管道竣工文件模版

竣工技術(shù)資料

（管道工程）

項(xiàng)目名稱：XXXXXX地區(qū)傳輸管道工程

單項(xiàng)工程：XXXXXXX大街原有井、

項(xiàng)目編號(hào)：XXXXX

建設(shè)單位：中國(guó)移動(dòng)通信XXXXXX公司

設(shè)計(jì)單位：XXXXX通信咨詢?cè)O(shè)計(jì)院有限公司

監(jiān)理單位：XXXXXX監(jiān)理有限責(zé)任公司

施工單位：XXXXXX有限公司

施工負(fù)責(zé)人：XXXX

編制日期：2014年12月3日

目錄

1.施工單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照

2.施工單位資質(zhì)等證書(shū)

3.施工訂單合同

4.安全培訓(xùn)記錄

5.施工組織設(shè)計(jì)（方案）報(bào)審表

6.施工組織設(shè)計(jì)方案

7.開(kāi)工報(bào)審表

8.開(kāi)工報(bào)告

9.施工進(jìn)度計(jì)劃報(bào)審表

10.工程說(shuō)明

11.工程款支付/預(yù)付申請(qǐng)表

12.工程質(zhì)量事故報(bào)告單

13.圖紙會(huì)審及技術(shù)交底記錄

14.人孔構(gòu)筑質(zhì)量控制表

15.管孔構(gòu)筑質(zhì)量控制表

16.現(xiàn)場(chǎng)隨工記錄

17.磅、磚人（手）孔隨工檢查驗(yàn)收單

18.現(xiàn)場(chǎng)簽證報(bào)審表

19.通信管道自檢記錄表

20.通信管道試通記錄表

21.遺留問(wèn)題記錄單

22.工程竣工初驗(yàn)證書(shū)

23.管道工程固定資產(chǎn)明細(xì)表

24.交維記錄表

25.工程竣工圖

安全培訓(xùn)記錄

組織單位中國(guó)移動(dòng)通信集XXX分公司培訓(xùn)時(shí)間2014年6月6日

協(xié)同單位XXXXX有限責(zé)任公司受培訓(xùn)單位

培訓(xùn)內(nèi)容：

1、貫徹“安全第一、預(yù)防為主”的方針，立足于自救、互救，以自我保護(hù)、自我生存為

基點(diǎn)，在非常情況下實(shí)施有效的救援。

2、設(shè)定專職的安全檢查員，定期檢查施工現(xiàn)場(chǎng)安全措施的落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時(shí)

處理。

3、施工時(shí)應(yīng)在施工區(qū)域外設(shè)立安全導(dǎo)、警示牌和安全圍欄等。夜間施工還應(yīng)配備紅燈。

4、檢查工器具是否完好，施工人員穿戴好防護(hù)用具。

5、施工單位嚴(yán)格按安全技術(shù)措施及安全生產(chǎn)操作規(guī)程進(jìn)行施工。

6、井下有人作業(yè)、井上必須有人值守保護(hù)。作業(yè)后及時(shí)蓋好井蓋，防止跌落行人與車輛。

7、不允許在機(jī)房?jī)?nèi)、人孔井內(nèi)吸煙，不允許帶易燃物品進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)。

8、惡劣天氣時(shí)，嚴(yán)禁室外作業(yè)。

9、文明施工，注意對(duì)防火、防盜、防水等方面安全保障設(shè)施的保護(hù)。

10、嚴(yán)禁酒后高空作業(yè)、嚴(yán)禁司機(jī)酒后駕車。

11、讓每個(gè)施工人員記住安全應(yīng)急常用電話

①.火警救援電話：119

②.醫(yī)療急救電話：120

③.報(bào)警電話電話：110

④.交通肇事電話：122

12、掌握基本急救、心肺復(fù)蘇術(shù)等急救技能。心跳及呼吸停止者，應(yīng)立即施行人工呼吸

和體外心臟按壓術(shù)，直至送達(dá)醫(yī)院。

參加培訓(xùn)人員簽字:

報(bào)送：中國(guó)移動(dòng)通信集團(tuán)XXXXXX分公司;

