助產(chǎn)操作核心技術(shù)綜合規(guī)范

人工破膜術(shù)【適應(yīng)證】1、急性羊水過多，有嚴(yán)重壓迫癥狀者。2、過期妊娠宮頸已成熟，胎頭已入盆。3、頭位分娩，宮口開4～5cm，宮縮乏力，產(chǎn)程停滯，但無顯著頭盆不稱。4、確診胎死宮內(nèi)或胎兒畸形，如腦積水、無腦兒等?！窘勺C】1、有顯著頭盆不稱，產(chǎn)道阻塞者。2、胎位異常如橫位、臀位。3、胎盤功效嚴(yán)重減退者。【手術(shù)步驟】1、陰道檢驗了解宮口情況，有沒有臍帶前置、先露部位高低等。2、先用手指擴張宮頸管、剝離胎膜，然后以右手持常有齒鉗，鉗端在左手指、中指護蓋下，送入陰道，置于羊膜囊表面，再子宮不收縮時鉗破或戳破胎膜，以免宮縮時宮腔壓力過大羊水流出過速。3、如羊水流出不多，可用手指擴大破口或?qū)⑾嚷恫课簧韵蛏贤?，使羊水流出?、羊水過多者，應(yīng)以羊膜穿刺針或針頭深入宮頸內(nèi)刺破胎膜，穿刺點應(yīng)略高于子宮口水平，使羊水沿針頭流出。羊水大量涌出時，應(yīng)將手堵住宮口，使羊水緩慢流出，預(yù)防急驟流出而引發(fā)腹壓驟降性休克、胎盤早期剝離、臍帶脫垂或胎兒小部分娩出?！拘g(shù)中注意關(guān)鍵點】1、破膜前后應(yīng)聽取胎心音，測血壓。2、破膜前應(yīng)檢驗有沒有臍帶前置。破膜后羊水未流出前，手不要從陰道取出，一邊阻止羊水流出過速及了解有沒有臍帶脫垂或胎兒小部分脫出。3、急性羊水過多者，羊水應(yīng)緩慢流出。4、部分前置胎盤破膜時，應(yīng)觸及有囊樣感部分，證實為胎膜再行破膜，避免傷及胎盤而引發(fā)出血?！拘g(shù)后處理】1、保持外陰清潔。2、嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦通常情況、宮縮及胎心音等，先露未完全入盆者，嚴(yán)禁下地活動。3、應(yīng)收留流出羊水，測量羊水量及觀察羊水顏色，如有血性羊水檢驗有沒有胎盤早期剝離征象。4、通常破膜后1～2h內(nèi)即可有宮縮，如6h尚無宮縮，應(yīng)加用催產(chǎn)素靜脈滴注。5、破膜后12h還未結(jié)束分娩者，必需用抗生素預(yù)防感染?！娟P(guān)鍵并發(fā)癥】1、臍帶脫垂或胎兒小部分脫出2、腹壓驟降性休克、胎盤早期剝離。3、破膜12h以上易發(fā)生感染。`4、羊水栓塞

四步觸診【操作方法及程序】1、孕婦排尿后仰臥于檢驗臺上,暴露出腹部,雙腿略屈曲分開以使腹肌放松。2、檢驗者站于孕婦右側(cè),進行前3步手法時,檢驗者面向孕婦,做第4步時,檢驗者面向孕婦足端。3、觸診方法第1步手法：檢驗者兩手置于子宮底部,手測宮底高度,然后以兩手指腹相對輕推,判定宮底部胎兒部分,是胎頭(圓而硬,有浮球感)抑或是胎臀(寬且軟,形狀不規(guī)則),若子宮較寬,宮底未觸及大部分,應(yīng)注意是否為橫產(chǎn)式。第2步手法:檢驗者將左右手分別置于腹部兩側(cè),以一手固定另一手輕輕按壓,兩手交替,分辨胎背及胎兒肢體位置。胎背平坦且寬,而肢體側(cè)則高低不平且可活動或變形。第3步手法：檢驗者將右手拇指和其它4指分開,于恥骨聯(lián)合上方握住胎先露部,左右推進,深入檢驗是頭還是臀,確定是否銜接。若先露部浮動表示還未入盆,若已銜接,則先露部較為固定。第4步手法:檢驗者面向孕婦足端,左右手分別置于胎先露部兩側(cè),向骨盆入口方向深入下按,再次核實胎先露部，并確定胎先露部入盆程度。人工剝離胎盤術(shù)【適應(yīng)癥】1、第三產(chǎn)程>30分鐘，胎盤還未剝離、娩出者。2、第三產(chǎn)程中，胎盤部分剝離、出血較多超出200ml者。【術(shù)前準(zhǔn)備】建立靜脈通道，催產(chǎn)素20單位加入5%葡萄糖500ml靜脈滴注，配好血?！