護理查房課件

護理查房護理查房護理查房病情患者22床CC，女，74歲，因被發(fā)現(xiàn)言語不清、嗆咳、左側(cè)肢體無力于2014—03—07,15:24入住神經(jīng)內(nèi)科，因右側(cè)胸腔大量積液于2014—03—07轉(zhuǎn)入我科?；颊呒韧懈哐獕?、糖尿病、糖尿病腎病、精神分裂史病史。護理查房病情入科查體：患者神志模糊，貧血貌，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏，雙側(cè)鞏膜蒼白，口角向右側(cè)歪斜，頭顱MRI示：多發(fā)性腦梗死，腦萎縮，兩側(cè)額頂葉皮層下、左枕葉皮層處及右放射冠區(qū)多發(fā)新鮮梗塞灶表現(xiàn)。胸片示：右側(cè)大量胸腔積液，主動脈樣硬化。胸部CT示：右肺感染，部分實扁，右側(cè)大量胸腔積液。血常規(guī)：白細(xì)胞14.10ⅹ10‵9／L↑，中性粒細(xì)胞計數(shù)12.82ⅹ10‵9／L↑,血紅蛋白95g／L↓，血糖最高達(dá)30mmol／L.患者于3月7號行胸腔穿刺術(shù)，引流咖啡色胸腔積液600ml，于3月8號6:00測體溫38.2攝氏度，遵醫(yī)囑予退燒處理，于10:00遵醫(yī)囑予鼻飼管置入，導(dǎo)尿術(shù)。護理查房治療控制感染：頭孢噻利止痙平喘：多索茶堿抑酸護胃：奧美拉唑營養(yǎng)心?。涵h(huán)磷腺苷葡胺注射液營養(yǎng)支持：人血白蛋白護理查房飲食低鹽，糖尿病鼻飼飲食（詳情見護理措施）。護理查房護理診斷1.清理呼吸道無效：與痰液粘稠、無力咳出有關(guān)2.低效型呼吸形態(tài)：與炎癥胸腔積液壓迫使肺不等充分?jǐn)U張，氣體交換面積減少有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與胸腔積液、肺炎，降低患者食欲，攝入量不足有關(guān)護理查房護理診斷4.皮膚完整性受損：與長期臥床及皮膚局部血運不良有關(guān)5.活動無耐力：與肌無力有關(guān)6.有感染的危險：與長期臥床抵抗力下降以及導(dǎo)管置入有關(guān)7.體溫過高：與感染有關(guān)其他：有便秘的危險，焦慮護理查房有感染的危險胃管的護理1．妥善固定，防止打折，避免脫出。A.固定胃管應(yīng)用白色橡皮膠布貼于鼻尖部，膠布應(yīng)每天更換。B.胃管插入的長度要合適，成人一般約45—55cm。若懷疑胃管脫出，應(yīng)及時通知醫(yī)生。此時鼻飼者應(yīng)暫時停止，待確定胃管在胃中方可進(jìn)行鼻飼。[注]判定胃管在胃內(nèi)的方法：?用注射器回抽可從胃管內(nèi)抽出胃內(nèi)容物。用注射器向胃管內(nèi)打氣，用聽診器在胃部聽到氣過水聲。將胃管插入水中無氣泡溢出。C.保持胃管的通順，防止打折。搬動或翻動病人時應(yīng)防止胃管脫出或打折。護理查房有感染的危險2.密切觀察

胃液

的

顏色

、性質(zhì)、量，并做好記錄。A．觀察胃液的顏色、性質(zhì)：胃液顏色一般為墨綠色（混有膽汁）。若顏色為鮮紅色，提示胃內(nèi)有出血。若顏色為咖啡色，提示胃內(nèi)有陳舊性血液。胃液出現(xiàn)顏色或性質(zhì)的改變，應(yīng)及時通知醫(yī)生，給予相應(yīng)處理。B．準(zhǔn)確記錄胃液的量：若胃液量過多，應(yīng)及時通知醫(yī)生，及時處理。避免引起水電解質(zhì)護理查房護理措施1.清理呼吸道無效：保持病室空氣新鮮，每日病室內(nèi)通風(fēng)1-2次，每次15-30min，指導(dǎo)并協(xié)助病人采取舒適體位，如端坐臥位、半臥位并定時更換，以利排痰。給病人吸入濕化氧氣，提高動脈血氧分壓，濕潤呼吸道，促使痰液排出。消除或減少相關(guān)因素，促使痰液排出，保持呼吸道通暢：患者身體虛弱而無咳嗽排痰，應(yīng)定時翻身，由外向內(nèi)，由下向上輕拍背部，促使痰液排出。也可用鼻導(dǎo)管吸痰，一般將導(dǎo)管插至咽部送到氣管內(nèi)進(jìn)行吸痰。若痰液粘稠、量多，妨礙呼吸而抽不出者，則宜盡早施行氣管或氣管切開，再用負(fù)壓器抽吸保持呼吸道通暢。護理查房低效性呼吸形態(tài)：,抬高床頭,有利于呼吸.

