心臟瓣膜病-課件

心臟瓣膜病

VALAULAREHEARTDISEASE

濰醫(yī)附院心內(nèi)科杜愛玲心臟瓣膜病25心臟瓣膜病━概述概念conception由各種原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜的結(jié)構(gòu)或功能異常，導(dǎo)致瓣口狹窄和（或）關(guān)閉不全。相對性關(guān)閉不全：由于心室和主、肺動(dòng)脈根部嚴(yán)重?cái)U(kuò)張所致二尖瓣最常受累，其次是主動(dòng)脈瓣心臟瓣膜病25心臟瓣膜病━概述病因病理病生炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷心臟瓣膜結(jié)構(gòu)或功能異常（單瓣、多瓣、急慢性狹窄或關(guān)閉不全）血流動(dòng)力學(xué)顯著異常心臟瓣膜病25心臟瓣膜病━概述心臟瓣膜二尖瓣（Mirtral）三尖瓣（Tricuspid）主動(dòng)脈瓣（Aortic）肺動(dòng)脈瓣（Pulmonary）病變狹窄（Stenosis）關(guān)閉不全（Incompetence）心臟瓣膜病25心臟瓣膜病━概述心臟血流動(dòng)力學(xué)示意圖心臟瓣膜病25心臟瓣膜病━概述心臟瓣膜平面示意圖舒張期心臟瓣膜病25心臟瓣膜病━概述心臟瓣膜平面示意圖收縮期心臟瓣膜病25心臟瓣膜病━概述主要瓣膜雜音及其相關(guān)問題

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出現(xiàn)時(shí)期開關(guān)瓣雜音性質(zhì)心音強(qiáng)弱累及腔室

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二狹舒張期開隆隆樣S1增強(qiáng)左房及后

二閉收縮期關(guān)吹風(fēng)樣S1減弱左室及后

主狹收縮期開噴射樣S2增強(qiáng)左室及后

主閉舒張期關(guān)嘆氣樣S2減弱左室及后

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心臟雜音復(fù)習(xí)心臟瓣膜病25心臟瓣膜病━概述風(fēng)濕性炎癥過程所致的瓣膜損害主要累及40歲以下人群風(fēng)心病+瓣膜粘液樣變性+老年人瓣膜鈣化為3大原因風(fēng)濕性心臟?。≧heumaticHeartDiease）心臟瓣膜病25二尖瓣狹窄

MitralStenosis心臟瓣膜病25二尖瓣狹窄━病因最常見：風(fēng)濕熱

★2/3為女性

★風(fēng)濕熱后2年及以上發(fā)生MS

★基本病變：瓣膜粘連及孿縮，可累及腱索而并關(guān)閉不全

罕見：先天性畸形、老年鈣化、類風(fēng)濕、

SLE等心臟瓣膜病25二尖瓣狹窄狹窄程度與分度：

正常二尖瓣瓣口面積4-6cm2

★輕度狹窄：

瓣口面積1.5--2.0cm2

★中度狹窄：

瓣口面積1.0—1.5cm2

★重度狹窄：

瓣口面積<1.0cm2

心臟瓣膜病25二尖瓣狹窄━病理生理二尖瓣狹窄左房壓增高肺A高壓左房增大右室增大右室衰竭M(jìn)S主要累及左房和右室，嚴(yán)重MS時(shí)可有左室的失用性萎縮心臟瓣膜病25Rheumaticmitralstenosis-1DiffuseleafletfibrosisCommissuralfusionChordalthickeningandfusion心臟瓣膜病25PathyologyRheumaticmitralvalvewithleafletthickeningandcommissuralfusion心臟瓣膜病25Rheumaticmitralstenosis-2subvalvularandaorticaspects心臟瓣膜病25SeveresubvalvulardistortionProminentsubvalvularinvolvement;severesubvalvulardistortionisevident(arrow)心臟瓣膜病25二尖瓣狹窄━病理生理MS引起肺動(dòng)脈壓升高的機(jī)制左心房壓被動(dòng)后向傳遞左心房和肺靜脈高壓觸發(fā)肺小動(dòng)脈收縮（反應(yīng)性肺動(dòng)脈壓升高）長期MS導(dǎo)致肺血管床的器質(zhì)性閉塞心臟瓣膜病25二尖瓣狹窄━臨床表現(xiàn)癥狀：中度以上（瓣口面積：1.5cm2