臼中g(shù)步驟】1、外陰重新消毒鋪巾，術(shù)者要更換手套，穿手術(shù)衣。2、右手手指并攏成圓錐狀，沿臍帶伸入宮腔，左手放腹壁上，固定和下推宮底。3、觸到胎盤邊緣后，右手掌面向胎盤母體面，以手尺緣插入胎盤和子宮之間，做拉鋸樣向上剝離，如為胎盤粘連則較易剝離。待整個胎盤全部剝離后，將胎盤握在手中一次性取出，通常胎膜均能隨胎盤一起被取出。4、如胎盤和子宮壁聯(lián)絡(luò)緊密難以分離時，應(yīng)考慮有植入性胎盤可能，切勿強行剝離，應(yīng)立即停止手術(shù)。依據(jù)胎盤植入范圍及出血多少選擇化療或保守性手術(shù)，或子宮全切術(shù)。5、胎盤取出后，應(yīng)仔細(xì)檢驗胎盤和胎膜是否完整，如有缺點應(yīng)再次徒手取出殘留胎盤。6、術(shù)后應(yīng)繼續(xù)加強宮縮，預(yù)防產(chǎn)后出血。常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素。

骨盆測量【操作方法及程序】1、骨盆外測量：可對骨盆大小、形態(tài)做間接判定。（1）髂前上棘間徑孕婦取伸腿仰臥位,測量兩髂前上棘外緣距離,正常值為23—26cm。（2）髂棘間徑孕婦取伸腿仰臥位,測量兩髂嵴外緣最寬距離,正常值為25--28cm。以上兩徑線可間接推測骨盆入口橫徑長度。（3）骶恥外徑孕婦取左側(cè)臥位,右腿伸直,左腿屈曲,測量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點距離,正常值為18--20cm。此徑線間接推測骨盆人口前后徑長度。（4）坐骨結(jié)節(jié)間徑(出口橫徑)孕婦取仰臥位,兩腿彎曲,雙手緊抱雙膝,測量兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣距離,正常值為8cm,此乃直接測出骨盆出口橫徑長度。若此徑≤7cm,應(yīng)測量出口后矢狀徑。（5）出口后矢狀徑檢驗者將戴有指套右手示指伸入孕婦肛門后向骶骨方向,拇指置于孕婦體外骶尾部,兩指共同找到骶尾尖端,將尺放于坐骨結(jié)節(jié)徑線上,用湯姆斯出口測量器一端放于坐骨結(jié)節(jié)間徑中點,另一端放于骶骨尖端處,測量器刻度標(biāo)出數(shù)字即為出口后矢狀徑長度,正常值為8--9cm。出口后矢狀徑和坐骨結(jié)節(jié)間徑和>15cm時,表明骨盆出口無顯著狹窄。（6）恥骨弓角度將雙手拇指指尖斜著對攏,置于趾骨聯(lián)合下緣,左右拇指平放在恥骨降支上,測量兩拇指間角度即為恥骨弓角度。正常值為90°,<80°為不正常。此角度可反應(yīng)骨盆出口橫徑寬度。2、骨盆內(nèi)測量：測量時孕婦取膀胱截石位。（1）骶恥內(nèi)徑(對角徑)為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點距離,正常值為12.5--13cm（>11.5cm〉。檢驗者將一手示、中指伸入陰道,用中指尖觸到骶岬上緣中點,示指上緣緊貼恥骨聯(lián)合下緣,用另手示指正確標(biāo)識此接觸點,中指尖至此點距離即為對角徑。若測量時陰道內(nèi)中指尖觸不到骶岬,表示對角徑值>12.5cm（2）坐骨棘間徑(中骨盆平面橫徑)測量兩側(cè)坐骨棘間徑距離,正常值為IOcm(6橫指)。方法是以一手示、中指放入陰道內(nèi),分別觸及兩側(cè)坐骨棘,估量其間距離。（3）坐骨切跡寬度代表中骨盆后矢狀徑,其寬度是坐骨棘和傲骨下部間距離,即骶岬韌帶寬度,如能容納3橫指為正常。不然屬中骨盆狹窄。

