社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心十八項(xiàng)核心制度制度匯編2022版

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

首診負(fù)責(zé)制

首診負(fù)責(zé)制包括醫(yī)院、科室、醫(yī)師三級(jí)。

病人初診的醫(yī)院為首診醫(yī)院；初診的科室為首診科

室；首先接診的醫(yī)師為首診醫(yī)師。

醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制

（一）凡來(lái)醫(yī)院就診病人，均實(shí)行醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制。

醫(yī)院對(duì)診療范圍內(nèi)的病人一律不得拒診。非診療范圍內(nèi)的

病人如病情危重，危及生命的情況下應(yīng)就地?fù)尵取?/p>

（二）屬下列情況可以轉(zhuǎn)診：1、非診療范圍內(nèi)的病

人；2、病人及家屬或單位要求轉(zhuǎn)院者；3、病情確需要住

院或留觀，但因?yàn)獒t(yī)院無(wú)床位，若病情允許轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，首診

醫(yī)院的首診醫(yī)師必須在寫好病歷、進(jìn)行必要的醫(yī)療處置及

充分的病情交待、途中風(fēng)險(xiǎn)告知、患方家屬在病歷及知情

書上簽字同意，并落實(shí)好接收醫(yī)院后方可轉(zhuǎn)院。

科室首診負(fù)責(zé)制

初診的科室為首診科室，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)其

所接診患者，特別是對(duì)危、急、重患者的診療、會(huì)診、轉(zhuǎn)

診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、病情告知等醫(yī)療工作負(fù)責(zé)到底的制度。

（一）首診科室和首診醫(yī)師對(duì)其所接診的診斷已明確

的患者應(yīng)及時(shí)治療。若病情需要留觀察室觀察治療的病

人，首診科室的首診醫(yī)師應(yīng)將病歷記錄清楚后收入觀察

室，由觀察室醫(yī)師繼續(xù)治療。若需要住院治療者，首診醫(yī)

師在完成門診病歷記錄后開具住院證，收住入院治療。病

房不得拒絕收治，特別是危、急、重病人。如收治有困難

時(shí)，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班報(bào)告，協(xié)調(diào)處理。如因本院

條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

（二）遇到復(fù)雜病例或診斷未明的病員，首診科室和

首診醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)主要診治責(zé)任，并負(fù)責(zé)邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)

診。診斷明確后及時(shí)轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷不明確者收住

主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室。

（三）對(duì)復(fù)合傷或涉及多學(xué)科的危急重病人，在尚未

明確由哪一科室主管之前，首先由首診科室負(fù)責(zé)搶救。首

診科室和首診醫(yī)師在實(shí)行必要搶救同時(shí)，及時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)科

室會(huì)診、協(xié)同搶救。必要時(shí)通知醫(yī)務(wù)科或總值班人員，以

便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)士等有關(guān)人員參與搶

救。診斷明確后及時(shí)轉(zhuǎn)主要疾病相關(guān)科室繼續(xù)治療。在未

明確收治科室時(shí)，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)到底。不得

以任何理由推諉和拖延搶救。

（四）對(duì)危重、體弱、殘疾的病人，若需要進(jìn)一步檢

查或轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科或入院治療，首診科室和首診醫(yī)師負(fù)責(zé)與

有關(guān)科室聯(lián)系并安排醫(yī)務(wù)人員做好護(hù)送及病人交接手續(xù)。

如患者確需轉(zhuǎn)院，且病情允許搬動(dòng)時(shí)，由首診科室和首診

醫(yī)師向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，落實(shí)好接收醫(yī)院后方可轉(zhuǎn)院。

（五）患者在門、急診治療過(guò)程中病情突然變化，首

診科室醫(yī)師要到場(chǎng)處理。若涉及他科疾病，應(yīng)在進(jìn)行必要

的緊急處理后，請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診。嚴(yán)禁相互推諉。

（六）已收住入院的患者，經(jīng)檢查不屬本專業(yè)病種，

或主要疾病不屬本專業(yè)，需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)寫好病

歷，經(jīng)有關(guān)科室會(huì)診同意后方可轉(zhuǎn)科。

醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制

醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對(duì)

其所接診患者，特別是對(duì)危、急、重患者的檢查、診斷、

治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、病情告知等醫(yī)療工作負(fù)

責(zé)到底的制度。

（一）首診醫(yī)師須按照要求進(jìn)行病史采集、體格檢查、

做好必要的輔助檢查及病歷記錄等，對(duì)診斷已明確的患者

應(yīng)及時(shí)治療。若病情需要應(yīng)收住觀察室或收住入院進(jìn)一步

治療。特別是危、急、重病人，必須收住入院治療。

（二）對(duì)已接診的非本科疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)

詢問(wèn)病史，進(jìn)行必要的體格檢查，認(rèn)真書寫門診病歷后，

耐心向患者介紹其病種及應(yīng)去的就診科室。

（三）對(duì)已接診的診斷尚未明確的患者，首診醫(yī)師應(yīng)

在寫好病歷、做好檢查后，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科

室醫(yī)師會(huì)診。診斷明確后及時(shí)轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷仍不

明確者，收住主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室。若因本院條件所限

確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

（四）如遇危重患者需搶救時(shí)，首診醫(yī)師必須先搶救

病人并及時(shí)報(bào)告相關(guān)診療組、上級(jí)醫(yī)師或科主任，參與搶

救工作。首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師做好床旁交接班，

并認(rèn)真寫好交接班記錄后方能下班。對(duì)已接診的非本科室

范疇的重危病人，首診醫(yī)師首先對(duì)病人進(jìn)行一般搶救，并

馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來(lái)后，向其介

紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，在此期間發(fā)

生問(wèn)題，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。被邀請(qǐng)的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)

場(chǎng)，明確為本科疾病后應(yīng)接過(guò)病員按首診醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行

搶救，不得推諉，不得擅自離去。

（五）對(duì)復(fù)合傷或涉及多學(xué)科的危、急、重病人，首

診醫(yī)師應(yīng)積極搶救病人，同時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任，并

及時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診、協(xié)同搶救。必要時(shí)通知醫(yī)務(wù)

科或總值班人員，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)

士等有關(guān)人員參與搶救。診斷明確后及時(shí)轉(zhuǎn)主要疾病相關(guān)

科室繼續(xù)治療。在未明確收治科室之前，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)

到底，不得以任何理由推諉和拖延搶救。

（六）對(duì)群發(fā)病例或者成批傷員，首診醫(yī)師首先實(shí)行

必要的搶救，及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科或總值班分流病人、組織各

相關(guān)科室醫(yī)師、護(hù)士等共同參與搶救。

（七）對(duì)危重、體弱、殘疾的病人，若需要進(jìn)一步檢

查或轉(zhuǎn)科或入院治療，首診醫(yī)生應(yīng)與有關(guān)科室聯(lián)系并親自

或安排其它醫(yī)務(wù)人員做好病人的護(hù)送及交接手續(xù)。

各科首診醫(yī)師均應(yīng)將患者的生命安全放在第一位，嚴(yán)

禁在患者及家屬面前爭(zhēng)執(zhí)、推諉。因不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制而

