小兒顱腦損傷-講課

小兒顱腦損傷

小兒神經(jīng)外科小兒神經(jīng)外科學(xué)是治療兒童（15歲以下）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的外科學(xué)，主要包括有先天畸形、顱腦外傷、腦腫瘤、腦血管疾病、脊髓疾病、癲癇等與神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)的疾病。由于兒童自身生長發(fā)育的生理特點(diǎn)，故小兒神經(jīng)外外科學(xué)是一門有完整體系的學(xué)科，不僅僅是成人神經(jīng)外科學(xué)的縮影。在處理小兒神經(jīng)外科疾病時(shí)要考慮到小兒在生理、解剖、病理、免疫上的特點(diǎn)。小兒顱腦損傷小兒處于生長發(fā)育階段，往往活動(dòng)多而且缺少自制和自我保護(hù)能力，且頭顱與軀體的比例較成人大，故其顱腦外傷的機(jī)會(huì)也較多。同時(shí)由于小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，腦功能的穩(wěn)定性差，而且主訴與現(xiàn)病史不易明確，神經(jīng)系統(tǒng)各項(xiàng)檢查也難以獲得滿意的結(jié)果，所以在臨床上容易誤診、漏診。受傷特點(diǎn)1.報(bào)道70%~90%小兒顱腦損傷是由墜跌和車禍所致,可發(fā)生在任何時(shí)間和地點(diǎn)。2.性別與年齡：男：女2：1學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童占83.11%。3.外傷和損傷程度常不成正比例無論小兒受傷的外力如何，都應(yīng)嚴(yán)密觀察受傷特點(diǎn)4.顱內(nèi)壓增加和大腦皮層受刺擊，易出現(xiàn)嘔吐和抽搐5.小兒外傷性顱內(nèi)血腫特點(diǎn)：主要來自靜脈系統(tǒng)，硬膜外血腫占一半以上6.嬰幼兒頭傷后，頭皮血腫合并顱內(nèi)血腫，失血性貧血或休克是一主要臨床表現(xiàn)，前囟膨隆是顱內(nèi)壓增高的重要體征。8.水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂多見9.預(yù)后優(yōu)于成人小兒腦處于發(fā)育期，生長代謝十分旺盛，其代償性和可塑性較強(qiáng)，損傷后經(jīng)正確診斷，綜合治療,預(yù)后良好。一、小兒頭皮下的血腫小兒頭皮各層之間結(jié)合比較松血管比較豐富帽狀腱膜下組織疏松----帽狀腱膜下血腫易蔓延到整個(gè)頭皮下骨膜與顱骨容易分離小兒全身血容量少----極易發(fā)生失血性休克處理原則處理前注意事項(xiàng)：1.必須除外顱內(nèi)損傷

2.止血，輸血3.頭皮局部情況處理方法★血腫穿刺+條型膠布貼壓（適合嬰兒皮下血腫）★血腫穿刺+帽式繃帶包扎(適合額、顳、枕部皮下

血腫)★血腫穿刺+石膏帽或彈力繃帶（適合帽狀腱膜下

血腫）二、小兒顱骨骨折1.小兒顱骨較薄，富于彈性，傷后易變形，如果超過了彈性限度時(shí)發(fā)生崩裂，就會(huì)造成骨折2.骨折多表現(xiàn)為線性骨折或凹陷骨折。當(dāng)凹陷骨折深度超過0.5cm時(shí)均需要手術(shù)復(fù)位。3.6個(gè)月以下的嬰幼兒多發(fā)生“乒乓球”樣凹陷性骨折，骨折呈半圓形凹陷，對(duì)此無須處理，數(shù)月后骨折可恢復(fù)。凹陷性骨折1.較多見。

一般有明確頭顱損傷病史，頭顱X線和CT掃描能夠確診。

可能損傷腦組織、靜脈竇。凹陷性骨折2.小兒凹陷性骨折的手術(shù)指征

(1)凹陷深度超過>0.5cm，直徑>2cm；(2)開放性凹陷性骨折；凹陷性骨折(3)凹陷性骨折合并：

①手術(shù)指征的顱內(nèi)血腫；②導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高；③致肢體功能障礙；④誘發(fā)癲癇發(fā)作，局部EEG有異常改變凹陷性骨折3.小兒凹陷性骨折的手術(shù)方法

（1）

凹陷骨折復(fù)位術(shù)