）始出現(xiàn)癥狀

★呼吸困難：最常見的早期癥狀類似急慢性左心力衰竭

★咯血：滲出—血痰；

血管破裂—大咯血；

肺水腫—粉紅色泡沫痰

★咳嗽：常見

★聲嘶：少見

心臟瓣膜病25二尖瓣狹窄━臨床表現(xiàn)體征：二尖瓣面容——雙顴紺紅心臟體征心尖搏動(dòng)正常或不明顯S1亢進(jìn)和開瓣音，提示前葉柔順、活動(dòng)度好特征性雜音——心尖區(qū)低調(diào)隆隆樣DM舒張期震顫肺動(dòng)脈高壓和右心室擴(kuò)大體征

P2亢進(jìn)伴分裂肺A高壓肺A擴(kuò)張相對性肺A瓣關(guān)閉不全GrahamSteell雜音心尖搏動(dòng)彌散右心室擴(kuò)大相對性三尖瓣關(guān)閉不全SM心臟瓣膜病25二尖瓣狹窄━實(shí)驗(yàn)室和其他檢查X線胸片：左房大、右室增大、肺淤血征象

ECG：二尖瓣型P波，Ptfv1小于-0.04mm·s、電軸右偏，右室肥厚等。心臟超聲：確診手段。

M型：“城垛樣”改變、前后瓣“同向運(yùn)動(dòng)”

B超：顯示瓣膜形態(tài)和活動(dòng)度，測繪瓣口面積連續(xù)多普勒：血流速度計(jì)算瓣口面積與跨瓣壓差彩色多普勒：射流經(jīng)食道超聲：檢出左心耳或左心房內(nèi)附壁血栓心導(dǎo)管：測壓—腔室壓、跨瓣壓、肺毛細(xì)血管壓

計(jì)算瓣口面積

心臟瓣膜病25心臟瓣膜病25MS(LAenlargementandRVhypertrophy)心臟瓣膜病25心臟瓣膜病25二尖瓣超聲Parasternallong-axisviewofnormalmitralvalveleaflets心臟瓣膜病25二尖瓣狹窄━診斷

特征性雜音相關(guān)臨床表現(xiàn)心臟超聲確診

心臟瓣膜病25二尖瓣狹窄━鑒別診斷經(jīng)二尖瓣口的血流增加：

嚴(yán)重二尖瓣反流、大量左至右分流的先心?。╒SD,PDA）和高動(dòng)力循環(huán)（甲亢、貧血）時(shí)，可有DMAustin-Flint雜音：嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全左房粘液瘤隨體位改變的DM，其前有腫瘤撲落音常伴二尖瓣關(guān)閉不全其他有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、貧血、ESR增快和體循環(huán)栓塞心臟瓣膜病25左房粘液瘤心臟瓣膜病25二尖瓣狹窄━并發(fā)癥心房顫動(dòng)——為相對早期的常見并發(fā)癥。急性肺水腫——為重度狹窄的嚴(yán)重并發(fā)癥血栓栓塞右心衰竭感染性心內(nèi)膜炎肺部感染心臟瓣膜病25二尖瓣狹窄━治療一般治療并發(fā)癥處理：

1、大量咯血：

2、急性肺水腫：處理原則與急性左心衰所致肺水腫相似。注意：A:避免使用以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主的血管擴(kuò)張藥物。

B:正性肌力藥僅用于快速房顫的MS病人。

3、心房顫動(dòng)

4、右心衰竭介入和手術(shù)治療

★次根治：內(nèi)科介入——經(jīng)皮球囊二尖瓣成型術(shù)(首選)

外科二尖瓣分離術(shù)——直視、閉視分離術(shù)

★根治：瓣膜置換術(shù)

心臟瓣膜病25MitralvalvuloplastyInouetechniqueA:Inflationofthedistalportionoftheballoon,pullbackandanchoredatthemitralvalveB:Inflationoftheproximalandmiddleportionsoftheballoon.thewaistoftheballooninitsmidportiondisappeared心臟瓣膜病25人工瓣膜置換術(shù)心臟瓣膜病25心臟瓣膜病25二尖瓣狹窄━預(yù)后10年生存率，無癥狀者84%，輕者42%，中、重度者15%從發(fā)生癥狀到致殘平均7.3年死亡原因：心力衰竭（62%）、血栓栓塞（22%）和感染性心內(nèi)膜炎（8%）心臟瓣膜病25二尖瓣關(guān)閉不全