XXXX監(jiān)理有限責(zé)任公司

填報(bào)：XXXXXX有限公司

-2-

施工組織設(shè)計(jì)（方案）報(bào)審表

工程名稱：中國(guó)移動(dòng)XXXX地區(qū)傳輸管道工

致XXXX監(jiān)理有限責(zé)任公司監(jiān)理公司：

現(xiàn)報(bào)上XXX至XXX等XXX段管道的施工組織設(shè)計(jì)方案,詳細(xì)說(shuō)明和圖表見(jiàn)附件,

請(qǐng)予審查和批準(zhǔn)。

附：施工組織設(shè)計(jì)方案

施工單位（蓋章）：XXXXX有限公司

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：

日期：年月日

監(jiān)理工程師審查意見(jiàn)：

審查意見(jiàn)同意口

修改后再報(bào)口

不同意口

監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日

總監(jiān)理工程師審查意見(jiàn)：

審查結(jié)論同意口

修改后再報(bào)口

不同意口

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日

注：本表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。

-3-

施工組織計(jì)劃

XXXXXXX有限公司

2014年5月25日

-4-

施工組織計(jì)劃

工程名稱中國(guó)移動(dòng)xxxxxx地區(qū)傳輸管道工程（XXX至XXX等XXX段管道）

中國(guó)移動(dòng)通信集團(tuán)XXXXXXXXXXXX監(jiān)理有限責(zé)任

建設(shè)單位監(jiān)理單位

分公司公司

xxxxxx通信咨詢?cè)O(shè)計(jì)院

施工單位XXXXX有限公司設(shè)計(jì)單位

有限公司

計(jì)劃開(kāi)工日期2014年5月28日計(jì)劃竣工日期2014年10月28日

主要工程內(nèi)容：

XXX至XXX等XXX段管道共計(jì)新建8孔硅芯管簡(jiǎn)易管道1.874公里,新建2孔頂

管0.497公里，新立出土鋼管4根等。

施工人員組成：

項(xiàng)目經(jīng)理：

安全檢查員：

質(zhì)量檢查員：

技工6人

普工4人

-5-

施工機(jī)具及設(shè)備：

施工機(jī)具：小解放1臺(tái)，挖溝機(jī)2臺(tái)，攪拌機(jī)2臺(tái)，鋼筋煒彎?rùn)C(jī)1臺(tái)，潛水泵6臺(tái)，

電焊機(jī)2臺(tái)，木工工具、瓦匠工具各10套，卷尺10把等。

施工材料及控制要求:

1、在施工前，根據(jù)工程設(shè)計(jì)的需求制定《材料采購(gòu)計(jì)劃》。

2、對(duì)我方采購(gòu)和甲方提供的材料及設(shè)備按《材料、設(shè)備檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行檢驗(yàn)，不合

格產(chǎn)品不許進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)。

3、在施工期間，采取妥善措施保證材料、設(shè)備的完好。

質(zhì)量及工期要求:

1.參與施工的人員要嚴(yán)格按照質(zhì)量GB/T19001-2000.環(huán)境GB/T24001-2004、職業(yè)健

康GB/28001-2001體系標(biāo)準(zhǔn)施工，遵守質(zhì)量管理程序，嚴(yán)把施工質(zhì)量關(guān)。

2.本項(xiàng)工程執(zhí)行的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：工程設(shè)計(jì)文件及《作業(yè)指導(dǎo)書(shū)》。

3.設(shè)定專職的質(zhì)量檢查員，做好現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，填寫(xiě)《工序過(guò)程及

自檢記錄》。

4.工程完工后，根據(jù)本工程設(shè)計(jì)文件及相關(guān)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)的要求，進(jìn)行工程自驗(yàn)。

5.按照我公司施工現(xiàn)場(chǎng)的管理要求，做到文明施工。

6.按照建設(shè)單位要求的工期施工，對(duì)于工程期間出現(xiàn)的意外情況，要根據(jù)實(shí)際情況

合理的調(diào)整施工計(jì)劃以確保工期，并及時(shí)上報(bào)調(diào)整計(jì)劃。

7、本工程的質(zhì)量目標(biāo)：創(chuàng)優(yōu)質(zhì)工程。

施工環(huán)境要求:

