腔鏡手術(shù)的麻醉課件

第三十四章腔鏡手術(shù)的麻醉延邊大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院麻醉科秦云植

腔鏡手術(shù)的麻醉一、掌握CO2氣腹對(duì)人體生理的影響。二、了解麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備。三、了解術(shù)中監(jiān)測(cè)。四、掌握腹腔鏡手術(shù)麻醉期間注意問(wèn)題。五、掌握并發(fā)癥及防治。教學(xué)目的與計(jì)劃腔鏡手術(shù)的麻醉

第一節(jié) 腹腔鏡手術(shù)的麻醉腔鏡手術(shù)的麻醉腹腔鏡手術(shù)腔鏡手術(shù)的麻醉腹腔鏡手術(shù)腔鏡手術(shù)的麻醉

（一）對(duì)心血管系統(tǒng)的影響

1.氣腹壓力的影響 （1）周圍血管阻力（后負(fù)荷）（2）靜脈回流（前負(fù)荷）（3）心臟功能一、腹腔鏡手術(shù)操作對(duì)生理的影響腔鏡手術(shù)的麻醉（1）腹腔內(nèi)壓＜10mmHg時(shí)：下腔靜脈及腹腔內(nèi)臟血管受壓→回心血流量↑周圍血管阻力↑因此：CVP↑

心排出量↑血壓↑一、腹腔鏡手術(shù)操作對(duì)生理的影響腔鏡手術(shù)的麻醉（2）腹腔內(nèi)壓＞20mmHg時(shí)：下腔靜脈及腹腔內(nèi)臟血管受壓明顯。回心血流量↓周圍血管阻力↑↑

CVP：↓心輸出量：↓平均動(dòng)脈壓：↑

※血管阻力的變化大于回心血流量的變化。一、腹腔鏡手術(shù)操作對(duì)生理的影響腔鏡手術(shù)的麻醉

2.體位改變的影響（1）腹腔鏡膽囊切除，頭高體位。

因重力作用：回心血流量↓、CVP↓、

MAP（平均動(dòng)脈壓）↓。（2）婦科腹腔鏡手術(shù)時(shí)，頭低足高位。因重力作用：回心血流量↑、CVP↑、

MAP（平均動(dòng)脈壓）↑。

（一）對(duì)心血管系統(tǒng)的影響腔鏡手術(shù)的麻醉

3.CO2溶解吸收的影響

CO2氣體可透過(guò)腹膜吸收入血，血中CO2分壓↑。（一）對(duì)心血管系統(tǒng)的影響腔鏡手術(shù)的麻醉

1.人工氣腹時(shí)，可致缺氧和高二氧化碳血癥的發(fā)生。腹腔鏡手術(shù)首選氣管插管全麻的主要原因。

2.非全麻下行婦科腹腔鏡手術(shù)，腹式呼吸受限，仰臥位頭低位時(shí)可導(dǎo)致通氣血流比值失衡。（二）對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響腔鏡手術(shù)的麻醉

1.腹內(nèi)壓↑、腹腔交感神經(jīng)受到刺激→腹腔、腹膜血管收縮、受壓→肝血流量↓。2.20mmHg↑時(shí)，腎血管阻力↑→腎小球?yàn)V過(guò)率↓→尿量↓。3.人工氣腹致胃內(nèi)壓↑→胃液返流。4.血漿腎素—血管緊張素↑→血管加壓素釋放↑。（三）其他生理改變腔鏡手術(shù)的麻醉

（一）麻醉前的評(píng)估與準(zhǔn)備

1.麻醉前的評(píng)估（1）麻醉前評(píng)估：麻醉前應(yīng)了解病情。（2）麻醉前準(zhǔn)備與用藥。 二、腹腔鏡手術(shù)的麻醉及處理腔鏡手術(shù)的麻醉

1.全身麻醉（1）優(yōu)點(diǎn)：

①

保證麻醉深度，解除不適感。

②

保持呼吸道通暢，維持有效的通氣。

③

使用肌松藥控制膈肌活動(dòng)，利于手術(shù)操作。

④

調(diào)節(jié)每分鐘通氣量，維持PaCO2正常范圍。（二）麻醉選擇腔鏡手術(shù)的麻醉1.全身麻醉（2）麻醉實(shí)施誘導(dǎo)和氣管插管，機(jī)械通氣：

