運動神經(jīng)元病

關于運動神經(jīng)元病定義：是一組病因未明，選擇性侵犯上、下運動神經(jīng)元的進行性變性疾病。

上運動神經(jīng)元是大型腦與延髓運動神經(jīng)元（皮質(zhì)延髓束和皮質(zhì)腦干束），功能失常導致肌力減弱、痙攣狀態(tài)和反射亢進。下運動神經(jīng)元位于脊髓腹側(cè)，受累時肌力、緊張性和反射皆減低，并有肌纖維自發(fā)性收縮和萎縮。第2頁,共28頁，星期六，2024年，5月病變范圍：皮質(zhì)錐體細胞、腦神經(jīng)運動核、脊髓前角細胞、皮質(zhì)延髓束和皮質(zhì)脊髓束。臨床表現(xiàn)特征：錐體束征、肌無力和肌萎縮、延髓麻痹、但無感覺障礙。病因和發(fā)病機制：一般認為同基因遺傳、免疫反應、環(huán)境毒素及外傷等有關。第3頁,共28頁，星期六，2024年，5月Siddique發(fā)現(xiàn)家族性肌萎縮側(cè)索硬化患者多有第21對染色體編碼過氧化物岐化酶（SOD）I型的基因突變，SOD的缺乏導致對超氧化反應的解毒作用減弱或喪失，通過H2O2介導細胞凋亡。該理論為抗氧化劑治療MND提供了依據(jù)。第4頁,共28頁，星期六，2024年，5月Rosthstein發(fā)現(xiàn)了肌萎縮側(cè)索硬化患者腦組織神經(jīng)突觸內(nèi)谷氨酸的轉(zhuǎn)運異常，研究表明肌萎縮側(cè)索硬化患者腦脊液及血清中谷氨酸水平增高。谷氨酸鹽為中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的一種興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，可激活鈣通道，通過細胞鈣超載途徑損傷神經(jīng)細胞。第5頁,共28頁，星期六，2024年，5月Appel認為非家族性運動神經(jīng)元病是自身免疫性疾病，其依據(jù)為：運動神經(jīng)元上有免疫球蛋白沉積和激活的淋巴細胞；用免疫方法可制造出有關的動物模型；血液中存在Ca離子通道抗體。第6頁,共28頁，星期六，2024年，5月臨床分類及表現(xiàn)：

第7頁,共28頁，星期六，2024年，5月肌萎縮側(cè)索硬化癥（ALS）

約5%~10%患者有家族遺傳史，多為常染色體顯性遺傳。世界流行率為10萬人中4~6例，年發(fā)生率為每10萬人中4~6例。病理改變：脊髓前角細胞和大腦皮質(zhì)貝茨細胞（Betz’scell）數(shù)量減少，殘存的細胞也多有萎縮，星型膠質(zhì)細胞增生明顯。髓鞘染色可以看到錐體束有脫髓鞘現(xiàn)象。第8頁,共28頁，星期六，2024年，5月臨床癥狀：多從一側(cè)上肢開始，緩慢發(fā)展為雙側(cè)。

首發(fā)癥狀常表現(xiàn)為手指的精細操作障礙，握力減退，此后漸出現(xiàn)手部小肌肉萎縮，逐漸向上發(fā)展至前臂、上臂、肩胛帶肌群。

下肢癥狀出現(xiàn)較晚，多表現(xiàn)為無力、動作不協(xié)調(diào)，行走困難，但肌萎縮不明顯。

肌無力癥狀進展緩慢，可波及軀干、頸部，最后累及面肌及延髓支配的肌肉，導致出現(xiàn)球麻痹的癥狀體征。呼吸肌受累時，可有呼吸困難、胸悶、咳嗽無力，許多患者多因肺部感染死于此階段。如至疾病晚期，可出現(xiàn)雙側(cè)胸鎖乳突肌萎縮、無力，轉(zhuǎn)頸或抬頭困難，患者被迫臥床，飲食由鼻飼維持。第9頁,共28頁，星期六，2024年，5月體征表現(xiàn)：雙上肢肌肉萎縮，肌力減退，遠端重于近端，嚴重時手部肌肉萎縮成“鷹爪手”。肌張力通常不高，甚至減退，但腱反射?；钴S，霍夫曼征陽性。

