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首診負(fù)責(zé)制
首診負(fù)責(zé)制包括醫(yī)院、科室、醫(yī)師三級(jí)。
病人初診的醫(yī)院為首診醫(yī)院;初診的科室為首診科
室;首先接診的醫(yī)師為首診醫(yī)師。
醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制
(一)凡來(lái)醫(yī)院就診病人,均實(shí)行醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制。
醫(yī)院對(duì)診療范圍內(nèi)的病人一律不得拒診。非診療范圍內(nèi)的
病人如病情危重,危及生命的情況下應(yīng)就地?fù)尵取?/p>
(二)屬下列情況可以轉(zhuǎn)診:1、非診療范圍內(nèi)的病
人;2、病人及家屬或單位要求轉(zhuǎn)院者;3、病情確需要住
院或留觀,但因?yàn)獒t(yī)院無(wú)床位,若病情允許轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí),首診
醫(yī)院的首診醫(yī)師必須在寫好病歷、進(jìn)行必要的醫(yī)療處置及
充分的病情交待、途中風(fēng)險(xiǎn)告知、患方家屬在病歷及知情
書上簽字同意,并落實(shí)好接收醫(yī)院后方可轉(zhuǎn)院。
科室首診負(fù)責(zé)制
初診的科室為首診科室,首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)其
所接診患者,特別是對(duì)危、急、重患者的診療、會(huì)診、轉(zhuǎn)
診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、病情告知等醫(yī)療工作負(fù)責(zé)到底的制度。
(一)首診科室和首診醫(yī)師對(duì)其所接診的診斷已明確
的患者應(yīng)及時(shí)治療。若病情需要留觀察室觀察治療的病
人,首診科室的首診醫(yī)師應(yīng)將病歷記錄清楚后收入觀察
室,由觀察室醫(yī)師繼續(xù)治療。若需要住院治療者,首診醫(yī)
師在完成門診病歷記錄后開具住院證,收住入院治療。病
房不得拒絕收治,特別是危、急、重病人。如收治有困難
時(shí),應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班報(bào)告,協(xié)調(diào)處理。如因本院
條件所限確需轉(zhuǎn)院者,按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。
(二)遇到復(fù)雜病例或診斷未明的病員,首診科室和
首診醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)主要診治責(zé)任,并負(fù)責(zé)邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)
診。診斷明確后及時(shí)轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷不明確者收住
主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室。
(三)對(duì)復(fù)合傷或涉及多學(xué)科的危急重病人,在尚未
明確由哪一科室主管之前,首先由首診科室負(fù)責(zé)搶救。首
診科室和首診醫(yī)師在實(shí)行必要搶救同時(shí),及時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)科
室會(huì)診、協(xié)同搶救。必要時(shí)通知醫(yī)務(wù)科或總值班人員,以
便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)士等有關(guān)人員參與搶
救。診斷明確后及時(shí)轉(zhuǎn)主要疾病相關(guān)科室繼續(xù)治療。在未
明確收治科室時(shí),首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)到底。不得
以任何理由推諉和拖延搶救。
(四)對(duì)危重、體弱、殘疾的病人,若需要進(jìn)一步檢
查或轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科或入院治療,首診科室和首診醫(yī)師負(fù)責(zé)與
有關(guān)科室聯(lián)系并安排醫(yī)務(wù)人員做好護(hù)送及病人交接手續(xù)。
如患者確需轉(zhuǎn)院,且病情允許搬動(dòng)時(shí),由首診科室和首診
醫(yī)師向醫(yī)務(wù)科匯報(bào),落實(shí)好接收醫(yī)院后方可轉(zhuǎn)院。
(五)患者在門、急診治療過(guò)程中病情突然變化,首
診科室醫(yī)師要到場(chǎng)處理。若涉及他科疾病,應(yīng)在進(jìn)行必要
的緊急處理后,請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診。嚴(yán)禁相互推諉。
(六)已收住入院的患者,經(jīng)檢查不屬本專業(yè)病種,
或主要疾病不屬本專業(yè),需要轉(zhuǎn)科時(shí),經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)寫好病
歷,經(jīng)有關(guān)科室會(huì)診同意后方可轉(zhuǎn)科。
醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制
醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對(duì)
其所接診患者,特別是對(duì)危、急、重患者的檢查、診斷、
治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、病情告知等醫(yī)療工作負(fù)
責(zé)到底的制度。
(一)首診醫(yī)師須按照要求進(jìn)行病史采集、體格檢查、
做好必要的輔助檢查及病歷記錄等,對(duì)診斷已明確的患者
應(yīng)及時(shí)治療。若病情需要應(yīng)收住觀察室或收住入院進(jìn)一步
治療。特別是危、急、重病人,必須收住入院治療。
(二)對(duì)已接診的非本科疾病患者,首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)
詢問(wèn)病史,進(jìn)行必要的體格檢查,認(rèn)真書寫門診病歷后,
耐心向患者介紹其病種及應(yīng)去的就診科室。
(三)對(duì)已接診的診斷尚未明確的患者,首診醫(yī)師應(yīng)
在寫好病歷、做好檢查后,請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科
室醫(yī)師會(huì)診。診斷明確后及時(shí)轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷仍不
明確者,收住主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室。若因本院條件所限
確需轉(zhuǎn)院者,按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。
(四)如遇危重患者需搶救時(shí),首診醫(yī)師必須先搶救
病人并及時(shí)報(bào)告相關(guān)診療組、上級(jí)醫(yī)師或科主任,參與搶
救工作。首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師做好床旁交接班,
并認(rèn)真寫好交接班記錄后方能下班。對(duì)已接診的非本科室
范疇的重危病人,首診醫(yī)師首先對(duì)病人進(jìn)行一般搶救,并
馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師,在接診醫(yī)師到來(lái)后,向其介
紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開,在此期間發(fā)
生問(wèn)題,由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。被邀請(qǐng)的醫(yī)師,應(yīng)立即趕到現(xiàn)
場(chǎng),明確為本科疾病后應(yīng)接過(guò)病員按首診醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行
搶救,不得推諉,不得擅自離去。
(五)對(duì)復(fù)合傷或涉及多學(xué)科的危、急、重病人,首
診醫(yī)師應(yīng)積極搶救病人,同時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任,并
及時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診、協(xié)同搶救。必要時(shí)通知醫(yī)務(wù)
科或總值班人員,以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)
士等有關(guān)人員參與搶救。診斷明確后及時(shí)轉(zhuǎn)主要疾病相關(guān)
科室繼續(xù)治療。在未明確收治科室之前,首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)
到底,不得以任何理由推諉和拖延搶救。
(六)對(duì)群發(fā)病例或者成批傷員,首診醫(yī)師首先實(shí)行
必要的搶救,及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科或總值班分流病人、組織各
相關(guān)科室醫(yī)師、護(hù)士等共同參與搶救。
(七)對(duì)危重、體弱、殘疾的病人,若需要進(jìn)一步檢
查或轉(zhuǎn)科或入院治療,首診醫(yī)生應(yīng)與有關(guān)科室聯(lián)系并親自
或安排其它醫(yī)務(wù)人員做好病人的護(hù)送及交接手續(xù)。
各科首診醫(yī)師均應(yīng)將患者的生命安全放在第一位,嚴(yán)
禁在患者及家屬面前爭(zhēng)執(zhí)、推諉。因不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制而
造成醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療爭(zhēng)議、醫(yī)療事故,按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定追
究當(dāng)事人責(zé)任。
其他分類
一、門診首診負(fù)責(zé)制
1.門診患者經(jīng)分診臺(tái)分診、掛號(hào)后到相關(guān)科室就診,
首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史,完成病歷記錄和體格檢查,精
心診治。如經(jīng)檢查后判斷患者病情屬他科疾患,應(yīng)耐心解
釋,介紹患者到他科就診。
2.如遇到診療有困難或涉及多學(xué)科的患者,首診應(yīng)
先完成病歷記錄和體格檢查。及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo),
必要時(shí)邀請(qǐng)他科會(huì)診。
3.首診醫(yī)師邀請(qǐng)他科會(huì)診時(shí),被邀請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)會(huì)
診,做好病歷記錄,必要時(shí)協(xié)助首診醫(yī)師進(jìn)行診治。
4.病情涉及到兩個(gè)科室以上的患者,如需住院治療,
應(yīng)按照“專病專治”原則根據(jù)患者的主要病情收住,如有
爭(zhēng)議則由雙方的上級(jí)醫(yī)師商定,在確定接受科室前,由首
診醫(yī)師對(duì)患者全面負(fù)責(zé)。
二、急診首診負(fù)責(zé)制度
1.分診患者經(jīng)分診、掛號(hào)后,到相關(guān)診室就診(危
象患者應(yīng)先入搶救室救治后掛號(hào)),分診護(hù)士有絕對(duì)分診
