《外科護(hù)理學(xué)》第七章-外科感染病人護(hù)理

外科護(hù)理學(xué)——第七章外科感染病人的護(hù)理概述1常見淺表軟組織急性化膿性感染病人的護(hù)理2全身性化膿性感染病人的護(hù)理3特異性感染病人的護(hù)理4概述01感染通常指病原體侵入人體后導(dǎo)致的局部或全身性炎癥反應(yīng)。外科感染是指需要外科手術(shù)治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷、器械檢查或各種插管等并發(fā)的感染，臨床較多見，約占外科疾病的1/4～1/3。外科感染的特點如下：03040102多數(shù)具有明顯而突出的局部癥狀和體征。常依賴于手術(shù)及換藥處理。多數(shù)為幾種細(xì)菌或需氧菌和厭氧菌引起的混合感染，少數(shù)感染在早期為單一細(xì)菌所致，但后期也發(fā)展為混合感染。愈合后常有瘢痕形成。

1．病菌的致病因素（1）（3）（2）病菌的黏附因子附著于人體組織細(xì)胞：一些微生物的莢膜或微莢膜能抗拒吞噬細(xì)胞的吞噬或殺菌作用，導(dǎo)致病菌在人體組織內(nèi)生存繁殖。病菌毒素：①胞外酶：病菌可釋出蛋白酶類、磷脂酶、膠原酶等侵蝕組織細(xì)胞；玻璃質(zhì)酸酶可分解組織，使感染容易擴(kuò)散；②外毒素：在菌體內(nèi)產(chǎn)生后釋出或菌體崩解后游離出，如溶血素可破壞血細(xì)胞，腸毒素可損害腸黏膜，破傷風(fēng)桿菌釋放出的痙攣毒素作用于神經(jīng)組織引起肌痙攣等；③內(nèi)毒素：可激活補(bǔ)體和釋放細(xì)胞因子等，引起發(fā)熱、代謝改變、休克、白細(xì)胞增多或減少等全身性反應(yīng)。侵入人體組織內(nèi)病菌的數(shù)量與繁殖速率也是導(dǎo)致感染發(fā)生的重要因素之一。2．機(jī)體的易感性（1）局部情況①皮膚或黏膜病變和破損，使機(jī)體防御屏障破壞，病菌易于入侵；癬、口腔潰瘍等可繼發(fā)淋巴結(jié)炎；②體內(nèi)管腔阻塞使內(nèi)容物淤積導(dǎo)致細(xì)菌繁殖侵襲組織；③局部組織因血流障礙或水腫、積液，降低了組織的防御和修復(fù)組織的能力。④留置尿管或體腔內(nèi)的導(dǎo)管處理不當(dāng)為病菌侵入開放了通道；⑤異物與壞死組織的存在使得吞噬細(xì)胞不能有效發(fā)揮作用。（2）全身性抗感染能力降低①嚴(yán)重?fù)p傷或休克，可使機(jī)體抗感染能力降低；②大量使用免疫抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素、抗腫瘤的化學(xué)藥物和放射治療，使機(jī)體免疫功能顯著下降；③糖尿病、尿毒癥、肝功能不良等造成的嚴(yán)重營養(yǎng)不良、低蛋白血癥等使病人易受感染；④艾滋病病人因免疫缺陷易發(fā)生各種感染性疾病。外科感染的轉(zhuǎn)歸有以下3種：轉(zhuǎn)為慢性感染當(dāng)人體抵抗力與病原菌毒性處于相持狀態(tài)，感染灶可被局限，轉(zhuǎn)為慢性，形成瘺管、竇道、潰瘍或硬結(jié)，不易愈合。一旦人體抵抗力下降，慢性感染可重新急性發(fā)作。炎癥擴(kuò)散病原菌毒性大、數(shù)量多和（或）機(jī)體抵抗力低下時，感染迅速向周圍擴(kuò)散或經(jīng)淋巴、血液循環(huán)，引起全身感染。炎癥局限化如果人體抵抗力強(qiáng)、治療有效且及時，可使感染局限化，吸收消散或形成膿腫。膿腫破潰后或經(jīng)手術(shù)引流，排出膿液和壞死組織，膿腔逐漸被肉芽組織填充、形成瘢痕愈合。0102031．按致病菌種類和病變性質(zhì)分類又稱化膿性或一般性感染，是主要的外科感染。常見致病菌有金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌（大腸桿菌）、乙型溶血性鏈球菌、擬桿菌和銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）等。感染一般先有急性炎癥反應(yīng)，進(jìn)而局限化膿，常見的疾病有癤、癰、急性淋巴結(jié)炎、乳腺炎、闌尾炎和腹膜炎等，手術(shù)后的感染多屬此類。其特點是：①同一種致病菌可以引起幾種不同的化膿性感染；②不同的致病菌又可引起同一種疾病；③在病理變化、身體狀況和治療方法上有共同之處。非特異性感染是指由特殊的細(xì)菌、真菌等引起的感染。如結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌等。其特點是：不同的致病菌可分別引起比較獨特的病理變化過程，防治措施各有其特點。特異性感染（1）急性感染：病變以急性炎癥為主，病程多在3周以內(nèi)。（2）慢性感染：病程持續(xù)超過2個月的感染。（3）亞急性感染：病程介于急性與慢性感染之間。2．按病變進(jìn)程分類3．按感染的發(fā)展情況分類繼發(fā)感染：指損傷發(fā)生24h以后致病菌進(jìn)入創(chuàng)口而引起的感染。23混合感染：臨床上通常指兩種及以上的致病菌引起的感染。4二重感染：使用大量抗生素造成人體菌群失調(diào)，敏感菌株被消滅，剩下的耐藥性菌株如金黃色葡萄球菌、真菌、腸道G陰性桿菌等大量繁殖引起的新的感染。條件性感染：指平常為非致病菌或致病力低的病原菌，由于數(shù)量多和毒性增大或人體抵抗力下降，乘機(jī)侵入人體內(nèi)引起的感染，又稱機(jī)會感染。65醫(yī)院內(nèi)感染：指病人住院后被環(huán)境中的致病菌污染所發(fā)生的感染。原發(fā)感染：指傷口直接污染造成的感染。1感染的發(fā)展情況分類常見的淺表軟組織急性化膿性感染病人的護(hù)理02（一）癤癤是一個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染，常擴(kuò)展到周圍組織。多發(fā)生于毛囊和皮脂腺豐富的部位，如頸項、頭面、背部等。多個癤同時或反復(fù)發(fā)生在身體各部，稱為癤病，常見于營養(yǎng)不良的小兒或糖尿病病人。致病菌多為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。發(fā)病與皮膚不潔、擦傷、環(huán)境溫度較高或機(jī)體抗感染能力降低有關(guān)。因金黃色葡萄球菌的毒素含凝固酶，膿栓形成是其感染的一個特征。（二）癰癰是指鄰近的多個毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染，或由多個癤融合而成。中醫(yī)稱為“疽”，頸后癰俗稱為“對口瘡”，背部癰為“搭背”。好發(fā)于老年人和糖尿病病人。致病菌以金黃色葡萄球菌為主，感染與皮膚不潔、擦傷、人體抵抗力低下有關(guān)。常發(fā)生在皮膚較厚的頸部和背部。感染常從一個毛囊底部開始，沿阻力較小的皮下組織蔓延，再沿深筋膜向外周擴(kuò)散，向上傳入毛囊群而導(dǎo)致形成多個膿頭的癰。（三）急性蜂窩織炎急性蜂窩織炎是指皮下、筋膜下、肌間隙或深部疏松結(jié)締組織的急性彌散性化膿性感染。致病菌多為乙型溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌或其他類型鏈球菌，亦可為厭氧菌。常因皮膚或軟組織損傷而引起，亦可由局部化膿性感染灶直接擴(kuò)散或經(jīng)淋巴、血液傳播而發(fā)生。由于致病菌能釋放溶血素、玻璃酸酶和鏈激酶等，故病變擴(kuò)展較快，與周圍正常組織無明顯界限。感染灶近側(cè)的淋巴結(jié)常被累及，可有明顯的毒血癥。（四）丹毒丹毒是皮下網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，好發(fā)于下肢和面部，致病菌為乙型溶血性鏈球菌。