雙下肢肌力減退可不明顯，但肌張力顯著增高，行走呈痙攣步態(tài)，腱反射亢進，甚至出現(xiàn)髕、踝陣攣，巴賓斯基征陽性。

此外上下肢萎縮的肌肉常常看到有肌肉跳動，病人常述麻木、發(fā)涼感，但客觀檢查無任何類型的感覺障礙。第10頁,共28頁，星期六，2024年，5月家族性肌萎縮側(cè)索硬化

臨床表現(xiàn)與上述基本相同，但病程相對較短，且以下肢無力起因較多。第11頁,共28頁，星期六，2024年，5月帕金森-癡呆和肌萎縮側(cè)索硬化綜合征

美國關島的Chamorro族及日本紀伊半島當?shù)厝巳旱募∥s側(cè)索硬化多合并帕金森病和癡呆，稱為帕金森-癡呆和肌萎縮側(cè)索硬化符合征。第12頁,共28頁，星期六，2024年，5月進行性脊肌萎縮癥（progressivespinalmuscularatrophy）

好發(fā)年齡多為20~50歲之間，男性較多，隱襲起病，進展緩慢。病理改變：多數(shù)病例首先侵犯頸膨大，大體上可見脊髓及前根變細，鏡下可見脊髓前角細胞減少，同時伴有星形膠質(zhì)細胞的增生，但沒有錐體束脫髓鞘的變化。第13頁,共28頁，星期六，2024年，5月臨床癥狀：首發(fā)癥狀多為一側(cè)或雙側(cè)手肌無力、大小魚際肌、骨間肌及蚓狀肌萎縮，嚴重時表現(xiàn)為爪形手。逐漸發(fā)展至前臂、上臂和肩胛帶肌，出現(xiàn)相應肌群萎縮及無力。肌萎縮區(qū)可見肌震顫。體征表現(xiàn)：肌張力、腱反射均減弱或消失，霍夫曼征陰性，感覺正常。錐體束征陰性。第14頁,共28頁，星期六，2024年，5月進行性延髓麻痹（progressivebulbarpalsy）

病變單獨影響腦干運動神經(jīng)元，發(fā)病迅速，可在1~2年內(nèi)，多因呼吸肌麻痹或繼發(fā)肺部感染而死亡。病理改變：鏡下可見腦干運動神經(jīng)元，特別是疑核和舌下神經(jīng)核細胞減少，大腦皮質(zhì)的錐體細胞及脊髓前角運動神經(jīng)細胞無改變，錐體束脫髓鞘變化不明顯。第15頁,共28頁，星期六，2024年，5月臨床癥狀：疾病一開始就表現(xiàn)為延髓麻痹，在整個病程中均以此為主要表現(xiàn)，其癥狀為：引水嗆咳、吞咽困難、構音不清、聲音嘶啞。體征表現(xiàn)：可見軟腭運動無力、咽反射消失、舌肌萎縮、舌束纖顫似蚯蚓蠕動。當雙側(cè)皮質(zhì)延髓束病變時，出現(xiàn)假性球麻痹的征象：除上述球麻痹的表現(xiàn)外尚有強哭、強笑、出現(xiàn)下頜反射、掌頜反射、唇反射。第16頁,共28頁，星期六，2024年，5月原發(fā)性側(cè)索硬化（PLS）

臨床上不多見，病程較長，進展緩慢可達10余年。病理改變：大體可見大腦皮質(zhì)中央前回萎縮，鏡下示前回內(nèi)貝茨細胞數(shù)目減少甚至消失，椎體細胞也大量減少，錐體束則呈脫髓鞘改變。多數(shù)以雙下肢無力為首發(fā)癥狀，查體可見肌張力增高，腱反射亢進及霍夫曼征陽性。隨著病情緩慢發(fā)展，漸出現(xiàn)雙上肢無力，病理征陽性等。晚期則表現(xiàn)為假性球麻痹的征象。無論臨床檢查還是輔助檢查，下運動神經(jīng)元皆無受累跡象。第17頁,共28頁，星期六，2024年，5月兩種明確的遺傳性運動神經(jīng)元?。杭顾栊约∥s（SMA）和延髓脊髓性肌萎縮（BSMA）。診斷標準——臨床征候+基因測試。

