外科護(hù)理問題及護(hù)理措施2022年

一、等滲性缺水

1、護(hù)理問題：體液不足與大量嘔吐、腸梗阻、腹膜炎有關(guān)

預(yù)期目標(biāo):病人體液量恢復(fù)平衡

護(hù)理措施：維持正常的體液量

（1）去除病因：采取措施預(yù)防水、鈉代謝失調(diào)，遵醫(yī)囑積極處理原發(fā)疾病，

防止體液丟失

（2）補(bǔ)充液體：遵醫(yī)囑及時、準(zhǔn)確的補(bǔ)充液體。

補(bǔ)液量：包括生理需要量、已丟失量和繼續(xù)丟失量三部份。

生理需要量：普通成人每日需要量為2000-2500ml,氯化鈉5—9g,氯化鉀2

—3g,葡萄糖100—150g。已丟失量:指在制定補(bǔ)液前已經(jīng)丟失的體液量，按

缺水程度補(bǔ)充，輕度為體重的2%—4%；中度為4%—6%；重度為6%以上。繼續(xù)

丟失量：成人體溫達(dá)40℃,需補(bǔ)充1000ml液體；出汗?jié)裢敢惶滓卵?，需補(bǔ)充

1000ml液體；氣管切開病人需補(bǔ)充1000ml液體。補(bǔ)液量=生理需要量+已丟

失量和繼續(xù)丟失量（額外損失）.

補(bǔ)液原則:第一個8h補(bǔ)充總量的1/2,剩余1/2在后16個h內(nèi)均勻輸入。

補(bǔ)液順序：先鹽后糖、先晶后膠（但是失血性休克的病人，應(yīng)及早補(bǔ)充膠體

溶液。）、液體交替、尿暢補(bǔ)鉀（尿量達(dá)到40ml/h的情況下才干補(bǔ)鉀.）

③觀察療效：補(bǔ)液過程中，密切觀察療效，如生命體征、精神狀態(tài)、口渴、皮

膚彈性、眼窩下陷等的恢復(fù)情況，以及尿量、尿比重，血常規(guī)、電解質(zhì)及肝腎功

能，心電圖及中心靜脈壓的變化。

觀察要點(diǎn)：病人缺水癥狀和體征改善。

2、護(hù)理問題：有受傷害的危（wei）險與意識障礙、低血壓有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)病人能采取有效措施加以預(yù)防，未浮現(xiàn)受傷現(xiàn)象。

護(hù)理措施:減少受傷的危（wei）險

（1）注意監(jiān)測血壓，指導(dǎo)病人在改變體位時動作要慢，避免造成直立性低血

壓造成眩暈而跌倒受傷。

（2）與病人及家屬共同制定活動的時間，量及形式。

（3）加床欄保護(hù)，適當(dāng)約束及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)等。

觀察要點(diǎn):病人未受傷，能復(fù)述預(yù)防受傷的有效措施。

二、低滲性缺水

1、護(hù)理問題：體液不足與大量嘔吐，胃腸減壓有關(guān)

預(yù)期目標(biāo):病人體液量恢復(fù)平衡

護(hù)理措施：補(bǔ)充等滲或者高滲鹽水

觀察要點(diǎn)：病人缺水癥狀改善。

2、護(hù)理問題：有受傷害的危（wei）險與意識障礙、低血壓有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人能采取有效措施加以預(yù)防，未浮現(xiàn)受傷現(xiàn)象。

護(hù)理措施:減少受傷的危（wei）險

（1）注意監(jiān)測血壓，指導(dǎo)病人在改變體位時動作要慢，避免造成直立性低血壓

造成眩暈而跌倒受傷。

（2）與病人及家屬共同制定活動的時間，量及形式。

（3）加床欄保護(hù)，適當(dāng)約束及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)等。

觀察要點(diǎn):病人未受傷，能復(fù)述預(yù)防受傷的有效措施.

三、高滲性缺水

1、護(hù)理問題：體液不足與高熱、大汗等有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人體液量恢復(fù)平衡

護(hù)理措施:鼓勵病人多飲水，遵醫(yī)囑靜脈輸入非電解質(zhì)溶液.

觀察要點(diǎn)：病人缺水癥狀改善.

2、護(hù)理問題：口腔黏膜改變

預(yù)期目標(biāo)：口腔黏膜恢復(fù)

護(hù)理措施：做好口腔護(hù)理

3、護(hù)理問題：有受傷的危（wei）險與意識障礙有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人能采取有效措施加以預(yù)防，未浮現(xiàn)受傷現(xiàn)象.

護(hù)理措施：減少受傷的危（wei）險

（1）注意監(jiān)測血壓，指導(dǎo)病人在改變體位時動作要慢，避免造成直立性低血

壓造成眩暈而跌倒受傷。

（2）與病人及家屬共同制定活動的時間，量及形式。

（3）加床欄保護(hù)，適當(dāng)約束及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)等。

觀察要點(diǎn)：病人未受傷，能復(fù)述預(yù)防受傷的有效措施。

四、鉀代謝異常

低鉀血癥：

1、護(hù)理問題：活動無耐力與低鉀血癥致肌無力有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患者能自主活動

護(hù)理措施：口服補(bǔ)鉀、見尿靜脈輸入補(bǔ)鉀

2、護(hù)理問題：有受傷害的危（wei）險與軟弱無力和意識障礙有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人能采取有效措施加以預(yù)防，未浮現(xiàn)受傷現(xiàn)象。

護(hù)理措施：減少受傷的危（wei）險

（1）注意監(jiān)測血壓，指導(dǎo)病人在改變體位時動作要慢，避免造成直立性低血壓

造成眩暈而跌倒受傷.

⑵與病人及家屬共同制定活動的時間，量及形式.

（3）加床欄保護(hù)，適當(dāng)約束及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)等。

觀察要點(diǎn)：病人未受傷，能復(fù)述預(yù)防受傷的有效措施。

高鉀血癥：

1、護(hù)理問題：活動無耐力與高鉀血癥導(dǎo)致肌無力、軟癱有關(guān)

預(yù)期目標(biāo):患者能自主活動

護(hù)理措施：恢復(fù)血清鉀水平

（1）停用含鉀藥物，避免進(jìn)食含鉀高的食物。

（2）遵醫(yī)囑用藥以降低血鉀水平.

2、護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥：心律失常、心搏驟停

護(hù)理措施：⑴嚴(yán)密監(jiān)測血鉀、心率、心律、心電圖

（2）一旦發(fā)生心律失常應(yīng)即將通知醫(yī)師，積極協(xié)助治療

五、酸堿平衡失調(diào)

代謝性酸中毒：

1、護(hù)理問題：口腔黏膜受損與代謝性酸中毒致呼吸深快有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：口腔黏膜恢復(fù)

護(hù)理措施：指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，時常用漱口液清潔口腔

2、護(hù)理問題：有受傷的危（wei）險與代謝性堿中毒所致的意識

障礙有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人能采取有效措施加以預(yù)防，未浮現(xiàn)受傷現(xiàn)象。

護(hù)理措施:減少受傷的危（wei）險

（1）注意監(jiān)測血壓，指導(dǎo)病人在改變體位時動作要慢，避免造成直立性低血

壓造成眩暈而跌倒受傷。

⑵與病人及家屬共同制定活動的時間，量及形式。

（3）加床欄保護(hù)，適當(dāng)約束及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)等.

觀察要點(diǎn)：病人未受傷，能復(fù)述預(yù)防受傷的有效措施。

3、護(hù)理問題:潛在并發(fā)癥:高鉀血癥、代謝性堿中毒

護(hù)理措施:加強(qiáng)對病人生命體征、動脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)指標(biāo)動態(tài)變化趨勢的

監(jiān)測。

代謝性堿中毒：

1、護(hù)理問題：有受傷的危（wei）險與代謝性堿中毒致意識障礙有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人能采取有效措施加以預(yù)防，未浮現(xiàn)受傷現(xiàn)象。

護(hù)理措施：減少受傷的危（wei）險

（1）注意監(jiān)測血壓，指導(dǎo)病人在改變體位時動作要慢，避免造成直立性低血壓

造成眩暈而跌倒受傷.

