第十五章-腹部損傷病人的護(hù)理

第十五章腹部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)

1.掌握腹部損傷的癥狀、體征和護(hù)理措施。2.熟悉腹部損傷的病因、分類和治療原則。3.了解腹部損傷的護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理評(píng)價(jià)。4.熟練掌握腹部損傷病人的護(hù)理，能運(yùn)用腹部損傷病人的護(hù)理知識(shí)對(duì)腹部損傷病人實(shí)施整體護(hù)理。概述

馬先生，35歲，2小時(shí)前左上腹部被汽車撞傷，傷后左上腹部劇痛，由他人急送入院，現(xiàn)馬先生有口渴，頭暈，心慌等不適。作為急診科護(hù)士，請(qǐng)思考：1.協(xié)助醫(yī)生應(yīng)對(duì)馬先生采取哪些檢查措施？2.當(dāng)前對(duì)馬先生應(yīng)積極采取哪些護(hù)理措施？概述

腹部損傷在平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)都比較多見，其發(fā)病率在平時(shí)約占各種損傷的0.4%～1.8%，戰(zhàn)時(shí)發(fā)生率明顯增高，占各種損傷的50%。分類

開放性損傷閉合性損傷:可能僅局限于腹壁，也可兼有內(nèi)臟損傷穿透?jìng)ǘ喟閮?nèi)臟損傷）非貫通傷（有入口）貫通傷（有入口有出口）非穿透?jìng)ㄅ及閮?nèi)臟損傷）腹壁有無傷口分類1.開放性損傷致傷物：各種銳器，如刀、彈丸或彈片等受損部位：以肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管多見2.閉合性損傷致傷因素：鈍性暴力，如撞擊，墜落、沖擊、拳打腳踢或突然減速等受損部位：以脾、小腸、肝、腸系膜受損居多【病因和病理】（一）實(shí)質(zhì)臟器損傷1.脾破裂（占40%，最常見）有慢性病理改變的脾更易破裂根據(jù)病理解剖脾破裂可分為三種：中央型破裂（破裂處位于脾實(shí)質(zhì)深部）被膜下破裂（破裂處在脾實(shí)質(zhì)周邊部）真性破裂（破裂累及被膜）診斷要點(diǎn)：受傷部位，腹內(nèi)出血中央型破裂和被膜下破裂因被膜完整，臨床上并無明顯內(nèi)出血征象而不易被發(fā)現(xiàn)，故易漏診。有些血腫（尤其是被膜下血腫）在某些微弱外力的作用下，可突然轉(zhuǎn)變?yōu)檎嫘云屏?。處理原則：非手術(shù)治療（絕對(duì)臥床、止血、鎮(zhèn)痛、預(yù)防感染）真性破裂破裂多位于脾上極及膈面真性破裂出血量大，可迅速發(fā)展為出血性休克，甚至未及時(shí)搶救而死亡。處理原則：在抗休克的同時(shí)行手術(shù)治療，包括脾切除術(shù)、脾部分切除術(shù)或脾修補(bǔ)術(shù)脾破裂

【病因和病理】2.肝破裂（占開放性損傷首位）*肝破裂在各種腹部損傷中約占15-20%，占第二位，右肝破裂較左肝多見*肝的體積大，重量大，質(zhì)地脆，易受傷，血運(yùn)豐富，結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜，死亡率和并發(fā)癥率高*肝破裂的臨床表現(xiàn)類似于脾破裂，可有腹腔內(nèi)出血的癥狀和體征，出血量較大者可出現(xiàn)出血性休克【病因和病理】2.肝破裂（占開放性損傷首位腹部損傷第二位）*肝破裂可有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征較脾破裂更明顯*肝破裂后的血液有時(shí)可通過膽管進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)黑便或嘔血*肝內(nèi)血腫易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫處理原則：早期手術(shù)。有效止血，徹底清創(chuàng)，防止膽瘺。肝破裂