病人常有皮膚或黏膜的某種病損，如皮膚損傷、足癬、口腔潰瘍等，發(fā)病后淋巴管網(wǎng)分布區(qū)域出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，區(qū)域淋巴結(jié)也常累及，病變蔓延很快，全身反應(yīng)較劇烈，但很少有組織壞死或化膿，治愈后容易復(fù)發(fā)。（五）急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎急性淋巴管炎指致病菌經(jīng)破損的皮膚、黏膜，或其他感染病灶侵入，經(jīng)組織的淋巴間隙進(jìn)入淋巴管，引起淋巴管及其周圍組織的急性炎癥。若急性淋巴管炎擴(kuò)散至局部淋巴結(jié)或化膿性感染經(jīng)淋巴管蔓延至所屬區(qū)域淋巴結(jié)，即為急性淋巴結(jié)炎。致病菌常為乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。（六）膿腫膿腫是指化膿性感染發(fā)生后，組織或器官內(nèi)病灶壞死、液化后形成膿液，積聚在體內(nèi)，有完整的腔壁。常見的致病菌主要是金黃色葡萄球菌。一般在感染原發(fā)部位形成膿腫；少數(shù)情況下，致病菌可通過血液播散至身體其他部位，即形成轉(zhuǎn)移性膿腫。（七）甲溝炎甲溝炎是指甲溝或其周圍組織的感染。臨床特點是一側(cè)或兩側(cè)甲溝紅腫、壓痛。甲溝炎在手的化膿性感染中最常見。多由甲溝周圍微小的刺傷、挫傷、拔倒刺、修剪指甲過短或嵌甲等引起。致病菌多為金黃色葡萄球菌。（八）膿性指頭炎膿性指頭炎是手指末節(jié)掌面的皮下組織化膿性感染。臨床特點是指端劇痛，呈蛇頭狀腫脹。致病菌多為金黃色葡萄球菌，常由輕微損傷或刺傷所引起。由于手指末節(jié)掌面的皮膚與指骨骨膜由許多縱形纖維索將軟組織分為許多密閉小腔，腔中含有脂肪組織和豐富的神經(jīng)末梢網(wǎng)，發(fā)生感染后，膿液不易向四周擴(kuò)散，故腫脹并不顯著，但容易成壓力很高的膿腔，不僅可以引起非常劇烈的疼痛，還能壓迫末節(jié)指骨的滋養(yǎng)血管，引起指骨缺血、壞死，或引起指骨骨髓炎。（九）急性化膿性腱鞘炎急性化膿性腱鞘炎是一種較常見的手部急性化膿性感染。常見于指屈肌腱，多由深部刺傷感染后引起。致病菌多為金黃色葡萄球菌，多因手指深部刺傷或腱鞘附近組織、筋膜間隙、蚓狀肌溝等處感染引起。炎癥中心可液化成膿，腱鞘內(nèi)壓力增高可使肌腱發(fā)生壞死。（十）手掌深部間隙感染手掌深部間隙感染分掌中間隙感染和魚際間隙感染，是一種較嚴(yán)重的急性手部化膿性感染。致病菌多為金黃色葡萄球菌。掌中間隙感染多是中指和無名指的腱鞘炎引起，魚際間隙感染則因示指腱鞘感染后引起。也可因直接刺傷而發(fā)生感染。護(hù)理評估（一）健康史了解病人的年齡、發(fā)育、營養(yǎng)狀況，以及個人衛(wèi)生習(xí)慣、生活和工作環(huán)境；了解疾病發(fā)生的時間、經(jīng)過及發(fā)展；病人起病前局部有無外傷，對于手部要注意有無輕微的刺傷；有無手、足癬，有無下肢靜脈曲張及其程度，有無結(jié)核和糖尿病史；有無局部感染病灶；是否長期應(yīng)用抗生素、免疫抑制劑和大量激素。（二）身體狀況淺表軟組織感染一般具有感染共性，即局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛的炎性腫塊，部位逐漸壞死、化膿，最后膿腫破潰。不同的淺表軟組織感染又各具特點，如下：初期局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、痛的小硬結(jié)，后逐漸腫大；化膿后，其中心處出現(xiàn)黃白色膿栓；膿栓脫落、膿液流盡后，局部炎癥逐步消退愈合；面癤特別是鼻、上唇及周圍所謂“危險三角區(qū)”的癤癥狀常較重，病情加劇或被擠壓時，病菌可經(jīng)內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎，出現(xiàn)顏面部進(jìn)行性腫脹，可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、昏迷等。護(hù)理評估1．癤護(hù)理評估2．癰初期為小片皮膚硬腫，色暗紅，界限不清，部有幾個凸出點或膿點，疼痛較輕。繼之，皮膚硬腫范圍增大，周圍呈浸潤性水腫，區(qū)域淋巴結(jié)腫大，膿點增大、增多，中央處破潰出膿、壞死組織脫落后呈蜂窩狀，其間皮膚可因組織壞死呈紫褐色，局部疼痛劇烈。病人多伴有全身癥狀，包括畏寒、發(fā)熱、食欲減退和全身不適，周圍血白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增加。嚴(yán)重者可致全身性化膿性感染。唇癰容易引起顱內(nèi)化膿性海綿狀靜脈竇炎，危險性更大。護(hù)理評估3．急性蜂窩織炎臨床表現(xiàn)常因致病菌種類、毒力、病變部位和深淺而不同。淺表急性蜂窩織炎表現(xiàn)為局部紅腫、劇痛，向四周蔓延，病變區(qū)域與正常皮膚無明顯界限，部位常出現(xiàn)缺血性壞死。深部組織的急性蜂窩織炎，表面皮膚紅腫不明顯，但有局部腫脹和壓痛?？诘?、頜下、頸部等處的蜂窩組織炎，可致喉頭水腫而壓迫氣管，引起呼吸困難，甚至窒息。全身癥狀明顯，如寒戰(zhàn)、高熱、全身無力、血白細(xì)胞計數(shù)增高等。厭氧菌，如腸球菌、擬桿菌、變形桿菌等所致的急性蜂窩織炎常發(fā)生在會陰部或下腹部等處，病變進(jìn)展快，局部有捻發(fā)音，破潰后可有臭味。護(hù)理評估4．丹毒

起病急，進(jìn)展快，先有畏寒、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等全身癥狀。局部出現(xiàn)片狀紅疹，顏色鮮紅，淺，周圍深，界線清楚，并略隆起。壓迫紅腫部位顏色消退，壓力去除后，紅色很快恢復(fù)，紅腫區(qū)有時可發(fā)生水皰。病人自覺局部灼熱、疼痛。局部淋巴結(jié)腫大，足癬可引起下肢丹毒的反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致肢體淋巴水腫，嚴(yán)重者形成“象皮腫”?；灆z查白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞增高。護(hù)理評估鑒別項目急性蜂窩織炎丹毒好發(fā)部位頸部、四肢面部、下肢侵犯部位皮下組織皮膚黏膜內(nèi)網(wǎng)狀淋巴管皮膚色澤暗紅、中央色深、周邊淡，界線不清鮮紅，中央色淡，界限清腫脹較重，中央部位明顯較輕，邊緣稍隆疼痛持續(xù)性刺痛燒灼樣組織壞死、化膿常見極少復(fù)發(fā)無常見后遺癥無下肢反復(fù)發(fā)作可致“象皮腫”臨床上應(yīng)注意區(qū)分丹毒與急性蜂窩織炎，鑒別方法如下表所示：丹毒與急性蜂窩織炎的鑒別護(hù)理評估5．急性淋巴管炎和急性淋巴結(jié)炎（1）急性淋巴管炎：分為網(wǎng)狀淋巴管炎和管狀淋巴管炎。網(wǎng)狀淋巴管炎即為丹毒。管狀淋巴管炎常見于四肢，以下肢多見，常因足癬而致?？煞譁\、深兩種（以皮下淺筋膜為界）。淺層急性淋巴管炎，在病灶表面出現(xiàn)一條或多條“紅線”（中醫(yī)學(xué)稱紅絲疔），觸之硬而有壓痛。深層急性淋巴管炎不出現(xiàn)紅線，但有條形觸痛區(qū)。急性淋巴管炎可引起全身性反應(yīng)，病人有畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適、食欲缺乏等癥狀。（2）急性淋巴結(jié)炎：局部淋巴結(jié)腫大、疼痛和觸痛。感染加重時表面皮膚發(fā)紅、發(fā)熱，腫大淋巴結(jié)可擴(kuò)展形成腫塊，疼痛加劇，化膿后形成膿腫，少數(shù)可破潰出膿。