（2）

顱骨碎片一期植入

（3）

顱骨碎片摘除凹陷骨折復(fù)位術(shù)三、小兒顱內(nèi)血腫發(fā)生率較成人低，血腫類型與年齡有關(guān)，嬰幼兒易發(fā)生硬腦膜下積液，隨年齡增長多發(fā)生硬膜下血腫小兒顱內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)較輕，腦疝癥狀出現(xiàn)較晚，但往往病情變化急驟，一旦瞳孔散大，迅即進(jìn)入瀕危狀態(tài)。兒童腦組織代償能力強(qiáng)，但腦功能穩(wěn)定性差，腦壓迫時(shí)多缺乏典型癥狀。1、硬膜外血腫發(fā)生率較成人低，原因如下：血管彈性較大，損傷時(shí)不易破裂；顱骨質(zhì)軟，骨折不易形成鋒利的邊緣而損傷血管；顱骨的血管溝較淺，尤其是腦膜中動(dòng)脈溝，骨折時(shí)不易撕裂血管；骨縫處硬腦膜與顱骨堅(jiān)實(shí)粘連，不易分離小兒硬膜外血腫

1.小兒硬膜外血腫特點(diǎn)（1）最多見；（2）男性多于女性；（3）隨年齡增加其發(fā)病率逐漸上升，學(xué)齡期最為常見小兒硬膜外血腫（4）原發(fā)性腦損傷很輕或缺如；（5）血源主要來自靜脈系統(tǒng)；多伴有顱骨線形骨折；（6）以額部、頂部、顳部、枕部較多見。（7）小兒硬膜外血腫若能及時(shí)診斷、正確處理，預(yù)后好。小兒硬膜外血腫臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙嘔吐貧血貌年齡越小越明顯，面色蒼白或土

灰色，實(shí)驗(yàn)室檢查血色素和紅細(xì)