（2）與病人及家屬共同制定活動的時間，量及形式。

（3）加床欄保護(hù)，適當(dāng)約束及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)等。

觀察要點(diǎn):病人未受傷，能復(fù)述預(yù)防受傷的有效措施。

2、護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥：低鉀血癥、低鈣血癥

護(hù)理措施：（1）監(jiān)測病人的生命體征、意識狀況等。

（2）遵醫(yī)囑正確應(yīng)用含鈣、鉀藥物。

六、休克

1、護(hù)理問題:體液不足與大量失血、失液有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：病人體液維持平衡，表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)、面色紅潤、肢體溫暖、

尿量正常.

護(hù)理措施：迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡

（1）建立靜脈通路，即將建立兩條以上的靜脈輸液通道，大量快速補(bǔ)液。

（2）合理補(bǔ)液，先晶后膠，監(jiān)測CVP。

（3）記錄出入量:準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類，數(shù)量，時間、速度，并詳細(xì)記錄

24小時出入量以作為后續(xù)治療的依據(jù).

（4）密切觀察病情變化：

意識和表情一一反應(yīng)腦組織的灌流情況

皮膚色澤、溫度、濕度一一反映體表的灌流情況

尿量一一反映腎臟血流灌流，反映組織器官血流灌流。

血壓和脈壓差一一微循環(huán)變化比血壓下降早，回升晚。

脈搏一一肺率加快，若脈快并細(xì)弱表示休克加重

呼吸——增快，變淺、不規(guī)則，表示病情變化，呼吸大于30或者小于8次/分。

2、護(hù)理問題：氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸形態(tài)改變有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持在正常范圍.

護(hù)理措施：⑴取休克體位

(2)經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧：經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧，氧濃度為40%—50%,氧流量為6-8L/mino

(3)病情許可時，鼓勵病人做深呼吸和有效咳嗽，協(xié)助排背排痰，及時清除

氣道分泌物?；杳圆∪?，頭偏向一側(cè)或者置入通氣管，以免舌后墜或者嘔吐物誤

吸而窒息。

(4)嚴(yán)重呼吸艱難者:可行氣管插管或者氣管切開，并及早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。

3、護(hù)理問題：體溫異常與感染、組織灌注不良有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人體溫維持正常

護(hù)理措施：(1)監(jiān)測體溫每4小時測一次，密切觀察其變化

⑵保暖：休克時體溫下降，應(yīng)賦予保暖.禁止使用熱水袋,電熱毯等進(jìn)行體表

加溫，可導(dǎo)致末梢血管擴(kuò)張，增加局部組織耗氧量而加重缺氧，從而使重要器官

血流灌注減少，不利于休克。

(3)降溫：高熱病人以予物理降溫;注意病室定時通風(fēng)；及時更換被汗液浸濕

的衣、被等，做好病人的皮膚護(hù)理，保持床單元清潔、干燥。

4、護(hù)理問題:有感染的危(wei)險與免疫力降低、侵入性治療有關(guān)

預(yù)期目標(biāo):病人未發(fā)生感染或者感染發(fā)生后被及時發(fā)現(xiàn)并處理

護(hù)理措施：⑴嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù).

(2)協(xié)助病人咳嗽，咳痰,及時清除呼吸道分泌物。

(3)加強(qiáng)留置尿管的護(hù)理。

(4)遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。

5、護(hù)理問題:有受傷害的危(wei)險與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識不清等

有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生壓瘡或者意外損傷

護(hù)理措施：(1)預(yù)防壓瘡:病情許可時，協(xié)助病人每2小時翻身、叩背一次，

按摩受壓部位皮膚。

（2）適當(dāng)約束：對煩躁或者神志不清的病人，加床旁護(hù)欄;適當(dāng)約束輸液肢體。

七、創(chuàng)傷

1、護(hù)理問題:體液不足與傷后失血、失液有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人有效循環(huán)血量恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)

護(hù)理措施：1、密切監(jiān)測意識、呼吸、血壓、脈搏、尿量等并認(rèn)真做好記錄.

有效止血后，迅速建立2-—3條靜脈通路。

2、護(hù)理問題：疼痛與創(chuàng)傷、局部炎癥反應(yīng)或者傷口感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人自訴疼痛逐漸減輕

護(hù)理措施：（1）搶救生命：保持呼吸道通暢、心肺復(fù)蘇、止血及封閉傷口、

恢復(fù)循環(huán)血量、監(jiān)測生命體征。

⑵包扎:用無菌敷料或者清潔布料包扎,以保護(hù)傷口、減少污染、壓迫止血、減

輕疼痛。

（3）固定：肢體骨折或者脫位可使用夾板，就地取材。

3、護(hù)理問題：組織完整性受損與組織器官受損失、結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)

預(yù)期目標(biāo):病人的傷口得以妥善處理，受損組織逐漸修復(fù)

護(hù)理措施：（1）開放性傷口清創(chuàng)術(shù)后護(hù)理：傷肢抬高制動，注意觀察傷口有

無出血、感染征兆、引流是否通暢，肢端循環(huán)情況；定時更換敷料。

（2）閉合性損傷病人的護(hù)理：軟組織損傷，抬高或者平放受傷肢體;注意觀察皮

下出血及血腫的變化情況。傷情穩(wěn)定后指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉。

4、護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥:休克、感染、擠壓綜合征等

預(yù)期目標(biāo)：病人無并發(fā)癥發(fā)生或者并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)和處理

護(hù)理措施：（1）感染：開放性損傷的病人應(yīng)及早行清創(chuàng)術(shù)，使用無菌藥物和

破傷風(fēng)抗毒素。若傷口已發(fā)生感染，及早引流、換藥處理。

（2）擠壓綜合征:早期患肢禁止抬高，按摩及熱敷。協(xié)助醫(yī)師切開減壓，清除壞

死組織。

八、腫瘤

1、護(hù)理問題：焦慮與恐怖與耽憂疾病預(yù)后和手術(shù)、化療、在家庭和社會的地

位及經(jīng)濟(jì)狀況改變有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人焦慮、恐怖程度減輕

術(shù)前護(hù)理措施：了解病人心理和情感的變化，耐心地介紹手術(shù)的重要性、必

要性和手術(shù)方式等.

術(shù)后護(hù)理措施：對化療的病人，耐心解釋所需實(shí)施的化療方案及常見的毒副

反應(yīng)及應(yīng)對措施，使病人有效配合，取得最佳的治療效果。

觀察要點(diǎn):學(xué)會有效的應(yīng)對方法，情緒平穩(wěn),焦慮、恐怖程度減輕

2、護(hù)理問題：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤所致高分解代謝狀態(tài)及攝入

減少、吸收障礙、食欲下降、進(jìn)食艱難、惡心、嘔吐有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：營養(yǎng)狀況得以維持

術(shù)前護(hù)理措施:鼓勵病人增加蛋白質(zhì)、糖類和維生素的攝入;伴疼痛或者惡心不

適者餐前可適當(dāng)用藥物控制癥狀；口服攝入不足者，通過腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持改

善營養(yǎng)狀況。

術(shù)后護(hù)理措施：賦予易消化且富有營養(yǎng)的飲食;術(shù)后病人消化道功能尚未恢復(fù)

之前，可經(jīng)腸外供給所需能量和營養(yǎng)，以利創(chuàng)傷恢復(fù)；或者經(jīng)管飼提供腸內(nèi)營養(yǎng),

促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。康復(fù)病人少量多餐，循序漸進(jìn)恢復(fù)飲食.