造成醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療爭(zhēng)議、醫(yī)療事故，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定追

究當(dāng)事人責(zé)任。

其他分類

一、門診首診負(fù)責(zé)制

1.門診患者經(jīng)分診臺(tái)分診、掛號(hào)后到相關(guān)科室就診,

首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，完成病歷記錄和體格檢查，精

心診治。如經(jīng)檢查后判斷患者病情屬他科疾患，應(yīng)耐心解

釋，介紹患者到他科就診。

2.如遇到診療有困難或涉及多學(xué)科的患者，首診應(yīng)

先完成病歷記錄和體格檢查。及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)，

必要時(shí)邀請(qǐng)他科會(huì)診。

3.首診醫(yī)師邀請(qǐng)他科會(huì)診時(shí)，被邀請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)會(huì)

診，做好病歷記錄，必要時(shí)協(xié)助首診醫(yī)師進(jìn)行診治。

4.病情涉及到兩個(gè)科室以上的患者，如需住院治療,

應(yīng)按照“專病專治”原則根據(jù)患者的主要病情收住，如有

爭(zhēng)議則由雙方的上級(jí)醫(yī)師商定，在確定接受科室前，由首

診醫(yī)師對(duì)患者全面負(fù)責(zé)。

二、急診首診負(fù)責(zé)制度

1.分診患者經(jīng)分診、掛號(hào)后，到相關(guān)診室就診（危

象患者應(yīng)先入搶救室救治后掛號(hào)），分診護(hù)士有絕對(duì)分診

權(quán)力，各科不得以任何理由推諉病人（尤其在對(duì)分診有疑

議時(shí)）。護(hù)士分診時(shí)應(yīng)了解患者的基本情況，對(duì)于危重患

者應(yīng)在醫(yī)師到來(lái)之前給予基本搶救處理（如吸氧、吸痰、

監(jiān)護(hù)等）。

2.如首診醫(yī)師經(jīng)檢查患者后，判斷確實(shí)為其他科疾

患，亦應(yīng)書寫病歷，做必要的檢查和處理，尤其對(duì)予危重

搶救患者，首診醫(yī)師必須及時(shí)實(shí)施搶救措施，之后提請(qǐng)有

關(guān)科室會(huì)診或申請(qǐng)轉(zhuǎn)科，在與有關(guān)科室當(dāng)面交接患者后方

可離開，在患者未正式轉(zhuǎn)科前，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。

3.凡遇到不能明確診斷或診斷、治療上有困難的患者，

首診醫(yī)師應(yīng)先承擔(dān)診治責(zé)任，及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。上級(jí)醫(yī)

師應(yīng)親臨現(xiàn)場(chǎng)查看患者，提出處理意見，并及時(shí)記錄病歷,

必要時(shí)牽頭邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。各科在做出“排除本專業(yè)

疾病”的結(jié)論時(shí)應(yīng)非常慎重，在未確定接受科室前，首診

科室和首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)。

4.如不同科室的醫(yī)師會(huì)診意見不一致時(shí)，應(yīng)分別請(qǐng)

本科上級(jí)醫(yī)師直至主任會(huì)診。如仍不一致時(shí)，由急診科主

任裁決該患者應(yīng)由哪科負(fù)責(zé)。急診科主任不在或裁決有困

難時(shí)，由醫(yī)務(wù)科裁決，夜間或節(jié)假日由總值班裁決，仍有

困難時(shí)及時(shí)請(qǐng)示分管院長(zhǎng)。在尚未作出裁決前，由首診科

室負(fù)責(zé)診治，不得推諉。

5.凡涉及多科室的危重患者，相關(guān)科室必須以患者

為中心，協(xié)同搶救，不得擅自離開，各科室所做的相應(yīng)檢

查和處理應(yīng)及時(shí)記錄。首診科室在搶救過(guò)程中起主要協(xié)調(diào)

作用。

6.急診科嚴(yán)格限制以“共管”形式管理跨科、跨專

業(yè)患者，應(yīng)根據(jù)患者的主訴與病情程度分清主次，由一科

為主管理患者，其他科室以會(huì)診的形式協(xié)助診治。若無(wú)法

分清主次，則首診科室全面負(fù)責(zé)，其他相關(guān)科室會(huì)診。

7.急診一線醫(yī)師無(wú)權(quán)將患者轉(zhuǎn)院，如患者病情確需

轉(zhuǎn)院，必須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師診查患者，同意后方可轉(zhuǎn)院。患者

生命體征不平穩(wěn)，或在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時(shí)，不

得轉(zhuǎn)院，如家屬?gòu)?qiáng)行要求轉(zhuǎn)院必須履行簽字手續(xù)

三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)及查房制度

1、三級(jí)醫(yī)師查房制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制

度，“三級(jí)醫(yī)師”是指一級(jí)醫(yī)師、二級(jí)醫(yī)師和三級(jí)醫(yī)師。

2、醫(yī)療科室聘用的三級(jí)醫(yī)師結(jié)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完整合理。

3、“三級(jí)醫(yī)師”的任職條件；

(1)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、經(jīng)注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)師，由所

在科室提出、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲得一級(jí)醫(yī)師任職資格。

(2)取得主治醫(yī)師任職資格的醫(yī)師，由所在科室提出，醫(yī)療

質(zhì)量管理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲得二級(jí)醫(yī)師任職資格。

(3)取得副主任醫(yī)師任職資格后的醫(yī)師，由所在科室提出、

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)批準(zhǔn)、主管院長(zhǎng)簽字，獲得三級(jí)醫(yī)師任職資

格。

4、各級(jí)醫(yī)師的崗位職責(zé)：

(1)一級(jí)醫(yī)師實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，每日上午、下午至少各

查房一次。

一級(jí)醫(yī)師擔(dān)負(fù)基礎(chǔ)醫(yī)療工作：采集病史、進(jìn)行物理檢查、開

具基本輔助檢查、提出初步診斷、實(shí)行基本治療(處置)等。按照

規(guī)定，及時(shí)書寫醫(yī)療文書。向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)患者的病情和診療情

況，執(zhí)行二級(jí)醫(yī)師的指示。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查化驗(yàn)報(bào)

告單并分析其結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療意見；給予必要的臨

時(shí)醫(yī)囑；主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見，耐心

解釋

(2)二級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)本科室或本科室一組患者的日常診療工

作和危重患者的搶救工作。輔助指導(dǎo)、檢查下級(jí)醫(yī)師工作。參與

特殊疑難患者、重大搶救患者的診斷、治療、搶救及會(huì)診工作，

向三級(jí)醫(yī)師匯報(bào)工作，執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師的指示。二級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)每日

查房。新病人主治醫(yī)師首次查房應(yīng)于入院后48小時(shí)內(nèi)完成，應(yīng)

有住院醫(yī)師參加查房。查房?jī)?nèi)容：要求對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房,

