臨床心內(nèi)膜活檢診斷意義及急慢性心肌炎診斷

臨床心內(nèi)膜活檢診斷意義及急慢性心肌炎診斷心內(nèi)膜活檢：診斷心肌炎金標(biāo)準(zhǔn)心內(nèi)膜活檢是診斷心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)，心臟磁共振成像（CMR）是臨床診斷心肌炎的無(wú)創(chuàng)“金標(biāo)準(zhǔn)”。對(duì)于心肌肌鈣蛋白陽(yáng)性的患者，上述二者一致性較好，指南建議行心內(nèi)膜活檢前首先完善磁共振檢查，但是磁共振不能取代心內(nèi)膜活檢在診斷心肌炎中的地位。另外，磁共振的晚期釓增強(qiáng)（LGE）技術(shù)對(duì)心肌炎全因死亡和心原性死亡的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性高于心肌肌鈣蛋白、CRP等指標(biāo)，建議在急性心肌炎恢復(fù)期后一年復(fù)查磁共振。心內(nèi)膜活檢的適應(yīng)證如下：（1）接受了包括磁共振在內(nèi)的無(wú)創(chuàng)檢查仍不能確診的患者。（2）暴發(fā)性心肌炎患者。（3）免疫檢查點(diǎn)抑制劑引起的急性重癥心肌炎患者。（4）心臟移植術(shù)后懷疑免疫過(guò)度激活引起的慢性炎癥性心肌病患者。（5）慢性活動(dòng)性心肌炎或慢性炎癥性心肌病患者。相關(guān)注意事項(xiàng)如下：在發(fā)病后2~4周內(nèi)心內(nèi)膜活檢對(duì)急性心肌炎的診斷價(jià)值較高；活檢未檢測(cè)到病毒核酸，也不能完全排除病毒性心肌炎的可能性；對(duì)于病程長(zhǎng)或癥狀嚴(yán)重或持續(xù)高水平心肌肌鈣蛋白患者，活檢評(píng)估是否存在持續(xù)的心肌炎癥是必要的；人白細(xì)胞抗原DR（HLA-DR）被認(rèn)為是自身免疫性心肌炎的標(biāo)志，染色陽(yáng)性應(yīng)予以免疫抑制治療，心肌CD3、CD4染色陽(yáng)性提示是免疫過(guò)度激活引起的慢性炎癥性心肌病。30天內(nèi)發(fā)病為急性心肌炎急性心肌炎是發(fā)病在30d內(nèi)的心肌炎，多數(shù)患者發(fā)病前有發(fā)熱、咽痛、腹瀉等病史，常有胸悶、心前區(qū)隱痛、心悸、乏力、惡心嘔吐、頭暈等癥狀。肌鈣蛋白對(duì)診斷心肌損傷有較高的敏感度和特異度，但心肌肌鈣蛋白水平正常不能完全排除急性心肌炎的可能。對(duì)于疑似合并心功能不全者建議檢測(cè)BNP和NT-proBNP。急性心肌炎患者的預(yù)后差異大，近50%的患者可完全恢復(fù)，25%可能遷延成慢性心肌炎，也有部分因病情惡化死亡。發(fā)病≥30天有癥狀為慢性活動(dòng)性心肌炎慢性活動(dòng)性心肌炎：急性心肌炎診斷30d以上臨床癥狀持續(xù)存在；心電圖可正常/異常；心肌肌鈣蛋白升高，BNP/NT-proBNP正常/升高；心臟超聲提示心室輕度擴(kuò)大，左心室收縮活動(dòng)正常/輕度下降，50%<左心室射血分?jǐn)?shù)<55%；磁共振表現(xiàn)如T2WI：左心室前壁、側(cè)壁及下壁見(jiàn)條線(xiàn)狀低信號(hào)；LGE：左心室壁多發(fā)延遲強(qiáng)化，心肌中層及外膜下分布為主等。心內(nèi)膜組織切片上可觀察到炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及心肌細(xì)胞損傷。慢性穩(wěn)定性心肌炎急性心肌炎診斷30d以上無(wú)明顯臨床癥狀、心肌肌鈣蛋白正常，BNP/NT-proBNP正常/輕度升高；其余影像學(xué)表現(xiàn)參照慢性活動(dòng)性心肌炎。心內(nèi)膜組織切片上仍可觀察到炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，但無(wú)心肌細(xì)胞損傷。慢性炎癥性心肌病心肌炎診斷30d以上符合擴(kuò)張型心肌病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。心內(nèi)膜組織切片上僅可觀察到炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。圖2

