公共衛(wèi)生委托書兒童醫(yī)療授權(quán)

公共衛(wèi)生委托書兒童醫(yī)療授權(quán)合同編號：__________甲方（委托方）：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________乙方（受托方）：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方為__________（兒童姓名），性別__________，出生日期__________，身份證號碼__________，監(jiān)護人__________（監(jiān)護人姓名），鑒于乙方為具有專業(yè)資質(zhì)的公共衛(wèi)生服務(wù)提供商，甲乙雙方經(jīng)充分協(xié)商，就甲方委托乙方進行兒童醫(yī)療事宜達成如下協(xié)議：一、委托事項1.1甲方委托乙方為__________（兒童姓名）提供公共衛(wèi)生服務(wù)，包括但不限于疾病預(yù)防、健康檢查、疫苗接種、健康咨詢等。1.2甲方委托乙方在必要時代表__________（兒童姓名）進行醫(yī)療決策，包括但不限于就診、檢查、治療、用藥等。1.3甲方委托乙方負(fù)責(zé)__________（兒童姓名）的醫(yī)療資料保管，確保資料的安全、保密。二、受托方的義務(wù)2.1乙方應(yīng)按照甲方的委托和要求，全面、認(rèn)真地履行委托事項，確保__________（兒童姓名）的健康和安全。2.2乙方應(yīng)具備專業(yè)的公共衛(wèi)生服務(wù)能力和醫(yī)療水平，確保服務(wù)質(zhì)量符合相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。2.3乙方應(yīng)尊重__________（兒童姓名）及其監(jiān)護人的意愿，及時溝通，確保醫(yī)療決策的合理性和公正性。2.4乙方應(yīng)妥善保管__________（兒童姓名）的醫(yī)療資料，不得泄露任何個人信息，不得用于其他目的。三、甲方的義務(wù)3.1甲方應(yīng)向乙方提供__________（兒童姓名）的準(zhǔn)確、完整的個人信息和相關(guān)資料。3.2甲方應(yīng)積極配合乙方的工作，按時支付約定的服務(wù)費用。3.3甲方應(yīng)對乙方的服務(wù)和工作給予合理的評價和反饋，共同提高服務(wù)質(zhì)量。四、費用和支付4.1甲方應(yīng)支付乙方提供的公共衛(wèi)生服務(wù)費用，具體金額和支付方式如下：（1）甲方應(yīng)支付乙方每月__________元服務(wù)費用；（2）甲方應(yīng)在服務(wù)期間內(nèi)，按照乙方的合理要求支付其他額外費用。4.2甲方支付的費用包括但不限于乙方的人力成本、材料成本、管理成本等。五、違約責(zé)任5.1任何一方違反本合同的約定，導(dǎo)致合同無法履行或者造成對方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向?qū)Ψ街Ц哆`約金，違約金為合同金額的__________%。5.2甲方未按約定支付服務(wù)費用的，乙方有權(quán)暫停提供服務(wù)，并有權(quán)要求甲方支付逾期付款的利息，利息按__________%計算。六、爭議解決6.1本合同的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。6.2雙方在履行合同過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。七、其他約定7.1本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為__________年，自合同生效之日起計算。甲方（委托方）：__________乙方（受托方）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.甲方（委托方）的身份證復(fù)印件2.乙方（受托方）的營業(yè)執(zhí)照副本3.甲方（委托方）的公共衛(wèi)生服務(wù)需求說明4.乙方（受托方）的公共衛(wèi)生服務(wù)方案5.兒童醫(yī)療授權(quán)委托書的樣本6.醫(yī)療服務(wù)費用明細表7.雙方簽署的保密協(xié)議8.雙方簽署的隱私保護政策二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按約定支付服務(wù)費用：指合同約定的支付日期屆滿后，甲方未支付應(yīng)付款項的行為。2.乙方未按約定提供服務(wù)：指合同約定的服務(wù)期限內(nèi)，乙方未能全面、認(rèn)真地履行委托事項的行為。3.乙方泄露甲方個人信息：指乙方在提供服務(wù)過程中，未經(jīng)授權(quán)泄露甲方及其兒童的個人信息的行為。4.甲方未提供準(zhǔn)確、完整的個人信息和相關(guān)資料：指合同約定的時間內(nèi)，甲方未能向乙方提供真實、完整的個人信息和相關(guān)資料的行為。三、法律名詞及解釋：1.公共衛(wèi)生服務(wù)：指為社會公眾提供的疾病預(yù)防、健康檢查、疫苗接種、健康咨詢等服務(wù)。2.醫(yī)療決策：指對患者的診斷、治療、用藥等事項作出的決定。3.違約金：指一方違反合同約定，應(yīng)向另一方支付的賠償金。4.逾期付款利息：指甲方未按約定時間支付服務(wù)費用，應(yīng)支付給乙方的利息。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方未按約定支付服務(wù)費用：乙方應(yīng)及時與甲方溝通，提醒甲方支付應(yīng)付款項，必要時可暫停提供服務(wù)。2.乙方未按約定提供服務(wù)：甲方有權(quán)要求乙方在規(guī)定時間內(nèi)改正，必要時可向乙方支付違約金。3.乙方泄露甲方個人信息：乙方應(yīng)立即采取措施防止信息進一步泄露，向甲方道歉，并承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。4.甲方未提供準(zhǔn)確、完整的個人信息和相關(guān)資料：乙方有權(quán)要求甲方在規(guī)定時間內(nèi)提供，必要時可暫停提供服務(wù)。五、所有應(yīng)用場景：1.甲方為未成年兒童的監(jiān)護人，希望通過乙方提供的公共衛(wèi)生服務(wù)，保障兒童的健康。2.乙方為具有專業(yè)資質(zhì)的公共衛(wèi)生服務(wù)提供商