1、施工現(xiàn)場(chǎng)的環(huán)境要滿足工程安裝設(shè)備及材料所需的條件，并符合設(shè)計(jì)文件的要求。

2、在施工現(xiàn)場(chǎng)對(duì)各種工作區(qū)域進(jìn)行標(biāo)識(shí)。

3、確?，F(xiàn)場(chǎng)環(huán)境整潔，保證施工機(jī)具、設(shè)備、材料的安全。

4、每日收工后，須徹底清掃施工現(xiàn)場(chǎng)，并將垃圾帶走，扔到指定地點(diǎn)。

-6-

安全生產(chǎn)要求:

1、貫徹“安全第一、預(yù)防為主”的方針，立足于自救、互救，以自我保護(hù)、自我生

存為基點(diǎn)，在非常情況下實(shí)施有效的救援。

2、設(shè)定專職的安全檢查員，定期檢查施工現(xiàn)場(chǎng)安全措施的落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)安全隱患

及時(shí)處理。

3、施工時(shí)應(yīng)在施工區(qū)域外設(shè)立安全導(dǎo)、警示牌和安全圍欄等。夜間施工還應(yīng)配備紅

燈。

4、檢查工器具是否完好，施工人員穿戴好防護(hù)用具。

5、施工單位嚴(yán)格按安全技術(shù)措施及安全生產(chǎn)操作規(guī)程進(jìn)行施工。

6、井下有人作業(yè)、井上必須有人值守保護(hù)。作業(yè)后及時(shí)蓋好井蓋，防止跌落行人與

車輛。

7、不允許在機(jī)房?jī)?nèi)、人孔井內(nèi)吸煙，不允許帶易燃物品進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)。

8、惡劣天氣時(shí)，嚴(yán)禁室外作業(yè)。

9、文明施工，注意對(duì)防火、防盜、防水等方面安全保障設(shè)施的保護(hù)。

10、嚴(yán)禁酒后高空作業(yè)、嚴(yán)禁司機(jī)酒后駕車。

11、讓每個(gè)施工人員記住安全應(yīng)急常用電話

①.火警救援電話：119

②.醫(yī)療急救電話：120

③.報(bào)警電話電話：110

④.交通肇事電話：122

12、掌握基本急救、心肺復(fù)蘇術(shù)等急救技能。心跳及呼吸停止者，應(yīng)立即施行人工呼

吸和體外心臟按壓術(shù)，直至送達(dá)醫(yī)院。

-7-

開(kāi)工報(bào)審表

工程名稱：中國(guó)移動(dòng)XXXXX地區(qū)傳輸管道工程

致XXXX監(jiān)理有限責(zé)任公司（監(jiān)理單位）：

我方承擔(dān)的XXX至XXX等XXX段管道各項(xiàng)工作，具備了開(kāi)工/復(fù)工條件，特

此申請(qǐng)施工，請(qǐng)核查并簽發(fā)開(kāi)工/復(fù)工指令。

附：開(kāi)工報(bào)告

承包單位（章）：XXXXX有限公司

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：

日期：年月日

審查意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師（簽字）：

日期：年月日

注：本表一式二份，監(jiān)理單位、施工單位各一份。

-8-

工程開(kāi)工報(bào)告

項(xiàng)目名稱：中國(guó)移動(dòng)XXXXXX地區(qū)傳輸管道工程

（XXX至XXX等XXX段管道）

項(xiàng)目編號(hào)：xxxxxx5

建設(shè)單位中國(guó)移動(dòng)通信集團(tuán)XXXXXX分公司

施工單位XXXXXX有限公司

設(shè)計(jì)單位XXXXX通信咨詢?cè)O(shè)計(jì)院有限公司

監(jiān)理單位XXXXX監(jiān)理有限責(zé)任公司

施工委托書(shū)（合同）號(hào)xxxxx-xx-xx-xxx-xxx-xx/x6/XX1

項(xiàng)目經(jīng)理'施工員'質(zhì)量員xxxxxxx

計(jì)劃開(kāi)工

2014年5月28日計(jì)劃交工日期2014年10月28日合同期150天

日期

主要工程內(nèi)容：

新建8孔硅芯管簡(jiǎn)易管道1.874公里,2孔頂管0.497公里等。

工程準(zhǔn)備情況或存在的主要問(wèn)題：具備開(kāi)工條件，特此申請(qǐng)施工，請(qǐng)核查并簽發(fā)開(kāi)工指

令。

提前或推遲開(kāi)工的原因：無(wú)