對(duì)新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查

和討論，聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映，傾聽病人及家屬的陳述；檢查

病歷并糾正其錯(cuò)誤記錄；了解病員病情變化并征求對(duì)飲食生活的

意見，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

(3)三級(jí)醫(yī)師輔助指導(dǎo)、檢查下級(jí)醫(yī)師的工作。重點(diǎn)解決

特殊疑難的患者，重大搶救患者的診斷、治療搶救及會(huì)診工作，

進(jìn)行必要的教學(xué)工作，檢查關(guān)鍵性醫(yī)療制度的執(zhí)行情況。三級(jí)醫(yī)

師每周查房1-2次。

5、具有下級(jí)醫(yī)師任職資格的醫(yī)師，不能承擔(dān)上級(jí)醫(yī)師的工

作職責(zé)；具有上級(jí)醫(yī)師任職資格的醫(yī)師，根據(jù)科室工作安排，可

有履行下級(jí)醫(yī)師的工作職責(zé)。

6、下級(jí)醫(yī)師必須執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師指示

如下級(jí)醫(yī)師按規(guī)定向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)、請(qǐng)示或執(zhí)行了上級(jí)醫(yī)師

的指示，其責(zé)任由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。

如下級(jí)醫(yī)師不按規(guī)定向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)、請(qǐng)示或不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)

師的指示，其責(zé)任由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。

7、上級(jí)醫(yī)師必須對(duì)下級(jí)醫(yī)師的工作進(jìn)行指導(dǎo)、檢查，對(duì)下

級(jí)醫(yī)師的工作做出指示。

8、三級(jí)醫(yī)師查房制度必須反映在查房、搶救、醫(yī)療文書、

值班、醫(yī)療質(zhì)量管理等方面。三級(jí)醫(yī)師可根據(jù)患者病情，查房意

見病歷中每周至少有1次記錄內(nèi)容，二級(jí)醫(yī)師查房記錄每周至少

記錄2次。

9、二、三級(jí)醫(yī)師可根據(jù)患者的病情向科室負(fù)責(zé)人提出組織

科室內(nèi)的病例討論；科室負(fù)責(zé)人科根據(jù)患者的病情向醫(yī)務(wù)科提出

組織院內(nèi)的病例討論。

會(huì)診制度

會(huì)診目的：及時(shí)準(zhǔn)確診斷疾病，解除病患痛苦，降

低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，避免醫(yī)療糾紛、事故。

一、疑難病例經(jīng)科室討論不能明確診斷和(或)治療；

診斷明確但并發(fā)、新增它科疾病本科不能處理時(shí)應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)

會(huì)診。

二、院內(nèi)科間會(huì)診

1、會(huì)診的提出：

(1)病房病人會(huì)診由病房主任決定，主管醫(yī)師填寫會(huì)

診單，須詳細(xì)填寫申請(qǐng)單的申請(qǐng)會(huì)診項(xiàng)目，簡(jiǎn)要重點(diǎn)描述病

人的病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)時(shí)間具

體到小時(shí)，急會(huì)診需在會(huì)診單上注明“急”，經(jīng)科主任審核

并簽宇。申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)將申請(qǐng)單送達(dá)邀請(qǐng)會(huì)診科室并帶回回

執(zhí)?？梢蕴匮麜?huì)診醫(yī)師。

(2)門診普通病人需會(huì)診時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師在門診病歷上

寫明病史、體檢結(jié)果、檢查結(jié)果、請(qǐng)他科會(huì)診目的、要求后,

由病人攜帶門診病歷到會(huì)診科室會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師必須優(yōu)先診

治并在門診病歷上寫明會(huì)診意見，如為本科范圍，也可不再

轉(zhuǎn)回原科；門診危重病人急會(huì)診應(yīng)隨請(qǐng)隨到，按中心危急重

病人搶救制度執(zhí)行。

2、會(huì)診時(shí)間要求:住院病人一般會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完

成，如需特殊檢查的輕病人，可預(yù)約時(shí)間到?？茩z查。院內(nèi)

急會(huì)診必須在10分鐘內(nèi)到位，搶救時(shí)會(huì)診須隨請(qǐng)隨到，危

重病人可以電話邀請(qǐng)后補(bǔ)會(huì)診申請(qǐng)，被邀請(qǐng)科室不得以任何

理由拒絕會(huì)診，嚴(yán)禁會(huì)診醫(yī)師不親自查看病人進(jìn)行電話會(huì)

診。

3、會(huì)診醫(yī)師的資格認(rèn)定:各科室由有主治醫(yī)師職稱

以上的醫(yī)師承擔(dān)院內(nèi)會(huì)診工作并上報(bào)名單由醫(yī)務(wù)科存檔。如

被邀請(qǐng)科室的會(huì)診醫(yī)師因故不能及時(shí)到場(chǎng)，須請(qǐng)?jiān)摽破渌?/p>

級(jí)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師代為會(huì)診。對(duì)特殊或疑難重癥病人需要專

家或科主任會(huì)診者，須由申請(qǐng)會(huì)診科室的科室主任同意并簽

字。

4、會(huì)診醫(yī)師職責(zé)：詳細(xì)閱讀病歷，了解病人的病情,

親自診察病人，會(huì)診后須書寫會(huì)診記錄。會(huì)診記錄包括會(huì)診

意見和建議，會(huì)診醫(yī)師的科室、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名，

會(huì)診過(guò)程中要嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)，

對(duì)疑難病例、診斷不清或處理有困難時(shí)，須及時(shí)請(qǐng)本科上級(jí)

醫(yī)師協(xié)助會(huì)診。會(huì)診時(shí)須有申請(qǐng)科室主管醫(yī)師陪同、介紹病

情。

5、會(huì)診后確認(rèn)需轉(zhuǎn)科的病例，由會(huì)診醫(yī)師簽署轉(zhuǎn)

科意見，自簽署時(shí)起，病人的診療責(zé)任由轉(zhuǎn)入科室負(fù)責(zé)。因

各種原因暫時(shí)不能轉(zhuǎn)入時(shí)，轉(zhuǎn)入科室須確保病人不發(fā)生診療

延誤。搶救及危重病人須及時(shí)轉(zhuǎn)入，確有困難時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)

科協(xié)調(diào)解決。

（二）院際間會(huì)診制度

疑難病例或特殊病例需請(qǐng)?jiān)弘H間會(huì)診時(shí)，由科室主

任申請(qǐng)，寫好病人的病歷摘要和會(huì)診目的，確定請(qǐng)求會(huì)診醫(yī)

院的相關(guān)專業(yè)（或會(huì)診醫(yī)師），報(bào)醫(yī)務(wù)科，經(jīng)醫(yī)務(wù)科、分管院

長(zhǎng)同意，由醫(yī)務(wù)科與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，會(huì)診時(shí)

需有科主任、醫(yī)務(wù)科陪同，主管醫(yī)師要詳細(xì)介紹病情，并做

好會(huì)診記錄。也可由主管醫(yī)師攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)

診。

分級(jí)護(hù)理制度

分級(jí)護(hù)理是醫(yī)生根據(jù)病情以醫(yī)囑形式下達(dá)的護(hù)理等級(jí)。

級(jí)別為：特級(jí)護(hù)理、一、二、三級(jí)護(hù)理。在床頭卡設(shè)護(hù)理標(biāo)