會陰切開縫合術(shù)【分類】1、側(cè)斜切開由陰道口后聯(lián)合中點開始向左側(cè)斜30°--45°做會陰切開。2、正中切開在會陰后聯(lián)合向下做會陰切開?！具m應(yīng)證】1、初產(chǎn)婦陰道助產(chǎn)手術(shù)前驅(qū)方法,如實施出口或低位產(chǎn)鉗牽引術(shù)、胎頭吸引術(shù)。2、初產(chǎn)臀位分娩術(shù)。3、因產(chǎn)婦或胎兒需要縮短第2產(chǎn)程,如并發(fā)胎兒窘迫等。4、會陰過緊或胎兒過大，陰道口相對過小,胎頭未娩出,會陰已出現(xiàn)裂傷,或估量分娩時會陰撕裂不可避免者，為避免復(fù)雜會陰、陰道裂傷【操作方法及程序】1、麻醉通常采取0.5%--1%利多卡因3Oml左右做陰道神經(jīng)阻斷,部分皮下注射。陰部神經(jīng)在坐骨棘部從盆底穿出,所以改用lOml麻醉藥注射在坐骨棘部,生殖道感覺神經(jīng)來自陰部神經(jīng)。2、術(shù)式（1）側(cè)斜切開:最常見一個術(shù)式,由在局麻下由陰道后聯(lián)合中點開始向左側(cè)斜下約45°,沿另一手中、示指撐起陰道壁,切開陰道粘膜、粘膜下組織、球海綿體肌、恥尾肌束等。因為切開組織較多,且為供血較豐富區(qū)域,所以出血較多,相對而言,開放空間較小,切開長度通常為4cm左右。切開時間在胎頭撥露3--4cm時為好,在宮縮時切開。如為實施助產(chǎn)手術(shù),則在準(zhǔn)備上產(chǎn)鉗時實施。當(dāng)切開會陰后開始出血時應(yīng)首先用紗布壓迫傷口,首先快速查清胎位,放置產(chǎn)鉗,能夠稍降低出血。胎盤娩出后仔細(xì)檢驗切開傷口有沒有延伸?？p合時關(guān)鍵解剖組織要對合好。先從陰道切口最內(nèi)部開始,通常見“0”號或“1”號鉻制腸線或華力康“00”吸收線將陰道黏膜、部分黏膜下組織間斷縫合達(dá)處女膜環(huán)。用一樣線間斷縫合肛提肌,先用示指觸摸傷口深度,由最內(nèi)、最深處開始,縫針要合適深,過深穿透腸粘膜形成瘺,則危害很大。另外,切緣下部組織稍向下垂,縫合時下緣入針較上緣稍低些,愈加好使解剖正確恢復(fù)。會陰切開出血應(yīng)在肛提肌組織縫合完成后停止。用1號絲線間斷縫合脂肪層。以4號絲線間斷縫合皮層。結(jié)不可打得過緊,因為手術(shù)傷口會略腫脹。清點紗布,并做肛診,檢驗有沒有縫線穿透直腸粘膜。（2）正中切開：實際這是會陰組織損傷最小、出血最少、陰道切口相對小、放大陰道口相對大切口。組織愈合好,術(shù)后傷口疼痛小,水腫最小。最大缺點是損傷肛門括約肌和腸管機會較多。局麻后,在會陰后聯(lián)合中部向下剪開,所剪之處為肛提肌左右恥骨肌束筋膜.會合之處,系為筋膜組織,切口累及不到肌束,所切組織較側(cè)斜切者薄,且無豐富血管,所以出血少。縫合部位淺,解剖能對合滿意,術(shù)后疼痛也小。

枕先露分娩機制分娩機制是指胎兒先露部伴隨骨盆各平面不一樣形態(tài)，被動地進行一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動，以其最小徑線經(jīng)過產(chǎn)道全過程。枕左前位最多見，故以枕左前位分娩機制為例詳加說明。1．銜接胎頭雙頂徑進人骨盆人口平面，胎頭顱骨最低點靠近或達(dá)成坐骨棘水平，稱銜接。胎頭以半俯屈狀態(tài)進入骨盆人口，以枕額徑銜接，因為枕額徑大于骨盆人口前后徑．胎頭矢狀縫坐落在骨盆人口右斜徑上，胎頭枕骨在骨盆左前方。經(jīng)產(chǎn)婦多在分娩開始后胎頭銜接，部分初產(chǎn)婦在預(yù)產(chǎn)期前1—2周內(nèi)胎頭銜接。胎頭銜接表明不存在頭盆不稱。若韌產(chǎn)婦巳臨產(chǎn)而胎頭仍未銜接，應(yīng)警惕有頭盆不稱。2.下降胎頭沿骨盆軸前進動作稱下降。下降動作貫穿于分娩全過程，和其它動作相伴隨。下降動作呈間歇性，宮縮時胎頭下降，問歇時胎頭又稍退縮。促進胎頭下降原因有：①宮縮時經(jīng)過羊水傳導(dǎo)，壓力經(jīng)胎軸傳至胎頭；=2\*GB3②宮縮時宮底直接壓迫胎臀；=3\*GB3③胎體伸直伸長；④腹肌收縮使腹壓增加。