胞計(jì)數(shù)下降。

前囟膨隆肢體癱瘓一側(cè)瞳孔散大2、硬膜下血腫發(fā)生率較成人高；出血來源多見于靜脈和靜脈竇的撕裂或動(dòng)脈破裂；治療可經(jīng)前囟外側(cè)角穿刺，前囟已閉的小兒或血腫已凝固者需開顱清除血腫。3、慢性硬膜下血腫嬰幼兒雙側(cè)慢性硬膜下血腫的發(fā)生率比成人高；通過CT掃描檢查可予以確診；慢性硬膜下血腫會(huì)形成包膜，包膜會(huì)妨礙腦組織的發(fā)育，應(yīng)行開顱手術(shù)，將血腫連同包膜一同切除。四、小兒腦損傷腦震蕩腦挫裂傷1、腦震蕩短暫的意識(shí)障礙；逆行性遺忘；無明顯陽性的臨床表現(xiàn)。2、腦挫裂傷小兒顱骨軟、顱底解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)平坦、蛛網(wǎng)膜下腔較成人窄，腦組織在顱內(nèi)可活動(dòng)的幅度小，腦挫裂傷相對(duì)成人較少見。由于小兒腦皮層尚處于發(fā)育階段，發(fā)生腦挫裂傷后的恢復(fù)明顯好于成人。由于小兒腦組織血流量大，血腦屏障發(fā)育不完善，通透性高，因此腦損傷后腦水腫較成人嚴(yán)重。五、小兒顱腦損傷的救治特點(diǎn)根據(jù)小兒自身及顱腦損傷的臨床特點(diǎn)，其治療有特殊性，主要有以下幾個(gè)方面：1、監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)小兒生命體癥及生理平衡易受外界環(huán)境及病理傷害的影響，監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)顯得尤為重要；主要有動(dòng)態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓、血糖、血?dú)狻B透壓、電解質(zhì)、尿量等；對(duì)于重型小兒顱腦損傷患者最好有設(shè)備精良的小兒ICU病房。2、注意糾正低血容量或休克小兒血容量少、頭部血容量在體內(nèi)占的比例大，對(duì)失血耐受性及對(duì)血壓調(diào)節(jié)能力均差，所以易發(fā)生低血容量性休克；發(fā)生低血容量性休克后，使腦灌注壓降低，加重腦缺血缺氧，引起一系列繼發(fā)性腦損害。3、急性期高血糖的防治顱腦外傷后高血糖是導(dǎo)致小兒早期死亡或致殘的重要原因之一治療原則：積極搶救治療原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷是有效控制血糖的關(guān)鍵；嚴(yán)格控制外源性葡萄糖的攝入盡量使用低糖溶液。4、癲癇防治小兒神經(jīng)系統(tǒng)處在發(fā)育階段，對(duì)顱內(nèi)血腫腦挫裂傷等刺激的抑制能力低，故比成人易發(fā)生癲癇；急性期可用肌注或靜脈用抗癲癇藥，后改為口服。5、重視康復(fù)期治療小兒對(duì)外傷的修復(fù)能力較強(qiáng)，如能度過急性期多能恢復(fù)較快，預(yù)后較好；康復(fù)期治療可應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)劑治療，以興奮神經(jīng)功能，增強(qiáng)腦代謝作用，促進(jìn)腦血液循環(huán)；加強(qiáng)營養(yǎng)和功能鍛煉，促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)；小兒神經(jīng)外科常用藥物用量甲氧氯普胺（胃復(fù)安、滅吐靈）口服每日0.2-0.3mg/kg，分3次飯前半小時(shí)服。im/iv0.1-0.15mg/kg，tid。西米替丁10-15mg/kg，分4次飯前口服。id10mg/kg，每日2-3次。奧美拉唑（洛賽克）0.4-0.8mg/kg，每日晨起口服一次2周一療程。小兒神經(jīng)外科常用藥物用量多巴胺id2.5-10ug/kg/min。多巴酚丁胺2.5-10ug/kg/min。硝普鈉每次1mg/kg（5ug/ml），避光，心衰0.5-0.8ug/kg/min?？蓾u增不超過3ug/kg/min。高血壓危象平均1-3ug/kg/min。小兒神經(jīng)外科常用藥物用量腎上腺素過敏性休克im/iv/ih，每次0.02-0.03mg/kg。心跳驟停靜注或心內(nèi)注射每次0.01-0.03mg/kg，加生理鹽水稀釋后注入。支氣管哮喘im/ih成人0.2-0.5mg，每小時(shí)重復(fù)一次。局部組織出血用浸有0.1%本品的紗布填充于出血處。小兒神經(jīng)外科常用藥物用量來比林（賴氨匹林）每日10-20mg/kg，肌注或靜滴。對(duì)乙酰氨基酚口服每次10-15mg/kg，每日3-4次。2個(gè)月以下不宜使用。布洛芬口服20-40mg/kg，分3-4次，飯時(shí)服用。復(fù)方氨基比林每次0.05ml/kg，肌注。苯巴比妥（魯米鈉）鎮(zhèn)靜、抗驚厥口服每次1-2mg/kg，每日3次，肌注每次3-5mg/kg，每日3次。HIE止痙靜注負(fù)荷量20mg/kg，12小時(shí)后維持量3-5mg/kg/d。退黃每日5mg/kg，分3次口服。地西泮（安定）口服每次0.1mg/kg，每日3次。肌注、靜注每次0.3-0.5mg/kg。苯妥英鈉癲癇大發(fā)作和精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，口服30KG以下每日5-8mg/kg，分2-3次；30KG以上每次50-100mg，每日2-3次?？R西平對(duì)伴有精神癥狀的癲癇尤為適宜，還用于癲癇復(fù)雜部分性發(fā)作，口服每日5-20mg/kg，開始5mg/kg，發(fā)作停止后減量，維持量10-20mg/kg。乙琥胺小發(fā)作首選，口服每日20mg/kg，分2次。丙戊酸鈉精神性發(fā)作首選，對(duì)原發(fā)性大發(fā)作及小發(fā)作療效好，還可用于頑固性呃逆。開始每日15mg/kg分3次口服，以后每周增加5-10mg/kg，直至發(fā)作控制，但不超過40mg/kg。小兒神經(jīng)外科常用藥物用量尼可剎米（可拉明）中樞性呼衰，皮下、肌注、靜注，每次10-15mg/kg，必要時(shí)30分鐘到4小時(shí)重復(fù)一次。退黃75-100mg/kg分2-3次口服。洛貝林（山梗菜堿）皮下、肌注、靜注每次0.1-1mg/kg，必要時(shí)30分鐘重復(fù)一次。二甲弗林（回蘇靈）肌注、靜注，每次0.1-0.2mg/kg，用GS稀釋后緩慢注射。鹽酸氯丙嗪（利眠靈）過度興奮者，口服每次5mg/kg，不能控制每次增加1mg/kg。鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)吐、頑固性呃逆，靜注每次0.5-1mg/kg，用于百日咳或腦病口服或肌注每次1-2mg/kg，每日2-3次，療程1-2周。鹽酸氨溴索（菲得欣50ml/30mg）1.5-2ml/kg，分兩次靜脈滴注。小兒神經(jīng)外科常用藥物用量呋塞米（速尿）口服每次2-3mg/kg，每日2-3次。肌注或靜滴每次1-2mg/kg，每日1-2次。氫氯噻嗪（雙克）口服0.5-1mg/kg，每日1-2次。螺內(nèi)酯（安體舒通）排鈉潴鉀，口服每次0.5mg/kg，每日2-3次。20%甘露醇降顱壓1.25-2