《成人ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療規(guī)范》征求意見稿

1本規(guī)范規(guī)定了成人ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的適應證、治療場所、人員要求、治療方式及藥物選擇、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估方法及效果判斷、并發(fā)癥防治及護理管理等。本規(guī)范適用對象為成人ICU患者，適用于全國各級醫(yī)療機構對成人ICU患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。3術語、定義及縮略語3.1術語及定義下列術語及定義適用于本文件。3.1.1成人adult年齡大于等于18歲的，已經(jīng)完全發(fā)育成熟的人。3.1.2鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜analgesiaandsedation運用藥物手段以減輕患者焦慮、燥動，催眠并誘導順行性遺忘，消除患者疼痛的治療。3.1.3譫妄delirium譫妄是以意識障礙、行為無章、沒有目的、注意力無法集中為表現(xiàn)的一組臨床綜合征。3.1.4獲得性肌無力acquiredmyasthenia獲得性肌無力是危重患者常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為：反射減弱或消失的遲緩性四肢癱瘓，常侵犯顱神經(jīng)。可延長患者機械通氣、ICU監(jiān)護和住院時間，增加死亡率。3.2縮略語下列縮略語適用于本文件。NRS：數(shù)字評價量表（numericratingscale）CPOT：重癥監(jiān)護室疼痛觀察工具法（critical-carepainobservationtool）RASS：Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分（Richmondagitation-sedationscale）GCS：格拉斯哥昏迷量表（Glasgowcomascale）CAM-ICU：ICU意識模糊評估法（theconfusionassessmentmethodfortheIntensive2CareUnit）BPS：行為疼痛量表（behavioralpainscale）VAS：視覺模擬評分法（visualanalogscale）SAS：Riker鎮(zhèn)靜躁動評分（sedation-agitationscale）ICDSC：重癥監(jiān)護譫妄篩查表（intensivecaredeliriumscreeningchecklist）4實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療人員的基本要求符合下列要求的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士等有資質的醫(yī)務人員具備實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的資格：a)掌握鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜相關技術及各種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法；b)掌握鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測要求及生命支持技術；c)掌握常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的藥理作用和拮抗劑的使用；d)掌握鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估的標準；e)能及時正確處理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間的各種并發(fā)癥。5實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療單位的基本要求實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的單位應具備下列條件：a)具有滿足本標準4要求的人員；b)具有生命體征的監(jiān)測設備；c)具有實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的相關設備；d)具有實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的相關藥物及拮抗藥物；e)具有搶救設備和人員。6成人ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的a)消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮；b)幫助和改善患者睡眠，誘導遺忘，減少或消除患者對其在ICU治療期間病痛的記c)減輕或消除患者焦慮、躁動甚至譫妄，防止患者的無意識行為（例如掙扎）干擾治療，保護患者的生命安全；d)減輕器官應激負荷，保護器官儲備功能，維持機體內環(huán)境穩(wěn)定。