觀察要點(diǎn)：攝入足夠的營養(yǎng)素,體重得以維持

3、護(hù)理問題：舒適度改變：急性疼痛與腫瘤生長侵及神經(jīng)、腫瘤壓迫及手術(shù)創(chuàng)

傷有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：疼痛得到有效控制，病人自訴舒適感增加

術(shù)前護(hù)理措施：觀察疼痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時間；為病人創(chuàng)造良好肅靜舒

適的環(huán)境，鼓勵其適度參預(yù)娛樂活動以分散注意力。

術(shù)后護(hù)理措施:由于術(shù)后麻醉作用消失，切口疼痛會影響病人的身心健康，應(yīng)遵

醫(yī)囑及時予以鎮(zhèn)痛治療.

觀察要點(diǎn)：疼痛減輕，止痛措施有效，舒適度增加

4、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理：⑴對病人進(jìn)行有效的術(shù)前指導(dǎo)，如指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸、

咳痰練習(xí)和肢體活動（2）術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化（3）加強(qiáng)引流管護(hù)理（4）

觀察傷口滲血、滲液情況，保持傷口敷料干燥（5）加強(qiáng)口腔和皮膚護(hù)理（6）鼓

勵病人多翻身、深呼吸、有效咳嗽咳痰及深呼吸⑺早期下床活動可促進(jìn)腸蠕動、

減輕腹脹、預(yù)防腸粘連，并可增進(jìn)食欲、促進(jìn)血液循環(huán)及切口愈合，但應(yīng)注意保

暖和安全。

5、化療病人的護(hù)理：（1）營養(yǎng)支持：鼓勵病人攝入高蛋白、低脂肪、易消化的

清淡食物,多飲水.忌辛辣、油膩等刺激性食物，忌飲酒。保持口腔清潔，增進(jìn)食

欲。遵醫(yī)囑應(yīng)用止吐劑。⑵保護(hù)皮膚黏膜：指導(dǎo)病人保持皮膚清潔、干燥；治

療時重視病人對疼痛的主訴，鑒別疼痛原因，若懷疑藥物外滲應(yīng)即將住手輸液，

針對外滲藥物的性質(zhì)賦予相應(yīng)處理。（3）預(yù)防靜脈炎、靜脈栓塞：合理安排給藥

順序，掌握正確的給藥方法，減少對血管壁的刺激。有計(jì)劃地由遠(yuǎn)端選擇靜脈并

注意保護(hù)，妥善固定針頭以防滑脫、藥液外漏。對刺激性強(qiáng)、作用時間長的藥物,

若病人的外周血管條件差，可行深靜脈置管化療。（4）了解化療方案，熟悉化療

藥物劑量、作用途徑、給藥方法及毒副作用，按時、準(zhǔn)確用藥?；熕幬铿F(xiàn)配現(xiàn)

用，不可久置。化療過程中，密切觀察病情變化、監(jiān)測肝腎功能、了解病人不適

等.（5）預(yù)防感染：每周查1次血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3。5x1（T9/L者應(yīng)遵醫(yī)

囑停藥或者減量。加強(qiáng)病室空氣消毒，減少探視視；預(yù)防醫(yī)源性感染。（6）預(yù)防

出血：協(xié)助做好生活護(hù)理，注意安全、避免受傷，盡量避免肌內(nèi)注射及用硬毛

牙刷刷牙.（7）注意歇息，協(xié)助病人逐漸增加日?；顒?。保持病室整潔，創(chuàng)造舒

適的休養(yǎng)環(huán)境，減少不良刺激。

6、健康教育：（1）保持心情舒暢，避免情緒激動。（2）鼓勵家屬賦予病人更多的

關(guān)心與照應(yīng)，增強(qiáng)病人的自尊心和被愛感，提高其生活質(zhì)量。（3）加強(qiáng)營養(yǎng)，攝

入高熱量、高蛋白、富含膳食纖維的各類營養(yǎng)素，多食新鮮水果，飲食宜清淡，

易消化。（4）運(yùn)動與功能鍛煉適量、適時的運(yùn)動有利于調(diào)整機(jī)體內(nèi)在功能，增

強(qiáng)抗病能力，減少各類并發(fā)癥。（5）鼓勵病人積極配合治療，勇敢面對現(xiàn)實(shí)，克

服化療帶來的身體不適，堅(jiān)持接受化療.

九、甲狀腺功能亢進(jìn)

（一）術(shù)前護(hù)理評估：（1）了解病人的發(fā)病情況，病程長短.有無甲狀腺疾病的

用藥或者手術(shù)史等；近期有無感染、勞苦、創(chuàng)傷或者精神刺激等應(yīng)激因素;有無

甲亢家族史。（2）注意有無甲狀腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn)及其程度，如高代謝綜合征、

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等;有無眼球突出、眼裂增寬等.

（二）術(shù)后護(hù)理評估：（1）評估病人呼吸道是否通暢、生命體征是否平穩(wěn)、神志

是否清晰、切口敷料是否干燥及引流情況、病人的心理反應(yīng)等（2）了解病人是

否浮現(xiàn)術(shù)后常見并發(fā)癥，如呼吸艱難和窒息、喉返神經(jīng)損失、手足抽搐和甲狀腺

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1、護(hù)理問題：營養(yǎng)失調(diào)與甲亢所致代謝需求顯著增高有關(guān)

預(yù)期目標(biāo):病人營養(yǎng)狀況穩(wěn)定，體重得以維持

術(shù)前護(hù)理措施:賦予高熱量、高蛋白質(zhì)和富含維生素的食物，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，

保證術(shù)前營養(yǎng)。禁用對中樞神經(jīng)有興奮作用的濃茶、咖啡等刺激性飲料，勿進(jìn)食

富含粗纖維的食物以免增加腸蠕動而導(dǎo)致腹瀉。

術(shù)后護(hù)理措施:術(shù)后清醒病人，即可賦予少量溫水或者涼水。若無嗆咳、誤咽

等不適，可逐步賦予便于吞咽的微溫流質(zhì)飲食，注意過熱可使手術(shù)部位血管擴(kuò)張,

加重創(chuàng)口滲血。以后逐步過渡到半流質(zhì)和軟食。鼓勵病人少量多餐，加強(qiáng)營養(yǎng)，

促進(jìn)愈合.

觀察要點(diǎn):營養(yǎng)需求得到滿足

2、護(hù)理問題：清理呼吸道無效與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛

有關(guān)

預(yù)期目標(biāo):病人能有效清除呼吸道分泌物，呼吸道保持通暢

術(shù)后護(hù)理措施：保持呼吸道通暢鼓勵和協(xié)助病人進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽，必

要時行超聲霧化吸入，使痰液稀釋易于排除.因切口疼痛而不愿咳嗽排痰者，遵醫(yī)

囑適當(dāng)賦予鎮(zhèn)痛藥。

觀察要點(diǎn):術(shù)后能有效咳嗽咳痰，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

3、術(shù)后體位與引流的護(hù)理：術(shù)后取平臥位，待血壓平穩(wěn)或者全麻清醒后取半坐

臥位，以利于呼吸和引流.指導(dǎo)病人在床上變換體位、起身、咳嗽時可用手固

定頸部以減少震動.術(shù)后常規(guī)放置引流管24——48小時，注意觀察引流液的量和

顏色，保持引流通暢，及時更換浸濕的敷料，估計(jì)并記錄出血量。

4、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：密切監(jiān)測呼吸、體溫、血壓、脈搏的變化，觀察病人發(fā)

音和吞咽情況.及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，并及時通知醫(yī)師、配合搶救。

十、甲狀腺癌

1、護(hù)理問題：恐怖與頸部腫塊性質(zhì)不明、耽心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)

術(shù)前護(hù)理措施：（1）加強(qiáng)溝通，告知病人甲狀腺癌的有關(guān)知識，說明手術(shù)的

必要性，手術(shù)的方法,術(shù)后恢復(fù)過程及預(yù)后情況，消除其顧慮和恐怖。（2）指導(dǎo)病

人練習(xí)術(shù)時體位，即將軟枕墊于肩部，保持頭低、頸過伸位。術(shù)前遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜

安眠類藥物，使其身心處于接受手術(shù)的最佳狀態(tài)。

2、護(hù)理問題：清理呼吸道無效與手術(shù)刺激、分泌物增多及切口疼痛有關(guān)

術(shù)后護(hù)鯽施：⑴回病房后，取平臥位;麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后,改半坐臥位，

利于呼吸和引流。正確連接頸部引流裝置。（2）保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)

癥.