記，特級(jí)、一級(jí)為紅色，二級(jí)為藍(lán)色，三級(jí)為黃色標(biāo)記。

特級(jí)護(hù)理

1、病情依據(jù)，合格率達(dá)到85%。

（1）病情危重隨時(shí)需要搶救的病人。

（2）各種復(fù)雜和新開展的大手術(shù)的病人。

（3）各種嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的病人。

2、護(hù)理要求：

（1）病人安置在搶救室或重病室，設(shè)專人護(hù)理或責(zé)任護(hù)士,

做好心理護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情和生命體征，根據(jù)病情需要定

時(shí)測(cè)T、P、R、BPo

（2）對(duì)病人做到七知道（床號(hào)、姓名、診斷、治療、病情、

護(hù)理、飲食）認(rèn)真做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，嚴(yán)防并發(fā)癥，確

保安全。

（3）設(shè)特殊護(hù)理記錄單，準(zhǔn)確記錄液體出入量，注意保持

水、電解質(zhì)平衡（根據(jù)病情）。

（4）備齊搶救藥品、器械，定量、定位放置，保持性能完

好。搶救室整潔、安靜、工作有序隨時(shí)配合醫(yī)生搶救。

（5）做好搶救室清潔消毒工作，防感染。

(6)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，認(rèn)真完成各項(xiàng)搶救措施，嚴(yán)防差錯(cuò)事

故發(fā)生。

(7)制定護(hù)理計(jì)劃，并根據(jù)病人病情變化，提出護(hù)理問(wèn)題

和措施，做出效果評(píng)價(jià)。

一級(jí)護(hù)理：

1、病情依據(jù)，合格率達(dá)到85%

(1)病重、病危、心、肝、腎功能極度衰竭，需嚴(yán)格臥床

休息，生活不能自理者。

(2)各種大手術(shù)、內(nèi)出血、高燒、昏迷、休克或外傷。

(3)癱瘓、驚厥、子癇、晚期癌癥的病人以及早產(chǎn)兒。

2、護(hù)理要求：

(1)嚴(yán)格臥床休息，做到七知道，解決生活上各種需要。

(2)注意思想、情緒上的變化，做好周密細(xì)致的心理護(hù)理。

嚴(yán)密觀察病情，每15-30分鐘巡視病人一次，定時(shí)測(cè)量T、P、

R、BP,觀察用藥后反應(yīng)及效果并記錄。

(3)二十四小時(shí)內(nèi)制定護(hù)理計(jì)劃，做好各種記錄。

(4)做好室內(nèi)清潔消毒工作，保持室內(nèi)空氣新鮮，整潔衛(wèi)

生、防止交叉感染。

(5)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)病人進(jìn)食，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理(口腔、褥

瘡等)，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥等發(fā)生。

二級(jí)護(hù)理

1、病情依據(jù)：

(1)病重期、急性癥狀消失，大手術(shù)后病情穩(wěn)定、骨牽弓I、

臥石膏床等生活不能自理者。

(2)年老體弱或慢性病，不宜過(guò)多活動(dòng)者。

(3)一般手術(shù)后，輕型先兆子癇。

2、護(hù)理要求：

(1)臥床休息，根據(jù)病人情況，可床上坐起活動(dòng)。

(2)每1-2小時(shí)巡視病人一次，觀察病情、特殊治療和用

藥后反應(yīng)及效果。

(3)做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥。

(4)給予生活上的必要照顧，做到送水、送飯、送藥、送

便器到床邊。

(5)注意營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)，保證足夠的熱量，有利于疾病的恢復(fù)。

三級(jí)護(hù)理

1、病情依據(jù)：

(1)輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕婦。

(2)各種疾病恢復(fù)期，可以下床活動(dòng)，生活可以自理。

2、護(hù)理要求：

(1)每日測(cè)量T、P、R、BP二次，掌握病情和思想狀況。

(2)督促遵守院規(guī)，保證休息，注意病人飲食，每日巡視

兩次。

(3)進(jìn)行衛(wèi)生宣傳教育。

查對(duì)制度

一、為提高醫(yī)療制度、技術(shù)工作質(zhì)量，確保病人安全，為防

止醫(yī)療事故、差錯(cuò)的發(fā)生，特制定本制度，各科室必須嚴(yán)格

執(zhí)行。為防止醫(yī)療事故、差錯(cuò)的發(fā)生，特制定本制度，各科

室必須嚴(yán)格執(zhí)行。

二、查對(duì)制度是保證病人安全、防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)

重要措施。醫(yī)務(wù)工作者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，

思想集中，業(yè)務(wù)熟練。

三、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)制度，無(wú)論直接或間

接用于病人的各種診療方法、各種藥械及其生活用品，（如

藥物、敷料、器械、壓縮氣體及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等），

必須具備品名正規(guī)，標(biāo)記清楚，有國(guó)家正式批準(zhǔn)文號(hào)、出廠

標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。

四、凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問(wèn)的，

應(yīng)禁止使用。在使用過(guò)程中病人如有不適等反映，必須立即

停用，再次進(jìn)行查對(duì)工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出

原因。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管備查。

五、粘貼各種化驗(yàn)單及報(bào)告單時(shí)，要核對(duì)清楚病人的姓名、

年齡、性別、床號(hào)、門診或住院號(hào)、科室等，嚴(yán)防貼錯(cuò)。

六、臨床科室查對(duì)制度

1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、

床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）、診斷等。

2、醫(yī)師在進(jìn)行各種檢查或治療操作前，應(yīng)核對(duì)病人姓名、

性別、年齡、床號(hào)與部位。操作前必須全面檢查器械用品等

是否適宜及完好。

3、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查八對(duì)”：擺藥時(shí)查；服藥、

注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和用

藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

4、醫(yī)囑須查對(duì)后方可執(zhí)行，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，不明白要核查

清楚?？陬^醫(yī)囑、醫(yī)囑不全、未簽名、未注明時(shí)間、劑量、

用法者不執(zhí)行。執(zhí)行后一定要簽字。

5、搶救時(shí)，對(duì)口頭醫(yī)囑，護(hù)士要重復(fù)一遍后，方可執(zhí)行。

使用急救藥及麻醉藥時(shí)，須經(jīng)二人核對(duì)。

6、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效

期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

7、給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，使用毒、麻、限制藥

時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥時(shí)要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)

松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

8、醫(yī)護(hù)人員在整理、抄錄和執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，必須認(rèn)真、仔

細(xì)、準(zhǔn)確、及時(shí)，反對(duì)盲目執(zhí)行醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)有不合理、錯(cuò)誤

或疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停止，并及時(shí)向有關(guān)醫(yī)師提出，待得到解