病人可出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞增高等全身反應(yīng)。護(hù)理評估6．膿腫淺表膿腫常有紅、腫、熱、痛，局部隆起，與正常組織分界較清，壓之劇痛，出現(xiàn)波動感是其重要體征。深部膿腫局部紅腫和波動感不明顯，但疼痛劇烈，有壓痛，疼痛區(qū)可有凹陷性水腫，在壓痛最明顯處，用粗針穿刺抽出膿液即可確診，常有明顯的全身中毒癥狀。7．甲溝炎指甲一側(cè)的皮下組織紅腫、壓痛，有的可自行消退，有的短時間內(nèi)可化膿。膿液自一側(cè)甲溝蔓延至甲根部和對側(cè)甲溝，形成半環(huán)形膿腫。此時疼痛加劇，呈搏動性，腫脹明顯。如不切開引流，膿腫可向甲下蔓延，成為甲下膿腫，在指甲可見到黃白色膿液，使該部指甲與甲床分離，或形成化膿性指端炎，進(jìn)一步還可以引起指骨骨髓炎或轉(zhuǎn)為慢性甲溝炎。慢性甲溝炎時，甲溝旁有一小膿竇口，有肉芽組織向外突出，拖延時日不愈。慢性甲溝炎有時可繼發(fā)真菌感染。護(hù)理評估8．膿性指頭炎發(fā)病前多有外傷史。初期，指尖疼痛較輕，呈針刺樣。中期，手指末節(jié)呈蛇頭狀腫脹，疼痛加劇，呈搏動性跳痛，患肢下垂時加重，劇痛常使病人難以忍受，徹夜不眠；指頭紅腫并不明顯，有時皮膚反呈黃白色，但張力顯著增高，輕觸指尖即產(chǎn)生劇痛。此時多伴有全身癥狀，如發(fā)熱、畏寒、全身不適等。晚期，大部分組織缺血壞死，神經(jīng)末梢因受壓和營養(yǎng)障礙而麻痹，疼痛反而減輕，但這并不表示病情好轉(zhuǎn)。若治療不及時，?？梢鹬腹侨毖詨乃?，形成慢性骨髓炎。護(hù)理評估9．急性化膿性腱鞘炎臨床特點是發(fā)病迅速，整個患指疼痛劇烈，腫脹明顯，多伴有全身癥狀。典型的腱鞘炎體征為：（1）患指除末節(jié)外，呈明顯的均勻性腫脹，皮膚極度緊張，患指所有的關(guān)節(jié)輕度彎曲，處于腱鞘的松弛位置，以減輕疼痛。任何微小的被動伸指活動，均能引起劇烈疼痛。（2）檢查時沿整個腱鞘區(qū)有明顯壓痛?；撔匝装Y局限在堅韌的鞘套內(nèi)，故不出現(xiàn)波動。由于感染發(fā)生在腱鞘內(nèi)，故疼痛非常劇烈，病人整夜不能入睡。如不及時切開引流或減壓，鞘內(nèi)膿液積聚，壓力將迅速增高，以致肌腱發(fā)生壞死，患指功能喪失。拇指腱鞘炎時，可發(fā)生橈側(cè)滑液囊感染：拇指腫脹，微屈不能外展和伸直，壓痛在拇指和大小魚際處。由于橈側(cè)滑液囊與尺側(cè)滑液囊相通，故感染可累及尺側(cè)滑液囊，小魚際處和小指及無名指呈半屈位，伸指時劇痛。護(hù)理評估10．手掌深部間隙感染臨床特點是手掌腫脹，掌心正常凹陷消失，壓痛明顯，手背腫勢更明顯。大魚際及第一指蹼處明顯腫脹、壓痛。掌中間隙感染者，手掌腫脹，皮膚緊張、發(fā)白，掌心正常凹陷消失，壓痛明顯；中指、無名指和小指處于半屈位，被動伸指活動可引起劇痛；手背部水腫嚴(yán)重；有全身癥狀如高熱、頭痛、脈搏快等。魚際間隙感染者，大魚際和拇指指蹼明顯腫脹增厚，并有壓痛，但掌心凹陷仍在；拇指外展略屈，示指半屈，活動受限，拇指不能對掌；伴有全身癥狀。護(hù)理評估（三）心理—社會狀況淺表軟組織急性化膿性感染后，病人要忍受病痛對軀體的折磨，常產(chǎn)生焦慮情緒；病人對治療不理解或擔(dān)心治療效果時，常產(chǎn)生憂慮、壓抑、被動依賴、恐慌或懼怕等心理。（四）輔助檢查（1）血常規(guī)檢查：有全身癥狀者，血白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。（2）血液、膿液細(xì)菌培養(yǎng)：細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗可確診病原菌。必要時，做厭氧菌培養(yǎng)。（3）生化檢查：檢查空腹血糖、血漿清蛋白等，可了解病人有無糖尿病、低蛋白血癥等慢性疾病。（4）影像檢查：B超、CT、MRI等影像學(xué)檢查可早期發(fā)現(xiàn)深部膿腫。護(hù)理評估（五）治療要點及反應(yīng)1．癤（1）（2）（3）癤初期，可用熱敷或物理療法（超短波或紅外線），亦可外敷金黃散、魚石脂軟膏等。癤頂出現(xiàn)膿點或有波動感時，用苯酚點涂膿點或用針頭、刀尖將膿栓剔出，危險三角區(qū)的癤嚴(yán)禁擠壓。若有發(fā)熱、頭痛、全身不適等全身癥狀，面部癤或并發(fā)急性淋巴結(jié)炎、淋巴管炎可全身應(yīng)用抗生素，注意休息，補(bǔ)充維生素。爭取在早期促使炎癥消退，局部化膿時及早使膿液排出并消除全身炎癥反應(yīng)。護(hù)理評估2．癰心層文化（1）全身治療：及時給予抗生素，保證休息，加強(qiáng)營養(yǎng)。（2）局部處理：初期與癤的處理相同，如已呈蜂窩狀或破潰時應(yīng)作“＋”或“＋＋”形切口切開引流，深達(dá)筋膜，清除壞死組織。較大創(chuàng)面在肉芽組織長出后，可行植皮術(shù)加快修復(fù)。但唇癰一般不采取切開引流術(shù)。癰的各種切口翻開四角皮瓣后，切除皮下壞死組織護(hù)理評估3．急性蜂窩織炎局部抬高、制動，中西藥濕、熱敷，理療。改善全身營養(yǎng)狀況。全身應(yīng)用抗生素。(1)(2)(3)如病人能接受口服藥劑，可同時用中藥普濟(jì)消毒飲等。

經(jīng)上述處理仍未能控制炎癥者，應(yīng)盡早實施多處切開減壓引流和清除壞死組織，可用0.5%碘伏紗條引流?？诘准邦M下的急性蜂窩織炎張力特別高，應(yīng)盡早切開減壓，以防喉頭水腫，窒息死亡。(4)(5)護(hù)理評估4．丹毒5．急性淋巴管炎和急性淋巴結(jié)炎（1）臥床休息，抬高患部。（2）全身應(yīng)用足量敏感抗生素，在癥狀消失后繼續(xù)應(yīng)用3～5天，以防復(fù)發(fā)。（3）局部可用紫外線照射、濕敷。水皰破潰者，可用0.1%雷夫奴爾溶液、1∶5000呋喃西林液或50%硫酸鎂冷濕敷，以消炎、消腫、止痛。（1）積極治療原發(fā)感染病灶。（2）及時應(yīng)用有效抗生素，以促進(jìn)炎癥消退。（3）局部熱敷、理療或外敷消炎藥物。（4）急性淋巴結(jié)炎如已形成膿腫，應(yīng)及時切開引流。護(hù)理評估6．膿腫（1）一經(jīng)確診，應(yīng)立即切口引流。膿腫切開時應(yīng)注意：切口應(yīng)選擇在波動明顯處與皮紋平行，應(yīng)選擇較低的位置，并能夠通暢以利引流。深部膿腫，應(yīng)先行穿刺定位，然后逐層切開，必要時使用引流物。術(shù)后及時更換敷料。（2）全身癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)用抗生素。7．甲溝炎早期可外敷魚石脂軟膏，應(yīng)用磺胺藥或抗生素。已有膿液的，可在甲溝處作縱形切口引流。感染已累及指甲基部皮下周圍時，可在兩側(cè)甲溝各作縱形切口，將甲根上皮片翻起，切除指甲根部，置一小片凡士林紗布條或乳膠片引流。甲床下已積膿液時，應(yīng)拔去指甲，或?qū)⒛撘荷系闹讣准羧?。護(hù)理評估8．膿性指頭炎酌情應(yīng)用磺胺藥或抗生素。一旦出現(xiàn)跳痛，指頭的張力顯著增高時，即應(yīng)切開減壓、引流。手術(shù)時，在患指側(cè)面作縱形切口，切口盡可能長些，但近端不可超出末節(jié)和中節(jié)交界處，以免傷及腱鞘。切開時，將皮下組織內(nèi)的纖維間隔用刀切斷，并剪去突出的脂肪組織。膿腔較大者，對側(cè)也應(yīng)切開，作對口引流，不應(yīng)做魚口形切口，以免術(shù)后出現(xiàn)瘢痕影響患指感覺。另外，也可以在手術(shù)末節(jié)掌面的作直切口，排盡膿液后不放引流，而涂一厚層氧化鋅軟膏，予以包扎，2～3天換藥一次，直到愈合，這種切口較側(cè)面切口優(yōu)越。膿性指頭炎引流方法護(hù)理評估9．