權(quán)力,各科不得以任何理由推諉病人(尤其在對(duì)分診有疑
議時(shí))。護(hù)士分診時(shí)應(yīng)了解患者的基本情況,對(duì)于危重患
者應(yīng)在醫(yī)師到來(lái)之前給予基本搶救處理(如吸氧、吸痰、
監(jiān)護(hù)等)。
2.如首診醫(yī)師經(jīng)檢查患者后,判斷確實(shí)為其他科疾
患,亦應(yīng)書寫病歷,做必要的檢查和處理,尤其對(duì)予危重
搶救患者,首診醫(yī)師必須及時(shí)實(shí)施搶救措施,之后提請(qǐng)有
關(guān)科室會(huì)診或申請(qǐng)轉(zhuǎn)科,在與有關(guān)科室當(dāng)面交接患者后方
可離開,在患者未正式轉(zhuǎn)科前,嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。
3.凡遇到不能明確診斷或診斷、治療上有困難的患者,
首診醫(yī)師應(yīng)先承擔(dān)診治責(zé)任,及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。上級(jí)醫(yī)
師應(yīng)親臨現(xiàn)場(chǎng)查看患者,提出處理意見,并及時(shí)記錄病歷,
必要時(shí)牽頭邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。各科在做出“排除本專業(yè)
疾病”的結(jié)論時(shí)應(yīng)非常慎重,在未確定接受科室前,首診
科室和首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)。
4.如不同科室的醫(yī)師會(huì)診意見不一致時(shí),應(yīng)分別請(qǐng)
本科上級(jí)醫(yī)師直至主任會(huì)診。如仍不一致時(shí),由急診科主
任裁決該患者應(yīng)由哪科負(fù)責(zé)。急診科主任不在或裁決有困
難時(shí),由醫(yī)務(wù)科裁決,夜間或節(jié)假日由總值班裁決,仍有
困難時(shí)及時(shí)請(qǐng)示分管院長(zhǎng)。在尚未作出裁決前,由首診科
室負(fù)責(zé)診治,不得推諉。
5.凡涉及多科室的危重患者,相關(guān)科室必須以患者
為中心,協(xié)同搶救,不得擅自離開,各科室所做的相應(yīng)檢
查和處理應(yīng)及時(shí)記錄。首診科室在搶救過(guò)程中起主要協(xié)調(diào)
作用。
6.急診科嚴(yán)格限制以“共管”形式管理跨科、跨專
業(yè)患者,應(yīng)根據(jù)患者的主訴與病情程度分清主次,由一科
為主管理患者,其他科室以會(huì)診的形式協(xié)助診治。若無(wú)法
分清主次,則首診科室全面負(fù)責(zé),其他相關(guān)科室會(huì)診。
7.急診一線醫(yī)師無(wú)權(quán)將患者轉(zhuǎn)院,如患者病情確需
轉(zhuǎn)院,必須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師診查患者,同意后方可轉(zhuǎn)院。患者
生命體征不平穩(wěn),或在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時(shí),不
得轉(zhuǎn)院,如家屬?gòu)?qiáng)行要求轉(zhuǎn)院必須履行簽字手續(xù)
三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)及查房制度
1、三級(jí)醫(yī)師查房制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制
度,“三級(jí)醫(yī)師”是指一級(jí)醫(yī)師、二級(jí)醫(yī)師和三級(jí)醫(yī)師。
2、醫(yī)療科室聘用的三級(jí)醫(yī)師結(jié)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完整合理。
3、“三級(jí)醫(yī)師”的任職條件;
(1)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、經(jīng)注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)師,由所
在科室提出、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)批準(zhǔn),獲得一級(jí)醫(yī)師任職資格。
(2)取得主治醫(yī)師任職資格的醫(yī)師,由所在科室提出,醫(yī)療
質(zhì)量管理委員會(huì)批準(zhǔn),獲得二級(jí)醫(yī)師任職資格。
(3)取得副主任醫(yī)師任職資格后的醫(yī)師,由所在科室提出、
醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)批準(zhǔn)、主管院長(zhǎng)簽字,獲得三級(jí)醫(yī)師任職資
格。
4、各級(jí)醫(yī)師的崗位職責(zé):
(1)一級(jí)醫(yī)師實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制,每日上午、下午至少各
查房一次。
一級(jí)醫(yī)師擔(dān)負(fù)基礎(chǔ)醫(yī)療工作:采集病史、進(jìn)行物理檢查、開
具基本輔助檢查、提出初步診斷、實(shí)行基本治療(處置)等。按照
規(guī)定,及時(shí)書寫醫(yī)療文書。向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)患者的病情和診療情
況,執(zhí)行二級(jí)醫(yī)師的指示。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況,檢查化驗(yàn)報(bào)
告單并分析其結(jié)果,提出進(jìn)一步檢查和治療意見;給予必要的臨
時(shí)醫(yī)囑;主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見,耐心
解釋
(2)二級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)本科室或本科室一組患者的日常診療工
作和危重患者的搶救工作。輔助指導(dǎo)、檢查下級(jí)醫(yī)師工作。參與
特殊疑難患者、重大搶救患者的診斷、治療、搶救及會(huì)診工作,
向三級(jí)醫(yī)師匯報(bào)工作,執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師的指示。二級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)每日
查房。新病人主治醫(yī)師首次查房應(yīng)于入院后48小時(shí)內(nèi)完成,應(yīng)
有住院醫(yī)師參加查房。查房?jī)?nèi)容:要求對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房,
對(duì)新入院、重危、診斷未明,治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查
和討論,聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映,傾聽病人及家屬的陳述;檢查
病歷并糾正其錯(cuò)誤記錄;了解病員病情變化并征求對(duì)飲食生活的
意見,檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。
(3)三級(jí)醫(yī)師輔助指導(dǎo)、檢查下級(jí)醫(yī)師的工作。重點(diǎn)解決
特殊疑難的患者,重大搶救患者的診斷、治療搶救及會(huì)診工作,
進(jìn)行必要的教學(xué)工作,檢查關(guān)鍵性醫(yī)療制度的執(zhí)行情況。三級(jí)醫(yī)
師每周查房1-2次。
5、具有下級(jí)醫(yī)師任職資格的醫(yī)師,不能承擔(dān)上級(jí)醫(yī)師的工
作職責(zé);具有上級(jí)醫(yī)師任職資格的醫(yī)師,根據(jù)科室工作安排,可
有履行下級(jí)醫(yī)師的工作職責(zé)。
6、下級(jí)醫(yī)師必須執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師指示
如下級(jí)醫(yī)師按規(guī)定向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)、請(qǐng)示或執(zhí)行了上級(jí)醫(yī)師
的指示,其責(zé)任由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。
如下級(jí)醫(yī)師不按規(guī)定向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)、請(qǐng)示或不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)
師的指示,其責(zé)任由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。
7、上級(jí)醫(yī)師必須對(duì)下級(jí)醫(yī)師的工作進(jìn)行指導(dǎo)、檢查,對(duì)下
級(jí)醫(yī)師的工作做出指示。
8、三級(jí)醫(yī)師查房制度必須反映在查房、搶救、醫(yī)療文書、
值班、醫(yī)療質(zhì)量管理等方面。三級(jí)醫(yī)師可根據(jù)患者病情,查房意
見病歷中每周至少有1次記錄內(nèi)容,二級(jí)醫(yī)師查房記錄每周至少
記錄2次。
9、二、三級(jí)醫(yī)師可根據(jù)患者的病情向科室負(fù)責(zé)人提出組織
科室內(nèi)的病例討論;科室負(fù)責(zé)人科根據(jù)患者的病情向醫(yī)務(wù)科提出
組織院內(nèi)的病例討論。
會(huì)診制度
會(huì)診目的:及時(shí)準(zhǔn)確診斷疾病,解除病患痛苦,降
低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),避免醫(yī)療糾紛、事故。
一、疑難病例經(jīng)科室討論不能明確診斷和(或)治療;
診斷明確但并發(fā)、新增它科疾病本科不能處理時(shí)應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)
會(huì)診。
二、院內(nèi)科間會(huì)診
1、會(huì)診的提出:
(1)病房病人會(huì)診由病房主任決定,主管醫(yī)師填寫會(huì)
診單,須詳細(xì)填寫申請(qǐng)單的申請(qǐng)會(huì)診項(xiàng)目,簡(jiǎn)要重點(diǎn)描述病
人的病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的,申請(qǐng)時(shí)間具
體到小時(shí),急會(huì)診需在會(huì)診單上注明“急”,經(jīng)科主任審核
并簽宇。申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)將申請(qǐng)單送達(dá)邀請(qǐng)會(huì)診科室并帶回回
執(zhí)??梢蕴匮麜?huì)診醫(yī)師。
(2)門診普通病人需會(huì)診時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師在門診病歷上
寫明病史、體檢結(jié)果、檢查結(jié)果、請(qǐng)他科會(huì)診目的、要求后,
由病人攜帶門診病歷到會(huì)診科室會(huì)診,會(huì)診醫(yī)師必須優(yōu)先診
治并在門診病歷上寫明會(huì)診意見,如為本科范圍,也可不再
轉(zhuǎn)回原科;門診危重病人急會(huì)診應(yīng)隨請(qǐng)隨到,按中心危急重
病人搶救制度執(zhí)行。
2、會(huì)診時(shí)間要求:住院病人一般會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完
成,如需特殊檢查的輕病人,可預(yù)約時(shí)間到??茩z查。院內(nèi)
急會(huì)診必須在10分鐘內(nèi)到位,搶救時(shí)會(huì)診須隨請(qǐng)隨到,危
重病人可以電話邀請(qǐng)后補(bǔ)會(huì)診申請(qǐng),被邀請(qǐng)科室不得以任何