3、護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥:窒息、呼吸艱難、神經(jīng)損傷及手足抽搐等

術(shù)后護(hù)理措施:嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，注意有無并發(fā)癥發(fā)生。了解病人的呼吸、

發(fā)音和吞咽情況，判斷有無呼吸艱難，聲音嘶啞、音調(diào)降低、誤咽、嗆咳等。及

時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面滲血情況，估計(jì)滲血量，予以更換敷料。

4、術(shù)后飲食護(hù)理：病情平穩(wěn)后或者麻醉清醒后，給少量飲水.若無不適，鼓勵進(jìn)

食或者經(jīng)吸管吸入便于吞咽的流質(zhì)飲食，克服吞咽不適的艱難，逐步過渡為半

流質(zhì)飲食及軟食.禁忌過熱飲食。

5、健康教育：（1）心理調(diào)適指導(dǎo)病人，調(diào)整心態(tài)，積極配合后續(xù)治療。（2）功

能鍛煉教會病人自行檢查頸部。出院后定期復(fù)診，檢查頸部、肺部及甲狀腺功能

等。若發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)、腫塊及時就診.

I乳腺癌

1、護(hù)理問題：自我形象紊亂與乳腺癌切除術(shù)造成乳房缺失和術(shù)后瘢痕形成有

關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人能夠積極面對自我形象的變化

術(shù)前護(hù)理措施：多了解和關(guān)心病人，鼓勵病人表達(dá)對手術(shù)的顧慮與耽心，有針

對性地進(jìn)行心理護(hù)理。向病人和家屬解釋手術(shù)的重要性和必要性。

護(hù)理評價：焦慮、恐怖緩解，情緒穩(wěn)定，病人及家屬能夠接受手術(shù)所致的乳房

外形改變.

2、護(hù)理問題：有組織完整性受損的危（wei）險與留置引流管、患側(cè)上肢淋巴引

流不暢、腋靜脈栓塞或者感染有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：手術(shù)創(chuàng)面愈合良好,患側(cè)上肢腫脹減輕或者消失

術(shù)后護(hù)理措施：（1）術(shù)后麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后取半坐臥位，利于呼吸和引

流.（2）嚴(yán)密觀察生命體征變化,觀察切口滲血情況，并予以記錄.若病人感到胸

悶、呼吸艱難，應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)師，以便早期發(fā)現(xiàn)和協(xié)助處理肺部并發(fā)癥，如氣胸

等。

護(hù)理評價：置引流管期間未浮現(xiàn)感染征兆，創(chuàng)面愈合良好，患側(cè)肢體未浮現(xiàn)

腫脹，未浮現(xiàn)功能障礙。

3、護(hù)理問題：知識缺乏缺乏有關(guān)術(shù)后患肢功能鍛煉的知識

預(yù)期目標(biāo)：病人能復(fù)述患肢功能鍛煉的知識且能正確進(jìn)行功能鍛煉.

術(shù)后護(hù)理措施：患側(cè)上肢功能鍛煉

1）術(shù)后24小時內(nèi)：活動手指和腕部，可做伸指、握拳、屈腕等鍛煉。

2）術(shù)后1~30：可用健側(cè)上肢或者他人協(xié)助患側(cè)上肢進(jìn)行屈肘、伸臂等鍛煉，

逐漸過渡到肩關(guān)節(jié)的小范圍前屈、后伸運(yùn)動（前屈小于30度，后伸小于15

度）。

3）術(shù)后4~7日:鼓勵病人用患側(cè)手洗臉、刷牙、進(jìn)食等，并做以患側(cè)手觸摸對

側(cè)肩部及同側(cè)耳朵的鍛煉。

4）術(shù)后周：開始做肩關(guān)節(jié)活動，以肩部為中心先后擺臂。

4、傷口護(hù)理：

⑴有效包扎：手術(shù)部位用彈力繃帶加壓包扎，防止積液積氣。

⑵觀察皮瓣血液循環(huán):注意皮瓣顏色及創(chuàng)面愈合情況。

（3）觀察患側(cè)上肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)：若浮現(xiàn)手指發(fā)麻、皮膚發(fā)維、皮溫下降、動脈

搏動不能捫及，提示腋窩部血管受壓，應(yīng)及時調(diào)整繃帶的松緊度.

5、引流管的護(hù)理：

1）保持有效負(fù)壓吸引：負(fù)壓吸引的壓力大小要適宜。

2）妥善負(fù)壓引流管:引流管的長度要適宜，病人臥床時將引流管固定于床旁，起

身時固定于上衣。

3）保持引流通暢：防止引流管受壓和扭曲。

4）加強(qiáng)觀察：注意觀察引流液的顏色和量。普通術(shù)后1-2日，每日引流血性

液體50—200ml,以后顏色及量逐漸變淡、減少。

5）拔管：術(shù)后4-5日，若引流液轉(zhuǎn)為淡黃色，每日量少于10—15ml,創(chuàng)面與皮

膚緊貼，手指按壓傷口周圍皮膚無空虛感，即可考慮拔管。拔管后若浮現(xiàn)皮下

積液，可在嚴(yán)格消毒后抽液并局部加壓包扎.

5、患側(cè)上肢功能鍛煉

5）術(shù)后24小時內(nèi)：活動手指和腕部，可做伸指、握拳、屈腕等鍛煉。

6）術(shù)后P3日:可用健側(cè)上肢或者他人協(xié)助患側(cè)上肢進(jìn)行屈肘、伸臂等鍛煉，逐

漸過渡到肩關(guān)節(jié)的小范圍前屈、后伸運(yùn)動（前屈小于30度，后伸小于15度）

O

7）術(shù)后4~7日：鼓勵病人用患側(cè)手洗臉、刷牙、進(jìn)食等，并做以患側(cè)手觸摸

對側(cè)肩部及同側(cè)耳朵的鍛煉。

8）術(shù)后1~2周：開始做肩關(guān)節(jié)活動，以肩部為中心先后擺臂。

6、健康教育：（1）活動近期避免患側(cè)上肢搬動或者提拉過重物品，繼續(xù)進(jìn)行功

能鍛煉。⑵避孕術(shù)后5年內(nèi)避免妊娠，防止乳腺癌復(fù)發(fā)。（3）堅(jiān)持放療、化

療。

⑷乳房定期檢查檢查時間最好選在月經(jīng)周期的第7~10日，或者月經(jīng)結(jié)束后

2~3日，已絕經(jīng)的婦女應(yīng)選擇每月固定的1日檢查。

十二、肋骨骨折

1、護(hù)理問題：氣體交換障礙與肋骨骨折導(dǎo)致的疼痛、胸廓運(yùn)動受限、反常呼

吸運(yùn)動有關(guān)

護(hù)理措施：維持有效氣體交煥，保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物,

鼓勵病人咳出分泌物和血性痰。對氣管插管或者氣管切開、應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸者,

應(yīng)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，包括濕化氣道、吸痰和保持管道通暢等。

2、護(hù)理問題：急性疼痛與胸部組織損傷有關(guān)

非手術(shù)治療護(hù)理措施：減輕疼痛（1）妥善固定胸部（2）遵醫(yī)囑鎮(zhèn)靜⑶病人

咳嗽咳痰時，協(xié)助或者指導(dǎo)其用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕疼痛.