急性化膿性腱鞘炎參照膿性指頭炎的治療。筋脈受損、手指屈伸障礙者，在傷口愈合后，用伸筋草、艾葉、桂枝、紅花、蘇木煎湯溫浴，并加強(qiáng)手指屈伸功能鍛煉。經(jīng)積極治療仍無好轉(zhuǎn)，即應(yīng)切開減壓，防止或減輕肌腱壞死和感染的擴(kuò)散。手術(shù)時在手指側(cè)面作長切口，與手指長軸平行。禁止在手指掌面正中作切口，以防肌腱脫出，發(fā)生粘連和皮膚瘢痕攣縮。尺側(cè)或橈側(cè)滑液囊感染時，切口分別作在小魚際及大魚際處，切口近端至少距腕1.5cm，以免切斷正中神經(jīng)的分支?；撔噪烨恃浊锌诓课?0．手掌深部間隙感染掌中間隙感染魚際間隙感染手術(shù)時縱行切開中指與無名指間的指蹼，切口不應(yīng)超過手掌遠(yuǎn)側(cè)橫紋，以免損傷動脈的掌淺弓。或在無名指相對位置的掌遠(yuǎn)側(cè)橫紋處作一小橫切口，進(jìn)入掌中間隙。引流的切口可直接作在大魚際最腫脹和波動最明顯處，或選在拇指、示指間指蹼處，亦可在第二掌骨橈側(cè)作縱切口，用止血鉗撐開皮下組織，直抵膿腔。應(yīng)用大劑量的抗生素。外治法參照膿性指頭炎的治療。經(jīng)積極抗感染治療，而短期內(nèi)無好轉(zhuǎn)，應(yīng)及早切開引流。（1）（2）護(hù)理評估護(hù)理診斷及合作性問題（1）疼痛：與炎癥區(qū)域腫脹壓迫神經(jīng)末梢有關(guān)。（2）體溫過高：與炎癥擴(kuò)散有關(guān)。（3）有窒息的危險：與口底、頜下或頸部急性蜂窩織炎可發(fā)生喉頭水腫和壓迫氣管有關(guān)。（4）自理缺陷：與炎癥造成局部功能障礙有關(guān)。（5）知識缺乏：缺乏有關(guān)防治感染的知識。（6）焦慮：與擔(dān)心感染及預(yù)后有關(guān)。（7）潛在并發(fā)癥：感染性休克。護(hù)理目標(biāo)（1）病人疼痛減輕，舒適感增加。（2）病人體溫逐漸恢復(fù)正常。（3）窒息的傾向被預(yù)防或被及時發(fā)現(xiàn)、處理。（4）病人日常生活得到幫助。（5）病人能夠敘述預(yù)防感染知識。（6）病人焦慮感減輕，表情放松。

（7）病人未出現(xiàn)休克，或已發(fā)生者得到了及時發(fā)現(xiàn)和救治。護(hù)理措施（一）一般護(hù)理01體位與休息指導(dǎo)和協(xié)助病人抬高患肢并制動，以減輕局部腫脹和疼痛，利于炎癥消退。病情嚴(yán)重者臥床休息，保持病室通風(fēng)、床單位整潔。02飲食與營養(yǎng)注意休息，多飲水及食用高蛋白、高熱量和富含維生素的食物，必要時補(bǔ)液或輸血，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。03消毒隔離丹毒具有傳染性，應(yīng)予以接觸隔離。接觸病人后必須洗手，病人的換藥用具，用后用0.2%過氧乙酸溶液浸泡30min，再清洗消毒，用過的敷料應(yīng)焚燒。護(hù)理措施（二）病情觀察定時測量生命體征，注意有無出現(xiàn)全身癥狀，已有全身癥狀者要警惕發(fā)生膿毒癥，并注意觀察神志變化和有無內(nèi)臟損害的表現(xiàn)。特殊部位的蜂窩織炎（如口底、頜下、頸部），可能影響病人的呼吸，應(yīng)注意觀察病人有無呼吸困難，以便及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，避免發(fā)生窒息。護(hù)理措施（三）治療配合1．對癥護(hù)理（1）疼痛的護(hù)理：①患部制動，抬高患肢，有利于改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)靜脈和淋巴回流，減輕炎癥充血、水腫，緩解疼痛；②創(chuàng)面換藥時，操作要輕柔，盡量讓病人放松，必要時換藥前應(yīng)用止痛劑；③按醫(yī)囑及時、準(zhǔn)確使用鎮(zhèn)靜劑或止痛劑。（2）發(fā)熱的護(hù)理：給予物理降溫或遵醫(yī)囑使用降壓的藥物。（3）肢體腫脹者抬高患肢以促進(jìn)靜脈回流。（4）不能活動者給予生活護(hù)理。（5）休克者按休克護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。（6）有足癬者給予積極治療。護(hù)理措施2．傷口護(hù)理對膿腫切開者，應(yīng)觀察傷口引流情況，如引流物的性質(zhì)、色及量等，經(jīng)常更換敷料，保持局部清潔干燥。換藥時應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。3．用藥護(hù)理根據(jù)致病菌種類和藥敏試驗選擇有效抗生素，按時給藥，觀察療效。配合醫(yī)生做好標(biāo)本采集，最好在病人寒戰(zhàn)、高熱時采血做細(xì)菌培養(yǎng)，以提高陽性率。做厭氧菌培養(yǎng)時，應(yīng)先排盡針管內(nèi)的空氣，吸取標(biāo)本后即堵塞針頭，并及時送檢。護(hù)理措施（四）心理護(hù)理嚴(yán)重感染的病人常感到焦慮和恐懼，應(yīng)及時做好安慰和解釋工作，指導(dǎo)病人配合治療和護(hù)理，幫助他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。將病人的病情告訴家屬，并要求他們給予病人心理支持。（五）健康指導(dǎo)（1）指導(dǎo)病人保持皮膚清潔，防止抓破或擦破皮膚。（2）告知病人軟組織損傷后要及時就診，對于手部輕微損傷也要予以高度重視。（3）指導(dǎo)病人及時徹底治療原發(fā)感染病灶，防止感染擴(kuò)散；積極防治足癬、糖尿病、免疫功能低下及營養(yǎng)不良等疾病。（4）告知病人不要擠壓面部“危險三角區(qū)”的癤，以免引起化膿性海綿狀靜脈竇炎。護(hù)理措施護(hù)理評價（1）病人是否疼痛減輕，舒適感增加。（2）病人體溫是否逐漸恢復(fù)正常。（3）窒息的傾向是否被預(yù)防或被及時發(fā)現(xiàn)、處理。（4）病人日常生活是否得到幫助。（5）病人是否能夠敘述預(yù)防感染的知識。（6）病人焦慮感是否減輕，表情是否放松。（7）病人有無出現(xiàn)休克，或已發(fā)生者是否得到了及時發(fā)現(xiàn)和救治。全身性化膿性感染病人的護(hù)理03全身性化膿性感染是指致病菌經(jīng)局部感染病灶進(jìn)入血液循環(huán)后，引起嚴(yán)重的全身性反應(yīng)，通常指膿毒癥和菌血癥。膿毒癥是因感染引起的全身性炎癥反應(yīng)，使體溫、循環(huán)、呼吸有明顯改變的外科感染的統(tǒng)稱。菌血癥是膿毒癥中的一種，指細(xì)菌侵入血液循環(huán)，血培養(yǎng)檢出病原菌的外科感染。病因1．致病菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)或機(jī)體抗感染能力下降。2．常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染。3．各種導(dǎo)管檢查、靜脈置管等引起全身性外科感染。護(hù)理評估（一）健康史評估病人的營養(yǎng)狀況。了解病人有無嚴(yán)重創(chuàng)傷、深靜脈營養(yǎng)、淺表軟組織感染和慢性消耗性疾病史，是否長期應(yīng)用抗生素、免疫抑制劑、激素或抗腫瘤藥物。（二）身體狀況全身感染的共有癥狀：起病急，病情重，發(fā)展迅速，發(fā)熱，體溫可達(dá)40～41℃；頭痛，頭暈，食欲缺乏，惡心，嘔吐，腹脹，腹瀉，大量出汗，貧血和全身情況迅速惡化；神志淡漠，煩躁，譫妄或昏迷；脈搏細(xì)數(shù)，呼吸急促或困難，心跳加快，肝脾可腫大，嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸、皮下淤血；代謝失調(diào)和肝、腎損害；病情發(fā)展，可出現(xiàn)感染性休克。