肺部感染個案護(hù)理課件

匯報人：代用名肺部感染個案護(hù)理含內(nèi)容參考借鑒·下載即可使用·簡約易駕馭科室：呼吸科目錄病例介紹1實(shí)驗(yàn)室檢查2入院后治療3主要護(hù)理問題及對策4討論5病例介紹Part01床號：50床姓名：馮先生性別：男病例介紹年齡：70歲過敏史：無吸煙、飲酒史：無因反復(fù)咳嗽、咳痰，咳黃白色粘痰、發(fā)熱1月余，于20XX年5月16日平車入我科治療。既往史8年前診斷帕金森綜合癥、2年前診斷為糖尿病。社會支持退休工人、育2女，同女兒、老伴同住、家庭和睦，平時由保姆照顧經(jīng)濟(jì)情況本地醫(yī)保，住電梯樓7樓發(fā)熱、咳嗽、咳痰5/12A醫(yī)院左下肺炎癥5/16A醫(yī)院發(fā)熱、咳嗽、咳痰加重，白細(xì)胞高，胸片“雙肺感染”5/19A醫(yī)院癥狀好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，間斷咳嗽、咳痰、血糖控制欠佳診斷左下肺、右中下肺感染5/22轉(zhuǎn)入B醫(yī)院轉(zhuǎn)我科進(jìn)一步治療5/21A醫(yī)院病例介紹次要診斷主要診斷肺部感染2型糖尿病帕金森氏病老年性癡呆病例介紹生命體征T：37.2P：93次/分R：27次/分BP109/75mmHgSp02：98%活動情況活動級別：1級

跌倒的風(fēng)險：康復(fù)期有高危

ADL評分10：完全依賴照顧者（排泄）

肌力：左側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，雙上肢肌力5級，雙下肢肌力4級；皮膚情況Braden評分12分重度危險休息情況睡眠質(zhì)量可營養(yǎng)情況BMI:18.97kg/m2(18.5-24.9)吞咽情況吞咽困難5級，床邊飲水試驗(yàn)不通過，留置胃管認(rèn)知功能功能障礙，AMT（簡易智能測試）不能配合，同家人溝通可回答部分問題排泄情況便秘，平日開塞露通便，保鮮袋接尿五官情況聽力障礙病例介紹實(shí)驗(yàn)室檢查Part02胸部X線提示：兩肺紋理增多，兩中下肺野見多發(fā)變片，片狀高密度影，顯示兩肺炎癥。心電圖：竇性心率實(shí)驗(yàn)室檢查日期項(xiàng)目Na+mmol/LGlummol/LAlbg/L血紅蛋白g/L5月16日131.710.527.31195月21日129.26.935123實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查日期/項(xiàng)目WBC(4.0-10.0G/L)中性粒細(xì)胞（2.0-6.9G/L）降鈣素原ug/L（0-0.05）C反應(yīng)蛋白u(yù)g/L（0-3）尿液細(xì)菌定量（0-11）4-27（院）13.0312.15月16日10.0910.091.8740.45875月21日8.485.770.2828.7926入院后治療Part03入院后治療抗生素：左克、新朗歐+左克化痰：沐舒坦支氣管擴(kuò)張劑：多索茶堿活血化瘀：克林澳注射液醫(yī)囑予一級護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)測、流質(zhì)飲食、吸氧，抗感染、營養(yǎng)、化痰、補(bǔ)充電解質(zhì)、監(jiān)控血糖等對癥治療。用藥情況控制血糖：餐前胰島素營養(yǎng)藥：蘭尼營養(yǎng)液：瑞代+氯化鉀主要護(hù)理問題及對策Part04主要護(hù)理問題及對策清理呼吸道無效內(nèi)環(huán)境紊亂（體溫異常、電解質(zhì)紊亂）血糖異常誤吸的風(fēng)險壓瘡照顧者知識的缺乏目前急需解決的問題潛在的問題長期目標(biāo)主要護(hù)理問題及對策評估內(nèi)容

與依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動）效果評價呼吸順暢呼吸頻率（次）呼吸節(jié)律排出痰液異常呼吸音sa02意識內(nèi)容

的下降、

咳嗽無力、

痰液粘稠

引流不暢清理呼吸道無效入院第一天1、每1-2小時翻身、扣背，更換體位

2、保持氧氣的濕化

3、予纖維支氣管鏡下吸痰

4、動態(tài)評估病人的吸狀態(tài)

5、獲得血氧飽和度大于95%

6、遵醫(yī)囑氧；導(dǎo)照顧：

7、聽診雙肺呼吸音、濕羅音的變化

8、觀察痰的顏色、性質(zhì)、量，心要時予痰培養(yǎng)

9、遵醫(yī)囑予消炎、化痰藥物治療順暢20-25規(guī)則白色粘液呼吸音粗，聞及濕羅音983d10、建議晨起機(jī)械輔助排痰1/日；

11、床上坐位30分鐘2/日，逐漸增加坐位的時間順暢20-25規(guī)則白色粘液雙上肺可聞

及干啰音、

肺中、底可

聞及濕噦音997d12、離床坐輪椅30分鐘。順暢20-25規(guī)則白色粘液雙上肺可聞

及干啰音、

肺中、底可

聞及濕噦音98第二天?？谱o(hù)士進(jìn)行鼻飼前氣管指壓法，刺激病人咳嗽，督促病人主動咳嗽，教導(dǎo)照顧者提醒病人有意識的咳嗽。評估內(nèi)容

與依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動）效果評價體溫呼吸頻率（次）口腔清潔尿量尿細(xì)菌定量排尿情況痰色意識內(nèi)容