理由拒絕會(huì)診,嚴(yán)禁會(huì)診醫(yī)師不親自查看病人進(jìn)行電話會(huì)
診。
3、會(huì)診醫(yī)師的資格認(rèn)定:各科室由有主治醫(yī)師職稱
以上的醫(yī)師承擔(dān)院內(nèi)會(huì)診工作并上報(bào)名單由醫(yī)務(wù)科存檔。如
被邀請(qǐng)科室的會(huì)診醫(yī)師因故不能及時(shí)到場(chǎng),須請(qǐng)?jiān)摽破渌?/p>
級(jí)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師代為會(huì)診。對(duì)特殊或疑難重癥病人需要專
家或科主任會(huì)診者,須由申請(qǐng)會(huì)診科室的科室主任同意并簽
字。
4、會(huì)診醫(yī)師職責(zé):詳細(xì)閱讀病歷,了解病人的病情,
親自診察病人,會(huì)診后須書寫會(huì)診記錄。會(huì)診記錄包括會(huì)診
意見和建議,會(huì)診醫(yī)師的科室、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名,
會(huì)診過(guò)程中要嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范,充分尊重病人的知情權(quán),
對(duì)疑難病例、診斷不清或處理有困難時(shí),須及時(shí)請(qǐng)本科上級(jí)
醫(yī)師協(xié)助會(huì)診。會(huì)診時(shí)須有申請(qǐng)科室主管醫(yī)師陪同、介紹病
情。
5、會(huì)診后確認(rèn)需轉(zhuǎn)科的病例,由會(huì)診醫(yī)師簽署轉(zhuǎn)
科意見,自簽署時(shí)起,病人的診療責(zé)任由轉(zhuǎn)入科室負(fù)責(zé)。因
各種原因暫時(shí)不能轉(zhuǎn)入時(shí),轉(zhuǎn)入科室須確保病人不發(fā)生診療
延誤。搶救及危重病人須及時(shí)轉(zhuǎn)入,確有困難時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)
科協(xié)調(diào)解決。
(二)院際間會(huì)診制度
疑難病例或特殊病例需請(qǐng)?jiān)弘H間會(huì)診時(shí),由科室主
任申請(qǐng),寫好病人的病歷摘要和會(huì)診目的,確定請(qǐng)求會(huì)診醫(yī)
院的相關(guān)專業(yè)(或會(huì)診醫(yī)師),報(bào)醫(yī)務(wù)科,經(jīng)醫(yī)務(wù)科、分管院
長(zhǎng)同意,由醫(yī)務(wù)科與有關(guān)單位聯(lián)系,確定會(huì)診時(shí)間,會(huì)診時(shí)
需有科主任、醫(yī)務(wù)科陪同,主管醫(yī)師要詳細(xì)介紹病情,并做
好會(huì)診記錄。也可由主管醫(yī)師攜帶病歷,陪同病員到院外會(huì)
診。
分級(jí)護(hù)理制度
分級(jí)護(hù)理是醫(yī)生根據(jù)病情以醫(yī)囑形式下達(dá)的護(hù)理等級(jí)。
級(jí)別為:特級(jí)護(hù)理、一、二、三級(jí)護(hù)理。在床頭卡設(shè)護(hù)理標(biāo)
記,特級(jí)、一級(jí)為紅色,二級(jí)為藍(lán)色,三級(jí)為黃色標(biāo)記。
特級(jí)護(hù)理
1、病情依據(jù),合格率達(dá)到85%。
(1)病情危重隨時(shí)需要搶救的病人。
(2)各種復(fù)雜和新開展的大手術(shù)的病人。
(3)各種嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的病人。
2、護(hù)理要求:
(1)病人安置在搶救室或重病室,設(shè)專人護(hù)理或責(zé)任護(hù)士,
做好心理護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情和生命體征,根據(jù)病情需要定
時(shí)測(cè)T、P、R、BPo
(2)對(duì)病人做到七知道(床號(hào)、姓名、診斷、治療、病情、
護(hù)理、飲食)認(rèn)真做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作,嚴(yán)防并發(fā)癥,確
保安全。
(3)設(shè)特殊護(hù)理記錄單,準(zhǔn)確記錄液體出入量,注意保持
水、電解質(zhì)平衡(根據(jù)病情)。
(4)備齊搶救藥品、器械,定量、定位放置,保持性能完
好。搶救室整潔、安靜、工作有序隨時(shí)配合醫(yī)生搶救。
(5)做好搶救室清潔消毒工作,防感染。
(6)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑,認(rèn)真完成各項(xiàng)搶救措施,嚴(yán)防差錯(cuò)事
故發(fā)生。
(7)制定護(hù)理計(jì)劃,并根據(jù)病人病情變化,提出護(hù)理問(wèn)題
和措施,做出效果評(píng)價(jià)。
一級(jí)護(hù)理:
1、病情依據(jù),合格率達(dá)到85%
(1)病重、病危、心、肝、腎功能極度衰竭,需嚴(yán)格臥床
休息,生活不能自理者。
(2)各種大手術(shù)、內(nèi)出血、高燒、昏迷、休克或外傷。
(3)癱瘓、驚厥、子癇、晚期癌癥的病人以及早產(chǎn)兒。
2、護(hù)理要求:
(1)嚴(yán)格臥床休息,做到七知道,解決生活上各種需要。
(2)注意思想、情緒上的變化,做好周密細(xì)致的心理護(hù)理。
嚴(yán)密觀察病情,每15-30分鐘巡視病人一次,定時(shí)測(cè)量T、P、
R、BP,觀察用藥后反應(yīng)及效果并記錄。
(3)二十四小時(shí)內(nèi)制定護(hù)理計(jì)劃,做好各種記錄。
(4)做好室內(nèi)清潔消毒工作,保持室內(nèi)空氣新鮮,整潔衛(wèi)
生、防止交叉感染。
(5)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),鼓勵(lì)病人進(jìn)食,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理(口腔、褥
瘡等),無(wú)護(hù)理并發(fā)癥等發(fā)生。
二級(jí)護(hù)理
1、病情依據(jù):
(1)病重期、急性癥狀消失,大手術(shù)后病情穩(wěn)定、骨牽弓I、
臥石膏床等生活不能自理者。
(2)年老體弱或慢性病,不宜過(guò)多活動(dòng)者。
(3)一般手術(shù)后,輕型先兆子癇。
2、護(hù)理要求:
(1)臥床休息,根據(jù)病人情況,可床上坐起活動(dòng)。
(2)每1-2小時(shí)巡視病人一次,觀察病情、特殊治療和用
藥后反應(yīng)及效果。
(3)做好基礎(chǔ)護(hù)理,防止并發(fā)癥。
(4)給予生活上的必要照顧,做到送水、送飯、送藥、送
便器到床邊。
(5)注意營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié),保證足夠的熱量,有利于疾病的恢復(fù)。
三級(jí)護(hù)理
1、病情依據(jù):
(1)輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕婦。
(2)各種疾病恢復(fù)期,可以下床活動(dòng),生活可以自理。
2、護(hù)理要求:
(1)每日測(cè)量T、P、R、BP二次,掌握病情和思想狀況。
(2)督促遵守院規(guī),保證休息,注意病人飲食,每日巡視
兩次。
(3)進(jìn)行衛(wèi)生宣傳教育。
查對(duì)制度
一、為提高醫(yī)療制度、技術(shù)工作質(zhì)量,確保病人安全,為防
止醫(yī)療事故、差錯(cuò)的發(fā)生,特制定本制度,各科室必須嚴(yán)格
執(zhí)行。為防止醫(yī)療事故、差錯(cuò)的發(fā)生,特制定本制度,各科
室必須嚴(yán)格執(zhí)行。
二、查對(duì)制度是保證病人安全、防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)
重要措施。醫(yī)務(wù)工作者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度,
思想集中,業(yè)務(wù)熟練。
三、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)制度,無(wú)論直接或間
接用于病人的各種診療方法、各種藥械及其生活用品,(如
藥物、敷料、器械、壓縮氣體及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等),
必須具備品名正規(guī),標(biāo)記清楚,有國(guó)家正式批準(zhǔn)文號(hào)、出廠
標(biāo)記、日期、保存期限,物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。
四、凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問(wèn)的,
應(yīng)禁止使用。在使用過(guò)程中病人如有不適等反映,必須立即
停用,再次進(jìn)行查對(duì)工作,包括應(yīng)用的一切物品,直至找出
原因。所用物品不得丟棄,應(yīng)按要求妥善保管備查。
五、粘貼各種化驗(yàn)單及報(bào)告單時(shí),要核對(duì)清楚病人的姓名、
年齡、性別、床號(hào)、門診或住院號(hào)、科室等,嚴(yán)防貼錯(cuò)。
六、臨床科室查對(duì)制度
1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí),應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、
床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))、診斷等。
2、醫(yī)師在進(jìn)行各種檢查或治療操作前,應(yīng)核對(duì)病人姓名、
性別、年齡、床號(hào)與部位。操作前必須全面檢查器械用品等
是否適宜及完好。
3、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查八對(duì)”:擺藥時(shí)查;服藥、
注射、處置前查;服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和用
藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。
4、醫(yī)囑須查對(duì)后方可執(zhí)行,執(zhí)行醫(yī)囑時(shí),不明白要核查
清楚??陬^醫(yī)囑、醫(yī)囑不全、未簽名、未注明時(shí)間、劑量、
用法者不執(zhí)行。執(zhí)行后一定要簽字。
5、搶救時(shí),對(duì)口頭醫(yī)囑,護(hù)士要重復(fù)一遍后,方可執(zhí)行。
使用急救藥及麻醉藥時(shí),須經(jīng)二人核對(duì)。
6、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前,要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效
期和批號(hào),如不符合要求,不得使用。
7、給藥前,注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史,使用毒、麻、限制藥
時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì);靜脈給藥時(shí)要注意有無(wú)變質(zhì),瓶口有無(wú)
松動(dòng)、裂縫;給多種藥物時(shí),要注意配伍禁忌。
8、醫(yī)護(hù)人員在整理、抄錄和執(zhí)行醫(yī)囑時(shí),必須認(rèn)真、仔
細(xì)、準(zhǔn)確、及時(shí),反對(duì)盲目執(zhí)行醫(yī)囑,發(fā)現(xiàn)有不合理、錯(cuò)誤
或疑問(wèn)時(shí),應(yīng)暫時(shí)停止,并及時(shí)向有關(guān)醫(yī)師提出,待得到解
決時(shí)再執(zhí)行。
七、有關(guān)科室查對(duì)制度
1、檢驗(yàn)科查對(duì)制度
