講課經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺

關(guān)于講課經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的在危重病人中的

重要意義符合生理過(guò)程預(yù)防腸粘膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能

30%來(lái)自動(dòng)脈血液供應(yīng)

70%來(lái)自腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)----腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第2頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月美國(guó)EN與PN的應(yīng)用比例PNENENPN80%20%20%80%90年代70年代ENPN10%90%2000年

只要有胃腸道功能，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)！第3頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的建立鼻胃管鼻空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺（PEJ）第4頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月PEG方法借助內(nèi)鏡經(jīng)皮置入PEG造瘺管系一種特殊的管飼營(yíng)養(yǎng)方法第5頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月PEG/J的適應(yīng)征中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的吞咽困難腦卒中、腦外傷、植物人頭頸部腫瘤放療或手術(shù)前后呼吸功能障礙作氣管切開(kāi)者食管穿孔、食道吻合口漏腹部手術(shù)后胃癱、胃腸郁積者重癥胰腺炎、胰腺囊腫、胃排空障礙者(空腸營(yíng)養(yǎng)管)第6頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月禁忌征門(mén)脈高壓腹水腹膜炎上消化道梗阻第7頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月PEG操作步驟術(shù)前準(zhǔn)備選擇腹壁穿刺點(diǎn)消毒、鋪巾局麻、穿刺胃并導(dǎo)入導(dǎo)線造瘺管與導(dǎo)線連接放置胃造瘺管固定造瘺管及連接頭必要時(shí)置入空腸營(yíng)養(yǎng)管（PEJ）第8頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月PEG術(shù)前準(zhǔn)備空腹口腔清潔預(yù)防性應(yīng)用抗菌素嚴(yán)格的外科無(wú)菌操作技術(shù)第9頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月選擇腹壁穿刺點(diǎn)開(kāi)始時(shí)通常采用左側(cè)臥位進(jìn)鏡，然后再恢復(fù)成仰臥位?；颊邞?yīng)采取仰臥位及抬高頭部15度來(lái)減少誤吸。胃造瘺部位定位于左鎖骨中線,劍突至臍上1/3處.一般選擇左上腹肋緣下中線外3-5cm處，常相對(duì)應(yīng)于于胃體前壁中下部。胃鏡插入胃腔后注氣使胃充分膨脹,使肝葉上移及橫結(jié)腸下移,確定胃壁及腹壁緊密接觸后,關(guān)閉胃鏡室燈光,通過(guò)腹壁觀察胃鏡燈光。第10頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月-11-穿刺胃前的準(zhǔn)備患者常取平臥位，床頭略抬高內(nèi)鏡進(jìn)入胃后充分注氣使胃壁充分向外膨脹指壓腹壁尋找最佳穿刺點(diǎn)（沒(méi)有血管）第11頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月-12-穿刺胃前的準(zhǔn)備腹壁各層注射局麻藥并穿入胃腔穿刺點(diǎn)作小切口并鈍性分離至肌膜下第12頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月穿刺胃并送入導(dǎo)線內(nèi)鏡監(jiān)控下將穿刺套管針穿入胃內(nèi)，退出針芯，沿套管送入導(dǎo)線至胃腔第13頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月-14-內(nèi)鏡下引出導(dǎo)線內(nèi)鏡下用圈套器或活檢鉗夾住導(dǎo)線，連同內(nèi)鏡經(jīng)食管退出口腔外第14頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月-15-造瘺管與導(dǎo)絲相連接將雙股導(dǎo)線與造瘺管頭端的線圈牢固連接。第15頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月-16-放置造瘺管牽拉腹壁外的導(dǎo)線，將造瘺管拉入胃腔內(nèi)當(dāng)造瘺管的圓錐形頭端被拉至套管針內(nèi)時(shí)會(huì)有輕微阻力，此時(shí)連同套管針一同拉出腹壁，直至胃內(nèi)固定盤(pán)片緊貼胃壁必要時(shí)再進(jìn)入內(nèi)鏡協(xié)助確定位置第16頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月-17-固定造瘺管及連接頭固定夾固定造瘺管保持胃與前腹壁緊貼剪斷造瘺管尾端，外接連接頭第17頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月-18-PEG操作步驟術(shù)前準(zhǔn)備選擇腹壁穿刺點(diǎn)消毒、鋪巾局麻、穿刺胃并導(dǎo)入導(dǎo)線造瘺管與導(dǎo)線連接放置胃造瘺管固定造瘺管及連接頭必要時(shí)置入空腸營(yíng)養(yǎng)管（PEJ）第18頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月-19-主要步驟第19頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月要小心噢!!!禁忌證1、不能通過(guò)胃鏡。2、生存時(shí)間不超過(guò)數(shù)天或數(shù)周。3、操作中胃腔經(jīng)充氣后不能保證與腹壁緊密接觸的患者。4、腹膜透析。5、胃底靜脈曲張。相對(duì)禁忌癥：大量腹水、巨胖、胃次全切除術(shù)后、無(wú)法糾正的凝血障礙、肝腫大、胃壁腫瘤或受腫瘤侵犯、巨大裂孔疝、腹壁皮膚有感染、心肺功能衰竭等。第20頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月并發(fā)癥1、造瘺口感染、

2、導(dǎo)管移位、

3、腹膜炎、

4、胃出血、

5、胃穿孔、

6、造瘺管瘺等。

7、包埋綜合征第21頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月-22-并發(fā)癥處理造瘺管漏由于造瘺口大于造瘺管，或因造瘺管移位，胃內(nèi)容物及灌入營(yíng)養(yǎng)液沿管周漏出，稱為外漏；也可漏入腹腔內(nèi)，為內(nèi)漏。是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)手術(shù)處理。第22頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月-23-并發(fā)癥處理造瘺周圍感染與膿腫形成病原菌主要來(lái)自口腔或胃腸道。輕者僅為管周皮膚紅腫，重者有膿腫形成。須應(yīng)用抗生素和膿腔引流。第23頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月-24-并發(fā)癥處理吸入性肺炎可能與食管反流有關(guān)。發(fā)生吸人性肺炎后，應(yīng)積極給予抗感染治療。同時(shí)采取以下措施：逐漸增加每次營(yíng)養(yǎng)液的輸入量，不可操之過(guò)急；抬高床頭，加快胃排空，服用促胃腸動(dòng)力藥(西沙必利)；將造瘺管頭端放入空腸，以減少反流。第24頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月-25-并發(fā)癥處理造瘺管滑脫多因固定不牢所致。無(wú)論何時(shí)發(fā)生，應(yīng)立即重新置管。

第25頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月-26-PEG管飼營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)減少胃食管反流、吸入性肺炎機(jī)會(huì)減少消化道出血減少患者鼻咽不適維持患者儀表與自尊可以在家中管飼第26頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月術(shù)后注意事項(xiàng)PEG術(shù)后6~12h方可行胃內(nèi)管飼PEJ術(shù)后即可進(jìn)行腸內(nèi)管飼管飼時(shí)抬高床頭管飼制劑、速度、量應(yīng)個(gè)體化防止造瘺管過(guò)緊或滑脫移位第27頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月造瘺管的日常護(hù)理每日清潔造瘺管周圍皮膚經(jīng)常沖洗造瘺管，保持清潔與通暢每8~12h常規(guī)沖洗一次每次管飼后沖洗一次不同管飼制劑交替