決時(shí)再執(zhí)行。

七、有關(guān)科室查對(duì)制度

1、檢驗(yàn)科查對(duì)制度

⑴采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、

年齡、檢查目的。

⑵送驗(yàn)標(biāo)本應(yīng)新鮮，收集方法和安放容器應(yīng)正確，標(biāo)本容

器上應(yīng)有標(biāo)記，檢驗(yàn)單應(yīng)逐項(xiàng)填寫。

⑶收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、

年齡、申請(qǐng)單號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

⑷經(jīng)查對(duì)如標(biāo)本不符合規(guī)定，標(biāo)記和檢驗(yàn)單字跡不清楚或

可疑時(shí)，檢驗(yàn)員可電話聯(lián)系或要求重新提供或退回重辦。

⑸檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

⑹檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。

⑺發(fā)報(bào)告，查對(duì)科別、病房。

⑻檢驗(yàn)科應(yīng)指定專人經(jīng)?；蚨〞r(shí)檢查試劑的準(zhǔn)確性。

2、放射線科查對(duì)制度

⑴檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位及

檢查目的。

⑵發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)目診斷、患者姓名、科室。

3、理療科及針灸室查對(duì)制度

⑴各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、住院號(hào)、姓名、性別、

年齡、部位、種類、劑量、時(shí)間。

⑵低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

⑶高頻治療時(shí)，檢查體表體內(nèi)有無(wú)金屬異物。

⑷針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時(shí)查對(duì)針數(shù)和有無(wú)

斷針。

4、功能檢查室（心電圖、超聲波等）

⑴檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。

⑵診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

⑶發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、性別。

5、藥房查對(duì)制度

⑴配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、

處方日期。

⑵配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

⑶發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查、一交代”：

①查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相

符；

②查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；

③查藥品的質(zhì)量、包裝、標(biāo)簽和規(guī)格劑量等是否正確完好。

安甑針劑有無(wú)裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過(guò)有效期；

④查對(duì)姓名年齡；

⑤交待用法及注意事項(xiàng)。門急診配藥窗口在發(fā)藥時(shí)應(yīng)呼叫

病人姓名，講清藥品的名稱、用法及用量。

⑷藥劑人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé)。配方時(shí)應(yīng)檢查醫(yī)師處方是否符

合規(guī)格和規(guī)定。

⑸院內(nèi)各科室領(lǐng)發(fā)藥品時(shí)必須在發(fā)送前核對(duì)無(wú)誤后才能

發(fā)出。病區(qū)護(hù)士收到藥籃后應(yīng)當(dāng)即點(diǎn)清藥品和數(shù)量。

⑹各種制劑在配置時(shí)，必須有人復(fù)核，制核雙方必須簽字。

中藥配方及煎藥，配方后和煎前必須有專人復(fù)核。

病歷書寫制度

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖

表、影像、切片等資料的總和。病歷是醫(yī)務(wù)人員記錄疾病診

療過(guò)程的文件，它客觀地、完整地、連續(xù)不斷地記錄了病人

的病情變化、癥狀體征、治療效果、檢查結(jié)果等；病歷的記

錄與病人疾病的整個(gè)診療過(guò)程是同步進(jìn)行的，因此病歷是伴

隨著疾病診療過(guò)程而形成的。同時(shí)病歷還是詳實(shí)的教學(xué)、科

研資料，是醫(yī)學(xué)信息統(tǒng)計(jì)的原始資料、是衡量醫(yī)院技術(shù)和管

理水平的標(biāo)志，是收費(fèi)的依據(jù)，是法律文書。因此，也就要

求病歷書寫必須嚴(yán)格按照《重慶市醫(yī)院病歷書寫規(guī)范》的規(guī)

定執(zhí)行。

一、基本要求

1、病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，門（急）

診病歷需要復(fù)寫的資料可用藍(lán)或黑色墨水的園珠筆書寫。

2、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮

寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀體征，疾病名稱等可以使用外

文。

3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語(yǔ)

句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。在書寫過(guò)程中，若出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)在錯(cuò)字

上用雙線標(biāo)識(shí)，并簽全名，原字跡應(yīng)可辨認(rèn)，不得采用刮、

粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

4、病歷書寫內(nèi)容要求客觀真實(shí)、重點(diǎn)突出，記錄應(yīng)當(dāng)

規(guī)范準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，以充分體現(xiàn)病歷的客觀性、科學(xué)性

和法律性等特點(diǎn)。

5、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員

簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員，試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)

在本科合法執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

6、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的

責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原

記錄清楚、可辨。

7、因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)

人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

8、對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)

療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)學(xué)等），

應(yīng)當(dāng)由患者本人或書面委托人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆?/p>

民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法

簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有親屬的，由其關(guān)系人簽

字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)

簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽

字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將

有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及

時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者近親無(wú)法簽署同意書的，由患

者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

二、門、急診病歷書寫要求

1、門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(yè)。門（急）

診病歷首頁(yè)按要求各項(xiàng)目填寫清楚、完整、不得空白，年齡

不能寫“成”。門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、

性別、年齡、地址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

2、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記

錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、

現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)

果。診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主

訴、病史必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療、處

理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)

元成。

3、搶救危重患者，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)收入急診觀

察室的，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。

三、住院病歷應(yīng)注意的問(wèn)題

1、患者告知書、選擇書及授權(quán)書的簽署。

2、病程記錄的要求及內(nèi)容：

(1)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值

班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完

成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依

據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等，要求重點(diǎn)突出、邏輯性強(qiáng)、

診斷、鑒別診斷、診療計(jì)劃明確。

(2)日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的

經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)

人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日

常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。

對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少

1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記

錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病

程記錄。精神科穩(wěn)定病人可一周記錄一次。

(3)上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者

病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步

診療意見等的記錄。對(duì)于下級(jí)醫(yī)師記錄的內(nèi)容，查房上級(jí)醫(yī)

師應(yīng)及時(shí)審核、修改、簽署全名，并注明修改日期。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)

完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病

史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情

況確定，每周至少1-2次，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)

技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職

資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)

職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。

3、病歷書寫力求詳盡、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完

成?；颊呷朐翰蛔?4小時(shí)即出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入

出院錄；不足24小時(shí)即死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死

亡記錄。再次或多次入院錄亦應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完

0

4、病人在入院72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行主要病情、重要體檢、檢

驗(yàn)及影像檢查結(jié)果、診斷，已采取的醫(yī)療措施，擬進(jìn)行的診

療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，重要或主要藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)，患者

及家屬應(yīng)注意的事宜，并發(fā)癥及預(yù)后的談話告知記錄。記錄

時(shí)要注明日期、時(shí)分、并單獨(dú)以書面形式記錄在病程錄中。

5、不斷強(qiáng)化知情同意談話，若診斷、診療方案有較大

修改，患者病情明顯變化、特殊檢查或治療、出現(xiàn)嚴(yán)重的藥

物毒副作用等，都必須及時(shí)進(jìn)行知情談話、記錄、并需醫(yī)患

雙方簽字。

6、強(qiáng)調(diào)治療的合理性，整個(gè)診療過(guò)程是否符合醫(yī)療原

則和規(guī)范，藥物調(diào)整是否及時(shí)；檢查項(xiàng)目是否合理，藥物的

使用是否符合指征，選藥、劑量是否適合，嚴(yán)重的毒副作用，

均須記錄，特別對(duì)抗生素使用或更改抗生素要有理由和記

錄。

7、出院錄及死亡錄需緊接病程錄書按規(guī)定格式書寫，

死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成，并及時(shí)書寫死亡

病例討論記錄。死亡病例討論記錄緊接死亡記錄書寫。

四、由醫(yī)療質(zhì)量檢查小組負(fù)責(zé)每月住院病歷檢查和不定時(shí)