慢性心肌炎診斷流程圖心肌營(yíng)養(yǎng)藥物證據(jù)不充分心肌炎治療原則是減輕或控制心肌炎癥，有效控制心律失常和心衰，并針對(duì)病因予以相應(yīng)治療,改善預(yù)后。所有診斷為急性心肌炎的患者，都應(yīng)收入院觀察治療至少48h。對(duì)于輕癥患者，即血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、心功能正常、無(wú)心律失常患者，在癥狀穩(wěn)定、心肌肌鈣蛋白開(kāi)始下降后可以出院，2~4周后隨訪(fǎng)。癥狀較為明顯、考慮應(yīng)用曲美他嗪為急性心肌炎、慢性活動(dòng)性心肌炎患者的輔助治療（Ⅱa，B），用法為35mgbid曲美他嗪緩釋片或20mgtid曲美他嗪平片；建議持續(xù)使用至患者癥狀緩解。對(duì)于慢性穩(wěn)定性心肌炎、慢性炎癥性心肌病患者，曲美他嗪的有效性證據(jù)不充分，可基于患者癥狀考慮應(yīng)用至患者癥狀緩解（Ⅱb，C）。推薦輔酶Q10與曲美他嗪聯(lián)合，用于急性心肌炎、慢性活動(dòng)性心肌炎患者的輔助治療。用法為：輔酶Q10膠囊20mgtid；建議持續(xù)使用至患者癥狀緩解（Ⅱb，B）。對(duì)于慢性穩(wěn)定性心肌炎、慢性炎癥性心肌病患者，輔酶Q10的有效性證據(jù)不充分，可基于患者癥狀考慮應(yīng)用至患者癥狀緩解（Ⅱb，C）。

限制重體力活動(dòng)對(duì)于急性心肌炎、慢性活動(dòng)性心肌炎的患者，無(wú)論其年齡、性別、臨床表現(xiàn)、職業(yè)（運(yùn)動(dòng)員或非運(yùn)動(dòng)員），無(wú)論何種病因?qū)е?，均建議3~6個(gè)月內(nèi)限制劇烈體育運(yùn)動(dòng)，不參加重體力活動(dòng)，避免情緒激動(dòng)及劇烈波動(dòng)（Ⅲ，C）。根據(jù)癥狀，3-6個(gè)月后評(píng)估病情，完善心肌損傷標(biāo)志物、炎性標(biāo)志物、UCG、CMR、動(dòng)態(tài)心電圖等；如各項(xiàng)指標(biāo)正常，CMR檢查未發(fā)現(xiàn)新的炎癥浸潤(rùn)或心肌纖維化程度加重，動(dòng)態(tài)心電圖未出現(xiàn)頻發(fā)或復(fù)雜室性心律失常，可以考慮開(kāi)始運(yùn)動(dòng)甚至競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)（Ⅰ，C）；如上述指標(biāo)有異常，則繼續(xù)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)限制建議，根據(jù)癥狀，3~6個(gè)月后再次評(píng)估。對(duì)于磁共振、心臟超聲、動(dòng)態(tài)心電圖等檢查顯示有殘留心肌瘢痕、心功能不全、頻發(fā)或復(fù)雜室性心律失常的各類(lèi)心肌炎患者，不建議從事劇烈體育運(yùn)動(dòng)、參加重體力活動(dòng)（Ⅲ，C）。對(duì)于上述影像學(xué)及功能學(xué)評(píng)估陰性的慢性穩(wěn)定性心肌炎、慢性炎癥性心肌病患者，可正常參與各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)及活動(dòng)，但需考慮定期評(píng)估上述指標(biāo)，至少每年一次（Ⅱb，C）。重癥患者的治療1.