初產(chǎn)婦胎頭下降速度因官口擴張緩慢和軟組織阻力大較經(jīng)產(chǎn)婦慢。臨床上注意觀察胎頭下降程度，作為判定產(chǎn)程進展關(guān)鍵標(biāo)志之一。胎頭在下降過程中，受骨盆底阻力發(fā)生俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)等動作。3．俯屈當(dāng)胎頭以枕額徑進入骨盆腔后，繼續(xù)下降至骨盆底時，原來處于半俯屈胎頭枕部遇肛提肌阻力，借杠桿作用深入俯屈，使下頦靠近胸部，變胎頭銜接時枕額徑為枕下前囟徑，以最小徑線適應(yīng)產(chǎn)道，有利于胎頭繼續(xù)下降。4.內(nèi)旋轉(zhuǎn)胎頭抵達(dá)中骨盆為適應(yīng)骨盆縱軸而旋轉(zhuǎn)，使其矢狀縫和中骨盆及骨盆出口前后徑相一致動作稱內(nèi)旋轉(zhuǎn)。內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作從中骨盆平面開始至骨盆出口平面完成，以適應(yīng)中骨盆及骨盆出口前后徑大于橫徑特點，有利于胎頭下降。枕先露時，肛提肌收縮力將胎頭枕部推向阻力小、部位寬前方．枕左前位胎頭向前旋轉(zhuǎn)45°。胎頭向前向中線旋轉(zhuǎn)45°時，后囟轉(zhuǎn)至恥骨弓下。胎頭在第一產(chǎn)程末完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作。5.仰伸完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)后，完全俯屈胎頭下降達(dá)陰道外口時，宮縮和腹壓繼續(xù)迫使胎頭下降，而肛提肌收縮力又將胎頭向前推進。二者共同作用使胎頭沿骨盆軸下段向下向前方向轉(zhuǎn)向前，胎頭枕骨下部達(dá)恥骨聯(lián)合下緣時，以恥骨弓為支點，使胎頭逐步仰伸，胎頭頂、額、鼻、口、郂依次由會陰前緣娩出。當(dāng)胎頭仰伸時，胎兒雙肩徑沿左斜徑進入骨盆入口。6.復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎頭娩出時，胎兒雙肩徑沿左斜徑下降。胎頭娩出后，為使胎頭和胎肩恢復(fù)正常關(guān)系，胎頭枕部再向左旋轉(zhuǎn)45°，稱為復(fù)位。胎肩在盆腔內(nèi)繼續(xù)下降，前肩向中線旋轉(zhuǎn)45°時，胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成和骨盆出口前后徑相一致方向，胎頭枕部需在外繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)45°，以保持胎頭和胎肩垂直關(guān)系，稱外旋轉(zhuǎn)。7.胎肩及胎兒娩出胎頭完成外旋轉(zhuǎn)后，胎兒前肩在恥骨弓下先娩出，隨即后肩從會陰前緣娩出。胎兒雙肩娩出后，胎體及胎兒下肢隨之取側(cè)位娩出。必需指出：分娩機制各動作雖分別介紹，但卻是連續(xù)進行．下降動作一直貫穿于分娩全過程。

接產(chǎn)準(zhǔn)備提前半個小時預(yù)熱輻射臺，準(zhǔn)備產(chǎn)包，嬰兒包被，藥品（嬰兒常規(guī)VK10.5ML肌注，催產(chǎn)素，必需時備搶救藥品）新生兒簡易呼吸器，氧氣流量表及吸氧管，新生兒吸氧面罩。初產(chǎn)婦官口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張4cm且宮縮規(guī)律有力時，應(yīng)將產(chǎn)婦進至產(chǎn)室作好接產(chǎn)準(zhǔn)備工作。