本工程擬于2014年1月28日正式開(kāi)工，特此報(bào)告。

施工單位（公章）：

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：

日期：年月日

監(jiān)理單位意見(jiàn)：建設(shè)單位意見(jiàn)：

總監(jiān)理工程師：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

日期：年月日日期：年月日

備注：本表一式三份，建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位，各執(zhí)一份

-9-

工程進(jìn)度計(jì)劃報(bào)審表

致XXXX監(jiān)理有限責(zé)任公司（監(jiān)理單位）：

根據(jù)施工合同及施工總進(jìn)度計(jì)劃的要求，現(xiàn)將

工程進(jìn)度計(jì)劃上報(bào)，請(qǐng)審批。

附件：1、施工進(jìn)度計(jì)劃表

承包單位：（章）XXXXX有限公司

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：年月日

審批意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

總監(jiān)理工程師：

日期：年月日

-10-

工程說(shuō)明

項(xiàng)目名稱：中國(guó)移動(dòng)XXXXX地區(qū)傳輸管道工程

（XXX至XXX等XXX段管道）

項(xiàng)目編號(hào)：xx443XXX

xxxxx通信咨詢?cè)O(shè)計(jì)院有限

建設(shè)單位中國(guó)移動(dòng)XXXXXX分公司設(shè)計(jì)單位

公司

監(jiān)理單位xxxxx監(jiān)理有限責(zé)任公司施工單位xxxx有限公司

工程段落詳細(xì)情況：

1、XXX新建8孔硅芯管簡(jiǎn)易管道0.657公里，手孔井7個(gè)。

2、xx新建8孔硅芯管簡(jiǎn)易管道0.053公里。

3、xxxxx原有井新建8孔硅芯管簡(jiǎn)易管道0.326公里,2孔頂管0.077公里，手孔井1

個(gè)，人孔井5個(gè)。

4、xxxx新建8孔硅芯管簡(jiǎn)易管道0.115公里,安裝出土鋼管2根，手孔井3個(gè)。

5、xxxx原有井新建8孔硅芯管簡(jiǎn)易管道0.422公里,手孔井4個(gè)。

6、xxxx原有井新建8孔硅芯管簡(jiǎn)易管道0.061公里,手孔井1個(gè)。

7、xxxxx基站新建8孔硅芯管簡(jiǎn)易管道0.090公里。

8、xxxx原有井新建8孔硅芯管簡(jiǎn)易管道0.028公里,2孔頂管0.420公里，手孔井3個(gè)。

-11-

工程款支付/預(yù)付申請(qǐng)表

項(xiàng)目名稱：中國(guó)移動(dòng)XXXX地區(qū)傳輸管道工程

項(xiàng)目編號(hào)：xx443XXX

致中國(guó)移動(dòng)XXXXX分公司（建設(shè)單位）：

我單位已完成了/準(zhǔn)備進(jìn)行中國(guó)移動(dòng)xxxxxxx地區(qū)傳輸管道工程（XXX至XXX

等XXX段管道）工作，按施工合同的規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)在年月日

前支付該項(xiàng)工程款/付款元，（￥：萬(wàn)元）現(xiàn)報(bào)上中國(guó)