機(jī)械循環(huán)支持對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、合并難治性心力衰竭或心原性休克的暴發(fā)性心肌炎，應(yīng)盡早給予機(jī)械循環(huán)支持等生命支持治療（Ⅰ，C）。發(fā)現(xiàn)低血壓、心率增快等休克早期表現(xiàn)即優(yōu)先使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療。若仍不能得到充分循環(huán)恢復(fù)應(yīng)聯(lián)合體外膜氧合（ECMO）治療(Ⅱa，C)。當(dāng)患者起病即表現(xiàn)循環(huán)嚴(yán)重障礙或心臟驟停心肺復(fù)蘇時(shí)，建議立即啟用ECMO聯(lián)合IABP治療（Ⅰ，A）。除了IABP和ECMO兩種機(jī)械循環(huán)輔助支持技術(shù)外，近年來(lái)將經(jīng)皮介入微軸流泵（如Impella系統(tǒng)）單用或聯(lián)合IABP/VA-ECMO能縮短支持時(shí)間，改善心功能不全的長(zhǎng)期預(yù)后（Ⅱa，C）。便攜式體外循環(huán)系統(tǒng)作為雙心室輔助系統(tǒng)，亦有助于暴發(fā)性心肌炎的循環(huán)支持（Ⅱa，C）?；颊叱霈F(xiàn)呼吸急促/窘迫、呼吸頻率快或呼吸抑制時(shí)，無(wú)論是否合并血氧飽和度降低，即刻給予無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療（Ⅰ，C），嚴(yán)密監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)，如臨床癥狀無(wú)改善、血氧飽和度持續(xù)降低，必要時(shí)改為有創(chuàng)機(jī)械通氣（Ⅰ，C）。2.

免疫治療推薦患者應(yīng)盡早、足量使用糖皮質(zhì)激素。隨訪(fǎng)期間根據(jù)患者癥狀、心功能、心肌肌鈣蛋白水平、炎癥因子水平、磁共振或心肌活檢顯示的心肌炎癥和水腫程度、對(duì)藥物的耐受程度考慮停藥和調(diào)整治療（Ⅰ，A）。推薦入院后盡早開(kāi)始丙種球蛋白每天10~20g靜脈輸注，使用3~5d后減半至5~10g持續(xù)應(yīng)用3~5d，總量約2g/kg（Ⅰ，A）。3.抗病毒治療：大部分抗病毒藥物均為非特異性的，效果不確定，所以暫不作特別推薦（Ⅲ，C）。4.血管活性藥物不使用血管活性藥（Ⅲ，C）。但是在不具備機(jī)械循環(huán)支持條件時(shí)可短暫使用，使患者的平均動(dòng)脈壓維持在60~65mmHg，保證重要臟器最低灌注，為盡快轉(zhuǎn)診到有機(jī)械循環(huán)支持條件的中心創(chuàng)造條件(Ⅰ，A)。5.正性肌力藥物急性期不推薦使用正性肌力藥物（Ⅲ，C），在恢復(fù)期血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者可考慮使用（Ⅱa，C）。對(duì)于單獨(dú)使用ECMO機(jī)械循環(huán)支持的患者，左西孟旦的應(yīng)用可增加ECMO設(shè)備撤機(jī)的成功率（Ⅱa，C）。洋地黃類(lèi)藥物建議必要時(shí)可謹(jǐn)慎使用以控制快速性心室率（Ⅱb，C）。6.腎臟替代治療對(duì)于合并急性腎功能損傷的暴發(fā)性心肌炎患者可采用連續(xù)性腎臟替代治療（Ⅰ，C）。7.