3、護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥肺部和胸腔感染

術(shù)后護(hù)理措施：防治感染（1）監(jiān)測體溫變化，若體溫超過38.5C且持續(xù)不

退，通知醫(yī)師及時處理⑵協(xié)助并鼓勵病人深呼吸、咳嗽、排痰，以減少呼吸系

統(tǒng)并發(fā)癥（3）及時更換創(chuàng)面敷料，保持敷料清潔、干燥和引流管通暢。

4、健康教育：（1）合理飲食食用清淡且富含營養(yǎng)的食物，多食水果、蔬菜，保

持大便通暢；忌食辛辣、生冷、油膩食物，多飲水。（2）歇息與活動保持充足的

睡眠，骨折已愈合者可逐漸練習(xí)床邊站立、床邊活動、室內(nèi)步行等活動，并系好

肋骨固定帶.骨折徹底痊愈后，可逐漸加大活動量。（3）定期復(fù)診，不適隨診。

十三、氣胸

1、護(hù)理問題：氣體交換障礙與胸部損傷、疼痛、胸廓活動受限有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人能維持正常的呼吸功能，呼吸平穩(wěn)

護(hù)理措施：保持呼吸道通暢（1）協(xié)助病人咳嗽咳痰:臥床期間，定時協(xié)助病

人翻身、坐起、叩背，咳嗽;鼓勵病人做深呼吸運(yùn)動，促使肺擴(kuò)張，預(yù)防肺不張

或者肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。（2）實(shí)施氣管插管或者氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸

者，做好呼吸道護(hù)理，主要包括氣道的濕化、吸痰及保持管道通暢等，以維持有

效氣體交換。

2、護(hù)理問題：急性疼痛與組織損傷有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人疼痛得到緩解或者控制，自述疼痛減輕

護(hù)理措施：緩解疼痛因疼痛不敢咳嗽、咳痰時，協(xié)助或者指導(dǎo)病人及其家

屬用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕傷口震動產(chǎn)生疼痛;必要時遵醫(yī)囑賦予鎮(zhèn)痛藥。

3、護(hù)理問題:潛在并發(fā)癥胸腔或者肺部感染

護(hù)理目標(biāo):病人病情變化能夠被及時發(fā)現(xiàn)和處理，未發(fā)生胸腔或者肺部感染

術(shù)后護(hù)理措施：（1）切口感染：保持切口敷料完整、清潔、干燥并及時更換,

同時觀察切口有無紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)，如有異常，及時報(bào)告醫(yī)師采取抗

感染措施。⑵肺部感染和胸腔內(nèi)感染:監(jiān)測體溫，因開放性損傷易導(dǎo)致胸腔或者肺

感染，應(yīng)密切觀察體溫變化,及痰液性狀，如病人浮現(xiàn)畏寒、高熱或者咳膿痰等

感染征象，及時通知醫(yī)師并配合處理.

4、、胸腔閉式引流的護(hù)理措施

（1）保持管道的密閉和無菌：使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周

圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入

胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。

⑵胸腔閉式引流術(shù)后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵患者進(jìn)行有效

咳嗽和深呼吸運(yùn)動，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。

（3）閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm，

任何情況下引流瓶不應(yīng)高于患者胸腔，以免引流液逆流人胸膜腔造成感染；定時

擠壓引流管，每30~60min一次，以免管口被血凝塊阻塞；水柱波動的大小反應(yīng)

殘腔的大小與胸腔內(nèi)負(fù)壓的大小，正常水柱上下波動4~6cm,如水柱無波動，

患者浮現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀,應(yīng)疑為引流管被血塊阻塞，

需設(shè)法擠捏或者使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管,促使其通暢，并通知醫(yī)師。

①擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時擠壓引流管然后打開止血鉗，

使引流液流出.

②檢查引流管是否通暢最簡單的方法：觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以

及長玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動，必要時請患者深呼吸或者咳嗽時觀察。

⑷運(yùn)送患者時雙鉗夾管;下床活動時,引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。

⑸每日更換水封瓶，作好標(biāo)記，記錄引流量，如是一次性引流瓶無需每日更換。

手術(shù)后普通情況下引流量應(yīng)小于80ml/h,開始時為血性，以后顏色為淺紅色，

不易凝血。若第一天的引流量〉500ml或者每小時引流量在100ml以上顏色為鮮

紅色或者紅色,性質(zhì)較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動性出血.

⑹指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸功能的鍛煉，是防止肺部感染，促進(jìn)肺復(fù)張的重要措

施之一。

方法如下：指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢吸氣直到擴(kuò)張，然后緩慢呼氣，重復(fù)10次/min左

右，3~5次/日，每次以患者能耐受為宜。

⑺脫管處理:若引流管從胸腔滑脫，即將用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林

紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)師做進(jìn)一步處理。如引流管連接處脫落或者引流瓶損壞，

立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無菌操作更換整個裝置。

（8）拔管指征:48~72h后，引流量明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml,

膿液小于10ml,X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，患者無呼吸艱難即可拔管.

方法:囑患者先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，

胸帶包扎一天。

5、健康教育：（1）向病人講解腹式呼吸和有效咳嗽咳痰的意義并賦予指導(dǎo)，出

院后仍應(yīng)堅(jiān)持腹式呼吸和有效咳嗽.（2）告知病人恢復(fù)期胸部仍有輕微不適或者

疼痛，但不影響患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，鍛煉應(yīng)早期進(jìn)行并循序漸進(jìn)；但在氣胸

痊愈一個月內(nèi)，不宜參加劇烈的體育活動。（3）定期復(fù)診，發(fā)現(xiàn)異常及時治療。

十四、血?dú)庑?/p>

1、護(hù)理問題：外周組織灌注無效與失血引起的血容量不足有關(guān)

護(hù)理措施:維持有效循環(huán)血量和組織灌注量建立靜脈通路，積極補(bǔ)充血容量

和抗休克;遵醫(yī)囑合理安排輸注晶體和膠體溶液，根據(jù)血壓和心肺功能狀態(tài)等控

制補(bǔ)液速度。

2、護(hù)理問題:氣體交換障礙與肺組織受壓有關(guān)

護(hù)理措施：（1）密切觀察呼吸型態(tài)、頻率及呼吸音變化.（2）根據(jù)病情賦予氧

氣觀察血氧飽和度變化。⑶若生命體征平穩(wěn)，可取半臥位，以利于呼吸。⑷

協(xié)助病人叩背、咳痰，教會其深呼吸和有效咳痰的方法，以清除呼吸道分泌物。

3、護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥感染

護(hù)理措施：預(yù)防并發(fā)癥（1）遵醫(yī)囑合理使用抗生素（2）密切觀察體溫、局部

傷口和全身情況的變化⑶鼓勵病人咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢（4）在進(jìn)行閉式

胸腔引流護(hù)理過程中，嚴(yán)格遵循無菌操作原則，保持引流通暢，預(yù)防胸部繼發(fā)感

染。

4、健康教育：（1）歇息與營養(yǎng)指導(dǎo)病人合理歇息，加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體免疫

力。（2）呼吸與咳嗽指導(dǎo)病人腹式呼吸及有效咳痰的方法，教會其咳痰時用雙

手按壓患側(cè)胸壁，以免切口疼痛。（3）自我保健定期復(fù)診，浮現(xiàn)呼吸艱難、高

熱等不適時隨時就診。

十五、肺癌

1、護(hù)理問題：氣體交換障礙與肺組織病變、手術(shù)、麻醉、腫瘤阻塞支氣管、呼

吸道分泌物潴留、肺換氣功能降低等因素有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人恢復(fù)正常的氣體交換功能

術(shù)前護(hù)理措施:改善肺泡的通氣與換氣功能，預(yù)防術(shù)后感染⑴戒煙：指導(dǎo)并勸

告病人住手吸煙。⑵維持呼吸道通暢遵醫(yī)囑賦予支氣管擴(kuò)張劑、祛痰劑等藥物，

以改善呼吸狀況。（3）指導(dǎo)病人練習(xí)腹式深呼吸、以下科室和翻身，以促進(jìn)肺擴(kuò)

張，減輕術(shù)后傷口疼痛和加深呼吸運(yùn)動;練習(xí)使用深呼吸訓(xùn)練器,以有效配合術(shù)后

康復(fù)，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生;介紹胸腔引流設(shè)備，并告訴病人在手術(shù)后安放胸

腔引流管的目的及注意事項(xiàng).

