臨床急性缺血性腦卒中血壓管理、血糖管理、靜脈溶栓治療、血管內(nèi)介入治療、動脈溶栓治療、抗血小板治療等治療要點

臨床急性缺血性腦卒中血壓管理、血糖管理、靜脈溶栓治療、血管內(nèi)介入治療、動脈溶栓治療、抗血小板治療等治療要點急性缺血性腦卒中血壓管理對缺血性卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心、嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高至收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴密觀察血壓變化。避免使用引起血壓急劇下降的藥物（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。對準備溶栓患者，血管內(nèi)機械取栓者，術前血壓可參照靜脈溶栓，應控制在<180/100mmHg以下（I級推薦，B級證據(jù)）。

3）在血管內(nèi)治療術后，應根據(jù)血管開通情況控制術后血壓水平，避免過度灌注或低灌注。對于術后血管完全再通的患者，目標血壓尚未確定，維持術后收縮壓在140～180mmHg可能是合理的，應避免將收縮壓控制在120mmHg以下（I級推薦，B級證據(jù)）。對于術后血管未完全再通的患者，不建議控制血壓至較低水平（I級推薦，C級證據(jù)）。

4）對卒中后病情穩(wěn)定患者,若血壓持續(xù)140/90mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。

5）對卒中后低血壓的患者，應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容開壓措施（II級推薦，C級證據(jù)）。急性缺血性腦卒中血糖管理1）急性期嚴格的血糖控制目標不能改善預后和生存率。血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療。應加強血糖監(jiān)測，可將高血糖患者血糖控制在7.8～10.0mmol/L，密切監(jiān)測防止低血糖發(fā)生（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。

2）血糖低于3.3mmol/L時，應及時糾正，可給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常血糖（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。靜脈溶栓治療1）對缺血性卒中發(fā)病4.5h內(nèi)的者，應按照適應證、禁忌證和相對禁忌證嚴格篩選患者，盡快給予阿替普酶或替奈普酶靜脈溶栓治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。使用方法：阿替普酶0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h；替奈普酶

0.25mg/kg（最大劑量25mg），靜脈團注；用藥期間及用藥24h內(nèi)應嚴密監(jiān)護患者（表5）（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。

2）發(fā)病在6h內(nèi)，可根據(jù)適應證和禁忌證標準嚴格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓（表4）。使用方法：尿激酶

100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200mL，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應嚴密監(jiān)護患者（表5）（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。

3）低劑量阿替普酶靜脈溶栓（0.6mg/kg），導致癥狀性顱內(nèi)出血風險低，但并不降低殘疾率或病死率，可結(jié)合患者病情嚴重程度、出血風險等因素個體化確定決策（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。

4）對發(fā)病時間未明或超過靜脈溶栓時間窗的急性缺血性卒中患者，如符合血管內(nèi)機械取栓治療適應證，應盡快啟動血管內(nèi)機械取栓治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。如果不能實施或不適合機械取栓，可結(jié)合多模影像學評估是否可給予靜脈溶栓治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。

5）靜脈溶栓治療是實現(xiàn)血管再通的重要方法（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)），靜脈溶栓應盡快進行，盡可能將DNT控制在60min以內(nèi)。

6）靜脈溶栓治療過程中，醫(yī)師應充分準備應對緊急的不良反應，包括出血并發(fā)癥和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。

7）患者在接受靜脈溶栓治療后尚需抗血小板或抗凝治療，應推遲到溶栓24h后開始（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。

3h內(nèi)阿替普酶靜脈溶栓的適應證、禁忌證及相對禁忌證

3.0～4.5h內(nèi)阿替普酶靜脈溶栓的適應證、禁忌證及相對禁忌證

6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應證及禁忌證血管內(nèi)介入治療1）遵循靜脈溶栓優(yōu)先原則，如果該患者符合靜脈溶栓和血管內(nèi)機械取栓指征，應該先接受靜脈溶栓治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。

2）對于發(fā)病4.5h內(nèi)進行橋接治療的急性前循環(huán)大血管閉塞患者，可予阿替普酶（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）或替奈普酶靜脈溶栓（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。

3）對存在靜脈溶栓禁忌的部分患者使用血管內(nèi)機械取栓是合理的（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。

4）縮短發(fā)病到接受血管內(nèi)治療的時間，有利于顯著改善預后，在治療時間窗內(nèi)應盡早實現(xiàn)血管再通，不應等待觀察其他治療的療效而延誤機械取栓（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。