護(hù)理評估（三）心理—社會狀況全身感染的病人病情嚴(yán)重，癥狀明顯，常出現(xiàn)緊張、焦慮恐懼等心理。（四）輔助檢查實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)血液白細(xì)胞升高，可達(dá)（20～30）×109/L，中性粒細(xì)胞升高；嚴(yán)重時可降低，核左移，幼稚型增多，出現(xiàn)中毒顆粒。尿液中可出現(xiàn)尿蛋白及紅細(xì)胞。病人寒戰(zhàn)、發(fā)熱時采血進(jìn)行細(xì)菌或真菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌并可進(jìn)行藥物敏感試驗。護(hù)理評估（五）治療要點及反應(yīng)1．一般治療臥床休息，給予高熱量和易消化的食物，如不能口服或口服不足，應(yīng)靜脈滴注葡萄糖溶液、電解質(zhì)溶液和氨基酸溶液等，以補(bǔ)充熱量、水分和氮，糾正水和電解質(zhì)代謝失調(diào)；適當(dāng)補(bǔ)充維生素B、C；嚴(yán)重病人應(yīng)反復(fù)、多次小量輸鮮血，每日或隔日200mL。2．藥物治療（1）抗生素的使用：在未獲得培養(yǎng)結(jié)果之前，先早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素，再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗的結(jié)果調(diào)整為有針對性的窄譜抗生素。（2）對癥治療：高熱者用藥物或物理降溫，病情較重者可用人工冬眠或腎上腺皮質(zhì)激素，以減輕中毒癥狀。發(fā)生休克時，應(yīng)積極和迅速地進(jìn)行相應(yīng)治療。護(hù)理評估3．手術(shù)治療手術(shù)治療的目的就是及時處理原發(fā)感染灶，包括初病灶及轉(zhuǎn)移灶的處理。關(guān)鍵是判斷膿腫或感染灶的部位。根據(jù)其性質(zhì)，采用不同方法。如：膿腫應(yīng)早期行切開引流術(shù)；急性腹膜炎、絞窄性腸梗阻等應(yīng)急診手術(shù)探查，以解除病因，切除傷口內(nèi)已壞死和瀕臨壞死的組織，以消除病邪擴(kuò)散的病源。清除異物，敞開死腔，以利引流，拔除留置體內(nèi)的導(dǎo)管。護(hù)理診斷及合作性問題（1）體溫過高：與致病菌、壞死組織和炎性介質(zhì)作用有關(guān)。（2）焦慮：與病情急驟而擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。（3）體液不足：與高熱、進(jìn)食不足及體液失衡有關(guān)。（4）潛在并發(fā)癥：感染性休克、多器官功能障礙綜合征。護(hù)理目標(biāo)（1）病人體溫恢復(fù)正常。（2）焦慮得以緩解、情緒穩(wěn)定。（3）體液不足夠得到及時補(bǔ)給和糾正。（4）病人未發(fā)生并發(fā)癥，或發(fā)生并發(fā)癥后能及時發(fā)現(xiàn)和處理。護(hù)理措施（一）一般護(hù)理（1）體位與休息：囑咐病人臥床休息，定時翻身拍背，保持呼吸道通暢。保持病室通風(fēng)良好，床單、被套等生活用品經(jīng)常更換。（2）飲食與營養(yǎng)：加強(qiáng)營養(yǎng)，能進(jìn)食者鼓勵其進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，不能進(jìn)食的給予鼻飼或胃腸道外靜脈營養(yǎng)，以滿足機(jī)體新陳代謝的需要。（二）病情觀察嚴(yán)密觀察病人生命體征的變化，特別應(yīng)注意有無感染性休克的發(fā)生，如有休克，按休克病人進(jìn)行護(hù)理；做好血標(biāo)本培養(yǎng)，如發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)師給予相應(yīng)處理。護(hù)理措施（三）治療配合（四）心理護(hù)理協(xié)助醫(yī)生處理原發(fā)病，用大劑量抗生素控制感染，加強(qiáng)護(hù)理；遵醫(yī)囑輸液、補(bǔ)充電解質(zhì)及堿性藥物，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；加強(qiáng)對癥治療，必要時遵醫(yī)囑給病人少量多次輸血或蛋白。關(guān)心體貼病人，穩(wěn)定病人的情緒，向病人解釋病情的發(fā)展變化過程，以取得病人的信任和配合。護(hù)理措施（五）健康指導(dǎo)指導(dǎo)病人堅持鍛煉，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抗病能力，及時正確處理創(chuàng)傷，預(yù)防感染。積極治療各種慢性疾病，正確使用抗生素，防止二重感染。護(hù)理評價（1）病人體溫是否恢復(fù)正常。（2）焦慮是否得以緩解、情緒是否得以穩(wěn)定。（3）病人營養(yǎng)是否能滿足機(jī)體的需要。（4）病人是否出現(xiàn)了休克等并發(fā)癥，或發(fā)生后能否得到及時、有效的處理。特異性感染病人的護(hù)理04破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口，生長繁殖并分泌毒素所引起的一種急性特異性感染。臨床特點是全身性肌肉痙攣和強(qiáng)直。病因病理破傷風(fēng)的發(fā)生除了和細(xì)菌毒力強(qiáng)、數(shù)量多或機(jī)體缺乏免疫力等情況有關(guān)外，局部傷口的缺氧是一個有利于發(fā)病的因素。其致病作用主要是由破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生的外毒素引起。當(dāng)局部傷口，缺血，壞死組織多，引流不暢，并混有其他需氧化膿桿菌感染而造成組織缺氧時，破傷風(fēng)桿菌易生長繁殖，并產(chǎn)痙攣毒素和溶血毒素兩種外毒素。痙攣毒素是引起癥狀的主要毒素，毒力很強(qiáng)，其進(jìn)入血液循環(huán)后，到達(dá)脊髓前角灰質(zhì)或腦干的運動神經(jīng)核。到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)后的毒素，主要結(jié)合在灰質(zhì)中突觸小體膜的神經(jīng)節(jié)苷脂上，使其不能釋放抑制性遞質(zhì)（甘氨酸或氨基丁酸），以致運動神經(jīng)系統(tǒng)失去正常的抑制性，引起特征性的全身橫紋肌緊張性收縮和陣發(fā)性痙攣。溶血毒素能引起組織局部壞死和心肌損害。護(hù)理評估（一）健康史了解病人的發(fā)病經(jīng)過，不能忽視任何輕微的受傷史。尤其注意發(fā)病前的創(chuàng)傷史、深部組織感染史、近期分娩史及預(yù)防接種史。（二）身體狀況1．潛伏期本病有一定的潛伏期，平均為6～10天，亦有短于24h或長達(dá)數(shù)月者。潛伏期或前驅(qū)癥狀持續(xù)時間越短，病情越嚴(yán)重，死亡率越高。2．前驅(qū)期始有乏力、頭痛、頭暈、咬肌緊張酸脹、煩躁不安、反射亢進(jìn)、打哈欠及創(chuàng)口麻癢、緊張、隱痛或牽引感。護(hù)理評估3．發(fā)作期表現(xiàn)為肌肉強(qiáng)直性收縮和膀胱括約肌痙攣，后者可引起尿潴留。每次發(fā)作持續(xù)時間由數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，發(fā)作時病人神志清楚。發(fā)作間歇期長短不一；發(fā)作越頻繁，病情越重。