第18頁,共28頁，星期六，2024年，5月輔助檢查

血清肌酶一般正常，個別病例可稍增高。腰穿壓頸試驗示椎管腔通暢，腦脊液外觀、細胞數(shù)及蛋白均正常。脊髓造影可見病變區(qū)域脊髓萎縮。肌電圖為失神經(jīng)支配表現(xiàn)：插入電位延長，動作電位時限增寬，波幅增高且多為混合相或單純相，可見纖顫電位和巨大電位。排除神經(jīng)肌肉接頭處病變（如重癥肌無力）和末梢神經(jīng)肌肉病。肌活檢可見肌活檢可見神經(jīng)性肌萎縮的病理改變。第19頁,共28頁，星期六，2024年，5月腦和脊髓影像檢查證實，并排除結構性病理改變。臨床常規(guī)實驗室檢查，包括血常規(guī)、常規(guī)生化、甲狀腺檢查、血清蛋白電泳、血清免疫電泳及免疫固定、血清VDRL、血沉、抗核抗體、類風濕因子等，必要時可測定己糖胺酶A和癌胚抗原。用來鑒別多神經(jīng)根病及脊髓病、脊髓灰質(zhì)炎后綜合癥、多灶性運動神經(jīng)病、運動神經(jīng)元病及異常蛋白血癥、重金屬中毒、己糖胺酶A缺乏、癌旁運動神經(jīng)元病以及脊髓/延髓空洞癥等。第20頁,共28頁，星期六，2024年，5月診斷

依據(jù)中年期隱匿起病，緩慢進行性發(fā)展，上和（或）下運動神經(jīng)元損傷征象，常有肌跳而無感覺障礙，一般不難作出診斷。第21頁,共28頁，星期六，2024年，5月ALS診斷國際標準：將人體分為四區(qū)：（1）延髓區(qū)（頜、面、腭、喉、舌）；（2）頸髓區(qū)（頸、臂、手、膈）；（3）胸髓區(qū)（背、腹）；腰骶區(qū)（背、腹、腿、足）。如延髓區(qū)和另二脊髓區(qū)或三個脊髓區(qū)有上、下運動神經(jīng)元征，即可確診ALS。只是二脊髓區(qū)有上、下運動神經(jīng)元征，列為可能ALS；如只一區(qū)功能障礙，或二區(qū)只限上運動神經(jīng)元征，或下運動神經(jīng)元征在上運動神經(jīng)元征的同側(cè)，則為疑似ALS。第22頁,共28頁，星期六，2024年，5月鑒別診斷

在疾病早期或不典型病例，有時應注意與下列疾病鑒別：

脊髓型頸椎病可有手肌萎縮、四肢腱發(fā)射亢進、雙側(cè)病理反射陽性等MND的表現(xiàn)。無下肢肉跳、舌肌束顫及延髓麻痹表現(xiàn)。常有上肢或肩部疼痛，客觀查體有感覺障礙，頸椎X片、CT或MRI顯示頸椎骨質(zhì)增生、椎間孔變窄、椎間盤變性或脫出等頸椎病的表現(xiàn)。胸鎖乳突肌及舌肌電生理檢查異常常出現(xiàn)于運動神經(jīng)元病，而頸椎病不會有這種改變。第23頁,共28頁，星期六，2024年，5月頸段脊髓腫瘤因脊髓受壓，也可出現(xiàn)上肢肌萎縮和四肢腱發(fā)射亢進，雙側(cè)病理反射陽性。常有神經(jīng)根痛和感覺障礙；無下肢肌跳、舌肌束顫及延髓麻痹；腰穿可有椎管阻塞，椎管造影、CT或MRI顯示椎管內(nèi)占位性病變。脊髓空洞癥以不對稱性、節(jié)段性分離性感覺障礙為特征，常常出現(xiàn)皮膚關節(jié)的營養(yǎng)障礙，MRI檢查可見空洞影像，有助確診。頸段脊髓蛛網(wǎng)膜炎臨床表現(xiàn)常不對稱，有節(jié)段性感覺障礙，病程中可有反復發(fā)作，椎管造影有梗阻或粘連表現(xiàn)。第24頁,共28頁，星期六，2024年，5月治療

支持和對癥治療是本病的主要手段，保證營養(yǎng)供給，改善全身情況?？膳浜侠懑?、針灸、按摩等。對晚期有延髓麻痹的病人，可予鼻飼飲食，預防吸入性肺炎。呼吸肌無力者，可氣管切開，人工輔助呼吸。第25頁,共28頁，星期六，2024年，5月利魯唑（riluzole，力路太）是一種興奮性氨基酸受體阻滯劑。其干擾谷氨酸鹽的釋放和活動，穩(wěn)定未激活的鈣離子通道。臨床試驗發(fā)現(xiàn)該藥物延緩ALS患者進行性病程，尤其是球部ALS型。用法：50mgbid口服，有時病人會感到惡心和全身無力。