移動(dòng)xxxx地區(qū)傳輸管道工程（XXX至XXX等XXX段管道）工程款支付/預(yù)付申請(qǐng)表，

請(qǐng)予以審查并開(kāi)具工程款支付證書(shū)。

承包單位（章）：XXXXX有限公司

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：年月日

-12-

工程質(zhì)量事故報(bào)告單

中國(guó)移動(dòng)XXXXXX地區(qū)傳輸管道工程（XXX至XXX等XXX段管道）

單項(xiàng)工程名稱

建設(shè)地點(diǎn)（地段）XXX至XXX等XXX段管道

施工單位XXXXX有限公司

發(fā)生事故時(shí)間無(wú)報(bào)出時(shí)間

事故性質(zhì)無(wú)事故

事故情況及主要原因：

無(wú)事故

處理情況及結(jié)果：

主送：中國(guó)移動(dòng)通信集團(tuán)XXXXX分公司

抄送：XXXXX監(jiān)理有限責(zé)任公司

填報(bào)單位：XXXX有限公司

施工單位代表（簽字）：

_____年_____月_____日

監(jiān)理單位代表（簽字）：建設(shè)單位代表（簽字）：

日期：年月日日期：年月日

-13-

圖紙會(huì)審及技術(shù)交底記錄

工程名稱：中國(guó)移動(dòng)XXXXX地區(qū)傳輸管道工程

（XXX至XXX等XXX段管道）

項(xiàng)目編號(hào)：xxx43XXX

出席單位出席會(huì)議人員名單

建設(shè)單位XxxxXZXX

設(shè)計(jì)單位XXXX通信咨詢?cè)O(shè)計(jì)院有限公司

施工單位XXXX有限公司

監(jiān)理單位XXXXXX監(jiān)理有限責(zé)任公司

交底會(huì)議內(nèi)容圖紙會(huì)審、相關(guān)施工技術(shù)和施工現(xiàn)場(chǎng)可行研討

--14--

手孔構(gòu)筑質(zhì)量控制表

工程名稱：中國(guó)移動(dòng)xxxxxx地區(qū)傳輸管道工程（XXX至XXX等XXX段管道）

裝設(shè)地址XXX至XXX等XXX段管道數(shù)量26

1.手孔井內(nèi)空尺寸0.9X1.2X1.1

2.外壁抹面合格

3.內(nèi)壁抹灰合格

人孔四壁

4.井底八字合格

5.井底抹面合格

6.引上管口位置、外形合格

1.上覆與墻壁抹八字合格

2.上覆接縫合格

人孔上覆

3.井口（脖子）抹灰合格

4.口圈接縫抹灰合格

1.窗口位置合格

窗口管孔2.窗口八字合格

3.窗口管孔間接縫抹灰合格

1.托板托架安裝合格

2.人孔口圈安裝合格

3.支架穿釘安裝合格

人孔鐵件

4.拉力環(huán)安裝合格

5.積水罐安裝合格

優(yōu)良/合格

初評(píng)意見(jiàn)

監(jiān)理工程師：__________施工單位代表：___________

年______月_____日（章）年_____月______日（章）

--15--

管孔構(gòu)筑質(zhì)量控制表

施工地址：XXX至XXX等XXX段管道

裝設(shè)地址質(zhì)量控制部位檢驗(yàn)情況記錄

1、坑槽深度、寬度1.5米、0.64米

管道坑槽2、放坡比例要求合格

3、槽底障礙處理合格

1.基礎(chǔ)寬度厚度合格

管道基礎(chǔ)

2.基礎(chǔ)位置偏移無(wú)

1.硅芯管排列4X2型

2.硅芯管定位架安裝合格

管道鋪設(shè)3.硅芯管接口處理合格

4.硅芯管管間填充物合格

5.硅芯管進(jìn)入人孔排列4X2型

1、鋼筋綁扎合格

2、模板安裝牢固程度合格

砌井、制作

井上覆

3、混凝土的配比合格

4、養(yǎng)護(hù)時(shí)間、強(qiáng)度14天、C25

1.土質(zhì)更換情況是

回填土方2.回土夯實(shí)合格

3.管頂回填高度20-30CM

優(yōu)良/合格

初評(píng)等級(jí)