MitralIncompetence心臟瓣膜病25二尖瓣關(guān)閉不全━一般概念二尖瓣結(jié)構(gòu)（瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭?。┖妥笮氖业墓δ芑蚪Y(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致關(guān)閉不全心臟瓣膜病25二尖瓣關(guān)閉不全━病因和病理一、瓣葉風(fēng)心?。槲覈畛Ｒ姷牟∫颍?、二尖瓣脫垂、感染性心內(nèi)膜炎、肥厚型心肌病、二尖瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化、先天性畸形二、瓣環(huán)擴(kuò)大三、腱索四、乳頭肌心臟瓣膜病25二尖瓣關(guān)閉不全━病理生理急性：血液返流至LA，充盈LV前負(fù)荷

LV、LA壓力肺淤血、肺水腫慢性：持續(xù)前負(fù)荷左心衰竭LA壓和

LV舒張末壓肺淤血、肺A高壓右心衰竭心臟瓣膜病25病理生理機(jī)制圖示心臟瓣膜病25二尖瓣關(guān)閉不全━癥狀1、急性：輕度反流---勞力性呼吸困難。重度反流---急性左心衰、急性肺水腫或心源性休克2、慢性：輕度反流的可終身無癥狀。嚴(yán)重反流患者：主要表現(xiàn)為心排血量下降；首發(fā)的突出癥狀是疲乏無力；肺淤血的癥狀出現(xiàn)較晚；后期可有右心衰竭的表現(xiàn)。心臟瓣膜病25二尖瓣關(guān)閉不全━常見類型風(fēng)心?。?/p>

從風(fēng)濕熱起，無癥狀期較MS長，常超過20年，一旦出現(xiàn)癥狀，多已經(jīng)是不可逆的心功能損害，急性肺水腫和咯血較MS少二尖瓣脫垂：

多無癥狀，或僅有胸痛、心悸、乏力、頭暈、體位性暈厥和焦慮等，嚴(yán)重者晚期出現(xiàn)左心衰竭心臟瓣膜病25二尖瓣關(guān)閉不全━體征急性：心尖搏動(dòng)為高動(dòng)力型P2亢進(jìn)，常見第四心音，收縮期雜音為非全收縮期、低調(diào)、遞減型。嚴(yán)重返流時(shí)，心尖區(qū)可聞及S3及其后的短促隆隆樣DM心臟瓣膜病25二尖瓣關(guān)閉不全━體征

慢性：心尖搏動(dòng)：呈高動(dòng)力型，LV增大時(shí)向左下移位心音：S1減弱；A2提前，出現(xiàn)S2分裂增寬。嚴(yán)重返流時(shí)，可聞及S3。二尖瓣脫垂可聞及收縮期喀喇音雜音：

瓣葉攣縮——收縮期吹風(fēng)樣高調(diào)一貫型雜音。后葉異常時(shí)——雜音向胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)。二尖瓣脫垂——喀喇音后收縮晚期雜音。冠心病乳頭肌功能失調(diào)——有早、中、晚或全收縮期雜音。腱索斷裂——海鷗鳴或音樂性雜音。嚴(yán)重返流——心尖部S3后的短促隆隆樣DM心臟瓣膜病25二尖瓣關(guān)閉不全━輔助檢查X線檢查急性---左心房輕度增大、肺淤血，甚至肺水腫慢性重度返流---左心房、左心室增大，左心衰竭時(shí)可見肺淤血和間質(zhì)肺水腫征二尖瓣鈣化陰影心臟瓣膜病25心臟瓣膜病25二尖瓣關(guān)閉不全━輔助檢查超聲心動(dòng)圖M型和二維超聲--不能確定二尖瓣關(guān)閉不全。脈沖多普勒和彩色多普勒血流顯像