①選用速效、短效靜脈麻醉藥；

②麻醉性鎮(zhèn)痛藥； ③

肌松藥。（二）麻醉選擇腔鏡手術(shù)的麻醉

1.全身麻醉（2）麻醉實(shí)施麻醉維持：靜吸復(fù)合麻醉，短效，迅速蘇醒。

①

吸入麻醉藥：安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚等，慎用N2O；②

靜脈麻醉藥：異丙酚、咪達(dá)唑倫等；

③

麻醉性鎮(zhèn)痛藥：芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼。（二）麻醉選擇腔鏡手術(shù)的麻醉全身麻醉腔鏡手術(shù)的麻醉全身麻醉腔鏡手術(shù)的麻醉2.硬膜外麻醉（1）鎮(zhèn)痛效果好、肌松弛滿意，在有效控制麻醉平面時(shí)，維持正常的PaO2和PaCO2。（2）非氣腹下腹腔鏡手術(shù)及下腹部腹腔鏡手術(shù)的麻醉。（3）麻醉平面：膽囊手術(shù)：T4-T12

； 婦科手術(shù)：T6-S4。（二）麻醉選擇腔鏡手術(shù)的麻醉3.全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉。4.局部麻醉（1）雙側(cè)肋間神經(jīng)阻滯；（2）區(qū)域阻滯；（3）局部浸潤(rùn)麻醉。適用于下腹部腹腔鏡診斷性檢查。（二）麻醉選擇腔鏡手術(shù)的麻醉1.循環(huán)功能監(jiān)測(cè)2.呼吸功能監(jiān)測(cè)3.尿量監(jiān)測(cè) 4.神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測(cè)（三）術(shù)中監(jiān)測(cè)腔鏡手術(shù)的麻醉1.全麻誘導(dǎo)時(shí)，應(yīng)盡量避免胃充氣：減少返流誤吸及損傷胃腸的機(jī)會(huì)。2.控制腹內(nèi)壓上腹部：10-15mmHg，不超過(guò)20mmHg；下腹部：20-40mmHg。（四）麻醉中應(yīng)注意的問(wèn)題腔鏡手術(shù)的麻醉3.注意體位的改變（1）膽囊切除術(shù)采用：頭高足低位（10-20℃）。過(guò)度傾斜可導(dǎo)致低血壓。（2）婦科腹腔鏡手術(shù)采用：頭低足高位。硬膜外麻醉，加重氣腹造成的呼吸功能障礙。（四）麻醉中應(yīng)注意的問(wèn)題腔鏡手術(shù)的麻醉

4.加強(qiáng)術(shù)中呼吸管理（1）根據(jù)氣道壓力及PETCO2調(diào)節(jié)通氣。（2）使用過(guò)度通氣，排除體內(nèi)過(guò)高的PaCO2。（3）防止PaCO2過(guò)低，以免引起冠狀動(dòng)脈收縮和缺血，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心血管意外。（四）麻醉中應(yīng)注意的問(wèn)題腔鏡手術(shù)的麻醉5.全麻期間掌握好肌松藥的應(yīng)用（1）有利于人工氣腹，創(chuàng)造良好的手術(shù)環(huán)境。（2）防止躁動(dòng)導(dǎo)致的腹腔內(nèi)臟器的意外損傷。6.做好搶救大出血的準(zhǔn)備發(fā)生難以控制的腹腔內(nèi)出血,進(jìn)行剖腹手術(shù)，發(fā)生率為2-10%。（四）麻醉中應(yīng)注意的問(wèn)題腔鏡手術(shù)的麻醉

7.硬膜外麻醉，控制好平面，恰當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥。（1）放射性肩痛時(shí)，減慢充氣速度(1-1.5L/min)，維持較低的腹內(nèi)壓(<10mmHg)。（2）呼吸抑制可面罩加壓給氧或氣管內(nèi)全身麻醉。（四）麻醉中應(yīng)注意的問(wèn)題腔鏡手術(shù)的麻醉