門診病歷檢查，對(duì)不合格病歷與相應(yīng)處罰。

病歷管理制度

一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級(jí)”

病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職

稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量

檢查。

2、二級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，

負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)

定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)

行量化管理。

3、三級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，

負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。

4、四級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任

心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)

人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，

特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（2010版）》（衛(wèi)

醫(yī)政發(fā)（2010）11號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)

[2002）193號(hào)）及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，

注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)

及技能培訓(xùn)I。

三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手

術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、

麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，

應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第

一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽

名。

2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、

詢問(wèn)病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5

分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)

在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人

員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師

查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）

查房記錄，并加以注明。

4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化

時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少

2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次

病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病

程記錄。

5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟

失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)

容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的

影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本

院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面會(huì)診意見，存于本院住院病

歷中。

四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡

病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案

室登記備案。

五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)

印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。

六、建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰

機(jī)制0

病案管理制度

一、門診病例由醫(yī)師按規(guī)定書寫完成后交病人自行保管。

二、住院病歷管理制度

（一）病歷回收制度

1.出院病歷由病案室負(fù)責(zé)回收集中、統(tǒng)一管理。

2.出院病歷回收時(shí)間：由病案室派專人回收15天前出院的病

歷，死亡病歷7天內(nèi)回收（應(yīng)完成死亡病例討論并填寫有關(guān)死亡

資料）。交接病歷時(shí)實(shí)行雙簽字制度。

3.各病區(qū)在患者出院15天之內(nèi)，按規(guī)定完成病歷資料的書寫及

收集、整理、完成出院討論。

4.病案管理人員按規(guī)定對(duì)回收的病歷做好回收登記，并錄入電

腦。病歷裝袋按病案號(hào)上架保存。

5.送（轉(zhuǎn)）交病案單位，無(wú)接收部門人簽字，如果發(fā)生病案缺

號(hào)、丟失，由送（轉(zhuǎn)）交病案單位負(fù)責(zé)；已簽字的，由簽字單位

負(fù)責(zé)。凡丟失1份病案者，當(dāng)事人賠償人民幣1000元，丟失重

要病歷者，除罰款外同時(shí)給予紀(jì)律處分。

6.病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)利到臨

床科室查詢未歸病案下落。按時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)書面報(bào)告病案歸檔及管理

情況。

7.保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防霉、防蟲、防塵、

防丟失工作，經(jīng)常清潔、除塵。

8.嚴(yán)守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存(二)

病案借閱制度

1.借閱權(quán)限：僅限于涉及患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療

服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員。實(shí)習(xí)醫(yī)護(hù)人員無(wú)權(quán)單獨(dú)借閱病歷。

2.借閱時(shí)限：一般病歷為2周，科研病歷為一個(gè)月。

3.借閱辦法：

(1)有借閱權(quán)的醫(yī)務(wù)人員，只能借閱本科室的病歷，憑病

歷借閱申請(qǐng)單借閱，不能轉(zhuǎn)借他人。所有借閱病歷均要辦理借閱

登記手續(xù)。

(2)病歷借出后一律要在病案架上使用示蹤卡，借出、歸

還病歷要登記。

(3)再入院病人的既往病歷、病例討論所需的病歷、教學(xué)

病歷可借出病案室，借出的病案不得轉(zhuǎn)借他人。

(4)科研病歷一律不借出病案室，有特殊需要者，應(yīng)經(jīng)醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并辦理有關(guān)手續(xù)。

(5)對(duì)病人出院15天內(nèi)仍在原出院科室保留的病歷，若其他

科室人員急需應(yīng)用該病歷時(shí)，可與病案室聯(lián)系借用，由病案室提

前回收后再辦理借閱手續(xù)，用完歸還病案室，否則作原出院科室

遺失病歷處罰。

(6)公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需查閱、復(fù)印或者復(fù)制病

歷資料的，應(yīng)當(dāng)在司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)

人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

(7)借出的病歷要按時(shí)歸還，否則按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定對(duì)責(zé)任人

予以處罰借出病歷超過(guò)2月不歸還者，按遺失病歷處理。

(三)病歷復(fù)印制度

按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)

醫(yī)發(fā)[2002]193號(hào))中關(guān)于病歷復(fù)印的有關(guān)規(guī)定，病案室負(fù)責(zé)受

理病歷復(fù)印申請(qǐng).并按以下要求進(jìn)行操作：

1.驗(yàn)證申請(qǐng)人所提供的有關(guān)證明材料：

(1)申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)提供身份證或戶口本(現(xiàn)役軍人

提供軍人證)原件。

(2)申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)提供患者本人及代理人的身

份證或戶口本(現(xiàn)役軍人提供軍人證)原件，并提供患者本人的授

權(quán)委托書。

(3)申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)提供患者死亡證明及近

親屬的身份證或戶口本原件，并提供申請(qǐng)人與死亡患者近親屬關(guān)

系的法定證明材料。

(4)申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)提供患者死亡證

明、死亡患者近親屬及其代理人的身份證或戶口本原件，死亡患

者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，并提供死亡患者近親屬的授

權(quán)委托書。

(5)申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人

員的工作證，患者本人或其代理人同意的授權(quán)委托書(患者死亡

的，則為死亡患者近親屬或其代理人的授權(quán)委托書)。

（6）申請(qǐng)人為公安、司法機(jī)關(guān)的，應(yīng)提供公安、司法機(jī)關(guān)米

集證據(jù)的介紹信，執(zhí)行公務(wù)人員的工作證（至少同時(shí)有兩人進(jìn)行

采集）。

（7）申請(qǐng)人無(wú)完全民事責(zé)任的（如兒童、精神病人等），應(yīng)由

其法定監(jiān)護(hù)人出示雙方身份證明（身份證或戶口簿）

申請(qǐng)人不能按規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［20021193號(hào)）提供病歷復(fù)印的有

關(guān)證明材料，不具備復(fù)印條件的，不予提供復(fù)印服務(wù)。

2.復(fù)印范圍：

包括門（急）診病歷，住院病歷中的住院志、體溫單、醫(yī)囑

單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影象檢查報(bào)告、特殊檢查（治療）

同意書、手術(shù)同意書、護(hù)理記錄、出院記錄。

3.注意事項(xiàng)：

（1）病歷復(fù)印應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成后予以提供；

（2）病歷復(fù)印應(yīng)在院內(nèi)并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下進(jìn)行，病

歷復(fù)印件經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，加蓋印章。

（3）病歷復(fù)印后，應(yīng)將申請(qǐng)人所提供的有關(guān)證明和（或）

復(fù)印件放人病歷中備案；

（4）住院病人病歷因復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)，應(yīng)經(jīng)主

管醫(yī)師簽字同意后，由病區(qū)指定專人負(fù)責(zé)攜帶，并陪同患者或其

代理人到指定地點(diǎn)進(jìn)行復(fù)印。

（5）按照市物價(jià)部門有關(guān)規(guī)定收取復(fù)印工本費(fèi)。

死亡病例討論制度

為了規(guī)范死亡病例的討論，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，

不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，特制定我院死亡病例討論制度：

一、凡死亡病例，一般應(yīng)在一周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊

病例，如死因不明、醫(yī)療糾紛、意外死亡和刑事案件等死亡

病例應(yīng)在二十四小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論，尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)

