工傷私下調(diào)解簡單協(xié)議書

工傷私下調(diào)解簡單協(xié)議書合同編號：__________工傷私下調(diào)解簡單協(xié)議書甲方：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________乙方：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________鑒于甲方員工在與乙方發(fā)生工傷事故后，雙方友好協(xié)商，為妥善解決此事，保障雙方的合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律法規(guī)，特訂立本協(xié)議書。一、事故基本情況1.1甲方員工（姓名：__________，身份證號碼：__________）在乙方提供的（工作地點：__________）工作中受傷。1.2事故發(fā)生日期：__________年__________月__________日。1.3事故原因：__________（簡要描述事故原因）。二、雙方協(xié)商一致事項2.1乙方承認此次事故是由于工作原因?qū)е录追絾T工受傷，屬于工傷范疇。2.2乙方同意一次性支付甲方員工工傷賠償金人民幣（大寫）：____元整（小寫）：￥_____元。2.3賠償金支付方式：乙方于本協(xié)議書簽訂之日起____個工作日內(nèi)，將賠償金支付至甲方指定的賬戶。2.4甲方同意接受乙方支付的賠償金，放棄對乙方的一切工傷賠償權(quán)利。2.5本協(xié)議書簽訂后，雙方就此次工傷事故事宜再無任何爭議。三、保密條款3.1除非依法應(yīng)當向行政機關(guān)、司法機關(guān)提供本協(xié)議外，雙方應(yīng)對本協(xié)議的內(nèi)容和簽訂過程予以保密，未經(jīng)對方同意不得向第三方披露。3.2乙方同意不對外宣揚甲方員工的工傷事故，避免給甲方員工造成不必要的困擾。四、其他約定4.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。4.2本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，對雙方具有法律約束力。甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________甲方代表（簽名）：__________乙方代表（簽名）：__________簽訂日期：__________年__________月__________日一、附件列表：1.甲方營業(yè)執(zhí)照復印件2.乙方營業(yè)執(zhí)照復印件3.甲方員工身份證復印件4.事故發(fā)生當天現(xiàn)場照片5.醫(yī)療費用單據(jù)6.工傷認定書7.乙方銀行賬戶信息8.授權(quán)委托書（如有）二、違約行為及認定：1.乙方未按約定時間支付賠償金：以甲方提供的銀行轉(zhuǎn)賬記錄為準，若乙方未在約定時間內(nèi)支付賠償金，則構(gòu)成違約。2.甲方未按約定保密信息：若甲方未經(jīng)乙方同意，向第三方披露本協(xié)議內(nèi)容及簽訂過程，或?qū)ν庑麚P乙方員工的工傷事故，則構(gòu)成違約。三、法律名詞及解釋：1.工傷：指在工作時間、工作地點，因工作原因受到的傷害。2.賠償金：指乙方一次性支付給甲方員工的工傷賠償金額。4.違約責任：指違約方應(yīng)承擔的法律責任，包括但不限于賠償損失、支付違約金等。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.乙方拖延支付賠償金：甲方可以催告乙方履行支付義務(wù)，若乙方仍不支付，甲方有權(quán)依法向人民法院提起訴訟。2.甲方未按約定保密：乙方可以要求甲方立即停止違約行為，并承擔相應(yīng)的違約責任。3.事故原因爭議：可以委托第三方專業(yè)機構(gòu)進行事故原因鑒定，以鑒定結(jié)果為準。4.工傷認定爭議：可以向當?shù)貏趧颖Ｕ喜块T申請工傷認定，并根據(jù)認定結(jié)果執(zhí)行本協(xié)議。五、所有應(yīng)用場景：1.甲方為用工單位，乙方為肇事單位。2.甲方員工在工作過程中受到工傷。3.雙方同意通過私下調(diào)解