讓產(chǎn)婦仰臥于產(chǎn)床上(或坐于特制產(chǎn)椅上行坐位分娩)，兩腿屈曲分開，露出外陰部，在臀下放一便盆或塑料布，用消毒紗布球蘸肥皂水擦洗外陰部．次序是大陰唇、小陰唇、陰阜、大腿內(nèi)上l／3、會陰及肛門周圍。然后用溫開水沖掉肥皂水，為預(yù)防沖洗液流入陰道，用消毒干紗布球蓋住陰道口，最終用碘伏進行消毒，隨即取下陰道口紗布球和臀下便盆或塑料布．鋪以消毒巾于臀下。接產(chǎn)者按無菌操作常規(guī)洗手、戴手套及穿手術(shù)衣后，打開產(chǎn)包（產(chǎn)科器械包內(nèi)兩把彎鉗，一把直鉗，一把側(cè)切剪，一把有齒鑷，一把持針器，一個碗盤；敷料包內(nèi)兩件手術(shù)衣，一張長巾，一張洞巾，4-5張診療巾，兩個腿套，臍帶卷，兩雙無菌手套）接產(chǎn)步驟接產(chǎn)要領(lǐng)：保護會陰同時，幫助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線(枕下前囟徑)在官縮間欹時緩慢地經(jīng)過陰道口，是預(yù)防會陰撕裂關(guān)鍵，產(chǎn)婦和接產(chǎn)者充足合作才能做副。接產(chǎn)者還必需正確娩出胎肩，胎肩娩出時也要注意保護好會陰。接產(chǎn)者站在產(chǎn)婦右側(cè)，當(dāng)胎頭撥露使陰唇后聯(lián)臺擔(dān)心時，應(yīng)開始保護會陰。方法是：在會陰部蓋消毒巾，接產(chǎn)者右肘支在產(chǎn)床上，右手拇指和其它四指分開，利用手掌大魚際肌頂住會陰部。每當(dāng)宮縮時應(yīng)向上內(nèi)方托壓，同時左手應(yīng)輕輕下壓胎頭枕部，幫助胎頭俯屈和使胎頭緩慢下降。宮縮間歇時．保護會陰右手稍放松，以免壓迫過久引發(fā)會陰水腫。當(dāng)胎頭枕部在恥骨弓下露出時，左手應(yīng)按分娩機制幫助胎頭仰伸。此時若宮縮強．應(yīng)囊產(chǎn)婦張口哈氣消除腹壓作用，讓產(chǎn)婦在官縮間歇時稍向下屏氣，使胎頭緩慢娩出。當(dāng)胎頭娩出見有臍帶繞頸一周且較橙時，可用手將臍帶順胎肩推下或從胎頭滑下。若臍帶繞頸過緊或繞頸2周或以上，可先用兩把血管鉗將其一段央住從中剪斷臍帶，注意勿傷及胎兒頸部)。胎頭娩出后，右手仍應(yīng)注意保護會陰．不要急于娩出胎肩，而應(yīng)先以左手白鼻根向下藏擠壓，擠出口鼻內(nèi)粘液和羊水，然后幫助胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，使胎兒雙肩徑和骨盆出口前后徑相一致。接產(chǎn)者左手向下輕壓胎兒頸部，使前肩從恥骨弓下先娩出．再托胎頸向上使后肩從會陰前緣緩慢娩出。雙肩娩出后，保護會陰右手方可放松。然后雙手幫助胎體及下肢相繼以側(cè)位娩出，并統(tǒng)計胎兒娩出時間。胎兒娩出后l一2分鐘內(nèi)斷扎臍帶，在距臍帶根部15—20cIll處，用兩把血管鉗鉗夾，在兩鉗之間剪斷臍帶。胎兒娩出后，在產(chǎn)婦臀下放一彎盤接血．以測量出血量。

肛查【適應(yīng)癥】1．了解宮頸軟硬程度、厚薄和擴張程度；2．是否已破膜；3．骨盆腔大?。?．確定胎位；5．了解胎頭下降程度。【操作方法及程序】1．產(chǎn)婦仰臥位，兩腿屈曲分開；2．檢驗者站于產(chǎn)婦右側(cè)；3.用消毒紙遮蓋陰道口；4.檢驗者以右手食指戴指套，蘸肥皂水后，伸入直腸，拇指伸直，其它各指屈曲以利食指伸入；5.檢驗次序為：①向后觸及尾骨尖端，了解尾骨活動度；②兩側(cè)坐骨棘是否突出；③確定胎頭高低；④用指端掌側(cè)探查宮口大小；⑤是否破膜；⑥捫清顱縫囟門位置，幫助確定胎位；⑦注意有沒有血管搏動。【注意關(guān)鍵點】1.應(yīng)在宮縮時檢驗，檢驗時動作要輕柔；2.次數(shù)不宜過多，宮口〈3cm,間隔4小時查一次，宮口〉3cm,2小時查一次；