出后一周內(nèi)進(jìn)行討論。

二、死亡病例討論會(huì)由科主任主持，原則上科室全

體醫(yī)護(hù)人員參加，醫(yī)務(wù)科參與，必要時(shí)由請(qǐng)?jiān)簝?nèi)其他科室專

業(yè)醫(yī)師參加，對(duì)急危重及疑難死亡病例，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科組

織院內(nèi)外專家及院領(lǐng)導(dǎo)等有關(guān)人員參加。

三、死亡病歷討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶

救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析、死亡診斷及診治中可能存在的

缺陷等，與會(huì)人員認(rèn)真分析討論，總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)，吸取經(jīng)驗(yàn)

教訓(xùn)，最后由主持者歸納小結(jié)。

四、死亡討論內(nèi)容包括：診斷、診治經(jīng)過(guò)、死亡原

因，明確診斷是否正確、有無(wú)延誤診斷或漏診、處理是否適

時(shí)和及時(shí)、死亡原因和性質(zhì)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和改進(jìn)措施。

五、討論會(huì)要有完整記錄，各科必須設(shè)立專用死亡

討論記錄本，在進(jìn)行死亡病例討論時(shí)，指定人員在死亡討

論記錄本上按要求進(jìn)行記錄。死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保

管，未經(jīng)主管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科同意，科室外任何人員不得查閱

或摘錄。

六、討論情況應(yīng)按時(shí)用病歷專頁(yè)記錄，內(nèi)容包括：

討論日期、主持人及參加討論人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討

論總結(jié)意見等，經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行綜合整理，

經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附到病歷上同時(shí)做好死亡病

例的登記上報(bào)工作。

危重患者搶救制度

一、醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)患者病情危重，第一發(fā)現(xiàn)人立即采取

急救措施，如心臟按壓、人工呼吸、建立輸液通道等，同時(shí)

通知其他醫(yī)護(hù)人員到場(chǎng)協(xié)助搶救。

二、醫(yī)護(hù)人員接到患者家屬呼救信息或其他醫(yī)護(hù)人員發(fā)

出協(xié)助搶救的信息后，應(yīng)迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。

三、重?；颊叩膿尵裙ぷ?，一般由科主任負(fù)責(zé)組織并主

持搶救工作?？浦魅尾辉跁r(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工

作，但必須及時(shí)通知科主任。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的

病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，以便組織有

關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。

四、對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以

赴，分秒必爭(zhēng)，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄

及時(shí)全面。涉及到法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門。

五、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密

合作，各司其職，要無(wú)條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但

對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶

救病人，不得直接執(zhí)行。

六、參加搶救工作的護(hù)理人員在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主

持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)

行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦

一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)、事故。

七、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)

責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空

安額需經(jīng)二人核對(duì)后方可棄去，各種搶救物、器械用后應(yīng)及

時(shí)清理、清毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。

八、安排有權(quán)威的專門人員及時(shí)向病員家屬或單位講明

病情及預(yù)后并按規(guī)定填寫病危通知單，以取得家屬或單位的

配合。

九、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副

院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者，參加跨科搶救

病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長(zhǎng)致力于病人的搶救工作。

十、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)，但

須做好搶救的后勤工作。

十一、搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他醫(yī)技科

室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕

或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣、物資等供應(yīng)。

十二、各科每日須留有1-2張床位，以備急、重癥病

人入院治療搶救時(shí)使用。

十三、搶救記錄詳細(xì)書寫在病歷中，各項(xiàng)處置按實(shí)際執(zhí)

行時(shí)間補(bǔ)充醫(yī)囑，時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。

十四、簡(jiǎn)明扼要地將搶救經(jīng)過(guò)記載于《危重患者搶救記

錄本》中。

新技術(shù)準(zhǔn)入制度

為規(guī)范新技術(shù)準(zhǔn)入工作的管理，鼓勵(lì)廣大醫(yī)務(wù)人員開展

新技術(shù)、新項(xiàng)目，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制訂新技術(shù)準(zhǔn)入制度。

一、新技術(shù)項(xiàng)目的申報(bào)，必須具有先進(jìn)性、科學(xué)性、創(chuàng)

造性、實(shí)用性。

二、任何科室或個(gè)人需開展新技術(shù)項(xiàng)目，都必須填寫新

技術(shù)項(xiàng)目申請(qǐng)表。

三、申請(qǐng)表填寫后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科復(fù)審并組織醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)討論備案，對(duì)新技術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行論證。

四、新技術(shù)項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)論證確認(rèn)后，報(bào)衛(wèi)生

局審批備案，經(jīng)上級(jí)主管部門審批同意，并取得新技術(shù)準(zhǔn)入

資格，即可開展新技術(shù)項(xiàng)目的相關(guān)工作。

五、新技術(shù)項(xiàng)目開展前按新技術(shù)開展要求進(jìn)行人員培

訓(xùn)，經(jīng)培訓(xùn)后，確認(rèn)具體時(shí)間，以點(diǎn)帶面開展工作。在開展

過(guò)程中，做好相關(guān)資料積累和總結(jié)，并每季向醫(yī)務(wù)科上報(bào)工

作開展情況。

六、凡未取得新技術(shù)準(zhǔn)入資擅自開展臨床醫(yī)療新業(yè)務(wù)、

新技術(shù)者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，視情節(jié)按違反規(guī)章制度進(jìn)行相應(yīng)處罰，

產(chǎn)生嚴(yán)重后果的，一切責(zé)任由科室領(lǐng)導(dǎo)和項(xiàng)目負(fù)責(zé)人承擔(dān)。

醫(yī)療安全管理制度

一、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政

法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。

二、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《重慶市病歷書寫規(guī)范》、

《重慶市病案管理規(guī)范》、《處方管理辦法（試行）》及各級(jí)衛(wèi)生行

政部門規(guī)定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔(dān)醫(yī)

療糾紛、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責(zé)任。

三、嚴(yán)格執(zhí)行值班制度、崗位責(zé)任制度、查對(duì)制度、醫(yī)囑制

度、交接班制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、病例討論制度、手

術(shù)制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級(jí)護(hù)理制度以及

請(qǐng)示報(bào)告制度等有關(guān)制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

四、按照衛(wèi)生部、重慶市衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)規(guī)定,

規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和醫(yī)師、護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

五、尊重患者的知情同意權(quán)。應(yīng)當(dāng)用患者能夠理解的語(yǔ)言，

將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者或家屬，及時(shí)

解答其咨詢；并避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。要讓患者對(duì)手術(shù)、麻

醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術(shù)項(xiàng)目及某些非常規(guī)

治療項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手

續(xù)。

六、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求，做好病歷和實(shí)物封存

和保管。按規(guī)定保管和復(fù)印病歷資料，嚴(yán)格遵守病歷回收和病歷

借閱制度。

七、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求，做好患者死亡后尸體

處理和尸檢。凡醫(yī)患雙方當(dāng)事人對(duì)患者死亡原因有異議的，應(yīng)在

患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢，并有死者親屬同意簽字。

八、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)失行為，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員及科室領(lǐng)導(dǎo)