病程一般為3～4周。自第二周后，隨著病程的延長，癥狀逐漸減輕。（三）心理—社會狀況由于反復(fù)發(fā)作痙攣，病人十分痛苦，尤其是病情危重時，可能有呼吸困難或窒息，易使病人產(chǎn)生恐懼感、瀕死感。由于需要隔離治療，病人常有孤獨無助感和悲傷感。護(hù)理評估（四）輔助檢查3滲出物檢查傷口滲出物涂片檢查可發(fā)現(xiàn)破傷風(fēng)梭菌。2生化檢查破傷風(fēng)發(fā)作期可發(fā)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。1血常規(guī)檢查合并肺部感染時，白細(xì)胞計數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高。體位1.消除毒素來源有傷口者，均需在控制痙攣下進(jìn)行徹底的清創(chuàng)術(shù)。清除壞死組織和異物，敞開傷口以利于引流，并用3%過氧化氫或1∶1000高錳酸鉀溶液沖洗和經(jīng)常濕敷。若原發(fā)傷口在發(fā)病時已愈合，則一般不需清創(chuàng)。2.使用破傷風(fēng)抗毒素中和游離毒素①可肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）10萬～20萬IU，或2萬～5萬IU抗毒素加入5%葡萄糖溶液500～1000mL內(nèi)靜脈緩慢滴注。②破傷風(fēng)人體免疫球蛋白于早期應(yīng)用有效，一般只用一次，劑量為3000～6000單位。護(hù)理評估（五）治療要點及反應(yīng)護(hù)理評估3.控制和解除痙攣（1）病情較輕者，使用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥物，以減少病人對外來刺激的敏感性?？捎冒捕ɑ虮桨捅韧租c。（2）病情較重者，靜滴氯丙嗪。（3）抽搐嚴(yán)重時可靜脈注射硫賁妥鈉或三溴乙醇灌腸，如仍不能控制痙攣，則應(yīng)考慮采用肌肉松弛劑，如左旋筒箭毒堿、氯化琥珀膽堿、氨酰膽堿等。4.防治并發(fā)癥全麻、大手術(shù)及年老體弱者術(shù)后常規(guī)給予低流量吸氧，待病人全身情況穩(wěn)定才考慮停止吸氧。5.使用抗生素青霉素、甲硝唑可抑制破傷風(fēng)桿菌，并有助于其他感染的預(yù)防，可及早使用。護(hù)理診斷及合作性問題（1）有窒息的危險：與持續(xù)性喉頭痙攣及氣道堵塞有關(guān)。（2）有體液不足的危險：與痙攣性消耗和大量出汗有關(guān)。（3）有受傷的危險：與強(qiáng)烈的肌肉痙攣有關(guān)。（4）尿潴留：與膀胱括約肌痙攣有關(guān)。（5）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與痙攣性消耗和不能進(jìn)食有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)（1）病人呼吸道通暢。（2）病人體液維持平衡。（3）病人未發(fā)生舌咬傷、墜床及骨折等傷害。（4）病人能正常排尿。（5）病人能經(jīng)口飲食，進(jìn)食量能保證機(jī)體需要，肌肉痙攣減輕或緩解。護(hù)理措施（一）一般護(hù)理010203環(huán)境要求將病人置于隔離病室，室內(nèi)遮光、安靜，溫度在15～20℃，濕度約60%。病室內(nèi)的急救藥品和物品準(zhǔn)備齊全，以便及時處理一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如呼吸困難、窒息等。減少外界刺激醫(yī)護(hù)人員要走路輕、語聲低、操作穩(wěn)、使用器具無噪音；減少探視，避免干擾病人。保持靜脈輸液通路通暢在每次抽搐發(fā)作后檢查靜脈通路，防止因抽搐致靜脈通路堵塞、脫落而影響治療。040506嚴(yán)格隔離消毒嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)；護(hù)理人員應(yīng)穿隔離衣；病人的用品和排泄物均應(yīng)消毒，更換下來的傷口敷料應(yīng)予焚燒，防止交叉感染。加強(qiáng)營養(yǎng)協(xié)助病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的食物；進(jìn)食應(yīng)少量多次，以免引起嗆咳、誤吸；病情嚴(yán)重者，提供腸內(nèi)、外營養(yǎng)，以維持人體正常需要。防止受傷①防止病人墜床。使用帶護(hù)欄的病床，必要時設(shè)專人護(hù)理。②采用保護(hù)措施。必要時使用約束帶固定病人，防止痙攣發(fā)作時病人墜床和自我傷害；關(guān)節(jié)部位放置軟墊保護(hù)關(guān)節(jié)，防止肌腱斷裂和骨折；應(yīng)用合適牙墊，避免痙攣時咬傷舌。護(hù)理措施護(hù)理措施（二）病情觀察準(zhǔn)確、及時應(yīng)用抗痙攣藥物。注意痙攣發(fā)作前的征兆，以便及時加大藥量，控制痙攣的發(fā)作。（三）治療配合治療配合的內(nèi)容保持呼吸道通暢。對抽搐頻繁、藥物不易控制的嚴(yán)重病人，應(yīng)盡早行氣管切開，以便改善通氣；及時清除呼吸道分泌物，必要時進(jìn)行人工輔助呼吸。（1）痙攣發(fā)作控制后，協(xié)助病人翻身、叩背，以利排痰；必要時吸痰，防止痰液堵塞；痰液黏稠者給予霧化吸入，稀釋痰液，便于痰咳出或吸出。氣管切開病人應(yīng)給予氣道濕化。（2）病人進(jìn)食時注意避免嗆咳、誤吸。（3）護(hù)理措施（四）心理護(hù)理多與病人溝通，病人因開口困難，難以表達(dá)內(nèi)心活動時，應(yīng)通過體型動作和眼神了解病人的心理反應(yīng)，及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)。消除病人的悲觀情緒，使病人的情緒穩(wěn)定，積極配合治療。（五）健康指導(dǎo)（1）指導(dǎo)病人定期接受破傷風(fēng)類毒素預(yù)防注射。（2）告知病人日常不可忽視任何小傷口，如木刺、銹釘刺傷及深部感染（化膿性中耳炎）等的正確處理。傷后及時就診。（3）指導(dǎo)病人避免不潔接產(chǎn)，以防止新生兒破傷風(fēng)及產(chǎn)婦產(chǎn)后破傷風(fēng)。護(hù)理評價（1）病人有無呼吸困難的表現(xiàn)，呼吸道是否通暢。（2）病人生命體征是否正常，水、電解質(zhì)是否平衡。（3）病人是否發(fā)生意外傷害。（4）病人是否恢復(fù)正常排尿。（5）病人的營養(yǎng)攝入是否滿足機(jī)體的需要。氣性壞疽是由梭狀芽孢桿菌所引起的肌壞死或肌炎，是一種迅速發(fā)展的嚴(yán)重急性感染。氣性壞疽的潛伏期一般為1～4天，最短為8～10h，最長為5～6天。病因及發(fā)病機(jī)制臨床上見到的氣性壞疽常是由梭狀芽孢桿菌（厭氧菌）產(chǎn)生的氣莢膜梭菌、水腫桿菌、腐敗桿菌和溶組織桿菌等兩種以上致病菌的混合感染所致。人體是否發(fā)生氣性壞疽不僅取決于有無梭狀芽孢桿菌侵入傷口，還取決于人體的抵抗力和傷口是否具備無氧條件。致病菌侵入傷口，在傷口生長繁殖，產(chǎn)生多種外毒素和酶，可引起溶血，并可損害心、肝、腎等器官。一部分酶有較強(qiáng)的分解組織的作用，糖類分解可產(chǎn)生大量氣體，組織蛋白質(zhì)的分解液化，產(chǎn)生惡性水腫和具有惡臭的硫化氫氣體。這類細(xì)菌還可產(chǎn)生卵磷脂酶、玻璃酸酶等，使細(xì)菌快速擴(kuò)散。壞死組織產(chǎn)物和毒素的吸收，可引起嚴(yán)重的全身中毒癥狀。護(hù)理評估（一）健康史了解病人有無大血管損傷、大塊肌肉壞死、開放性骨折、深部穿入傷及有異物存留的盲管傷（只有入口而無出口的傷）等，以及局部傷口處理情況。