7成人ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的適應證ICU內存在疼痛、焦慮、躁動、譫妄以及可能發(fā)生不良事件的成人ICU患者。8成人ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的禁忌證存在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物過敏或其它嚴重并發(fā)癥者。39鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的流程1)根據(jù)患者病史資料及病情評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的適應證及禁忌證；2)建立有效的靜脈通路及可用的靜脈輸液泵；3)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的實施；在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療評估的基礎上，根據(jù)患者病情變化，采取多種藥物，多種方法聯(lián)合的形式，實施個體化的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，以期減少各種并發(fā)癥，改善ICU患者的臨床結局。a)鎮(zhèn)痛優(yōu)先：依據(jù)疼痛評估應用阿片類或聯(lián)合非阿片類鎮(zhèn)痛藥物。指征為NRS（見附件A1）≥4分，CPOT（見附件A2）≥3分或BPS（見附件A6）≥5分。常用的阿片類藥物有芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、納布菲、氫嗎啡酮等；可使用的非阿片類鎮(zhèn)痛藥物有氯胺酮、對乙酰氨基酚、布洛芬、奈福泮、加巴噴丁、卡馬西平等。b)淺鎮(zhèn)靜策略：在充分鎮(zhèn)痛的基礎上，根據(jù)患者病情，對需要深鎮(zhèn)靜的患者，應以深鎮(zhèn)靜為主。對可行淺鎮(zhèn)靜患者，應根據(jù)躁動-鎮(zhèn)靜的評估，以淺鎮(zhèn)靜為主，保持鎮(zhèn)靜范圍為RASS（見附件A3）=-2-+1或SAS（見附件A8）=3-4，以最小鎮(zhèn)靜劑量達到患者最大的舒程度，保持患者處于舒適、平靜和合作的狀態(tài)下。常用鎮(zhèn)靜藥物包括丙泊酚、瑞馬唑侖、右美托咪定、咪達唑侖、磷丙泊酚等；c)預防譫妄：常規(guī)進行譫妄預防，包括改善睡眠、早期活動、減少苯二氮?類藥物的使用、撤除不必要的監(jiān)測和導管、定時提供時間和地點的定向、家庭成員早期參與、早期活動、康復鍛煉，減少不必要的約束；d)改善睡眠：通過改善環(huán)境等方式改善患者睡眠。4)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的評估；a)意識評估：每4-6小時使用格拉斯哥昏迷量表（Glasgowcomascale，GCS）（見附件A4）評估一次。若存在新發(fā)情況，應根據(jù)病情變化隨時調整評估頻率。盡量避免睡眠期間評估；b)疼痛評估：每4-6小時使用數(shù)字評價量表（numericratingscale，NRS見附件A1）或重癥監(jiān)護室疼痛觀察工具法（critical-carepainobservationtool，CPOT見附件A2）評估一次。若存在可能引起疼痛、焦慮加劇的臨床干預如氣管插管、深靜脈穿刺等有創(chuàng)操作的情況，應根據(jù)實際需要隨時調4整評估頻率。盡量避免睡眠期間評估；其他疼痛評估量表包括：行為疼痛量表（behavioralpainscale，BPS見附件A6）或視覺模擬評分法（visualanalogscale，VAS見附件A7c)躁動鎮(zhèn)靜評估：每4-6小時使用Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分（Richmondagitation-sedationscale，RASS）（見附件A3）評估一次。若存在可能引起疼痛、焦慮的臨床干預如氣管插管、深靜脈穿刺等有創(chuàng)操作的情況，應根據(jù)實際需要隨時調整評估頻率。盡量避免睡眠期間評估；其他鎮(zhèn)靜評估表包括：Riker鎮(zhèn)靜躁動評分（sedation-agitationscale，SAS見附件A8d)譫妄評估：每日使用ICU意識模糊評估法（theconfusionassessmentmethodfortheIntensiveCareUnit，CAM-ICU見附件A5）評估一次。盡量避免睡眠期間評估；其他譫妄評估表包括：重癥監(jiān)護譫妄篩查表（intensivecaredeliriumscreeningchecklist，ICDSC見附件A9）。10鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療藥物1)鎮(zhèn)靜藥物：a)丙泊酚b)瑞馬唑侖c)右美托咪啶d)咪達唑侖e)磷丙泊酚等。2)鎮(zhèn)痛藥物：a)芬太尼b)舒芬太尼c)瑞芬太尼d)納布啡e)氫嗎啡酮等。3)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)用方法：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物均應根據(jù)患者實際病情進行選擇，并滴定劑量直至患者達到合適的鎮(zhèn)靜深度。11鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的并發(fā)癥a)獲得性肌無力b)呼吸抑制5c)循環(huán)抑制d)消化功能的影響e)其他：壓瘡、深靜脈血栓等12鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中可常規(guī)監(jiān)測下列指標：a)生命體征；b)常規(guī)氧合指標；c)血流動力學基本指標；d)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。13鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中護理管理規(guī)范a)使用藥物前三查七對；b)在醫(yī)生指導下根據(jù)臨床需要調節(jié)好劑量，確認藥物的正確輸注；c)及時評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療效果，根據(jù)醫(yī)生需求進行調整；d)使用過程中如發(fā)現(xiàn)異常情況，及時通知醫(yī)生；e)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜恢復過程密切觀察，及時告知醫(yī)生；f)積極預防栓塞和壓瘡；g)妥善安置各種管路。6附錄A1數(shù)字評分表（NRS疼痛等級評定時間（年/月/日）無痛0分無痛輕度疼痛翻身、咳嗽、深呼吸時疼痛1分：安靜平臥不痛，翻身咳嗽時疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：安靜平臥不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛安靜平臥時有疼痛，影響睡眠4分：安靜平臥時，間歇疼痛（4分開始影響生活質量）5分：安靜平臥時，持續(xù)疼痛6分：安靜平臥時疼痛較重重度疼痛（7-10翻轉不安，無法入睡，全身大汗，無法忍受7分：疼痛較重，翻轉不安，無法入睡8分：持續(xù)疼痛難忍，全身大汗9分：劇烈疼痛，無法忍受10分：最疼痛，生不如死評分評定者7附錄A2重癥監(jiān)護患者疼痛評估表(Critical—carepainobservationtool,CPOT）項目描述分值面部表情未見面部肌肉緊張放松、平靜0存在皺眉聳鼻或任何面部變化（如睜眼或疼痛時流淚）緊張1所有之前的面部變化加上雙目緊閉（患者可能口腔張開或者緊咬氣管導管）表情痛苦2身體活動度完全不動（不代表沒有疼痛）或正常體位（不是因為疼痛或防衛(wèi)面產(chǎn)生的運動）活動減少或保持正常體位0緩慢小心的移動，輕撫痛處，通過移動身體引起別人注意防護狀態(tài)1拉扯氣管導管，試圖坐起，在床上翻來覆去，不配合指示，襲擊工作人員，試圖翻越床欄焦躁不安2對氣管插管通氣順暢，無呼吸機報警人機協(xié)調0嗆咳，呼吸機報警觸發(fā)、疼痛時自主呼吸暫停嗆咳但尚可耐管1人機不同步、呼吸機頻繁報警人機對抗2發(fā)聲（針對無氣管導管患者）說話時語調平穩(wěn)或不出聲語調平穩(wěn)或不出聲0嘆息、呻吟嘆息、呻吟1哭喊、抽泣哭喊、抽泣2肌緊張對被動運動無抵抗放松0抵抗被動運動緊張，僵直1對被動運動強烈抵抗，無法完成被動運動非常緊張，僵直2注：1.患者必須在休息1min后再進行觀察。以獲得CPOT的基線值。2.應在患者處于疼痛狀態(tài)時觀察其反應（如翻身、吸痰、更換傷口敷料等）。4.在對患者觀察期間，對CPOT的等級評定應選擇對應的最高分值。5.在對患者進行CPOT的等級評定中，肌緊張應被作為最后的評估項目，因為即使患者處于安靜休息狀態(tài)時觸碰刺激（手臂被動屈伸運動）也會導致某些行為反應。8附錄A3RASS鎮(zhèn)靜程度評估表(RichmondAgitation-SedationScale)+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點滴+2躁動焦慮身體激烈移動，無法配合呼吸機+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應-4重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應-5對聲音及身體刺激都無反應9附錄A4格拉斯哥昏迷量表評定（GCS）標準評分得分睜眼反應聽到言語、命令時睜眼刺痛時睜眼對任何刺激無睜眼4321言語反應回答正確回答錯誤用詞不適當?shù)心芾斫夂x言語難以理解無任何言語反應54321運動反應能執(zhí)行簡單命令刺痛時能指出部位刺痛時肢體能正?；乜s刺痛時軀體出現(xiàn)異常屈曲（去皮層狀態(tài)）刺痛時軀體異常伸展（去大腦強直）對刺痛無任何運動反應654321總得分：評定者：最高計分15分為正常；最低計分3分；小于7分屬昏迷；大于或等于9分不屬昏迷?；杳杂睿瑐橛?，得分愈少。下述2種情況不計入評分：①腦外傷入院6小時死亡；②顱腦火器傷。附錄A5重癥監(jiān)護病房患者意識模糊評估量表(CAM-ICU)特征表現(xiàn)陽性標準1.意識狀態(tài)急性改變或波動患者的意識狀態(tài)是否與其基線狀況不同?或在過去的24h內，患者的意識狀態(tài)是否有任何波動?表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜量表(如RASS)、GCS或既往譫妄評估得分的波動。任何問題答案為“是”2.