肺癌篩查-研究生2014年

肺癌的早篩查早診斷—胸部CT掃描在肺癌診斷和鑒別診斷中的意義

放射科賀文我國(guó)肺癌的流行病學(xué)肺癌發(fā)病率是我國(guó)近十年增長(zhǎng)最為快速的癌癥。目前我國(guó)肺癌發(fā)病率每年增長(zhǎng)26.9%。預(yù)計(jì)到2025年，我國(guó)肺癌患者將達(dá)到100萬(wàn)，成為世界第一肺癌大國(guó)。2004-2005年我國(guó)一般人群（a）及60歲以上人群（b）的癌癥死亡率肝癌肺癌胃癌食道癌直腸結(jié)腸癌前列腺癌宮頸癌乳腺癌男女死亡率XiaoNongZouetal.EpidemiologicalCharacteristicsofCancerinElderlyChineseISRNOncol.2012肺癌診斷現(xiàn)狀不容樂(lè)觀肺癌的早期癥狀很少或無(wú)癥狀，大多數(shù)因癥狀而就診的肺癌患者已屬于中晚期，僅能進(jìn)行姑息治療，致使生存時(shí)間較短。ACCPEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(2ndEdition)美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)肺癌診斷和治療指南(第二版)BachPB,etal.Chest.2007Sep;132(3Suppl):69S-77S.怎樣降低肺癌病死率？－篩查為什么要用低劑量CT？有效－早，安全－低劑量低劑量CT看到什么？－結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)怎樣判定？大小、形態(tài)、生長(zhǎng)、代謝、血運(yùn)、活檢－結(jié)節(jié)管理增強(qiáng)CT判定血運(yùn)特性CT篩查－結(jié)節(jié)管理－綜合影像判斷怎樣降低病死率？長(zhǎng)期吸煙：年吸煙量>30包(包括戒煙不超過(guò)15年者）二手煙暴露人群肺癌高危職業(yè)接觸史（如石棉）既往罹患癌癥家族肺癌史既往COPD或肺纖維化史等高危患者群NCCNGuidelinesVersion1.2013LungCancerScreening肺癌早期診斷的重要性