（二）身體狀況局部表現(xiàn)1①傷口“脹裂樣”劇痛，常為最早出現(xiàn)的癥狀；②傷口周圍皮膚水腫、緊張、蒼白、發(fā)亮，很快變?yōu)樽霞t、紫黑，并出現(xiàn)大、小不等的水泡，如皮下有積氣，可觸及捻發(fā)音；③傷口內(nèi)肌肉壞死，磚紅色，外觀如熟肉，失去彈性，并從中流出帶有惡臭的漿液性或血性液體。全身癥狀2病人煩躁不安，伴有恐懼。皮膚、口唇變白，大汗、脈速、體溫逐漸上升。隨著病情的進(jìn)展，可出現(xiàn)溶血性貧血、黃疸、血紅蛋白尿、酸中毒。護(hù)理評估（三）心理—社會狀況由于氣性壞疽發(fā)病、進(jìn)展迅速，很快引起全身中毒反應(yīng)，且有截肢的危險，故病人常有焦慮、恐懼等心理反應(yīng)；截肢后，病人可主觀感覺已截去的肢體仍然存在并劇痛，形成幻肢痛等幻覺。（四）輔助檢查實驗室檢查X線檢查X線檢查實驗室檢查顯示傷口肌群間有氣體。由于溶血毒素的作用，紅細(xì)胞計數(shù)可迅速降至（1.0～2.0）×1012/L，血紅蛋白降至30%～40%，白細(xì)胞計數(shù)不超過15×109/L。傷口滲液涂片檢查可見大量革蘭氏陽性梭狀芽孢桿菌，同時可做細(xì)菌培養(yǎng)。護(hù)理評估（五）防治的要點及反應(yīng)1手術(shù)治療立即進(jìn)行徹底清創(chuàng)術(shù)，切除壞死組織和受累肌肉。肢體病變不能控制時，應(yīng)施行近端高位截肢。術(shù)后用3%過氧化氫或1∶1000的高錳酸鉀沖洗、濕敷傷口，經(jīng)常更換敷料，必要時再次清創(chuàng)。高壓氧治療在高壓氧下可迅速提高機(jī)體血液和組織中的氧含量感染部位的氧含量也相應(yīng)增加，厭氧菌在高氧環(huán)境下其生長繁殖受到明顯的抑制，從而控制感染的擴(kuò)散，減輕或阻斷毒素對局部和機(jī)體的毒性作用。應(yīng)用抗生素術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后大劑量使用青霉素和甲硝銼，還可以用第三代頭孢菌素等。支持療法糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，給予高蛋白、高熱量飲食，必要時多次少量輸血。234護(hù)理診斷及合作性問題（1）疼痛：與創(chuàng)傷、感染及局部腫脹有關(guān)。（2）體溫過高：與毒血癥有關(guān)。（3）恐懼：與病情嚴(yán)重，發(fā)展迅速，擔(dān)心截肢有關(guān)。（4）自我形象紊亂：與失去部分組織和肢體而致形體改變有關(guān)。（5）潛在并發(fā)癥：感染性休克。護(hù)理目標(biāo)（1）病人能夠自述疼痛減輕，舒適感增加。（2）病人體溫逐漸恢復(fù)正常。（3）病人恐懼感減輕。（4）病人能夠適應(yīng)自身形體變化。（5）病人感染癥狀減輕，無休克發(fā)生或發(fā)生時能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。實驗室檢查心電圖檢查護(hù)理措施（一）一般護(hù)理嚴(yán)格消毒隔離：病人住隔離病室，專人護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入隔離病室時應(yīng)穿隔離衣，戴口罩及帽子。隔離病室內(nèi)設(shè)專用洗手設(shè)備，接觸病人及傷口后，應(yīng)徹底洗手并消毒，房間內(nèi)固定有專用治療及護(hù)理用具。各種操作應(yīng)有計劃地集中進(jìn)行，盡量使用一次性醫(yī)療器械，用后裝入塑料袋，貼上隔離標(biāo)記后焚燒。一般器械在使用后浸泡于1∶50的84消毒液中30min，清洗后再行高壓滅菌。應(yīng)定時消毒病室內(nèi)空氣、物品及地面，每天用紫外線照射2次，地面和桌椅用1∶200的84消毒液每天擦拭2次。病人的一切用品和排泄物都要嚴(yán)格隔離消毒，病人的敷料應(yīng)予焚燒。（二）病情觀察對高熱、煩躁、昏迷病人應(yīng)密切觀察生命體征的變化，警惕感染性休克的發(fā)生。如已發(fā)生休克，按休克護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。護(hù)理措施（三）治療配合1．應(yīng)用抗生素2．疼痛護(hù)理3．高壓氧療法的護(hù)理（四）心理護(hù)理加強(qiáng)心理護(hù)理，隨時注意觀察病人的情緒變化，消除其恐懼和不安的心理，尤其在截肢后，更應(yīng)做好鼓勵和解釋工作，說明所施治療的意義，并取得家屬的理解和支持，使家屬能配合醫(yī)護(hù)人員且?guī)椭∪藰淞⑸畹男判暮陀職?。護(hù)理措施（五）健康指導(dǎo)（1）做好勞動保護(hù)，減少工傷事故的發(fā)生，尤其是戰(zhàn)士應(yīng)進(jìn)行自我保護(hù)訓(xùn)練，創(chuàng)傷后及時到醫(yī)院徹底清創(chuàng)治療。（2）指導(dǎo)病人對患肢進(jìn)行自我按摩及功能鍛煉，以便盡快恢復(fù)患肢的功能。（3）對傷殘者，指導(dǎo)其正確使用假肢和適當(dāng)訓(xùn)練。幫助其制訂出院后的康復(fù)計劃，使之逐漸恢復(fù)自理能力。護(hù)理評價（1）病人疼痛是否緩解或減輕。（2）病人體溫是否維持正常。（3）病人恐懼感是否減輕。（4）病人是否能夠接受形體改變，適應(yīng)新生活。（5）病人感染癥狀有無減輕，是否無休克發(fā)生或發(fā)生時能否被及時發(fā)現(xiàn)和處理。外科護(hù)理學(xué)——第十七章外科急腹癥病人的護(hù)理

外科急腹癥是指以急性腹痛為主要表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部外科疾病。其臨床特點是起病急、病情重、發(fā)展迅速，病情多變，因診斷、治療困難而給病人帶來嚴(yán)重危害甚至死亡。而且在治療護(hù)理過程中，也易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥。因此，加強(qiáng)病情觀察和動態(tài)評估并及時采取正確的護(hù)理措施是十分重要的。1）腹腔內(nèi)臟器急性炎癥：如急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎等。2）胃腸急性穿孔：如胃、十二指腸潰瘍穿孔、小腸穿孔。3）空腔臟器梗阻或擴(kuò)張：如膽結(jié)石、膽道蛔蟲癥、腸梗阻、泌尿道結(jié)石等。4）腹腔臟器破裂或扭轉(zhuǎn)：如急性肝破裂、脾破裂、腸扭轉(zhuǎn)等。5）腹腔內(nèi)血管病變：如腸系膜動脈栓塞、脾栓塞等。病因急腹癥的鑒別某些內(nèi)科疾病如肺炎、胸膜炎、心肌梗死等可致上腹?fàn)可嫱?；急性胃腸炎、鉛中毒、糖尿病酮癥、尿毒癥、腹型癲癇、腹型過敏性紫癜等可致痙攣性腹痛。內(nèi)科腹痛的特點是：①常伴有發(fā)熱、咳嗽、胸悶、胸痛、氣促、心悸、心律失常、嘔吐、腹瀉等癥狀，但一般先發(fā)熱或先嘔吐后才腹痛，或者嘔吐與腹痛同時發(fā)生；②腹痛或壓痛部位不固定，程度均較輕，無明顯腹肌緊張；③查體或化驗、X線、心電圖等檢查可明確疾病診斷。（一）內(nèi)科腹痛特點急腹癥的鑒別婦科腹痛特點包括：①以腹部或盆腔內(nèi)疼痛為主。②常伴有白帶增多、陰道流血，或有停經(jīng)史、月經(jīng)不規(guī)則，或與月經(jīng)周期有關(guān)。例如，急性盆腔炎常伴有發(fā)熱、白帶多；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)有腹部腫塊史，會突發(fā)劇痛；育齡婦女月經(jīng)周期前半期可發(fā)生卵巢濾泡破裂出血，后半期可發(fā)生黃體破裂出血；月經(jīng)周期后延且本次血量少時，可能有異位妊娠破裂出血。