⑴采取標(biāo)本時(shí),查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、
年齡、檢查目的。
⑵送驗(yàn)標(biāo)本應(yīng)新鮮,收集方法和安放容器應(yīng)正確,標(biāo)本容
器上應(yīng)有標(biāo)記,檢驗(yàn)單應(yīng)逐項(xiàng)填寫。
⑶收集標(biāo)本時(shí),查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、
年齡、申請(qǐng)單號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。
⑷經(jīng)查對(duì)如標(biāo)本不符合規(guī)定,標(biāo)記和檢驗(yàn)單字跡不清楚或
可疑時(shí),檢驗(yàn)員可電話聯(lián)系或要求重新提供或退回重辦。
⑸檢驗(yàn)時(shí),查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。
⑹檢驗(yàn)后,復(fù)核結(jié)果。
⑺發(fā)報(bào)告,查對(duì)科別、病房。
⑻檢驗(yàn)科應(yīng)指定專人經(jīng)?;蚨〞r(shí)檢查試劑的準(zhǔn)確性。
2、放射線科查對(duì)制度
⑴檢查時(shí),查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位及
檢查目的。
⑵發(fā)報(bào)告時(shí),查對(duì)檢查項(xiàng)目診斷、患者姓名、科室。
3、理療科及針灸室查對(duì)制度
⑴各種治療時(shí),查對(duì)科別、病房、住院號(hào)、姓名、性別、
年齡、部位、種類、劑量、時(shí)間。
⑵低頻治療時(shí),查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。
⑶高頻治療時(shí),檢查體表體內(nèi)有無(wú)金屬異物。
⑷針刺治療前,檢查針數(shù)和質(zhì)量,取針時(shí)查對(duì)針數(shù)和有無(wú)
斷針。
4、功能檢查室(心電圖、超聲波等)
⑴檢查時(shí),查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。
⑵診斷時(shí),查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。
⑶發(fā)報(bào)告時(shí),查對(duì)科別、病房、姓名、性別。
5、藥房查對(duì)制度
⑴配方前,查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、
處方日期。
⑵配方時(shí),查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。
⑶發(fā)藥時(shí),實(shí)行“四查、一交代”:
①查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相
符;
②查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符;
③查藥品的質(zhì)量、包裝、標(biāo)簽和規(guī)格劑量等是否正確完好。
安甑針劑有無(wú)裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過(guò)有效期;
④查對(duì)姓名年齡;
⑤交待用法及注意事項(xiàng)。門急診配藥窗口在發(fā)藥時(shí)應(yīng)呼叫
病人姓名,講清藥品的名稱、用法及用量。
⑷藥劑人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé)。配方時(shí)應(yīng)檢查醫(yī)師處方是否符
合規(guī)格和規(guī)定。
⑸院內(nèi)各科室領(lǐng)發(fā)藥品時(shí)必須在發(fā)送前核對(duì)無(wú)誤后才能
發(fā)出。病區(qū)護(hù)士收到藥籃后應(yīng)當(dāng)即點(diǎn)清藥品和數(shù)量。
⑹各種制劑在配置時(shí),必須有人復(fù)核,制核雙方必須簽字。
中藥配方及煎藥,配方后和煎前必須有專人復(fù)核。
病歷書寫制度
病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖
表、影像、切片等資料的總和。病歷是醫(yī)務(wù)人員記錄疾病診
療過(guò)程的文件,它客觀地、完整地、連續(xù)不斷地記錄了病人
的病情變化、癥狀體征、治療效果、檢查結(jié)果等;病歷的記
錄與病人疾病的整個(gè)診療過(guò)程是同步進(jìn)行的,因此病歷是伴
隨著疾病診療過(guò)程而形成的。同時(shí)病歷還是詳實(shí)的教學(xué)、科
研資料,是醫(yī)學(xué)信息統(tǒng)計(jì)的原始資料、是衡量醫(yī)院技術(shù)和管
理水平的標(biāo)志,是收費(fèi)的依據(jù),是法律文書。因此,也就要
求病歷書寫必須嚴(yán)格按照《重慶市醫(yī)院病歷書寫規(guī)范》的規(guī)
定執(zhí)行。
一、基本要求
1、病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫,門(急)
診病歷需要復(fù)寫的資料可用藍(lán)或黑色墨水的園珠筆書寫。
2、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),通用的外文縮
寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀體征,疾病名稱等可以使用外
文。
3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語(yǔ)
句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。在書寫過(guò)程中,若出現(xiàn)錯(cuò)字,應(yīng)在錯(cuò)字
上用雙線標(biāo)識(shí),并簽全名,原字跡應(yīng)可辨認(rèn),不得采用刮、
粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。
4、病歷書寫內(nèi)容要求客觀真實(shí)、重點(diǎn)突出,記錄應(yīng)當(dāng)
規(guī)范準(zhǔn)確、完整、及時(shí),以充分體現(xiàn)病歷的客觀性、科學(xué)性
和法律性等特點(diǎn)。
5、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫,并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員
簽名。
實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員,試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)
在本科合法執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
6、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的
責(zé)任。修改時(shí),應(yīng)注明修改日期,修改人員簽名,并保持原
記錄清楚、可辨。
7、因搶救急?;颊?,未能及時(shí)書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)
人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。
8、對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)
療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)學(xué)等),
應(yīng)當(dāng)由患者本人或書面委托人簽署同意書?;颊卟痪邆渫耆?/p>
民事行為能力時(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無(wú)法
簽字時(shí),應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字,沒(méi)有親屬的,由其關(guān)系人簽
字;為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)
簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽
字。因?qū)嵤┍Wo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的,應(yīng)當(dāng)將
有關(guān)情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及
時(shí)記錄?;颊邿o(wú)近親屬的或者近親無(wú)法簽署同意書的,由患
者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
二、門、急診病歷書寫要求
1、門(急)診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(yè)。門(急)
診病歷首頁(yè)按要求各項(xiàng)目填寫清楚、完整、不得空白,年齡
不能寫“成”。門(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、
性別、年齡、地址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。
2、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記
錄。
初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、
現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)
果。診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。
復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容,應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主
訴、病史必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療、處
理意見和醫(yī)師簽名等。
急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)
元成。
3、搶救危重患者,應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)收入急診觀
察室的,應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。
三、住院病歷應(yīng)注意的問(wèn)題
1、患者告知書、選擇書及授權(quán)書的簽署。
2、病程記錄的要求及內(nèi)容:
(1)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值
班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄,應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完
成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依
據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等,要求重點(diǎn)突出、邏輯性強(qiáng)、
診斷、鑒別診斷、診療計(jì)劃明確。
(2)日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的
經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫,也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)