2,保持輸氧管道通暢.

3,鼓勵病人咳嗽,深呼吸,必要時吸痰.

4,在病人呼吸困難的急性發(fā)作期陪伴病人,使其得到安全感,以減少焦慮和恐懼,利于呼吸.

5,穿寬松柔軟的衣服,以免影響呼吸.

6,觀察病人呼吸頻率,節(jié)律和深度,如發(fā)現(xiàn)呼吸費力,吞咽困難時應(yīng)備好氣管插管,機械通氣設(shè)備,隨時準(zhǔn)備配合搶救.

7,必要時配合醫(yī)生行氣管切開術(shù).

8.配合醫(yī)師定時查血分析,觀察缺氧狀況是否得到改善.

9.應(yīng)加強巡視,必要時給予幫助.護理查房營養(yǎng)失調(diào)：

營養(yǎng)失調(diào)：一、定時定量和化整為零定時定量是指正餐。正常人推薦一日三餐，規(guī)律進(jìn)食，每頓飯進(jìn)食量基本保持平穩(wěn)。這樣做的目的是為了與降糖藥更好的匹配，不至于出現(xiàn)血糖忽高忽低的狀況。化整為零是指零食。在血糖控制良好的情況下，我們可以允許病人吃水果，以補充維生素。但吃法與正常人不同，一般不要飯后立即進(jìn)食。可以選擇飯后2小時食用水果。吃的時候?qū)⑺植停纾阂粋€蘋果分2-4次吃完，而不要一口氣吃完。分餐次數(shù)越多，對血糖影響越小。護理查房營養(yǎng)失調(diào)二、吃干不吃稀建議糖尿病人盡量吃‘干’的。比如：饅頭、米飯、餅。而不要吃面糊糊、粥/泡飯、面片湯、面條等。道理就是越稀的飲食，經(jīng)過烹飪的時間越長，食物越軟越爛，意味著越好消化，則升糖越快，所以無論什么粥都不宜吃。三、吃硬不吃軟糖尿病飲食中，同樣是干的，我們更推薦‘硬一點’而不是‘軟一點’。道理與上面相同。四、吃綠不吃紅食物太多，很多病人不能確定哪個我是該吃的，哪個是不該吃的。一般綠色的，多是含有葉綠素的植物，如：青菜。而紅色的含糖相對較高，不宜食用。如吃同樣重量的黃瓜和西紅柿，西紅柿可以明顯升糖。所以，在不能確定的情況下，‘綠色’的一般比較保險。護理查房營養(yǎng)失調(diào)飲食療法原則：①有計劃、定時、定量②清淡③最好不飲酒④飲食均衡、合理搭配⑤長期堅持

選擇食物：①限量少吃糖、油脂、動物脂肪②根據(jù)需要食用奶及奶制品、肉類、堅果類

③宜多吃蔬菜、瓜果類④以淀粉類食物為主食，如米、面、土豆、地瓜、山藥等根莖類食物

護理查房營養(yǎng)失調(diào)：鼻飼：鼻飼量每次不超過200ml，根據(jù)全天總量和病人的消化吸收情況合理分配，制定間隔時間。鼻飼后用溫開水沖凈鼻飼管，并安置好。持續(xù)鼻飼應(yīng)均勻灌入。鼻飼溫度要適宜，以35℃左右為宜。持續(xù)灌入時鼻飼液溫度應(yīng)與室溫相同。過熱易燙傷胃壁粘膜，過涼易引起消化不良、腹瀉。及時清理口、鼻腔分泌物。鼻飼開始時量易少，待病人適應(yīng)后逐漸加量并準(zhǔn)確記錄鼻飼量。護理查房皮膚完整性受損勤翻身