--敏感性100%；

--可半定量反流程度

輕度反流：最大射流面積<4cm2

中度反流：最大射流面積=4–8cm2

重度反流：最大射流面積>8cm2二維超聲--二尖瓣結(jié)構(gòu)的形態(tài)特征心腔大小、心功能和其他瓣膜損害心臟瓣膜病25二尖瓣關(guān)閉不全━輔助檢查心電圖：急性：正常或有竇速慢性：LA大，LV肥厚和ST-T改變；少數(shù)有RV肥厚征；房顫常見。放射性核素心室造影：判斷左室收縮功能，評估反流程度。左心室造影：為半定量返流程度的金標(biāo)準(zhǔn)心臟瓣膜病25leftventricularcineangiogramfromapatientwithsevereMRDiastolic(left)andsystolic(right)framesofaleftventricularcineangiogramfromapatientwithseveremitralregurgitationDenseopacificationoftheleftatriumwasseeninthefirstsystolicframeLeftventricularcontractionisexcellent心臟瓣膜病25二尖瓣關(guān)閉不全—診斷急性：病因+癥狀+雜音+X線慢性：典型雜音+左房室增大確診有賴于超聲心動(dòng)圖。心臟瓣膜病25二尖瓣關(guān)閉不全—鑒別診斷三尖瓣關(guān)閉不全室間隔缺損主、肺動(dòng)脈瓣狹窄心臟瓣膜病25二尖瓣關(guān)閉不全—并發(fā)癥心房顫動(dòng)感染性心內(nèi)膜炎栓塞心力衰竭二尖瓣脫垂者可有猝死發(fā)生心臟瓣膜病25二尖瓣關(guān)閉不全—治療急性目的：降低肺靜脈壓增加心排血量糾正病因內(nèi)科治療為術(shù)前過渡主要是外科手術(shù)治療心臟瓣膜病25二尖瓣關(guān)閉不全—治療慢性內(nèi)科治療：預(yù)防感染---心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱治療并發(fā)癥---房顫、心力衰竭外科治療：人工瓣膜置換術(shù)二尖瓣修補(bǔ)術(shù)心臟瓣膜病25主動(dòng)脈瓣狹窄

AorticStenosis心臟瓣膜病25主動(dòng)脈瓣狹窄—病因和病理風(fēng)心?。▎渭兊腁S臨床少見）先天性畸形退行性老年鈣化性主動(dòng)脈狹窄心臟瓣膜病25CalcificaorticstenosisACongenitallybicuspidaorticvalveBBicuspidaorticvalveCNormaltricuspidaorticvalveinanelderlypatientDEPhotomicrographsofcalcificdepositsincalcificaorticstenosis心臟瓣膜病25Typesofaorticvalvestenosis.ANormalaorticvalveBCongenitalaorticstenosisCRheumaticaorticstenosisDCalcificaorticstenosisECalcificsenileaorticstenosis心臟瓣膜病25aorticvalvestenosisBicuspidaorticvalvewithcalcificstenosisTheyellowarrowsidentifyeachofthevalveleaflets心臟瓣膜病25主動(dòng)脈瓣狹窄—病理生理瓣口面積：正常成人：≥3cm2。≤

1cm2時(shí)，左心室收縮壓明顯升高，跨瓣壓差顯著AS左室壓力負(fù)荷左室肥厚(向心性)左室順應(yīng)性左室舒張末壓左房后負(fù)荷左房肥厚肺靜脈、毛細(xì)血管壓左心衰竭

左室肥厚--心室收縮壓.射血時(shí)間心肌耗氧嚴(yán)重AS--心肌毛細(xì)血管密度相對左室舒張末壓--壓迫內(nèi)膜下冠狀A(yù)--主A-左室壓差冠狀A(yù)血流心肌缺血心臟瓣膜病25主動(dòng)脈瓣狹窄—病理生理血流動(dòng)力學(xué)示意圖心臟瓣膜病25心臟瓣膜病25心臟瓣膜病25主動(dòng)脈瓣狹窄—臨床表現(xiàn)癥狀：出現(xiàn)較晚

“三聯(lián)征”：

★呼吸困難----肺淤血

★心絞痛----心肌缺血

★暈厥和接近暈厥----腦缺血心臟瓣膜病25主動(dòng)脈瓣狹窄—臨床表現(xiàn)腦缺血機(jī)制：運(yùn)動(dòng)時(shí)周圍血管擴(kuò)張，而狹窄的主動(dòng)脈口限制心排血量的相應(yīng)增加。運(yùn)動(dòng)使心肌缺血加重，左室收縮功能下降，心排血量減少。運(yùn)動(dòng)時(shí)左室收縮壓急劇上升，過度激活心室內(nèi)壓力感受器，反射性引起外周血管擴(kuò)張。運(yùn)動(dòng)后即刻發(fā)生者，為突然體循環(huán)靜脈回流下降，心室充盈減少，心排血量下降。休息時(shí)暈厥可由心律失常導(dǎo)致心排血量驟減所致。心臟瓣膜病25主動(dòng)脈瓣狹窄—臨床表現(xiàn)體征：心音特征性雜音----收縮期噴射性雜音其他：細(xì)遲脈；心室擴(kuò)大心臟瓣膜病25主動(dòng)脈瓣狹窄—輔助檢查X線檢查：LV肥厚、LA增大、升AO狹窄后擴(kuò)張；主動(dòng)脈瓣鈣化心電圖：