應(yīng)立即采取有效措施，避免或者減輕對(duì)患者身體健康的損害，防

止損害擴(kuò)大。

九、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過(guò)失

行為或者發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)

責(zé)人要及時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，醫(yī)務(wù)科接報(bào)后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查、核

實(shí)，將有關(guān)情況如實(shí)向主管副院長(zhǎng)報(bào)告，并按規(guī)定向區(qū)衛(wèi)生局報(bào)

告。

十、科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要積極做好患者或親屬的解

釋，化解矛盾，并主動(dòng)配合醫(yī)院處理善后工作。

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理制度

1、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)

理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。

2、建立醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為公示制度。依

法查處違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)師外出會(huì)

診管理暫行規(guī)定》的行為并予以公示。強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)、大型醫(yī)用

設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理。

3、落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，鞏固

基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，保證醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性，創(chuàng)建“平

安醫(yī)院”。

4、加強(qiáng)醫(yī)院民主、科學(xué)化管理，全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制

度，利用多種形式公示醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息，如醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、服

務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)績(jī)效、投訴及處理等。

5、向社會(huì)公開相關(guān)信息，接受群眾監(jiān)督，聽取群眾意

見；

6、嚴(yán)格按照《醫(yī)師定期考核管理辦法》對(duì)醫(yī)師進(jìn)行考核，

建立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院工作人員違法違規(guī)行為公示制度。

7、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，強(qiáng)化院內(nèi)

各項(xiàng)工作各個(gè)環(huán)節(jié)流程化管理，提高醫(yī)院整體工作效率。

8、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，確?；?/p>

者安全。

9、根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)，合理配備醫(yī)務(wù)人員。加強(qiáng)醫(yī)院

管理人員法律法規(guī)和管理知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”（“三基”

即：基本理論、基本知識(shí)、基本技能?！叭龂?yán)”即：嚴(yán)格要求、

嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度、嚴(yán)肅作風(fēng)）訓(xùn)練。

10、堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性質(zhì)，堅(jiān)持合理檢查、合理用藥、

因病施治。嚴(yán)格控制、規(guī)范使用高值耗材和貴重藥品，控制不必

要的大型醫(yī)療設(shè)備檢查，實(shí)行上級(jí)醫(yī)院同類醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像

檢查互認(rèn)；按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則選擇用藥，盡量為患者

選擇同類低價(jià)藥品。

11、執(zhí)行《處方管理辦法》，加強(qiáng)處方規(guī)范化管理，實(shí)

行以藥品通用名開具處方，醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵

循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，藥師要認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格對(duì)處方

用藥適宜性進(jìn)行審核，定期對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)工作，登記并通報(bào)不

合理處方。

12、在臨床護(hù)理工作中貫穿“以病人為中心”的服務(wù)

理念，為患者提供基本生活護(hù)理服務(wù)，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，

保障患者安全和護(hù)理工作質(zhì)量。

13、改進(jìn)服務(wù)流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)。

14、科室、服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目、易懂。

15、為患者提供清潔、舒適、溫馨、私密性良好的診療

環(huán)境和便民服務(wù)措施，門診提供適宜的導(dǎo)診咨詢服務(wù)，有適宜的

候診椅、飲水、輪椅、電話等設(shè)施。

16、提高服務(wù)意識(shí)，改善服務(wù)態(tài)度，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，注

重誠(chéng)信服務(wù)，增進(jìn)醫(yī)患溝通，優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境，構(gòu)建和諧的醫(yī)

患關(guān)系。

17、嚴(yán)格醫(yī)藥費(fèi)用管理，杜絕不合理收費(fèi)。

18、加強(qiáng)思想道德教育，樹立社會(huì)主義榮辱觀，加強(qiáng)醫(yī)

院文化建設(shè)，推進(jìn)精神文明建設(shè)，糾正損害群眾利益的不正之風(fēng)。

19、、嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員索要患者及其家屬的財(cái)物；嚴(yán)禁醫(yī)

務(wù)人員接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)

或個(gè)人給予的不正當(dāng)利益。

20、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廣告管理辦法》，嚴(yán)禁發(fā)布違法醫(yī)療廣

告誤導(dǎo)招攬患者。

醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度

為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理機(jī)

制，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)

療安全，依據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，結(jié)合中心院實(shí)際,

制定《第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度》。

第一條為了加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)

入和管理制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，提高醫(yī)療質(zhì)

量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，制定本制度。

第二條本制度所稱醫(yī)療技術(shù)，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員

以診斷和治療疾病為目的，對(duì)疾病作出判斷和消除疾病、緩解病

情、減輕痛苦、改善功能、延長(zhǎng)生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取

的診斷、治療措施。

第三條醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有

效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則。

開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與我院功能任務(wù)相適應(yīng)，具有符合資質(zhì)的

專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系，并遵守技術(shù)

管理規(guī)范。

第四條醫(yī)療技術(shù)分為三類：

第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常

規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。（我院審

批）

第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)

題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。

（省衛(wèi)生廳審批）。

第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門

加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)（衛(wèi)生部審批）：

我中心尚不具備二、三級(jí)醫(yī)療技術(shù)條件。

（一）涉及重大倫理問(wèn)題；

（二）高風(fēng)險(xiǎn)；

（三）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)

證；

（四）需要使用稀缺資源；

（五）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。

第五條第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)功能、任

務(wù)、技術(shù)能力實(shí)施嚴(yán)格管理。

第六條依法準(zhǔn)予醫(yī)務(wù)人員實(shí)施與其專業(yè)能力相適應(yīng)的醫(yī)

療技術(shù)。

第七條開展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須是衛(wèi)生部公布的準(zhǔn)予開

展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目。

第八條我院負(fù)責(zé)第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核工作。

第九條建立醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度和保障醫(yī)療技術(shù)臨床

應(yīng)用質(zhì)量安全制度，建立醫(yī)療技術(shù)檔案，對(duì)醫(yī)療技術(shù)定期進(jìn)行安

全性、有效性和合理應(yīng)用情況評(píng)估。

第十條建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不

同，手術(shù)分為四級(jí)：

一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù);

二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)

難度的手術(shù)；

三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；

四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。

第十一條對(duì)具有不同專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開展

不同級(jí)別的手術(shù)進(jìn)行限定，并對(duì)其專業(yè)能力進(jìn)行審核后授予相應(yīng)

的手術(shù)權(quán)限。

第十二條醫(yī)院準(zhǔn)予醫(yī)務(wù)人員超出其專業(yè)能力開展醫(yī)療技

術(shù)給患者造成損害的，醫(yī)療承擔(dān)相應(yīng)的法律和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任；未

經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員擅自臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)的，由醫(yī)務(wù)人

員承擔(dān)相應(yīng)的法律和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。

第十三條執(zhí)業(yè)醫(yī)師在醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過(guò)程中有違反《執(zhí)

業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律、

法規(guī)行為的，按