術(shù)后護(hù)理措施:維持呼吸道通暢（1）給氧：賦予鼻導(dǎo)管吸氧2~4L/min,可根據(jù)

血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整給氧濃度.（2）觀察：觀察呼吸頻率、幅度和節(jié)律,雙肺呼吸音；

觀察有無氣促、發(fā)綃等缺氧征兆及動脈血壓飽和度情況，若有異常及時通知醫(yī)師。

⑶深呼吸及咳嗽：病人清醒后即將賦予鼓勵并協(xié)助其深呼吸和咳嗽，每1~2小

時1次。咳嗽前給病人叩背，叩背時由下向上，由外向內(nèi)輕叩震蕩，使存在于肺

葉、肺段處的分泌物松動流動到支氣管內(nèi).而后囑病人做數(shù)次深呼吸，再慢慢輕咳，

將痰咳出。病人咳嗽時固定胸部傷口，以減輕震動引起的疼痛。（4）稀釋痰液：

呼吸道分泌物粘稠者，可用相應(yīng)的藥物進(jìn)行超聲霧化，以達(dá)到稀釋痰液、解痙、

抗感染的目的.（5）吸痰：對于咳痰無力、呼吸道分泌物滯留的病人用鼻導(dǎo)管行深

部吸痰。保留氣管插管的病人，隨時吸凈呼吸道分泌物.

觀察要點(diǎn)：呼吸功能是否改善，無氣促、發(fā)卵等缺氧征兆

2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤引起機(jī)體代謝增加、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)病

人營養(yǎng)狀況改善

預(yù)期目標(biāo)：病人營養(yǎng)狀況改善

術(shù)前護(hù)理措施:糾正營養(yǎng)和水分的不足建立建立愉快的進(jìn)食環(huán)境，提供均衡

飲食,注意口腔清潔以促進(jìn)食欲。術(shù)前伴營養(yǎng)不良者，經(jīng)腸內(nèi)或者腸外途徑補(bǔ)充

營養(yǎng)，如脂肪乳或者復(fù)方氨基酸等，以改善營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體反抗力并利于

術(shù)后恢復(fù)。

術(shù)后護(hù)理措施：（1）嚴(yán)格掌握輸液量和速度：24小時補(bǔ)液量控制在2000ml

內(nèi)，速度宜氮以20~30滴/分為宜。記錄出入液量，維持液體平衡.⑵補(bǔ)充營養(yǎng)：

腸蠕動恢復(fù)后，可開始進(jìn)食清淡流質(zhì)、半流質(zhì)飲食；若病人進(jìn)食后無任何不適可

改為普食.飲食宜為高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化，保證營養(yǎng)，提高機(jī)體

反抗力，促進(jìn)傷口愈合。

觀察要點(diǎn)：營養(yǎng)狀況是否改善

3、護(hù)理問題:焦慮與恐怖與耽心手術(shù)、疼痛、疾病的預(yù)后等因素有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人自述焦慮減輕或者消失

術(shù)前護(hù)理措施:減輕焦慮主動向病人介紹病房環(huán)境、責(zé)任醫(yī)師及護(hù)士，對病

人的耽心表示理解，并予以安慰.指導(dǎo)病人正確認(rèn)識癌癥，向病人及家屬說明手

術(shù)方案，各種治療護(hù)理的意義、方法、過程、注意事項(xiàng)等，讓病人有充分的心理

準(zhǔn)備。主動關(guān)心病人，體貼病人，動員家屬給病人以心理支持.

觀察要點(diǎn)：焦慮是否減輕。

4、護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥：出血、肺不張、心律失常、肺水腫等

預(yù)期目標(biāo):病人未發(fā)生并發(fā)癥，或者并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)和處理.

術(shù)后護(hù)理措施：并發(fā)癥的觀察與護(hù)理（1）出血：密切觀察生命體征，定時

檢查傷口敷料及引流管周圍的滲血情況，胸腔引流液的量、顏色和性狀。（2）肺

炎和肺不張：鼓勵病人咳嗽排痰，痰液粘稠者予以超聲霧化，必要時行鼻導(dǎo)管深

部吸痰或者協(xié)助醫(yī)師行支氣管鏡吸痰，病情嚴(yán)重者行氣管切開，以確保呼吸道通暢。

（3）心律失常：多發(fā)生于術(shù)后4日內(nèi)。與缺氧、出血、水電解質(zhì)酸堿失衡有關(guān).

術(shù)后應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，如有異常，即將報(bào)告醫(yī)師。遵醫(yī)囑酌情使用抗心律失常藥，

密切觀察心律，心率，嚴(yán)格掌握藥物劑量、濃度、給藥方法，控制靜脈輸液量和速

度。（4）肺水腫：病人表現(xiàn)為呼吸艱難、發(fā)穿、心動過速、咳粉紅色泡沫痰等.

一旦發(fā)生，即將減慢輸液速度，控制液體入量;賦予吸氧，氧氣以50%乙醇濕化；

注意保持呼吸道通暢；遵醫(yī)囑賦予心電監(jiān)護(hù)、強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜藥物，安撫病人

的緊張情緒.

觀察要點(diǎn)：未發(fā)生并發(fā)癥，或者并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。

十六、食管癌

1、護(hù)理問題：營養(yǎng)失調(diào)和體液不足：低于機(jī)體需要量與進(jìn)食量減少或者不能

進(jìn)

食、消耗增加等有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo):病人營養(yǎng)狀況改善，水、電解質(zhì)維持平衡

術(shù)前護(hù)理措施：⑴能進(jìn)食者，鼓勵病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食；

若病人進(jìn)食時進(jìn)食黏膜有刺痛，可賦予清淡無刺激食物;告知病人不可進(jìn)食較大、

較硬的食物，宜進(jìn)半流質(zhì)的軟食。⑵若病人僅能進(jìn)食流質(zhì)而營養(yǎng)狀況較差，可

遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體、電解質(zhì)或者提供腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)。

術(shù)后護(hù)理措施：（1）術(shù)后早期需禁飲、禁食3~4日，禁食期間持續(xù)行胃腸減

壓，注意經(jīng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。（2）住手胃腸減壓24小時后，若無呼吸艱難、胸悶劇

痛、患側(cè)呼吸音減弱及高熱等吻合口瘦的癥狀時，可開始進(jìn)食。（3）食管癌、賁

門癌切除術(shù)后，囑病人進(jìn)食后2小時內(nèi)勿平臥，睡眠時將床頭抬高，。防止胃液反

流至食管，致反酸、嘔吐等癥狀。

2、護(hù)理問題：焦慮與對癌癥的恐怖和耽心疾病預(yù)后等有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人自述焦慮減輕，表現(xiàn)為情緒穩(wěn)定