如臨床上能診斷早期肺癌將會(huì)明顯延長(zhǎng)患者的生存期

（原位癌微侵犯的早期腫瘤，治愈率可接近100%，手術(shù)切除的1期肺癌，10年生存率可達(dá)90%以上）。張勇,白春學(xué)等.肺癌早期診斷進(jìn)展[J].中華肺部疾病雜志,2011,10(5):350-356.肺癌發(fā)現(xiàn)較晚主要是缺乏對(duì)高危人群有效的早期診斷方法。NCCN指南推薦低劑量CT作為肺癌的篩查手段NCCNGuidelinesVersion1.2013LungCancerScreening腫瘤篩查臨床癥狀之前發(fā)現(xiàn)腫瘤檢查不伴有明顯的創(chuàng)傷和副作用隨訪過(guò)程中干預(yù)治療可降低癌癥病死率實(shí)施方便，費(fèi)用合理。怎樣降低肺癌病死率？－篩查用什么影像手段篩查？低劑量CT看到什么？－結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)怎樣判定？大小、形態(tài)、生長(zhǎng)、代謝、血運(yùn)、活檢－結(jié)節(jié)管理增強(qiáng)CT判定血運(yùn)特性CT篩查－結(jié)節(jié)管理－綜合影像判斷－4yr-2yr0看不見(jiàn)辨不明本底：2.4mSv/y胸片：0.1mSv常規(guī)CT：10mSv常規(guī)劑量低劑量組劑量相對(duì)安全、圖像滿意體重1.5ml/kg流速4.0ml/s肘正中靜脈注入0.1mSv0.5mSv天然本底：2.4mSv低劑量CT使肺癌更早被發(fā)現(xiàn)010203040283541常規(guī)低劑量CT檢測(cè)常規(guī)臨床檢測(cè)死亡單次倍增時(shí)間(天）403.1年3.8年4.6年從細(xì)胞到臨床檢測(cè)到的時(shí)間領(lǐng)先期生存期倍增次數(shù)BachPB,etal.Chest.2007Sep;132(3Suppl):69S-77S.10mm38mm低劑量CT降低肺癌死亡率低劑量CT(n=26722)胸部X線(n=26732)陽(yáng)性率(%)24.26.9假陽(yáng)性率(%)96.494.5肺癌檢出率(n/10萬(wàn)人-年)645572肺癌死亡率(n/10萬(wàn)人-年)247309NLST試驗(yàn)的結(jié)果發(fā)現(xiàn)低劑量CT較胸部X線使肺癌死亡率下降20%NLST試驗(yàn)入組53454名肺癌高?；颊?，隨機(jī)進(jìn)行低劑量CT篩查（n=26722）或胸部X線篩查（n=26732）NationalLungScreeningTrialResearchTeam,AberleDR,etal.NEnglJMed.2011Aug4;365(5):395-409.胸片低劑量CT年累計(jì)肺癌死亡人數(shù)怎樣降低肺癌病死率？－篩查為什么要用低劑量CT？有效－早，安全－低劑量低劑量CT看到什么？結(jié)節(jié)怎樣判定？大小、形態(tài)、生長(zhǎng)、代謝、血運(yùn)、活檢－結(jié)節(jié)管理增強(qiáng)CT判定血運(yùn)特性CT篩查－結(jié)節(jié)管理－綜合影像判斷低劑量篩查所見(jiàn)低劑量篩查所見(jiàn)磨玻璃密度結(jié)節(jié)混合密度結(jié)節(jié)實(shí)性結(jié)節(jié)單發(fā)結(jié)節(jié)的病種感染腫瘤，良性和惡性血管先天性疾病炎癥性病變淋巴源性肺外病灶其他關(guān)鍵：鑒別良性和惡性

結(jié)節(jié)！！我科低劑量CT胸部篩查378例高危者196例肺內(nèi)有結(jié)節(jié)，共340個(gè)結(jié)節(jié)。？？？框架怎樣降低肺癌病死率？－篩查為什么要用低劑量CT？有效－早，安全－低劑量低劑量CT看到什么？－結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)怎樣判定？大小、形態(tài)、生長(zhǎng)、代謝、血運(yùn)、活檢－結(jié)節(jié)管理增強(qiáng)CT判定血運(yùn)特性CT篩查－結(jié)節(jié)管理－綜合影像判斷鑒別形態(tài)特征生長(zhǎng)特性血運(yùn)和代謝結(jié)節(jié)體積結(jié)節(jié)的形態(tài)特征

生長(zhǎng)特性

倍增時(shí)間，26%直徑^?！?00d－惡性，》400d-良性，《d－20感染2008-10

2009-082024/7/2415~10mm的實(shí)性結(jié)節(jié)隨訪觀察及處置有肺癌征象者，肺癌可能性大，積極治療無(wú)肺癌征象者：動(dòng)態(tài)觀察結(jié)節(jié)無(wú)增大：3、6、9、12及24個(gè)月后復(fù)查結(jié)節(jié)有增大：則活檢及手術(shù)3個(gè)月內(nèi)變小或消失：炎癥

“兩年法則”：結(jié)節(jié)大小在兩年內(nèi)保持不變可充分認(rèn)為肺癌的可能性很小。

“兩年法則”只適用于實(shí)性結(jié)節(jié)

2024/7/2423月2024/7/2432月2024/7/244單純磨玻璃結(jié)節(jié)肺內(nèi)常見(jiàn)的單純磨玻璃結(jié)節(jié):細(xì)支氣管肺泡癌非典型性腺瘤樣增生限局性肺炎限局性肺纖維化病灶轉(zhuǎn)移瘤其他2024/7/245細(xì)支氣管肺泡癌分葉征細(xì)毛刺支氣管氣相（65%）胸膜凹陷（40%）OdaS,etal.AJR2008;190:1363-82024/7/2462024/7/247不典型腺瘤樣增生球型及類(lèi)圓形結(jié)節(jié)通常為5mm以下，或病灶較大分葉征及空氣支氣管征較肺癌少見(jiàn)，可作為與肺泡癌鑒別的依據(jù)