人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫,但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日
常病程記錄時(shí),首先標(biāo)明記錄時(shí)間,另起一行記錄具體內(nèi)容。
對(duì)病?;颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄,每天至少
1次,記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者,至少2天記
錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄一次病
程記錄。精神科穩(wěn)定病人可一周記錄一次。
(3)上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者
病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步
診療意見等的記錄。對(duì)于下級(jí)醫(yī)師記錄的內(nèi)容,查房上級(jí)醫(yī)
師應(yīng)及時(shí)審核、修改、簽署全名,并注明修改日期。
主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)
完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病
史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。
主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情
況確定,每周至少1-2次,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)
技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。
科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職
資格醫(yī)師查房的記錄,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)
職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。
3、病歷書寫力求詳盡、準(zhǔn)確,要求入院后24小時(shí)內(nèi)完
成?;颊呷朐翰蛔?4小時(shí)即出院的,可以書寫24小時(shí)內(nèi)入
出院錄;不足24小時(shí)即死亡的,可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死
亡記錄。再次或多次入院錄亦應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完
0
4、病人在入院72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行主要病情、重要體檢、檢
驗(yàn)及影像檢查結(jié)果、診斷,已采取的醫(yī)療措施,擬進(jìn)行的診
療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),重要或主要藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng),患者
及家屬應(yīng)注意的事宜,并發(fā)癥及預(yù)后的談話告知記錄。記錄
時(shí)要注明日期、時(shí)分、并單獨(dú)以書面形式記錄在病程錄中。
5、不斷強(qiáng)化知情同意談話,若診斷、診療方案有較大
修改,患者病情明顯變化、特殊檢查或治療、出現(xiàn)嚴(yán)重的藥
物毒副作用等,都必須及時(shí)進(jìn)行知情談話、記錄、并需醫(yī)患
雙方簽字。
6、強(qiáng)調(diào)治療的合理性,整個(gè)診療過(guò)程是否符合醫(yī)療原
則和規(guī)范,藥物調(diào)整是否及時(shí);檢查項(xiàng)目是否合理,藥物的
使用是否符合指征,選藥、劑量是否適合,嚴(yán)重的毒副作用,
均須記錄,特別對(duì)抗生素使用或更改抗生素要有理由和記
錄。
7、出院錄及死亡錄需緊接病程錄書按規(guī)定格式書寫,
死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成,并及時(shí)書寫死亡
病例討論記錄。死亡病例討論記錄緊接死亡記錄書寫。
四、由醫(yī)療質(zhì)量檢查小組負(fù)責(zé)每月住院病歷檢查和不定時(shí)
門診病歷檢查,對(duì)不合格病歷與相應(yīng)處罰。
病歷管理制度
一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織,完善醫(yī)院“四級(jí)”
病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。
四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系:
1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職
稱的醫(yī)師)、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量
檢查。
2、二級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成,
負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等,每月進(jìn)行抽查評(píng)
定,并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容,進(jìn)
行量化管理。
3、三級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成,
負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。
4、四級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任
心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)
人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià),
特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。
二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(2010版)》(衛(wèi)
醫(yī)政發(fā)(2010)11號(hào))、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)
[2002)193號(hào))及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求,
注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)
及技能培訓(xùn)I。
三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。
1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手
術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、
麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容,
應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻J中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第
一助手書寫,如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師,須由本院醫(yī)師審查簽
名。
2、平診患者入院后,主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、
詢問(wèn)病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5
分鐘內(nèi)查看并處理患者,住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)
在2小時(shí)內(nèi)完成,因搶救患者未能及時(shí)完成的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人
員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。
3、新入院患者,48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師
查房記錄,一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)
查房記錄,并加以注明。
4、重?;颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次,病情發(fā)生變化
時(shí),隨時(shí)記錄,記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者,至少
2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次
病程記錄;對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者,至少5天記錄一次病
程記錄。
5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼,嚴(yán)禁丟
失。外院的醫(yī)療文件,如作為診斷和治療依據(jù),應(yīng)將相關(guān)內(nèi)
容記入病程紀(jì)錄,同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的
影像資料或病理資料,如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí),應(yīng)請(qǐng)本
院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診,寫出書面會(huì)診意見,存于本院住院病
歷中。
四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔,特殊病歷(如死亡
病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)1周,并及時(shí)報(bào)病案
室登記備案。
五、加強(qiáng)病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,復(fù)
印病歷時(shí),應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。
六、建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰
機(jī)制0
病案管理制度
一、門診病例由醫(yī)師按規(guī)定書寫完成后交病人自行保管。
二、住院病歷管理制度
(一)病歷回收制度
1.出院病歷由病案室負(fù)責(zé)回收集中、統(tǒng)一管理。
2.出院病歷回收時(shí)間:由病案室派專人回收15天前出院的病
歷,死亡病歷7天內(nèi)回收(應(yīng)完成死亡病例討論并填寫有關(guān)死亡
資料)。交接病歷時(shí)實(shí)行雙簽字制度。
3.各病區(qū)在患者出院15天之內(nèi),按規(guī)定完成病歷資料的書寫及
收集、整理、完成出院討論。
4.病案管理人員按規(guī)定對(duì)回收的病歷做好回收登記,并錄入電
腦。病歷裝袋按病案號(hào)上架保存。
5.送(轉(zhuǎn))交病案單位,無(wú)接收部門人簽字,如果發(fā)生病案缺
號(hào)、丟失,由送(轉(zhuǎn))交病案單位負(fù)責(zé);已簽字的,由簽字單位
負(fù)責(zé)。凡丟失1份病案者,當(dāng)事人賠償人民幣1000元,丟失重
要病歷者,除罰款外同時(shí)給予紀(jì)律處分。