護(hù)理措施：（1）加強(qiáng)與病人及家屬的溝通，根據(jù)病人的具體情況，實(shí)施耐心的

心理疏導(dǎo).（2）營造肅靜舒適的環(huán)境，以促進(jìn)睡眠。

3、護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥肺不張、肺炎、出血、吻合口疹等

預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生并發(fā)癥，或者并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。

護(hù)理措施：⑴出血：觀察并記錄引流液的性狀、量。（2）吻合口屢：術(shù)后密

切觀察病人有無呼吸艱難、胸腔積液和全身中毒癥狀，如高熱、寒顫、休克等吻

合口瘦的臨床表現(xiàn)。一旦浮現(xiàn)上述癥狀，即將通知醫(yī)師并配合處理。包括：囑病

人即將禁食；協(xié)助行胸腔閉式引流并常規(guī)護(hù)理；遵醫(yī)囑予以抗感染治療及營養(yǎng)支

持；嚴(yán)密觀察病人生命體征，若浮現(xiàn)休克癥狀，積極抗休克治療。（3）乳糜胸：

注意病人有無胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降；若診斷成立，迅速處理，置胸

腔閉式引流，及時引流胸腔內(nèi)乳糜液，使肺膨脹;賦予腸外營養(yǎng)支持.

十七、腹股溝疝

1、護(hù)理問題:急性疼痛與疝塊嵌頓或者絞窄、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人疼痛減輕或者緩解

護(hù)理措施：（1）觀察病人疼痛性狀及病情變化，若浮現(xiàn)明顯腹痛，即將通知

醫(yī)師并配合處理.⑵若發(fā)生嵌頓、絞窄，引起腸梗阻等情況，應(yīng)予禁食、胃腸減

壓，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、抗感染，必要時備血。做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。

行手法復(fù)位的病人，若疼痛劇烈，可根據(jù)醫(yī)囑注射嗎啡或者哌替咤，以止痛、鎮(zhèn)

靜并松弛腹肌。手法復(fù)位后嚴(yán)密觀察病人生命體征，觀察腹部情況，注意有無

腹膜炎或者腸梗阻得表現(xiàn)。

觀察要點(diǎn):疼痛得到減輕或者緩解

2、護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥術(shù)后陰囊水腫、切口感染

預(yù)期目標(biāo):病人未發(fā)生并發(fā)癥，或者并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)和處理.

術(shù)后護(hù)理措施：⑴預(yù)防陰囊水腫：術(shù)后用丁字帶托起陰囊，并密切觀察陰囊

腫脹情況。（2）預(yù)防切口感染：注意體溫和脈搏的變化；觀察切口有無紅腫、疼

痛，陰囊部有無出血、血腫;保持切口敷料清潔干燥，不被污染。

觀察要點(diǎn)：未發(fā)生陰囊水腫、切口感染;若發(fā)生，得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。

3、術(shù)后護(hù)理：

（1）術(shù)后當(dāng)日取平臥位，膝下墊一軟枕，使髓關(guān)節(jié)微屈，利于切口愈合和減

輕切口疼痛。次日可改為半臥位。術(shù)后臥床期間鼓勵床上翻身及活動肢體；傳統(tǒng)

疝修補(bǔ)術(shù)后3~5日可離床活動，采取無張力疝修補(bǔ)術(shù)的病人術(shù)后次日即可下床活

動.⑵術(shù)后6~12小時，若無惡心、嘔吐，可進(jìn)流質(zhì)，次日可進(jìn)軟食或者普食。

行腸切除吻合術(shù)后應(yīng)禁食,待腸功能恢復(fù)后方可進(jìn)食。（3）注意保暖，防止受涼

引起咳嗽；指導(dǎo)病人咳嗽時用手掌按壓，以保護(hù)切口和減輕震動引起的切口疼痛。

保持排便通暢，便秘者賦予通便藥物，避免用力排便。⑷為避免陰囊內(nèi)積血、

積液和促進(jìn)淋巴回流，術(shù)后可用丁字帶托起陰囊，并密切觀察陰囊腫脹情況。

（5）注意體溫和脈搏的變化;觀察切口有紅、腫、疼痛，陰囊部有無出血、血腫.保

持切口敷料清潔干燥；若敷料脫落或者被污染，及時更換；術(shù)后易發(fā)生切口感

染，須合理應(yīng)用抗生素。

十八、腹部損傷

1、急救護(hù)理：腹部損傷可合并多發(fā)性損傷，急救時應(yīng)分清輕重緩急，首先處理危

機(jī)生命的情況。（1）心肺復(fù)蘇，注意保存呼吸道通暢⑵合并有張力性氣胸，

配合醫(yī)生行胸腔穿刺排氣⑶止血;經(jīng)靜脈采血行血型及交叉配血實(shí)驗(yàn)（4）迅速

建立2條以上有效的靜脈輸液通路，根據(jù)醫(yī)囑及時輸液，必要時輸血⑸密切觀

察病情變化⑹對有開放性腹部損傷者，妥善處理傷口

2、護(hù)理問題：體液不足與損傷致胸腔內(nèi)出血，嚴(yán)重腹膜炎、嘔吐、禁食等有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人體液平衡能得到維持，生命體征平穩(wěn)

非手術(shù)治療護(hù)理措施:維持體液平衡和預(yù)防感染遵醫(yī)囑合理使用抗生素。補(bǔ)

充足量的平衡鹽液、電解質(zhì)等，預(yù)防水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，維持有效的循

環(huán)血量，使收縮壓升至90mmHg以上。

術(shù)后護(hù)理措施:靜脈輸液與用藥禁食期間靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)和酸

堿平衡.必要時賦予徹底賦予胃腸外營養(yǎng)，以滿足機(jī)體高代謝和修復(fù)的需要，并

提高機(jī)體反抗力。術(shù)后繼續(xù)使用抗生素，控制腹腔內(nèi)感染。

觀察要點(diǎn)：體液得以維持，生命體征平穩(wěn)，無脫水征兆

3、護(hù)理問題:急性腹痛與腹部損傷有關(guān)

預(yù)期目標(biāo):病人腹痛緩解

護(hù)理措施：全身損傷情況未明時，禁用鎮(zhèn)痛藥，可通過分散病人的注意力、改變

體位等來緩解疼痛；空腔臟器損傷者行胃腸減壓可緩解疼痛。診斷明確者，可根

據(jù)病情遵醫(yī)囑賦予鎮(zhèn)痛藥。

4、護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥損傷臟器再出血、腹腔膿腫、休克

預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生并發(fā)癥，或者并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。

術(shù)后護(hù)理措施:⑴受損器官再出血：平臥位，禁止隨意搬動病人。密切觀察和

記錄生命體征變化，觀察腹痛的性質(zhì)、持續(xù)時間和輔助檢查結(jié)果的變化.建立靜脈

通路，，快速補(bǔ)液、輸血等。⑵腹腔膿腫：合理使用抗生素賦予高蛋白、高熱量、

高維生素或者腸內(nèi)外營養(yǎng)治療.