免疫吸附治療對(duì)于炎癥因子持續(xù)升高的患者可以考慮應(yīng)用（Ⅱa，B）。病毒性心肌炎建議早期應(yīng)用干擾素-β抗病毒治療（Ⅱa，C)。針對(duì)不同的病毒感染，建議咨詢(xún)感染科專(zhuān)家制定針對(duì)性的抗病毒策略（Ⅱa，C）。黃芪制劑具有一定作用，其口服顆粒以及注射液兩種劑型的積極作用都得到了系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證實(shí)和支持，其與?；撬崧?lián)用效果更佳，可以配合西藥作為常規(guī)輔助治療（Ⅱa，C）。丹紅、參麥等單藥及銀翹散、生脈散等方劑可以嘗試用于病毒性心肌炎的輔助治療（Ⅱb，C）。中藥黨參、葛根等具有降低心肌炎血漿炎性因子表達(dá)和改善心功能的作用，可用于心肌炎合并心力衰竭患者的早期治療（Ⅱa，C）。對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病毒性心肌炎，不建議糖皮質(zhì)激素沖擊及免疫球蛋白治療（Ⅲ，C）。單純免疫介導(dǎo)的急性心肌炎和慢性炎癥性心肌病此型心肌炎的治療依從相關(guān)系統(tǒng)性疾病的治療，尤其是當(dāng)心肌炎是相關(guān)系統(tǒng)性自身免疫性疾病的首發(fā)表現(xiàn)時(shí)（Ⅱa，C）。免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)心肌炎免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）相關(guān)心肌炎死亡率很高，一旦確診，應(yīng)首先盡快停用ICI治療（Ⅰ，C）；其次，靜脈注射大劑量糖皮質(zhì)激素（Ⅰ，C）。如大劑量糖皮質(zhì)激素效果不佳，可考慮加用麥考酚酯、英夫利昔單抗、抗胸腺細(xì)胞球蛋白或阿巴西普（Ⅰ，C）。如果病情進(jìn)展、心肌肌鈣蛋白升高、心臟傳導(dǎo)異常，則立即轉(zhuǎn)移到監(jiān)護(hù)病房，予機(jī)械循環(huán)呼吸支持，并盡早評(píng)估心臟移植指征。嗜酸性粒細(xì)胞性心肌炎（EM）治療方面應(yīng)迅速查明和處理病因（Ⅱa，C）。特別是在過(guò)敏相關(guān)的嗜酸性粒細(xì)胞性心肌炎，建議立即停用有害物質(zhì)（Ⅰ，C），同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素（Ⅱa，C）。阿苯達(dá)唑（0.8gqd)和大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于犬弓形蟲(chóng)感染相關(guān)嗜酸性粒細(xì)胞性心肌炎（Ⅱa，C）；伊馬替尼用于骨髓增生性變異型高嗜酸性綜合征（Ⅱa，C）。聯(lián)合免疫抑制治療，包括糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤或甲氨蝶呤，可考慮用于治療嗜酸性肉芽腫病伴多血管炎和HES相關(guān)的EM（Ⅱa，C）。

巨細(xì)胞性心肌炎（GCM）巨細(xì)胞性心肌炎常表現(xiàn)為急性心力衰竭或心原性休克和室性心動(dòng)過(guò)速或完全性房室阻滯。暴發(fā)性巨細(xì)胞性心肌炎患者的治療，首選抗胸腺細(xì)胞球蛋白聯(lián)合高劑量糖皮質(zhì)激素治療（Ⅰ，C）；上述治療基礎(chǔ)上，建議聯(lián)合環(huán)孢素或他克莫司治療。環(huán)孢素起始量150~300μg/L治療3個(gè)月，隨后減量為100~150μg/L至12個(gè)月，通常維持>2年，目標(biāo)血漿水平為80~100ng/L（Ⅱa，C）?；蛩四酒鹗剂?0~15μg/L治療6個(gè)月，隨后減量為5~10μg/L至12個(gè)月。在后期維持治療階段，可根據(jù)是否存在復(fù)發(fā)癥狀及藥物不良反應(yīng)綜合考慮減量（環(huán)孢素75~100μg/L，他克莫司5~10μg/L）（Ⅱa，C）。對(duì)于上述方案反應(yīng)不佳者，可聯(lián)合應(yīng)用嗎替麥考酚酯1.5~2.0mg/kg/d或硫唑嘌呤1.0~2.0g/kg/d治療（Ⅱa，C）。心臟結(jié)節(jié)病心肌炎推薦糖皮質(zhì)激素治療（Ⅱ