6.病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況,有權(quán)利到臨
床科室查詢未歸病案下落。按時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)書面報(bào)告病案歸檔及管理
情況。
7.保持病案整潔有序,做好防火、防潮、防霉、防蟲、防塵、
防丟失工作,經(jīng)常清潔、除塵。
8.嚴(yán)守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存(二)
病案借閱制度
1.借閱權(quán)限:僅限于涉及患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療
服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員。實(shí)習(xí)醫(yī)護(hù)人員無(wú)權(quán)單獨(dú)借閱病歷。
2.借閱時(shí)限:一般病歷為2周,科研病歷為一個(gè)月。
3.借閱辦法:
(1)有借閱權(quán)的醫(yī)務(wù)人員,只能借閱本科室的病歷,憑病
歷借閱申請(qǐng)單借閱,不能轉(zhuǎn)借他人。所有借閱病歷均要辦理借閱
登記手續(xù)。
(2)病歷借出后一律要在病案架上使用示蹤卡,借出、歸
還病歷要登記。
(3)再入院病人的既往病歷、病例討論所需的病歷、教學(xué)
病歷可借出病案室,借出的病案不得轉(zhuǎn)借他人。
(4)科研病歷一律不借出病案室,有特殊需要者,應(yīng)經(jīng)醫(yī)院
醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn),并辦理有關(guān)手續(xù)。
(5)對(duì)病人出院15天內(nèi)仍在原出院科室保留的病歷,若其他
科室人員急需應(yīng)用該病歷時(shí),可與病案室聯(lián)系借用,由病案室提
前回收后再辦理借閱手續(xù),用完歸還病案室,否則作原出院科室
遺失病歷處罰。
(6)公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件,需查閱、復(fù)印或者復(fù)制病
歷資料的,應(yīng)當(dāng)在司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)
人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
(7)借出的病歷要按時(shí)歸還,否則按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定對(duì)責(zé)任人
予以處罰借出病歷超過(guò)2月不歸還者,按遺失病歷處理。
(三)病歷復(fù)印制度
按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)
醫(yī)發(fā)[2002]193號(hào))中關(guān)于病歷復(fù)印的有關(guān)規(guī)定,病案室負(fù)責(zé)受
理病歷復(fù)印申請(qǐng).并按以下要求進(jìn)行操作:
1.驗(yàn)證申請(qǐng)人所提供的有關(guān)證明材料:
(1)申請(qǐng)人為患者本人的,應(yīng)提供身份證或戶口本(現(xiàn)役軍人
提供軍人證)原件。
(2)申請(qǐng)人為患者代理人的,應(yīng)提供患者本人及代理人的身
份證或戶口本(現(xiàn)役軍人提供軍人證)原件,并提供患者本人的授
權(quán)委托書。
(3)申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的,應(yīng)提供患者死亡證明及近
親屬的身份證或戶口本原件,并提供申請(qǐng)人與死亡患者近親屬關(guān)
系的法定證明材料。
(4)申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的,應(yīng)提供患者死亡證
明、死亡患者近親屬及其代理人的身份證或戶口本原件,死亡患
者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料,并提供死亡患者近親屬的授
權(quán)委托書。
(5)申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的,應(yīng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人
員的工作證,患者本人或其代理人同意的授權(quán)委托書(患者死亡
的,則為死亡患者近親屬或其代理人的授權(quán)委托書)。
(6)申請(qǐng)人為公安、司法機(jī)關(guān)的,應(yīng)提供公安、司法機(jī)關(guān)米
集證據(jù)的介紹信,執(zhí)行公務(wù)人員的工作證(至少同時(shí)有兩人進(jìn)行
采集)。
(7)申請(qǐng)人無(wú)完全民事責(zé)任的(如兒童、精神病人等),應(yīng)由
其法定監(jiān)護(hù)人出示雙方身份證明(身份證或戶口簿)
申請(qǐng)人不能按規(guī)定(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20021193號(hào))提供病歷復(fù)印的有
關(guān)證明材料,不具備復(fù)印條件的,不予提供復(fù)印服務(wù)。
2.復(fù)印范圍:
包括門(急)診病歷,住院病歷中的住院志、體溫單、醫(yī)囑
單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影象檢查報(bào)告、特殊檢查(治療)
同意書、手術(shù)同意書、護(hù)理記錄、出院記錄。
3.注意事項(xiàng):
(1)病歷復(fù)印應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成后予以提供;
(2)病歷復(fù)印應(yīng)在院內(nèi)并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下進(jìn)行,病
歷復(fù)印件經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后,加蓋印章。
(3)病歷復(fù)印后,應(yīng)將申請(qǐng)人所提供的有關(guān)證明和(或)
復(fù)印件放人病歷中備案;
(4)住院病人病歷因復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū),應(yīng)經(jīng)主
管醫(yī)師簽字同意后,由病區(qū)指定專人負(fù)責(zé)攜帶,并陪同患者或其
代理人到指定地點(diǎn)進(jìn)行復(fù)印。
(5)按照市物價(jià)部門有關(guān)規(guī)定收取復(fù)印工本費(fèi)。
死亡病例討論制度
為了規(guī)范死亡病例的討論,及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn),
不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平,特制定我院死亡病例討論制度:
一、凡死亡病例,一般應(yīng)在一周內(nèi)進(jìn)行討論,特殊
病例,如死因不明、醫(yī)療糾紛、意外死亡和刑事案件等死亡
病例應(yīng)在二十四小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論,尸檢病例,待病理報(bào)告發(fā)
出后一周內(nèi)進(jìn)行討論。
二、死亡病例討論會(huì)由科主任主持,原則上科室全
體醫(yī)護(hù)人員參加,醫(yī)務(wù)科參與,必要時(shí)由請(qǐng)?jiān)簝?nèi)其他科室專
業(yè)醫(yī)師參加,對(duì)急危重及疑難死亡病例,必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科組
織院內(nèi)外專家及院領(lǐng)導(dǎo)等有關(guān)人員參加。
三、死亡病歷討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶
救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析、死亡診斷及診治中可能存在的
缺陷等,與會(huì)人員認(rèn)真分析討論,總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn),吸取經(jīng)驗(yàn)
教訓(xùn),最后由主持者歸納小結(jié)。
四、死亡討論內(nèi)容包括:診斷、診治經(jīng)過(guò)、死亡原
因,明確診斷是否正確、有無(wú)延誤診斷或漏診、處理是否適
時(shí)和及時(shí)、死亡原因和性質(zhì)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和改進(jìn)措施。
五、討論會(huì)要有完整記錄,各科必須設(shè)立專用死亡
討論記錄本,在進(jìn)行死亡病例討論時(shí),指定人員在死亡討
論記錄本上按要求進(jìn)行記錄。死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保
管,未經(jīng)主管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科同意,科室外任何人員不得查閱
或摘錄。
六、討論情況應(yīng)按時(shí)用病歷專頁(yè)記錄,內(nèi)容包括:
討論日期、主持人及參加討論人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討
論總結(jié)意見等,經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行綜合整理,
經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后,附到病歷上同時(shí)做好死亡病
例的登記上報(bào)工作。
危重患者搶救制度
一、醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)患者病情危重,第一發(fā)現(xiàn)人立即采取
急救措施,如心臟按壓、人工呼吸、建立輸液通道等,同時(shí)
通知其他醫(yī)護(hù)人員到場(chǎng)協(xié)助搶救。
二、醫(yī)護(hù)人員接到患者家屬呼救信息或其他醫(yī)護(hù)人員發(fā)
出協(xié)助搶救的信息后,應(yīng)迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。
三、重?;颊叩膿尵裙ぷ?,一般由科主任負(fù)責(zé)組織并主
持搶救工作??浦魅尾辉跁r(shí),由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工
作,但必須及時(shí)通知科主任。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的
病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng),以便組織有
關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。
四、對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救,必須全力以
赴,分秒必爭(zhēng),并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確,各種記錄
及時(shí)全面。涉及到法律糾紛的,要報(bào)告有關(guān)部門。
五、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工,緊密
合作,各司其職,要無(wú)條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑,但
對(duì)搶救病人有益的建議,可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶
救病人,不得直接執(zhí)行。
六、參加搶救工作的護(hù)理人員在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下,執(zhí)行主