5）對于前循環(huán)大動脈閉塞所致急性缺血性卒中患者，推薦結(jié)合發(fā)病時間、病變血管部位、病情和梗死嚴重程度綜合評估患者接受機械取栓治療的獲益和風險（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。

6）對于前循環(huán)大動脈閉塞患者，如年齡≥18歲、NIHSS評分≥6分、ASPECTS≥6分、動脈穿刺時間能夠控制在發(fā)病后6h內(nèi)，推薦機械取栓治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。

7）對前循環(huán)大動脈閉塞的腦梗死患者，如發(fā)病6～16h內(nèi)且符合DAWN或DEFUSE3標準，推薦機械取栓治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）；如發(fā)病16～24h內(nèi)且符合DAWN標準，可采用機械取栓治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。

8）對于前循環(huán)大動脈閉塞的大梗死核心患者，如發(fā)病24h內(nèi)ASPECTS3～5分，謹慎評估獲益和風險后，可選擇性給予機械取栓治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）；如發(fā)病24h內(nèi)梗死核心50～100mL，可給予機械取栓治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。

9）對年齡18～80歲、NHISS評分≥6分、后循環(huán)ASPECTS≥6分、發(fā)病12h內(nèi)的基底動脈閉塞急性缺血性卒中患者，推薦機械取栓治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）；對發(fā)病12～24h椎基底動脈閉塞患者，謹慎評估獲益和風險后，可考慮機械取栓治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。

10）對于同時存在顱內(nèi)和顱外血管閉塞的串聯(lián)病變患者或機械取栓后再通血管存在明顯狹窄的患者，急診行支架置入術或血管成形術的有效性有待進一步研究；臨床上可仔細權衡獲益風險后，個體化決策（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。動脈溶栓治療對于機械取栓未能實現(xiàn)血管再通的大動脈閉塞患者，進行動脈溶栓（發(fā)病6h內(nèi)）作為補充治療可能是合理的（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。對于大動脈閉塞性急性缺血性卒中患者，機械取栓且血管再通后應用動脈溶栓作為輔助治療的療效有待進一步研究（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）?？寡“逯委煂τ诓环响o脈溶栓或血管內(nèi)機械取栓適應證且無禁忌證的缺血性卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg/d治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。急性期后可改為預防劑量（50～300mg/d）。

2）對溶栓治療者，原則上阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)），如果患者存在其他特殊情況（如合并疾病需要），在評估獲益大于風險后可以考慮在阿替普酶靜脈溶栓24h內(nèi)使用抗血小板藥物（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。

3）對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。

4）對于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者（NIHSS評分≤3分），在發(fā)病24h內(nèi)應盡早啟動雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并維持21d，有益于降低發(fā)病90d內(nèi)的卒中復發(fā)風險，但應密切觀察出血風險（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）；如患者已完成CYP2C19基因檢測，且為CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者，可使用替格瑞洛和阿司匹林雙重抗血小板治療并維持21d（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。

5）對于未接受靜脈溶栓治療的大動脈粥樣硬化性輕型卒中患者（NIHSS評分≤5分），在發(fā)病72h內(nèi)應盡早啟動雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并維持21d，有益于降低發(fā)病90d內(nèi)的卒中復發(fā)風險，但出血風險增加，應密切觀察出血風險（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。

6）血管內(nèi)機械取栓后24h內(nèi)使用替羅非班的療效與安全性有待進一步研究，可結(jié)合患者情況個體化評估后決策（是否聯(lián)合靜脈溶栓治療等）（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。7）對于急性非大中動脈閉塞性致殘性缺血性卒中患者（發(fā)病24h內(nèi)不宜進行靜脈溶栓或血管內(nèi)機械取栓治療；或發(fā)病后24～96h內(nèi)癥狀進展；或靜脈溶栓后出現(xiàn)、早期癥狀加重或靜脈溶栓治療后4～24h內(nèi)癥狀無改善），靜脈使用替羅非班可改善預后，但癥狀性顱內(nèi)出血輕度增加，臨床醫(yī)師需充分評估獲益和出血風險（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）抗凝治療1）對大多數(shù)急性缺血性卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。

2）對于伴心房顫動的急性缺血性卒中患者，早期使用新型抗凝劑進行抗凝是安全的，可在充分溝通，并評估卒中復發(fā)和出血風險后，在卒中后早期個體化啟動新型抗凝劑進行抗凝（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）；對少數(shù)其他特殊急性缺血性卒中患者（如放置心臟機械瓣膜）是否進行抗凝治療，需綜合評估（如病灶大小、血壓控制、肝腎功能等），如出血風險較小，致殘性腦栓塞風險高，可在充分溝通后謹慎