【病因和病理】3.胰腺損傷（方向盤傷）損傷原因是上腹部強(qiáng)力擠壓暴力直接作用于脊柱所致?lián)p傷胰腺位于腹膜后，損傷早期不易被發(fā)現(xiàn)損傷后常并發(fā)胰瘺或胰液漏，因胰液侵蝕性強(qiáng)，可引起彌漫性腹膜炎，又影響消化功能胰腺損傷者的病死率高達(dá)20%【病因和病理】3.胰腺損傷（方向盤傷）胰腺損傷后，胰液經(jīng)網(wǎng)膜孔進(jìn)入腹腔，致彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)上腹部壓痛和腹肌緊張若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，漏出的胰液被局限在網(wǎng)膜囊內(nèi)，日久可形成胰腺假性囊腫處理原則：立即手術(shù)，術(shù)后引流【病因和病理】（二）空腔臟器損傷1.胃損傷很少累及胃，偶爾發(fā)生在胃膨脹時(shí)上腹部及下胸部的穿透?jìng)?dǎo)致胃損傷，常伴有肝、脾、橫膈及胰等損傷胃鏡檢查或吞入銳利異物也可引起穿孔，很少見【病因和病理】（二）空腔臟器損傷2.十二指腸損傷發(fā)生率較低，占腹外傷的3.7-5%位于腹腔內(nèi)部分的十二指腸損傷破裂后早期引起腹膜炎，有明顯的腹膜刺激征處理原則：疑胃、十二指腸破裂時(shí)應(yīng)剖腹探查，根據(jù)探查結(jié)果作出相應(yīng)處理，并應(yīng)附加減壓手術(shù)【病因和病理】3.小腸損傷可在早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎，診斷多不困難；部分小腸裂口不大，或穿破后被食物殘?jiān)⒗w維蛋白素甚至突出的黏膜所堵塞，可能無彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)只有少數(shù)病人有氣腹。處理原則：明確診斷，立即手術(shù)治療小腸破裂

【病因和病理】4.結(jié)腸及直腸損傷結(jié)腸、直腸損傷發(fā)生率較低受傷后早期腹膜炎較輕，后期會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的細(xì)菌性腹膜炎，處理不及時(shí)會(huì)危及生命。治療原則：手術(shù)治療