的下降、

咳嗽無力、

痰液粘稠

引流不暢內(nèi)環(huán)境絮亂入院第一天1、觀察體溫的變化6/日

2、觀察實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

3、觀察病人的精神狀，聽診肺部噦音；

4、觀察尿量，顏色呼吸出入平衡，復(fù)查尿常規(guī)備

5、避免有創(chuàng)性操作

6、觀察痰量的情況

7、及時更換衣服，避免受涼，保持床單位的清潔38.424↓2348ml924↑自主排

尿、接

保鮮袋正常4d10、建議晨起機(jī)械輔助排痰1/日；

11、床上坐位30分鐘2/日，逐漸增加坐位的時間38.429↓2349ml925↑7d12、離床坐輪椅30分鐘。36.620無異味、清潔2350ml926↑有意識

提醒照

顧者黃色主要護(hù)理問題及對策主要護(hù)理問題及對策加強(qiáng)口腔護(hù)理，使用負(fù)壓牙刷刷牙，主動咳嗽后，指導(dǎo)陪護(hù)用鹽水長棉簽進(jìn)行口腔清潔。1床尾備洗手液，嚴(yán)格洗手。2避免尿壺放置床上接尿，避免保鮮袋長時間綁住，定時提醒排尿。3保持會陰清潔，干爽，及時清理大便，予博泰霜涂擦紅腫處。4?？谱o(hù)士評估內(nèi)容

與依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動）效果評價血鈉血鉀神志肌力機(jī)體攝入

量不足

發(fā)熱、出

汗、不顯性內(nèi)環(huán)境絮亂入院第一天1、監(jiān)測水電解質(zhì)的情況，補(bǔ)鈉治療，補(bǔ)充鹽液體，避免過快，監(jiān)測24小時出入量，適當(dāng)監(jiān)測與低血鈉相關(guān)的電解質(zhì)失衡（K+）。

2、鹽水沖洗胃管；

3、遵醫(yī)囑補(bǔ)鈉，不可過急；

4、觀察皮膚彈性情況131.2↓4.3意識內(nèi)容下降上肢5級

下肢4級3d10、建議晨起機(jī)械輔助排痰1/日；

11、床上坐位30分鐘2/日，逐漸增加坐位的時間131.3↓4.6↓上肢5級

下肢5級7d12、離床坐輪椅30分鐘。126.4↓4.1清醒上肢5級

下肢6級主要護(hù)理問題及對策極度偏離1重度偏離2中度偏離3輕度偏離4未偏離5評估內(nèi)容

與依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動）結(jié)局評價血糖mmol/l合理安

排飲食并發(fā)癥

的知曉遵循推

薦的飲2型糖尿病血糖異常入院第二天1、請營養(yǎng)科專家、內(nèi)分泌科護(hù)理專家會診，餐前測血糖，血糖控制在8-10mmo1/L，使用益力佳營養(yǎng)素計算病人熱卡，進(jìn)行餐飲的搭配益力佳（6勺約200kcal）2/日+纖維素1包（約445kcal）+瑞代（約500kcal）

2、使用胰島素觀察有無低血糖癥狀10.6隨機(jī)3123d10、建議晨起機(jī)械輔助排痰1/日；

11、床上坐位30分鐘2/日，逐漸增加坐位的時間8.2-15.83437d12、離床坐輪椅30分鐘。8.1-12.5453主要護(hù)理問題及對策評估內(nèi)容

與依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動）結(jié)局評價確定危

險因素避免危

險因素體位的

擺放選擇適

當(dāng)?shù)牧髻|(zhì)與意識內(nèi)容下、吞咽功能的退化，吞咽困難評估5級、留置胃管誤吸的風(fēng)險入院第二天1、監(jiān)測病人的意識，吞咽功能

2、監(jiān)測肺部情，音粗，雙肺中

3、保持呼吸道自我清潔護(hù)理

4、鼻飼前回抽胃部安排機(jī)械輔助排痰及刺激咳嗽反射。

5、每次少量胃管。床頭抬高30-45公分

6、營養(yǎng)液輸液泵速度均勻

7、口腔護(hù)理后及時吸入藥水。10.6隨機(jī)3123d10、晨間鼻飼前安排機(jī)械輔助排痰及刺激咳嗽反射。8.2-15.83237d8.1-12.5322護(hù)理問題：誤吸的風(fēng)險（極度受損1、重度2、中度3、輕度4、沒有5）主要護(hù)理問題及對策建立床頭角度指示卡，教會抬高床頭的重要性1專科護(hù)士根據(jù)胃排空的時間，合理安排鼻飼的時間，分別為：7：00-13：00-21：00，鼻飼后2小時再滴入營養(yǎng)液2避免照顧者擅自喂水刺激咳嗽、咳痰3主要護(hù)理問題及對策護(hù)理問題：壓瘡的風(fēng)險（極度受損1、重度2、中度3、輕度4、沒有5）評估內(nèi)容

與依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動）結(jié)局評價極度受損重度中度輕度沒有長期臥床

老年人

發(fā)熱糖尿病壓瘡入院第二天1、臥氣墊床；

2、擦澡、局部清洗：用溫和的沐浴液清洗壓瘡周圍的皮膚清潔皮膚；

3、每1-2小時變換體位避免長時間受壓；

4、關(guān)注攝入食物的營養(yǎng)（幫助家屬制定食譜、添加輔助食品）

5、確保攝入足夠的熱量和高質(zhì)量蛋白質(zhì)；

6、皮膚干燥處使用皮膚營養(yǎng)液，賽膚局部按摩，4