監(jiān)理工程師：__________施工單位代表：___________

年______月______日

——16--

碎、磚人（手）孔隨工檢查驗(yàn)收單

工程名稱：中國(guó)移動(dòng)XXXXXX地區(qū)傳輸管道工程X

溝槽下管回填土方砌井及上覆井內(nèi)鐵件

合格

井編號(hào)型號(hào)合格修整合格修整修整合格日修整日合格日修整

日

期

日期日期日期日期日期期期期日期

1#-26#手孔3.93.133.133.143.28

質(zhì)量綜述：合格優(yōu)良（一次合格率達(dá)95%以上為優(yōu)良）

工地監(jiān)理代表：工地施工代表：

年月日年月日

監(jiān)理工程師意見(jiàn)：合格優(yōu)良監(jiān)理工程師：

年月日（章）

本表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各?份。

現(xiàn)場(chǎng)簽證報(bào)審表

工程名稱：中國(guó)移動(dòng)XXXXXXX地區(qū)傳輸管道工程X

致（監(jiān)理單位）：XXXX監(jiān)理有限責(zé)任公司

根據(jù)合同要求，我們已完成__________XXX至X據(jù)等X要段管道___________

的隱蔽作業(yè)施工，清單如下，請(qǐng)予查驗(yàn)。

施工單位代表：日期：年月日

作業(yè)名稱單位數(shù)量備注

新建8孔硅芯管簡(jiǎn)易管道公里1.874

新建2孔塑料管頂管公里0.497

新立出土管根4

測(cè)量員：日期：年月日

監(jiān)理工程師的意見(jiàn)：

□檢驗(yàn)合格口糾正差錯(cuò)后合格口糾正差錯(cuò)后再報(bào)

監(jiān)理工程師：日期：年月日

注：此表一式三份，監(jiān)理單位二份，承包商一份。

18

通信管道自檢記錄表

工程名稱：中國(guó)移動(dòng)XXXXXX地區(qū)傳輸管道工程X

砌井及井內(nèi)鐵回填土

溝槽管道

程式段長(zhǎng)（公上覆件方

合

合

段別合

（孔）里）合整整合整整整

格

格

格

格修修格修修修

XXX至XXX等XXXVVV

8孔硅芯管1.874

段管道

XXX至XXX等XXXVVVV

2孔塑料管頂管0.497

段管道

質(zhì)量綜述：合格優(yōu)良（-次合1吝率達(dá)95%、上為，優(yōu)良）

工地監(jiān)理代表：工地方但工代表：

年月日年月日

監(jiān)理工程師意見(jiàn)：合格優(yōu)良監(jiān)理二匚程師

年月日（章）

本表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。

19

通信管道試通記錄表

工程名稱：中國(guó)移動(dòng)xxxxx地區(qū)傳輸管道工程（XXX至XXX等XXX段管道）

穿管器試通

序

起止段長(zhǎng)管孔材質(zhì)型管孔組群情況

號(hào)備注

人孔號(hào)（米）號(hào)型式修整

合格

合格

1XXXXX657040硅芯管4X2V

2XXXX53040硅芯管4X2V

3xxxxx79040硅芯管4X2V

4xxxxx48040硅芯管4X2J

5XXXX57040硅芯管4X2V

6XXX44040硅芯管4X2V

7xxxxx90040硅芯管4X2V

8xxxxx28040硅芯管4X2V

9XXXX55040硅芯管4X2V

10XXX64040硅芯管4X2

試通情況綜述：

合格口

優(yōu)良口

工地監(jiān)理代表：工地施工代表：

______年一月—日______年—月—日（章）

監(jiān)理工程師意見(jiàn)：

同意口

不同意口

監(jiān)理工程師：

______年—月一日（章）

注：本表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份

20

遺留問(wèn)題記錄單

XXX至XXX等XXX段

中國(guó)移動(dòng)XXXXX地區(qū)傳輸管段落名稱

工程名稱管道

道工程

驗(yàn)收日期

施工單位XXXXX

2014年月日

工程遺留

無(wú)遺留問(wèn)題原因

問(wèn)題

遺留問(wèn)題造成原因，對(duì)運(yùn)行影響程度及處理方法：

施工單位

項(xiàng)目經(jīng)理：2014年月日

認(rèn)證意見(jiàn)

監(jiān)理單位

意見(jiàn)監(jiān)理代表：2014年月日

建設(shè)單位

批準(zhǔn)意見(jiàn)

建設(shè)單位代表：2014年月日