護(hù)理評(píng)估【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史：了解受傷史，包括受傷的時(shí)間、部位、原因、受傷時(shí)的姿勢(shì)和體位；暴力的性質(zhì)、強(qiáng)度、方向；傷前有否飲酒、進(jìn)食；受傷后的神志變化，有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，有無排尿；受傷到就診時(shí)的病情變化及采取的救治措施，效果如何等。病例病史摘要：男性患者，31歲，外傷后腹痛2小時(shí)急診入院?；颊哂?小時(shí)前被汽車撞傷右胸腹部，右上腹部持續(xù)性疼痛，再向右肩背部放射。此后疼痛范圍逐漸擴(kuò)大，波及全腹，以右側(cè)為重。1小時(shí)來漸覺口渴、頭暈、心悸。既往體健，無肝炎、結(jié)核、冠心病或高血壓病史。查體：T37.5℃，P120次/分，R24次/分，BP85/50mmHg。痛苦面容，輕度煩躁。結(jié)膜暗蒼白，心肺未見異常，腹稍脹，右下胸壓痛，未及骨擦感。全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以右下腹明顯。腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音弱。雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb90g/L，WBC12×109/LB超示：肝右葉膈面有液性暗區(qū)，腸間隙增寬，膽、脾、胰、腎未見異常立位腹平片：膈下未見游離氣體（一）診斷失血性休克腹部閉合性損傷肝破裂（二）診斷依據(jù)1.右上腹外傷史，右上腹持續(xù)性疼痛，向肩背部放射2.有腹膜刺激征和移動(dòng)性濁音3.口渴、心悸、脈搏增快、血壓降低、血紅蛋白低4.腹部B超提示肝膈面損傷，腹腔內(nèi)積液【護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況：1.實(shí)質(zhì)臟器損傷（1）癥狀休克:以腹腔內(nèi)出血癥狀為主。腹痛：程度一般較輕，呈持續(xù)性，但若肝、胰受損導(dǎo)致膽管、胰管斷裂，膽汁或胰液溢入腹腔可出現(xiàn)劇烈的腹痛和明顯的腹膜刺激征。肝、脾損傷可伴有肩部放射痛【護(hù)理評(píng)估】（2）體征如無膽汁外溢，腹膜刺激癥狀較輕移動(dòng)性濁音：內(nèi)出血晚期體征，對(duì)早期診斷幫助不大血尿：提示泌尿系統(tǒng)損傷【護(hù)理評(píng)估】2.空腔臟器損傷（1）癥狀①腹痛（主要癥狀）：為持續(xù)性劇痛，傷后立即發(fā)生，一般以受傷處明顯。②胃腸道癥狀：惡心、嘔吐為腹部損傷常見的早期表現(xiàn)，發(fā)生麻痹性腸梗阻時(shí)可吐出棕褐色液體，甚至糞水樣內(nèi)容物，消化道損傷可伴有嘔血或便血?！咀o(hù)理評(píng)估】③感染中毒癥狀：嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克（2）體征以腹膜炎為主要表現(xiàn)，最突出的是腹膜刺激征氣腹征：肝濁音界縮小或消失腸麻痹：腹脹，腸鳴音減弱或消失直腸損傷時(shí)直腸指檢：直腸內(nèi)出血，可捫及直腸內(nèi)破裂口【護(hù)理評(píng)估】（三）輔助檢查：1.實(shí)質(zhì)臟器損傷（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞、血紅蛋白及血細(xì)胞比容明顯下降；胰腺損傷時(shí)可有血、尿淀粉酶值升高（2）影像學(xué)檢查：①X線檢查：肝脾破裂可分別有右、左橫隔抬高，嚴(yán)重時(shí)肝脾正常外形改變。②B超：對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器和腹腔積液有很高的診斷價(jià)值?！咀o(hù)理評(píng)估】③CT：對(duì)軟組織和實(shí)質(zhì)性臟器具有較高分辨力。④選擇性血管造影或數(shù)字減影：對(duì)實(shí)質(zhì)性器官破裂、血管損傷、肝、脾的實(shí)質(zhì)內(nèi)或包膜下血腫的診斷具有價(jià)值。⑤診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)：若抽出不凝血，提示實(shí)質(zhì)性器官損傷或血管損傷；若抽出的血凝固，提示誤穿血管或刺入血腫所致；對(duì)穿刺液進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查如淀粉酶升高，提示胰腺損傷。【護(hù)理評(píng)估】2.空腔臟器損傷（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高；十二指腸損傷時(shí)可有血淀粉酶值升高。（2）影像學(xué)檢查：①X線：腹部立位片對(duì)診斷腹腔內(nèi)或腹膜后積氣具有較高價(jià)值。胃腸破裂，特別是胃、十二指腸破裂，可表現(xiàn)為膈下新月形陰影，腹膜后積氣常見于腹膜后十二指腸或結(jié)直腸穿孔?！咀o(hù)理評(píng)估】②B超：可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)的積氣，有助于空腔臟器破裂或穿孔診斷。③診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)：若抽出胃腸內(nèi)容或氣體（排除穿入腸腔），提示胃腸道損傷；抽出膽汁，提示肝外膽管、膽囊或十二指腸損傷；對(duì)穿刺液進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，如淀粉酶升高，提示十二指腸損傷。診斷性腹腔穿刺術(shù)

病人向穿刺側(cè)側(cè)臥5分鐘，然后局麻下行穿刺有骨盆骨折者，應(yīng)在臍平面以上穿刺，以免誤入腹膜后血腫而誤診為腹腔出血避開腹直肌、手術(shù)疤痕、充盈的膀胱、腫大的肝脾緩慢進(jìn)針，刺穿腹膜后有落空感，即可抽吸，或把有多個(gè)側(cè)孔的細(xì)塑料管經(jīng)針管送入腹膜深處進(jìn)行抽吸診斷性腹腔灌洗術(shù)