8.手術(shù)結(jié)束后處理（1）充分排出腹腔內(nèi)氣體。（2）清醒、循環(huán)穩(wěn)定、呼吸完全恢復(fù)、血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常時(shí)送回病房。（3）吸氧。（4）注意防止胃內(nèi)容物返流。（四）麻醉中應(yīng)注意的問(wèn)題腔鏡手術(shù)的麻醉

（一）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥；（二）低氧血癥、高CO2血癥與酸中毒；（三）氣栓（二氧化碳栓塞）；（四）反流與誤吸；（五）惡心嘔吐；（六）其他術(shù)中并發(fā)癥。三、并發(fā)癥及其防治腔鏡手術(shù)的麻醉第二節(jié)胸腔鏡手術(shù)的麻醉腔鏡手術(shù)的麻醉胸腔手術(shù)腔鏡手術(shù)的麻醉（一）吸煙、肥胖、高齡、冠心病、肺功能受損患者，麻醉前進(jìn)行充分的準(zhǔn)備和適當(dāng)?shù)闹委?。（二）胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查肺功能來(lái)評(píng)價(jià)患者對(duì)手術(shù)的耐受力。（三）胸腔鏡手術(shù)后肺部并發(fā)癥是患者圍術(shù)期主要死亡原因之一。一、麻醉前的準(zhǔn)備與評(píng)估腔鏡手術(shù)的麻醉（一）絕大多數(shù)手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行。（二）術(shù)中需要患側(cè)肺完全萎縮。（三）防止縱隔的擺動(dòng)和反常呼吸。（四）麻醉選擇作用時(shí)間短，蘇醒快的藥物。（五）適當(dāng)應(yīng)用肌松藥控制呼吸。（六）術(shù)中盡量避免應(yīng)用擴(kuò)血管藥以免抑制HPV。二、麻醉的選擇腔鏡手術(shù)的麻醉（一）對(duì)循環(huán)、呼吸影響較大，術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。（二）有創(chuàng)動(dòng)脈壓，循環(huán)穩(wěn)定，便于血?dú)夥治?。（三）監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度、呼氣末CO2濃度。三、手術(shù)中監(jiān)測(cè)腔鏡手術(shù)的麻醉動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)腔鏡手術(shù)的麻醉（一）術(shù)前了解胸腔內(nèi)的情況。（二）胸腔鏡手術(shù)吸入麻醉藥濃度不超過(guò)1MAC。（三）單肺通氣吸入氧濃度>70%。（四）單肺通氣，術(shù)側(cè)肺萎陷，防止損傷肺組織。（五）緩慢分次使萎陷肺膨脹，防止復(fù)張性肺水腫和術(shù)后肺不張。四、麻醉中應(yīng)注意的問(wèn)題腔鏡手術(shù)的麻醉（一）低氧血癥

1.單肺通氣是低氧血癥的常見(jiàn)原因。

2.動(dòng)脈血氧分壓和氧飽和度持續(xù)下降。（二）復(fù)張性肺水腫（三）心律紊亂五、并發(fā)癥及處理腔鏡手術(shù)的麻醉

第三節(jié) 經(jīng)尿道腔鏡手術(shù)的麻醉腔鏡手術(shù)的麻醉一、前列腺增生、膀胱腫瘤、輸尿管結(jié)石經(jīng)尿道在腔鏡下完成。二、TURP手術(shù)具有安全、損傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。

概述腔鏡手術(shù)的麻醉一、膀胱尿道檢查病人可在尿道粘膜表面麻醉下進(jìn)行。二、多選擇硬膜外麻醉或聯(lián)合麻(CSEA)。三、椎管內(nèi)麻醉禁忌或穿刺不順利的病人，選擇氣管插管全身麻醉。一、麻醉選擇腔鏡手術(shù)的麻醉（一）密切觀察動(dòng)脈壓、脈搏、心電圖、SPO2、必要時(shí)監(jiān)測(cè)CVP。（二）椎管內(nèi)麻醉病人的主觀感受，早發(fā)現(xiàn)水中毒和膀胱穿孔等并發(fā)癥