LV肥厚伴ST-T改變、LA增大。傳導(dǎo)阻滯等心律失常超聲：確診手段；二維-瓣膜情況、心腔大?。籇超-主動(dòng)脈最大血流速度，計(jì)算跨瓣壓差及瓣口面積心導(dǎo)管：測定跨瓣壓差、計(jì)算瓣口面積：輕度狹窄>1cm2，中度狹窄0.75~1.0cm2，重度狹窄<1.0cm2心臟瓣膜病25心臟瓣膜病25Leftventricularhypertrophy(LVH)An83yearoldmanwithaorticstenosis心臟瓣膜病25主動(dòng)脈瓣狹窄—診斷特征性雜音相關(guān)臨床表現(xiàn)心臟超聲確診合并關(guān)閉不全和二尖瓣損害---風(fēng)心病單純主動(dòng)脈瓣狹窄

---年齡<15歲-單葉瓣畸形多見

---年齡16~65歲-先天性二葉瓣鈣化多見

---年齡>65歲-退行性老年鈣化性主動(dòng)脈狹窄多見心臟瓣膜病25主動(dòng)脈瓣狹窄—鑒別診斷主動(dòng)脈瓣狹窄的雜音如果傳導(dǎo)至胸骨左下緣或心尖區(qū)時(shí)，應(yīng)與二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全或室間隔缺損鑒別。與其它左室流出道梗阻疾病的鑒別：（1）先天性主動(dòng)脈瓣上狹窄（2）先天性主動(dòng)脈瓣下狹窄（3）梗阻性肥厚型心肌病心臟瓣膜病25主動(dòng)脈瓣狹窄—并發(fā)癥心律失常心臟性猝死：多見于有癥狀者感染性心內(nèi)膜炎：不常見體循環(huán)栓塞：少見心力衰竭胃腸道出血心臟瓣膜病25主動(dòng)脈瓣狹窄—治療內(nèi)科治療

感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防隨訪心律失常處理（房顫及時(shí)復(fù)律）心絞痛心力衰竭（不可使用小動(dòng)脈擴(kuò)張劑，以防血壓過低）外科治療：瓣膜置換術(shù)經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)心臟瓣膜病25主動(dòng)脈瓣狹窄—預(yù)后癥狀出現(xiàn)，平均壽命3年死因：左心衰竭（70%）、猝死（15%）、感染性心內(nèi)膜炎（5%）退行性老年鈣化性主動(dòng)脈狹窄較風(fēng)心病和先天性發(fā)展迅速術(shù)后改善心臟瓣膜病25主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

AorticIncompetence心臟瓣膜病25AorticIncompetence心臟瓣膜病25主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全—病因和病理急性：感染性心內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷、主動(dòng)脈夾層、人工瓣破裂慢性：主動(dòng)脈瓣疾?。猴L(fēng)心?。ㄕ?/3）、感染性心內(nèi)膜炎、先天性畸形、主動(dòng)脈瓣粘液性變性、強(qiáng)直性脊柱炎主動(dòng)脈根部擴(kuò)張：梅毒性主動(dòng)脈炎、Marfan綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎、特發(fā)性主動(dòng)脈擴(kuò)張、嚴(yán)重高血壓或動(dòng)脈粥樣硬化心臟瓣膜病25主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全—病理生理急性：血液反流-左心室容量負(fù)荷加重-左心室舒張壓急劇升高-左心房壓力升高-肺淤血、肺水腫慢性：代償期：左心室代償肥厚、擴(kuò)張-室壁張力正常外周阻力降低和心率增快-反流減少失代償期：心室收縮功能降低，左心衰竭發(fā)生心臟瓣膜病25主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全—病理生理血流動(dòng)力學(xué)示意圖心臟瓣膜病25主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全—臨床表現(xiàn)癥狀：急性：輕者無癥狀，重者出現(xiàn)左心衰竭和低血壓慢性：

早期：心搏量增多引起的心悸、心前區(qū)不適、頭部搏動(dòng)感晚期：心力衰竭，心絞痛和暈厥少見心臟瓣膜病25主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全—臨床表現(xiàn)體征---急性

--無明顯周圍血管征；

--S1減低、P2亢進(jìn)、出現(xiàn)S3；

--主動(dòng)脈瓣舒張期雜音短、調(diào)低；

--Austin-Flint雜音-舒張中期雜音心臟瓣膜病25主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全—臨