*經(jīng)腹腔穿刺置入的細(xì)塑料管經(jīng)針管，向腹腔內(nèi)緩慢注入500～1000ml無菌生理鹽水，然后借虹吸作用使腹腔內(nèi)灌洗液流回輸液瓶。*取瓶中液體進(jìn)行肉眼或顯微鏡下檢查，必要時(shí)涂片、培養(yǎng)或檢測(cè)淀粉酶含量。診斷性腹腔灌洗術(shù)*符合以下任何一項(xiàng)者，為陽性檢查結(jié)果：（1）肉眼見灌洗液為血性、含膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液。（2）顯微鏡下，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過100×109/L或白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過0.5×109/L。（3）淀粉酶超過100Somogyi單位。（4）灌洗液涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌?！咀o(hù)理評(píng)估】（四）心理-社會(huì)狀況了解病人患病后的心理反應(yīng)，如有無焦慮等表現(xiàn)。詢問其對(duì)本病的認(rèn)知程度和心理承受能力，對(duì)醫(yī)院環(huán)境的適應(yīng)情況。家屬及親友的態(tài)度、經(jīng)濟(jì)承受能力等。常見護(hù)理診斷常見護(hù)理診斷1.體液不足：與損傷致腹腔內(nèi)出血、滲出及嘔吐致體液丟失過多有關(guān)。2.急性疼痛：與腹部損傷、消化液刺激腹膜及手術(shù)有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)：與脾切除術(shù)后免疫力下降、腹膜炎有關(guān)。4.焦慮：與意外創(chuàng)傷的刺激、出血、內(nèi)臟脫出、擔(dān)心術(shù)后康復(fù)及預(yù)后有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：損傷器官再出血、腹腔膿腫、休克。護(hù)理措施護(hù)理措施一、現(xiàn)場(chǎng)急救優(yōu)先處理威脅生命的因素內(nèi)臟脫出不能強(qiáng)行回納診斷未明不能使用麻醉類鎮(zhèn)靜劑傷口包扎，補(bǔ)液抗生素護(hù)理措施二、非手術(shù)治療病人的護(hù)理1.嚴(yán)密觀察病情:每15～30分鐘監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓1次。觀察腹部體征的變化，尤其注意腹膜刺激征的程度和范圍，肝濁音界范圍，移動(dòng)性濁音的變化等。有下列情況之一者，考慮有腹內(nèi)臟器損傷：（1）受傷后短時(shí)間內(nèi)即出現(xiàn)明顯的失血性休克表現(xiàn)者。（2）腹部持續(xù)性劇痛且進(jìn)行性加重伴惡心、嘔吐者。護(hù)理措施（3）腹部壓痛、反跳痛、肌緊張明顯且有加重的趨勢(shì)者。（4）肝濁音界縮小或消失，有氣腹表現(xiàn)者。（5）腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音者。（6）有便血、嘔血或尿血者。（7）直腸指檢盆腔觸痛明顯、波動(dòng)感陽性，或指套染血者。護(hù)理措施注意事項(xiàng)：（1）盡量減少搬動(dòng)，以免加重傷情。（2）診斷不明者不予注射止痛劑，以免掩蓋傷情。（3）懷疑結(jié)腸破裂者嚴(yán)禁灌腸。2.一般護(hù)理：（1）病人絕對(duì)臥床休息，給予吸氧，床上使用便盆；若病情穩(wěn)定，可取半臥位。護(hù)理措施（2）病人禁食，防止加重腹腔污染。懷疑空腔臟器破裂或腹脹明顯者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。禁食期間全量補(bǔ)液，必要時(shí)輸血，積極補(bǔ)充血容量，防止水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。待腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)后，可開始進(jìn)流食。3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素防治腹腔感染，注射破傷風(fēng)抗毒素。必要時(shí)，進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持。護(hù)理措施4.術(shù)前準(zhǔn)備：除常規(guī)準(zhǔn)備外，還應(yīng)包括交叉配血實(shí)驗(yàn)，有實(shí)質(zhì)性臟器損傷時(shí)，配血量要充足；留置胃管；補(bǔ)充血容量，血容量嚴(yán)重不足的病人，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的前提下，可在15分鐘內(nèi)輸入液體1000～2000ml。