Oda

S,etal.AJR2008;190:1363-82024/7/2482024/7/249局限性肺炎為肺泡腔內(nèi)不完全充盈輕度的炎癥邊界不清空氣支氣管征比肺癌少見(jiàn)動(dòng)態(tài)觀察短期內(nèi)有吸收的傾向2024/7/2502024/7/251肺轉(zhuǎn)移瘤可以為磨玻璃結(jié)節(jié)的腫瘤：出血：血管肉瘤、絨毛癌、腎癌等產(chǎn)生黏液：消化管癌、胰腺癌、肺癌等2024/7/2522024/7/2532024/7/254局限纖維化病灶肺泡壁發(fā)生纖維化，肺泡的構(gòu)型保存。原因:感染、放射損傷、膿腫、瘢痕HRCT：圓形、不規(guī)則、多角形胸膜凹陷征往往與肺癌鑒別困難ParkCM，etal.EurRadiol2007:2325-312024/7/2552024/7/256對(duì)于不能消退的GGO結(jié)節(jié)：細(xì)支氣管肺泡癌+非典型腺瘤增生：81%局限纖維化+機(jī)化性肺炎：19%2024/7/2575~10mm的磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪觀察及處置初次檢查3個(gè)月行薄層CT檢查當(dāng)體積增大或密度增高：活檢或手術(shù)炎癥結(jié)節(jié)：3個(gè)月減小或消失體積和密度無(wú)變化：6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月復(fù)查由于GGO肺癌的倍增時(shí)間長(zhǎng)，24個(gè)月后體積無(wú)變化仍需繼續(xù)動(dòng)態(tài)觀察15mm以上結(jié)節(jié)如能除外急性炎癥也可外科治療有分葉征和空氣支氣管征考慮肺癌10-15mm結(jié)節(jié)酌情處理2024/7/258(3)混合性磨玻璃密度結(jié)節(jié)肺癌急性炎癥局灶性機(jī)化性肺炎霉菌病嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)

2024/7/259肺癌空氣支氣管征:占22%分葉征:胸膜凹陷征:切跡與多條支氣管血管連接2024/7/260adenocarcinoma2024/7/261部分GGO結(jié)節(jié)的容積測(cè)量2024/7/262急性炎癥混合磨玻璃結(jié)節(jié)首先要除外急性炎癥急性炎癥在一月內(nèi)多可明顯吸收。CT表現(xiàn):邊緣模糊體積較大,1.0cm以下者少見(jiàn)可有分葉、胸膜條狀影炎癥的臨床表現(xiàn)較明顯2024/7/263

2024/7/264局灶性機(jī)化性肺炎病理基礎(chǔ):實(shí)性部分為中性粒細(xì)胞性膿腫，GGO為肺泡內(nèi)炎性滲出、纖維化和肺泡及間質(zhì)內(nèi)慢性炎性改變CT表現(xiàn):病灶多為具有GGO暈的多邊形結(jié)節(jié)2024/7/2652024/7/2665~10mm混合磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪觀察及處置3個(gè)月復(fù)查，如果增大或不變，則活檢或外科處置術(shù)如果病灶減小則為炎癥2024/7/2675,6,8,大小及密度增加