③婦科檢查可明確疾病診斷。（二）婦科腹痛特點急腹癥的鑒別外科腹痛特點包括：①一般先有腹痛，后出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐等伴隨癥狀；②腹痛或壓痛部位較固定，程度重；③?？沙霈F(xiàn)腹膜刺激征，甚至休克；④可伴有腹部腫塊或其他外科特征性體征及輔助檢查表現(xiàn)。（三）外科腹痛特點急腹癥的鑒別炎癥性病變的表現(xiàn)包括：①一般起病緩慢，腹痛由輕至重，呈持續(xù)性；②體溫升高，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多；③有固定壓痛點，可伴反跳痛與肌緊張。根據(jù)腹痛部位及性質(zhì)，結(jié)合病史和其他表現(xiàn)及輔助檢查等可明確疾病診斷。1．炎癥性病變穿孔性病變的表現(xiàn)包括：①腹痛突然，有時呈刀割樣持續(xù)性劇痛；②迅速出現(xiàn)腹膜刺激征，易波及全腹，但病變處顯著；③可有氣腹表現(xiàn)如肝濁音界縮小或消失，X線見膈下游離氣體；④可有移動性濁音，腸鳴音消失。了解病史，選擇腹穿等檢查有助于疾病診斷。2．穿孔性病變急腹癥的鑒別出血性病變的表現(xiàn)包括：①多在外傷后迅速發(fā)生，也見于肝癌破裂出血等；②以失血表現(xiàn)為主，常致失血性休克，可有程度不同的腹膜刺激征；③腹腔大量積血可叩出移動性濁音；④腹穿抽出不凝固血液。必要時腹腔灌洗（用于外傷出血）等檢查有助于疾病診斷。3．出血性病變梗阻性病變的表現(xiàn)包括：①起病較急，以陣發(fā)性絞痛為著；②初期多無腹膜刺激征；③結(jié)合其他伴隨癥狀（如嘔吐、大便改變，黃疸、血尿等）和體征以及有關(guān)輔助檢查，有助于對腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛的病情估計。4．梗阻性病變急腹癥的鑒別絞窄性病變的表現(xiàn)包括：①病變發(fā)展迅速，常呈持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇或持續(xù)性劇痛；②易出現(xiàn)腹膜刺激征或發(fā)生休克；③可有黏液血便或腹部局限性固定濁音區(qū)等特征性表現(xiàn)；④根據(jù)病史、腹痛部位、化驗及其他輔助檢查可明確疾病診斷。5．絞窄性病變護(hù)理評估（一）健康史1）了解發(fā)病前飲食情況：急性腹痛常與飲食有關(guān)，如有潰瘍病史者在飽食后突然發(fā)生上腹劇痛可考慮為潰瘍病穿孔；酗酒飽食后上腹痛可考慮為急性胰腺炎；吃油膩食物常是膽絞痛發(fā)作的誘因。2）詢問既往疾病史：既往有腹部手術(shù)史者出現(xiàn)慢性或急性腹痛，多是粘連性腸梗阻。高血壓、高血脂、動脈硬化患者易發(fā)生腸系膜動脈栓塞或血栓形成，導(dǎo)致腸管壞死。3）有無不當(dāng)運動史：飽餐后劇烈活動時突然腹痛可能是腸扭轉(zhuǎn)。護(hù)理評估（二）身體狀況（1）轉(zhuǎn)移性腹痛：轉(zhuǎn)移性腹痛是指某些炎癥性、梗阻性疾病等早期腹痛的定位常不明確，當(dāng)刺激波及壁腹膜時，疼痛才轉(zhuǎn)移到或反映到病變器官所在部位，如急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹痛。腹痛由一點開始，然后波及全腹者多為實質(zhì)臟器破裂或空腔臟器穿孔，如胃、十二指腸潰瘍穿孔的右上腹痛并很快蔓延至全腹。（2）牽涉性腹痛：牽涉性腹痛是指腹痛的同時其他部位也發(fā)生疼痛，即某個內(nèi)臟病變產(chǎn)生的痛覺信號被定位于遠(yuǎn)離該內(nèi)臟的身體其他部位。研究認(rèn)為其原因是有關(guān)痛覺的內(nèi)臟傳入纖維和牽涉痛區(qū)傳入纖維進(jìn)入了脊髓的同一節(jié)段，并發(fā)生突觸聯(lián)系，從而使大腦判斷錯誤。例如，膽囊炎、膽石癥常表現(xiàn)有右肩或右肩胛下角處疼痛；急性胰腺炎可伴左肩痛或左右肋緣至背部疼痛；腎、輸尿管結(jié)石向下腹、腹股溝區(qū)或會陰部的放射痛等。1．腹痛的部位及范圍護(hù)理評估（二）身體狀況腹痛的性質(zhì)反映了腹腔內(nèi)臟器病變的性質(zhì)，大體分為持續(xù)性劇痛和陣發(fā)性絞痛。（1）持續(xù)性劇痛持續(xù)性劇痛常是腹腔各種炎癥、缺血、出血性病變的持續(xù)性刺激所致。例如，潰瘍病穿孔可引起化學(xué)性腹膜炎而呈持續(xù)銳痛；當(dāng)空腔臟器梗阻合并絞窄、感染時，其腹痛特征是持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇。（2）陣發(fā)性絞痛陣發(fā)性絞痛是因平滑肌痙攣所致，見于空腔臟器梗阻如機(jī)械性腸梗阻、膽石癥、輸尿管結(jié)石等，但麻痹性腸梗阻以持續(xù)性脹痛為特征。2．腹痛的性質(zhì)護(hù)理評估（二）身體狀況一般情況下，不同的疾病其腹痛程度可有差異，如炎癥性刺激其腹痛較輕；梗阻性疾病的絞痛劇烈，輾轉(zhuǎn)不安；絞窄性疾病和消化道穿孔、急性胰腺炎引起的化學(xué)性腹膜炎的腹痛劇烈甚至休克。例如，潰瘍病穿孔呈刀割樣銳痛，膽道蛔蟲病常表現(xiàn)間歇性劍突下“鉆頂樣”劇痛。多數(shù)疾病的腹痛與病情呈正相關(guān)，但在闌尾炎壞死穿孔或腹膜炎導(dǎo)致休克等特殊情況下，腹痛似有減輕，但卻是病情惡化的征兆。不同的病人對腹痛的敏感性及耐受性也有差異，如老人和小兒有時病變發(fā)展嚴(yán)重，但腹痛表現(xiàn)不很明顯。3．腹痛的程度護(hù)理評估（二）身體狀況1）嘔吐：腹痛初起常因內(nèi)臟神經(jīng)末梢受刺激而有較輕的反射性嘔吐；機(jī)械性腸梗阻因腸腔積液與痙攣，嘔吐可頻繁而劇烈；腹膜炎致腸麻痹，其嘔吐呈溢出性，也可因毒素吸收后刺激嘔吐中樞所致。幽門梗阻時嘔吐物無膽汁；高位腸梗阻可吐出多量膽汁；低位腸梗阻時嘔吐物呈糞臭樣；血性或咖啡色嘔吐物常提示發(fā)生了腸絞窄等情況。2）腹脹：腹脹逐漸加重，應(yīng)考慮低位性腸梗阻，或腹膜炎病情惡化而發(fā)生了麻痹性腸梗阻。3）大便：肛門停止排便、排氣提示有腸梗阻；腹腔臟器炎癥伴有大便次數(shù)增多或里急后重感，考慮盆腔膿腫形成；果醬樣血便或黏液血便提示腸套疊等腸管絞窄。4）發(fā)熱：腹痛后發(fā)熱，提示有繼發(fā)感染。5）黃疸：可能系肝膽疾患或繼發(fā)肝膽病變。6）血尿：應(yīng)考慮泌尿系損傷、結(jié)石等疾病。4．腹痛的伴隨癥狀護(hù)理評估（二）身體狀況1）望診：注意觀察腹部形態(tài)及腹式呼吸運動，是否出現(xiàn)腸型、腸或胃蠕動波，有無局限性隆起或腹股溝腫塊等。2）觸診：重點檢查腹部壓痛處，該部位通常是病變器官所在處。如有腹膜刺激征，應(yīng)了解其部位、范圍及程度，彌漫性腹膜炎壓痛和肌緊張顯著處也常為原發(fā)病灶處。觸及腹部包塊時，注意部位、大小、形狀、質(zhì)地、活動度等，并結(jié)合其他表現(xiàn)或檢查以區(qū)別炎性包塊、腫瘤、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)、尿潴留等。3）叩診：膈下感染于季肋區(qū)叩痛明顯。4）聽診：腸鳴音亢進(jìn)、氣過水聲、金屬音是機(jī)械性腸梗阻的特征；腹膜炎發(fā)生時腸鳴音減弱或消失；胃腸穿孔或臟器出血時可有移動性濁音。5）直腸指檢：是判斷急腹癥病因及病情變化的簡易而有效的方法。如急性闌尾炎時直腸右側(cè)觸痛；有直腸膀胱陷凹（或直腸子宮陷凹）膿腫時直腸前壁飽滿、觸痛、有波動感；指套染有血性黏液應(yīng)考慮腸管絞窄等。5．腹部體征護(hù)理評估（三）心理－社會狀況外科急腹癥由于起病急、病情重、發(fā)展迅速，病情多變，病人