持搶救工作者的醫(yī)囑,并嚴(yán)密觀察病情變化,隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)
行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦
一遍,并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行,防止發(fā)生差錯(cuò)、事故。
七、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度,日夜應(yīng)有專人負(fù)
責(zé),對(duì)病情搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待,所用藥品的空
安額需經(jīng)二人核對(duì)后方可棄去,各種搶救物、器械用后應(yīng)及
時(shí)清理、清毒、補(bǔ)充、物歸原處,以備再用。
八、安排有權(quán)威的專門人員及時(shí)向病員家屬或單位講明
病情及預(yù)后并按規(guī)定填寫病危通知單,以取得家屬或單位的
配合。
九、需跨科搶救的重危病人,原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副
院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶救工作,并指定主持搶救工作者,參加跨科搶救
病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長(zhǎng)致力于病人的搶救工作。
十、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng),但
須做好搶救的后勤工作。
十一、搶救工作期間,藥房、檢驗(yàn)、放射或其他醫(yī)技科
室,應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要,不得以任何借口加以拒絕
或推遲,總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣、物資等供應(yīng)。
十二、各科每日須留有1-2張床位,以備急、重癥病
人入院治療搶救時(shí)使用。
十三、搶救記錄詳細(xì)書寫在病歷中,各項(xiàng)處置按實(shí)際執(zhí)
行時(shí)間補(bǔ)充醫(yī)囑,時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。
十四、簡(jiǎn)明扼要地將搶救經(jīng)過(guò)記載于《危重患者搶救記
錄本》中。
新技術(shù)準(zhǔn)入制度
為規(guī)范新技術(shù)準(zhǔn)入工作的管理,鼓勵(lì)廣大醫(yī)務(wù)人員開展
新技術(shù)、新項(xiàng)目,結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,特制訂新技術(shù)準(zhǔn)入制度。
一、新技術(shù)項(xiàng)目的申報(bào),必須具有先進(jìn)性、科學(xué)性、創(chuàng)
造性、實(shí)用性。
二、任何科室或個(gè)人需開展新技術(shù)項(xiàng)目,都必須填寫新
技術(shù)項(xiàng)目申請(qǐng)表。
三、申請(qǐng)表填寫后報(bào)醫(yī)務(wù)科,由醫(yī)務(wù)科復(fù)審并組織醫(yī)院
醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)討論備案,對(duì)新技術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行論證。
四、新技術(shù)項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)論證確認(rèn)后,報(bào)衛(wèi)生
局審批備案,經(jīng)上級(jí)主管部門審批同意,并取得新技術(shù)準(zhǔn)入
資格,即可開展新技術(shù)項(xiàng)目的相關(guān)工作。
五、新技術(shù)項(xiàng)目開展前按新技術(shù)開展要求進(jìn)行人員培
訓(xùn),經(jīng)培訓(xùn)后,確認(rèn)具體時(shí)間,以點(diǎn)帶面開展工作。在開展
過(guò)程中,做好相關(guān)資料積累和總結(jié),并每季向醫(yī)務(wù)科上報(bào)工
作開展情況。
六、凡未取得新技術(shù)準(zhǔn)入資擅自開展臨床醫(yī)療新業(yè)務(wù)、
新技術(shù)者,一經(jīng)發(fā)現(xiàn),視情節(jié)按違反規(guī)章制度進(jìn)行相應(yīng)處罰,
產(chǎn)生嚴(yán)重后果的,一切責(zé)任由科室領(lǐng)導(dǎo)和項(xiàng)目負(fù)責(zé)人承擔(dān)。
醫(yī)療安全管理制度
一、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中,嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政
法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī),恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。
二、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《重慶市病歷書寫規(guī)范》、
《重慶市病案管理規(guī)范》、《處方管理辦法(試行)》及各級(jí)衛(wèi)生行
政部門規(guī)定和要求,書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔(dān)醫(yī)
療糾紛、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責(zé)任。
三、嚴(yán)格執(zhí)行值班制度、崗位責(zé)任制度、查對(duì)制度、醫(yī)囑制
度、交接班制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、病例討論制度、手
術(shù)制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級(jí)護(hù)理制度以及
請(qǐng)示報(bào)告制度等有關(guān)制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全。
四、按照衛(wèi)生部、重慶市衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)規(guī)定,
規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和醫(yī)師、護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為,執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。
五、尊重患者的知情同意權(quán)。應(yīng)當(dāng)用患者能夠理解的語(yǔ)言,
將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者或家屬,及時(shí)
解答其咨詢;并避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。要讓患者對(duì)手術(shù)、麻
醉、特殊檢查(治療)同意書條款,新開展技術(shù)項(xiàng)目及某些非常規(guī)
治療項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)了解清楚,并于檢查或治療前履行患者同意簽字手
續(xù)。
六、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求,做好病歷和實(shí)物封存
和保管。按規(guī)定保管和復(fù)印病歷資料,嚴(yán)格遵守病歷回收和病歷
借閱制度。
七、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求,做好患者死亡后尸體
處理和尸檢。凡醫(yī)患雙方當(dāng)事人對(duì)患者死亡原因有異議的,應(yīng)在
患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢,并有死者親屬同意簽字。
八、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)失行為,當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員及科室領(lǐng)導(dǎo)
應(yīng)立即采取有效措施,避免或者減輕對(duì)患者身體健康的損害,防
止損害擴(kuò)大。
九、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故,可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過(guò)失
行為或者發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí),應(yīng)當(dāng)立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告,科室負(fù)
責(zé)人要及時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告,醫(yī)務(wù)科接報(bào)后,應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查、核
實(shí),將有關(guān)情況如實(shí)向主管副院長(zhǎng)報(bào)告,并按規(guī)定向區(qū)衛(wèi)生局報(bào)
告。
十、科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要積極做好患者或親屬的解
釋,化解矛盾,并主動(dòng)配合醫(yī)院處理善后工作。
醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理制度
1、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)
理規(guī)范、常規(guī),做到依法執(zhí)業(yè),行為規(guī)范。
2、建立醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為公示制度。依
法查處違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)師外出會(huì)
診管理暫行規(guī)定》的行為并予以公示。強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)、大型醫(yī)用
設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理。
3、落實(shí)首診負(fù)責(zé)制,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全,鞏固
基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量,保證醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性,創(chuàng)建“平
安醫(yī)院”。
4、加強(qiáng)醫(yī)院民主、科學(xué)化管理,全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制
度,利用多種形式公示醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息,如醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、服
務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)績(jī)效、投訴及處理等。
5、向社會(huì)公開相關(guān)信息,接受群眾監(jiān)督,聽取群眾意
見;