注意力障礙數(shù)字法檢查注意力(用圖片法替代請參照培訓手冊)，指導語跟患者說：“我要給您讀10個數(shù)字，任何時候當您聽到數(shù)字‘8'，就捏一下我的手表示?！比缓笥谜５恼Z調朗讀下列數(shù)字，每個間隔3s。6、8、5、9、8、3、8、8、4、7，當讀到數(shù)字“8”患者未捏手或讀到其他數(shù)字時患者做出捏手動作均計為錯誤。錯誤數(shù)＞23.意識水平改變如果RASS的實際得分不是清醒且平靜(0分)為陽性。4.思維混亂是非題(需更換另一套問題請參照培訓手冊)：(1)石頭是否能浮在水面上?(2)海里是否有魚?(3)500g是否比1kg重?(4)您是否能用榔頭釘釘子?當患者回答錯誤時記錄錯誤的個數(shù)；執(zhí)行指令：對患者說：“伸出這幾根手指”(檢查者在患者面前伸出2根手指)，然后說：“現(xiàn)在用另一只手伸出同樣多的手指”(這次檢查者不做示范)；如果患者只有一只手能動，第二個指令改為要求患者“再增加一個手指”，如果患者不能成功執(zhí)行全部指令，記錄1個錯誤。錯誤總數(shù)＞1CAM-ICU總體評估特征1加2和特征3或4陽性為CAM-ICU陽性。符合不符合其他疼痛評估量表：附錄A6行為疼痛量表BPS：項目面部表情放松部分緊張完全緊張扭曲上肢運動無活動部分彎曲手指、上肢完全彎曲完全回縮通氣依從性（插管患完全能耐受嗆咳，大部分時候能耐受對抗呼吸機不能控制通氣發(fā)聲（非插管患者）無疼痛相關發(fā)聲呻吟≤3次/min且每次持續(xù)時間≤3s或每次持續(xù)時間>3s喲”等言語抱怨，或屏住呼吸附錄A7視覺模擬量表(VAS)：長10cm，1cm一個點，一個點一分；1-10中的某一分無痛+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+極痛1cm：0分，無痛，無任何疼痛感覺；1-3cm：1-3分，輕度疼痛，不影響工作，生活；4-6cm：4-6分，中度疼痛，影響工作，不影響生活；7-10cm：7-10分，重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活。其他鎮(zhèn)靜評估量表：附錄A8Ricker鎮(zhèn)靜-躁動評分（SAS）描述7危險躁動拉拽氣管內插管，試圖拔除各種導管，翻越窗欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉掙扎。6非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管。5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜。4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令。3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅速入睡。2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動。1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令。注：惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或加床5秒鐘。其他譫妄評估表：附錄A9項目及評判標準1、意識變化水平(如果為A或者B,該期間暫時終止評價)A無反應評分：0分B.對于加強的和重復的刺激有反應評分：0分C.對于輕度或者中度刺教有反應評分：1分D.正常清醒評分：0分E.對正常刺激產(chǎn)生夸大的反應評分：1分2.注意力不集中評分：0或者1分3.定向力障礙評分：0或者1分4.幻覺-幻想性精神病狀態(tài)評分：0或者1分5.精神運動型激越或者阻滯評分：0或者1分6.不恰當?shù)难哉Z和情緒評分：0或者1分7.睡眠-覺醒周期失調評分：0或者1分8.癥狀波動評分：0或者1分ICDSC的總分（1-8項相加）分ICDSC的總分≥4，診斷譫妄的敏感性可高達99%。參考文獻[1]劉帥,徐珊珊,王淑雅,侯夢雪,苗明月,田瑩,張琳琳,周建新.成人重癥患者鎮(zhèn)10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2023.02.003[2]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.中國成人重癥患者鎮(zhèn)痛管理專家共識.中華重癥醫(yī)學電子雜志,2023,09(2):97-115.DOI:10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2023.02.001.[3]HassanFarhan,IngridMoreno-Duarte,NicolaLatronico,RossZafonte,MatthiasEikermann.AcquiredMuscleWeaknessintheSurgicalIntensiveCareUnit:Nosology,Epidemiology,Diagnosis,andPrevention.Anesthesiology.2016Jan;124(1):207-34.doi:10.1097/ALN.0000000000000874.[4]JohnWDevlin,YoannaSkrobik,KenKiedrowski,WaleedAlhazzani,ect.ClinicalPracticeGuidelinesforthePreventio