協(xié)助臥床病人2~4小時翻一次身，以減輕對某一部位的固定壓迫，翻身時切忌拖、拉、推，以防

擦破皮膚。翻身后應(yīng)在身體著力空隙處墊海綿或軟枕，以增大身體著力面積，減輕突出部位的壓力。受壓的骨突出處要用海綿或海綿圈墊空，避免壓迫。

勤擦洗

注意保持病人皮膚清潔、干燥，避免大小便浸漬皮膚和傷口，定時用熱毛巾擦身，洗手洗腳，促進(jìn)皮膚血液循環(huán)。

勤按摩

每次協(xié)助病人翻身后，先用熱水擦洗，再用雙手或一手蘸少許樟腦酒精或50%酒精按摩。骨突處要重點按摩，頭后枕部、耳廓及腳后跟是褥瘡的好發(fā)部位，也不能忽視。按摩的手法要有足夠力量刺激肌肉，但肩部用力要輕。

勤整理

床上不能有硬物、渣屑，床單不能有皺折。

勤更換

及時更換潮濕、臟污的被褥、衣褲和分泌物浸濕的傷口敷料，不可讓病人睡在潮濕的床鋪上，也不可直接睡在橡皮墊、塑料布上。

護理查房活動無耐力指導(dǎo)患者家屬被動運動，勤按摩四肢，預(yù)防血栓形成，置予肢體功能位。護理查房有感染的危險胃管的護理1．妥善固定，防止打折，避免脫出。A.固定胃管應(yīng)用白色橡皮膠布貼于鼻尖部，膠布應(yīng)每天更換。B.胃管插入的長度要合適，成人一般約45—55cm。若懷疑胃管脫出，應(yīng)及時通知醫(yī)生。此時鼻飼者應(yīng)暫時停止，待確定胃管在胃中方可進(jìn)行鼻飼。[注]判定胃管在胃內(nèi)的方法：用注射器回抽可從胃管內(nèi)抽出胃內(nèi)容物。用注射器向胃管內(nèi)打氣，用聽診器在胃部聽到氣過水聲。將胃管插入水中無氣泡溢出。C.保持胃管的通順，防止打折。搬動或翻動病人時應(yīng)防止胃管脫出或打折。護理查房潛在風(fēng)險與護理措施一：有壓瘡的危險：1.告知患者家屬存在的壓瘡風(fēng)險和防范措施。2.保持床單位清潔、干燥、平整無渣屑。3.給予氣墊床治療，懸掛標(biāo)識。4.定時協(xié)助患者翻身，每1—2小時一次。5·翻身時注意觀察受壓部位，如有異常及時處理。6.翻身時動作輕柔，避免拖拽，防止皮膚擦傷。7.加強床邊交接班，認(rèn)真交接皮膚情況。護理查房護理查房有感染的危險2.密切觀察

胃液

的

顏色

、性質(zhì)、量，并做好記錄。A．觀察胃液的顏色、性質(zhì)：胃液顏色一般為墨綠色（混有膽汁）。若顏色為鮮紅色，提示胃內(nèi)有出血。若顏色為咖啡色，提示胃內(nèi)有陳舊性血液。胃液出現(xiàn)顏色或性質(zhì)的改變，應(yīng)及時通知醫(yī)生，給予相應(yīng)處理。B．準(zhǔn)確記錄胃液的量：若胃液量過多，應(yīng)及時通知醫(yī)生，及時處理。避免引起水電解質(zhì)紊亂。護理查房有感染的危險尿管的護理：觀察記錄尿顏色量性質(zhì)（1）正常：1500－2000ml/24h多尿>2500ml/24h少尿<400ml/24h無<100ml/24h（2）色：正常無色透明或淡黃色，異常：血尿、血紅蛋白尿、膽紅素尿、乳糜尿（3）妥善固定尿管，保持管道通常，堵塞時及時檢查并調(diào)整尿管位置，用生理鹽水反復(fù)沖洗必要時更換（4）預(yù)防泌尿道感染1.不必要每天行膀胱沖洗、需尿道口擦洗二次2.病情穩(wěn)定早拔管3.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作每日更換尿袋4.長期留管者每月更換導(dǎo)尿管一次5.留管期間鼓勵患者多飲水（5）膀胱功能鍛煉：每日夾管，每3－4h松管一次。護理查房體溫過高遵醫(yī)囑予退燒處理，高熱時，保持衣服，床單元清潔干燥，囑患者多飲水，寒戰(zhàn)時囑患者注意保暖，注意體溫監(jiān)測。護理查房并發(fā)癥感染性休克、DIC、心力衰竭、呼吸衰竭、上消化道出血、酮癥