6、嚴(yán)格按照《醫(yī)師定期考核管理辦法》對(duì)醫(yī)師進(jìn)行考核,
建立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院工作人員違法違規(guī)行為公示制度。
7、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度,強(qiáng)化院內(nèi)
各項(xiàng)工作各個(gè)環(huán)節(jié)流程化管理,提高醫(yī)院整體工作效率。
8、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,確?;?/p>
者安全。
9、根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù),合理配備醫(yī)務(wù)人員。加強(qiáng)醫(yī)院
管理人員法律法規(guī)和管理知識(shí)培訓(xùn),強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”(“三基”
即:基本理論、基本知識(shí)、基本技能?!叭龂?yán)”即:嚴(yán)格要求、
嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度、嚴(yán)肅作風(fēng))訓(xùn)練。
10、堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性質(zhì),堅(jiān)持合理檢查、合理用藥、
因病施治。嚴(yán)格控制、規(guī)范使用高值耗材和貴重藥品,控制不必
要的大型醫(yī)療設(shè)備檢查,實(shí)行上級(jí)醫(yī)院同類醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像
檢查互認(rèn);按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則選擇用藥,盡量為患者
選擇同類低價(jià)藥品。
11、執(zhí)行《處方管理辦法》,加強(qiáng)處方規(guī)范化管理,實(shí)
行以藥品通用名開具處方,醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵
循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則,藥師要認(rèn)真履行職責(zé),嚴(yán)格對(duì)處方
用藥適宜性進(jìn)行審核,定期對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)工作,登記并通報(bào)不
合理處方。
12、在臨床護(hù)理工作中貫穿“以病人為中心”的服務(wù)
理念,為患者提供基本生活護(hù)理服務(wù),提供康復(fù)和健康指導(dǎo),
保障患者安全和護(hù)理工作質(zhì)量。
13、改進(jìn)服務(wù)流程,改善就診環(huán)境,方便病人就醫(yī)。
14、科室、服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目、易懂。
15、為患者提供清潔、舒適、溫馨、私密性良好的診療
環(huán)境和便民服務(wù)措施,門診提供適宜的導(dǎo)診咨詢服務(wù),有適宜的
候診椅、飲水、輪椅、電話等設(shè)施。
16、提高服務(wù)意識(shí),改善服務(wù)態(tài)度,轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng),注
重誠(chéng)信服務(wù),增進(jìn)醫(yī)患溝通,優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境,構(gòu)建和諧的醫(yī)
患關(guān)系。
17、嚴(yán)格醫(yī)藥費(fèi)用管理,杜絕不合理收費(fèi)。
18、加強(qiáng)思想道德教育,樹立社會(huì)主義榮辱觀,加強(qiáng)醫(yī)
院文化建設(shè),推進(jìn)精神文明建設(shè),糾正損害群眾利益的不正之風(fēng)。
19、、嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員索要患者及其家屬的財(cái)物;嚴(yán)禁醫(yī)
務(wù)人員接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)
或個(gè)人給予的不正當(dāng)利益。
20、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廣告管理辦法》,嚴(yán)禁發(fā)布違法醫(yī)療廣
告誤導(dǎo)招攬患者。
醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度
為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理,建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理機(jī)
制,促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)
療安全,依據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》,結(jié)合中心院實(shí)際,
制定《第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度》。
第一條為了加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理,建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)
入和管理制度,促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步,提高醫(yī)療質(zhì)
量,保障醫(yī)療安全,根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、
《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章,制定本制度。
第二條本制度所稱醫(yī)療技術(shù),是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員
以診斷和治療疾病為目的,對(duì)疾病作出判斷和消除疾病、緩解病
情、減輕痛苦、改善功能、延長(zhǎng)生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取
的診斷、治療措施。
第三條醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有
效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則。
開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與我院功能任務(wù)相適應(yīng),具有符合資質(zhì)的
專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系,并遵守技術(shù)
管理規(guī)范。
第四條醫(yī)療技術(shù)分為三類:
第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切,醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常
規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。(我院審
批)
第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切,涉及一定倫理問(wèn)
題或者風(fēng)險(xiǎn)較高,衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。
(省衛(wèi)生廳審批)。
第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一,需要衛(wèi)生行政部門
加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)(衛(wèi)生部審批):
我中心尚不具備二、三級(jí)醫(yī)療技術(shù)條件。
(一)涉及重大倫理問(wèn)題;
(二)高風(fēng)險(xiǎn);
(三)安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)
證;
(四)需要使用稀缺資源;
(五)衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。
第五條第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)功能、任
務(wù)、技術(shù)能力實(shí)施嚴(yán)格管理。
第六條依法準(zhǔn)予醫(yī)務(wù)人員實(shí)施與其專業(yè)能力相適應(yīng)的醫(yī)
療技術(shù)。
第七條開展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須是衛(wèi)生部公布的準(zhǔn)予開
展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目。
第八條我院負(fù)責(zé)第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核工作。
第九條建立醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度和保障醫(yī)療技術(shù)臨床
應(yīng)用質(zhì)量安全制度,建立醫(yī)療技術(shù)檔案,對(duì)醫(yī)療技術(shù)定期進(jìn)行安
全性、有效性和合理應(yīng)用情況評(píng)估。
第十條建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不
同,手術(shù)分為四級(jí):
一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù);
二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)
難度的手術(shù);
三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù);
四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。
第十一條對(duì)具有不同專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開展
不同級(jí)別的手術(shù)進(jìn)行限定,并對(duì)其專業(yè)能力進(jìn)行審核后授予相應(yīng)
的手術(shù)權(quán)限。
第十二條醫(yī)院準(zhǔn)予醫(yī)務(wù)人員超出其專業(yè)能力開展醫(yī)療技
術(shù)給患者造成損害的,醫(yī)療承擔(dān)相應(yīng)的法律和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任;未
經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn),醫(yī)務(wù)人員擅自臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)的,由醫(yī)務(wù)人
員承擔(dān)相應(yīng)的法律和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。
第十三條執(zhí)業(yè)醫(yī)師在醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過(guò)程中有違反《執(zhí)
業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律、
法規(guī)行為的,按
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