2024/7/268>1cm結(jié)節(jié)具有比較明顯的影像特征，可診斷病史，強(qiáng)化CT，穿刺，手術(shù)要點(diǎn)結(jié)節(jié)直徑》10mm結(jié)節(jié)生長(zhǎng)<5mm的結(jié)節(jié)平均直徑增長(zhǎng)≥50%5-9mm的結(jié)節(jié)平均直徑增長(zhǎng)≥30%>10mm的結(jié)節(jié)平均直徑增長(zhǎng)≥20%低劑量CT平掃高度懷疑肺癌考慮CT增強(qiáng)NCCNGuidelinesVersion1.2013LungCancerScreening血運(yùn)和代謝SPN直徑大于10mm，可行PET－CT經(jīng)皮肺活檢怎樣降低肺癌病死率？－篩查為什么要用低劑量CT？有效－早，安全－低劑量低劑量CT看到什么？－結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)怎樣判定？大小、形態(tài)、生長(zhǎng)、代謝、血運(yùn)、活檢－結(jié)節(jié)管理增強(qiáng)CT判定血運(yùn)特性CT篩查－結(jié)節(jié)管理－綜合影像判斷肺部的增強(qiáng)CT檢查鑒別腫瘤的良性和惡性鑒別周?chē)头伟?、肺炎性結(jié)節(jié)與肺結(jié)核辨清與血管和淋巴的結(jié)構(gòu)關(guān)系明確分期，制定手術(shù)方案CT增強(qiáng)診斷胸部惡性結(jié)節(jié)優(yōu)于普通CT通過(guò)ROC曲線可見(jiàn)，CT增強(qiáng)和普通CT的曲線下面積（AUC）分別為0.736和0.681CT增強(qiáng)在診斷惡性結(jié)節(jié)方面顯著優(yōu)于普通CT（z=7.122，p<0.001）CT增強(qiáng)和普通CT在診斷良性結(jié)節(jié)方面無(wú)顯著差異（z=0.894，p=0.371）對(duì)于>2cm的結(jié)節(jié)，CT增強(qiáng)顯著優(yōu)于普通CT（z=-2.509，p=0.012）Guo等對(duì)118名癌癥患者和60名良性結(jié)節(jié)患者的胸部CT影像進(jìn)行分析Guo

X,

et

al.

J

Digit

Imaging.

2011

Feb;24(1):44-9CT增強(qiáng)有助于判斷SPN的良惡性1.LungCancerImagingStudiesDanMedJ.2012Nov;59(11):B4542.2.AJRAmJRoentgenol.2012Jul;199(1):91-5.肺癌早期病變多表現(xiàn)為孤立性肺結(jié)節(jié)(SPN)，發(fā)現(xiàn)并鑒別SPN的良惡性，是降低肺癌死亡率、致殘率的關(guān)鍵。1判斷SPN良性和惡性的CT增強(qiáng)特點(diǎn)：21.強(qiáng)化值大?。篠PN定性診斷的一個(gè)重要依據(jù)。20HU是判斷良惡性結(jié)節(jié)的臨界值時(shí)，敏感度為100%，特異性為76.9%。增強(qiáng)值在16~24HU為不定性結(jié)節(jié)，＞25HU高度懷疑肺癌。2.肺癌的時(shí)間-密度曲線：明顯不同于良性結(jié)節(jié)，表現(xiàn)為拋物線形態(tài)。增強(qiáng)峰值出現(xiàn)的時(shí)間不同，也是鑒別良惡性SPN的方法之一。3.SPN的強(qiáng)化形態(tài)：分5型，對(duì)SPN進(jìn)行更加細(xì)致的描述，并有利于鑒別不同組織類(lèi)型的肺癌。肺癌的血供特點(diǎn)AJRAmJRoentgenol.2011Nov;197(5):1073-80.血供豐富，微血管基底膜不完整，對(duì)比劑透過(guò)容易，彌散可能較快。惡性結(jié)節(jié)：良性病變：微血管基底膜完整，對(duì)比劑透過(guò)可能較慢。這可能影響不同性質(zhì)結(jié)節(jié)的增強(qiáng)模式，為有效地鑒別提供可能。支氣管動(dòng)脈供血InvestigativeRadiology?Volume43,Number6,June2008InvestigativeRadiology?Volume43,Number6,June2008怎樣降低肺癌