5、腹腔引流管護(hù)理:術(shù)后應(yīng)正確連接引流裝置，引流管應(yīng)貼標(biāo)簽注明其名稱、引

流部位，妥善固定，保持引流通暢。引流管不能高于腹腔引流出口，以免引起逆

行性感染.觀察并記錄引流液的性質(zhì)和量，若發(fā)現(xiàn)引流液驀地減少，病人伴有腹

脹、發(fā)熱,應(yīng)及時檢查管腔有無阻塞或者引流管是否滑脫。

十九、胃癌

1、護(hù)理問題:焦慮與恐怖與病人對癌癥的恐怖、耽心治療效果與預(yù)后有關(guān)

護(hù)理措施：鼓勵病人表達(dá)自身感受，向病人解釋胃癌手術(shù)治療的必要性，匡助

病人消除不良心理，增強(qiáng)對治療的信心。鼓勵家屬和朋友賦予關(guān)心和支持，使其

能積極配合治療和護(hù)理。

2、護(hù)理問題：營養(yǎng)失調(diào)與長期食欲減退、消化吸收不良及癌腫導(dǎo)致的消耗增加

有關(guān)

術(shù)前護(hù)理措施:改善營養(yǎng)狀況賦予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易

消化和少渣的食物;不能進(jìn)食者，應(yīng)遵醫(yī)囑予以靜脈輸液，補(bǔ)充足夠的熱量。

術(shù)后護(hù)理措施：（1）腸外營養(yǎng)支持及時輸液補(bǔ)充病人所需的水、電解質(zhì)和營

養(yǎng)素;詳細(xì)記錄出入液量，為合理輸液提供依據(jù)。（2）早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持妥善固

定營養(yǎng)管，防止滑脫、挪移、扭曲和受壓;保持喂養(yǎng)管的通暢，防止?fàn)I養(yǎng)液沉積堵

塞導(dǎo)管，每次輸注營養(yǎng)液先后用生理鹽水或者溫開水20~30ml沖管，輸注營養(yǎng)

液的過程中每4小時沖管一次.營養(yǎng)液溫度以接近體溫為宜。觀察有無惡心、嘔

吐、腹痛、腹脹、腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生。

3、健康教育：（1）胃癌的預(yù)防積極治療幽門螺桿菌感染和胃癌的癌前疾?。?/p>

少食腌制、熏、烤食品，戒煙、酒。（2）適當(dāng)活動參加一定的活動和鍛煉，注意

勞逸結(jié)合，避免過度勞苦。（3）定期復(fù)查胃癌病人應(yīng)定期隨訪，檢查肝功能、血

常規(guī)等，注意預(yù)防感染。術(shù)后3年內(nèi)每3~6個月復(fù)查一次，3~5年每半年復(fù)查1

次，5年后每年一次。

二十、腸梗阻

1、護(hù)理問題:急性疼痛與腸蠕動增加或者腸壁缺血有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人腹痛程度減輕

非手術(shù)治療護(hù)理措施：（1）胃腸減壓胃腸減壓期間應(yīng)保持減壓管通暢和減壓

裝置有效的負(fù)壓，注意引流液的色、質(zhì)、量，并正確記錄。如發(fā)現(xiàn)血性液體，應(yīng)

考慮腸絞窄的可能.（2）安置體位取低半臥位，減輕腹肌緊張，有利于病人的呼

吸（3）應(yīng)用解痙藥在確定無腸絞窄后，可應(yīng)用阿托品、654-2等藥物，以解

除胃腸道平滑肌的痙攣，抑制胃腸道腺體的分泌，使病人腹痛得以緩解.

2、護(hù)理問題：體液不足與頻繁嘔吐、腹腔及腸腔積液、胃腸減壓等有關(guān)

預(yù)期目標(biāo):病人體液能維持平衡，能維持重要器官、臟器的有效灌注量

非手術(shù)治療護(hù)理措施：維持體液與營養(yǎng)平衡（1）根據(jù)病人嘔吐次數(shù)、量及嘔

吐物的性狀等補(bǔ)充液體補(bǔ)充液體（2）腸梗阻時需禁食，賦予胃腸外營養(yǎng)。若梗

阻解除，病人開始排氣、排便，腹痛、腹脹消失12小時后，可進(jìn)流質(zhì)飲食;如無不

適，24小時后進(jìn)半流質(zhì)飲食;3日后進(jìn)軟食。

3、護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥術(shù)后腸粘連、腹腔感染、腸屢

預(yù)期目標(biāo):病人未發(fā)生并發(fā)癥,或者并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。

術(shù)后護(hù)理措施：（1）腸粘連鼓勵病人術(shù)后早期活動，如病情平穩(wěn)后，術(shù)后24

小時即可開始床上活動,3日后下床活動，以促進(jìn)機(jī)體和胃腸道功能的恢復(fù)，防止

腸粘連。（2）腹腔內(nèi)感染及腸瘦如病人有引流管，應(yīng)妥善固定引流管并保持通

暢，觀察記錄引流液色、質(zhì)、量.更換引流管時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。監(jiān)測生命體

征及切開情況，若術(shù)后3~5天浮現(xiàn)體溫升高、切口紅腫及劇痛時應(yīng)懷疑切口感染；

若浮現(xiàn)局部或者彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，腹腔引流管周圍流出液體帶糞臭味時，應(yīng)警

惕腹腔內(nèi)感染及腸瘦的可能。根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行積極的全身營養(yǎng)支持和抗感染治療,

局部雙套管負(fù)壓治療。引流不暢或者感染不能局限者需在此手術(shù)處理。

4、健康教育：（1）飲食指導(dǎo)少食刺激性強(qiáng)的辛辣食物等，宜進(jìn)高蛋白、高維生素、

易消化吸收的食物。避免暴飲暴食，飯后忌強(qiáng)烈活動。（2）保持排便通暢老年便秘

者注意通過調(diào)整飲食、腹部按摩等保持大便通暢，無效者可適當(dāng)賦予緩瀉劑，避

免用力排便。（3）自我監(jiān)測指導(dǎo)病人自我監(jiān)測病情,若浮現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、停

止排便等不適，及時就診。

二H^一■、急性闌尾炎

護(hù)理評估

（一）術(shù)前評估

1、健康史（1）普通情況：了解病人年齡、性別，女性病人月經(jīng)史、生育史；評估

飲食習(xí)慣。（2）現(xiàn)病史：有無腹痛，及其伴有癥狀。評估腹痛的特點(diǎn)、部位、程

度、性質(zhì)、疼痛持續(xù)的時間以及腹痛的誘因、有無緩解和加重的因素等。（3）既

往史:有無急性闌尾炎發(fā)作、胃十二指腸潰瘍穿孔、右腎或者右輸尿管結(jié)石、急

性膽囊炎或者婦科疾病史，有無手術(shù)治療史.

2、身體狀況（1）評估腹部壓痛的位置，麥?zhǔn)宵c(diǎn)有無固定壓痛，有無腹膜刺激征.

（2）全身有無乏力、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀;有無腹瀉里急后重等.（3）評估白細(xì)

胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例等3、了解病人及家屬對急性腹痛或者闌尾炎的認(rèn)知、

對手術(shù)的認(rèn)知程度和心理承受能力。

（二）術(shù)后評估

評估病人麻醉和手術(shù)方式、術(shù)中情況、原發(fā)病變.若有留置引流管的病人，了解

引流管放置的位置、是否通暢及其作用，評估引流液的色、量、性狀等。評估術(shù)

后切口愈合情況，是否發(fā)生并發(fā)癥等。

1、護(hù)理問題：急性疼痛與闌尾炎癥刺激壁腹膜或者手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)

預(yù)期目標(biāo):病人疼痛減輕或者緩解

護(hù)理措施：⑴已明確診斷或者已決定手術(shù)的病人疼痛劇烈時可遵醫(yī)囑賦予解

痙或者止痛藥，以緩解疼痛。⑵全麻清醒后或者硬外麻醉平臥6小時后，血壓、

脈搏平穩(wěn)者，改為半臥位，以降低腹壁張力，減輕切口疼痛，有利于呼吸和引

流，并可預(yù)防膈下膿腫形成。

2、護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥腹腔膿腫、門靜脈炎、出血、切口感染等

預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生并發(fā)癥，或者并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。

護(hù)理措施：（1）出血:表現(xiàn)為腹痛、腹脹和失血性休克，一旦發(fā)生出血，應(yīng)立

即輸血、補(bǔ)液，緊急手術(shù)止血.（2）切口感染:表現(xiàn)為術(shù)后3日擺布體溫升高，切

口局部脹痛或者跳痛、紅腫、壓痛等。感