知情同意書管理制度樣本（2篇）

第2頁共2頁知情同意書管理制度樣本患者姓名：性別：年齡：病歷號：診斷。在拔牙過程中，醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況，以利決定是否實行拔牙術(shù)和拔牙時間。如有以下情況請主動告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負責(zé)。1.藥物及麻醉過敏史、手術(shù)史2.血液?。ㄑ巡?、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等）3.全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等4.口腔惡性腫瘤及放療史5.處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期在實行牙拔除術(shù)時，一般無并發(fā)癥，但因病員個體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因，有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥，如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應(yīng)積極主動配合醫(yī)生進行治療。拔牙注意事項：1.緊咬棉球____小時后，輕輕吐出____小時內(nèi)不能刷牙漱口，不食過熱食物，不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運動____小時內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況，如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診4.拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)診5.一般拔牙后1-____月需鑲假牙（阻生牙除外）上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。知情同意書管理制度樣本（二）患者姓名：性別：年齡：病歷號：診斷。在拔牙過程中，醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況，以利決定是否實行拔牙術(shù)和拔牙時間。如有以下情況請主動告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負責(zé)。1.藥物及麻醉過敏史、手術(shù)史2.血液?。ㄑ巡?、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等）3.全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等4.口腔惡性腫瘤及放療史5.處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期在實行牙拔除術(shù)時，一般無并發(fā)癥，但因病員個體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因，有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟____損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥，如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應(yīng)積極主動配合醫(yī)生進行治療。拔牙注意事項：1.緊咬棉球____小時后，輕輕吐出____小時內(nèi)不能刷牙漱口，不食過熱食物，不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運動____小時內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況，如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診4.拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