5.心理護(hù)理：主動(dòng)關(guān)注病人，提供人性化幫助。向病人解釋相關(guān)并發(fā)癥、治療和護(hù)理知識(shí)，緩解焦慮恐懼，穩(wěn)定情緒，積極配合治療。護(hù)理措施（三）手術(shù)治療病人的護(hù)理：根據(jù)手術(shù)種類做好術(shù)后病人的護(hù)理，包括監(jiān)測(cè)生命體征，觀察病情變化、禁食、胃腸減壓，口腔護(hù)理。遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液、應(yīng)用抗生素和進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，保持腹腔引流的通暢，積極防治并發(fā)癥護(hù)理措施（四）健康指導(dǎo)1.加強(qiáng)安全教育：宣傳勞動(dòng)保護(hù)、安全行車、遵守交通規(guī)則的知識(shí)，避免意外損傷的發(fā)生。2.普及急救知識(shí)：在意外事故現(xiàn)場(chǎng)，能進(jìn)行簡(jiǎn)單的急救或自救。3.出院指導(dǎo):適當(dāng)休息，加強(qiáng)鍛煉，增加營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)康復(fù)。若有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等不適，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就醫(yī)。課堂小結(jié)1.脾破裂約占所有腹部臟器損傷的40%，是最常見的腹部損傷；占腹部損傷第二位的是肝破裂。2.實(shí)質(zhì)性臟器損傷（1）癥狀：①休克:實(shí)質(zhì)性器官或大血管損傷，以腹腔內(nèi)出血癥狀為主，表現(xiàn)為面色蒼白、脈搏細(xì)速、脈壓變小、尿量減少、神情淡漠等，可危及生命。②腹痛：程度一般較輕，呈持續(xù)性，肝、胰的損傷，具有強(qiáng)烈刺激作用的膽汁、胰液溢入腹腔，腹痛劇烈；脾或腹腔血管破裂以血液刺激為主，腹痛稍輕，早期多表現(xiàn)為隱痛、鈍痛或脹痛。課堂小結(jié)③其他表現(xiàn)：惡心、嘔吐為腹部損傷常見的早期表現(xiàn)之一，肝破裂者，血液可通過膽管進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)黑便或嘔血，肝、脾損傷可伴有肩背部放射痛。（2）體征：實(shí)質(zhì)器官如肝脾損傷，如無膽汁外溢，腹膜刺激癥狀較輕。隨著病情發(fā)展，腹腔感染形成和加劇，逐漸出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹部移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音減弱或消失。課堂小結(jié)3.空腔臟器損傷（1）癥狀①腹痛（主要癥狀）：為持續(xù)性劇痛，傷后立即發(fā)生，一般以受傷處明顯。通常胃液、膽汁、胰液的刺激最強(qiáng)，腸液次之，血液最輕。②胃腸道癥狀：惡心、嘔吐為腹部損傷常見的早期表現(xiàn)，發(fā)生麻痹性腸梗阻時(shí)可吐出棕褐色液體，甚至糞水樣內(nèi)容物，消化道損傷可伴有嘔血或便血。課堂小結(jié)③感染中毒癥狀：病人可出現(xiàn)高熱、脈速、呼吸淺快、大汗等。隨病情發(fā)展，可出現(xiàn)面色蒼白或發(fā)紺、呼吸急促、四肢發(fā)涼、脈搏微弱、體溫驟升或下降、血壓降低或神志不清等休克現(xiàn)象。（2）體征：空腔臟器破裂以腹膜炎為主要表現(xiàn)，最突出的是腹膜刺激征，其程度因空腔臟器內(nèi)容物不同而異。4.非手術(shù)治療病人的病情觀察及注意事項(xiàng)。課堂測(cè)驗(yàn)1.腹部閉合性損傷時(shí)，最常見的實(shí)質(zhì)性臟器損傷為（）A.肝B.脾C.腎D.脾E.膈2.判斷腹腔實(shí)質(zhì)性臟器與空腔臟器破裂的最主要依據(jù)是（）A.腹痛性質(zhì)B.腹膜刺激征程度C.腹部損傷程度D.腹腔穿刺液的性質(zhì)E.影像學(xué)檢查結(jié)果3.對(duì)疑有腹腔內(nèi)臟損傷和生命體征不穩(wěn)定的病人，觀察期間下列哪項(xiàng)措施不妥（）課堂測(cè)驗(yàn)A.禁食禁水B.觀察病情C.用嗎啡止痛D.不隨意搬動(dòng)病人E.積極做好手術(shù)準(zhǔn)備4.下列哪項(xiàng)臟器損傷的臨床表現(xiàn)為細(xì)菌性腹膜炎（）A.肝B.脾C.胰D.腎E.胃5.男性，48歲，餐后1h，被馬踢傷中上腹，突感上腹部劇烈疼痛呈持續(xù)性刀割樣，短時(shí)間內(nèi)腹痛逐漸擴(kuò)至全腹，左上腹明顯壓痛、反跳痛、肌緊張，X線檢查示膈下有游離氣體。課堂測(cè)驗(yàn)（1）應(yīng)首先考慮（