護(hù)理質(zhì)量安全管理

第二章護(hù)理質(zhì)量安全管理

一、護(hù)理質(zhì)量管理制度

1、成立由分管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、護(hù)理質(zhì)控組組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全面督

導(dǎo)、檢查。

2、負(fù)責(zé)制定各項(xiàng)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋。

3、醫(yī)院質(zhì)量委員會(huì)每月召開會(huì)議，總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進(jìn)措施

并反饋到全體護(hù)士長(zhǎng)。

4、實(shí)行護(hù)理部、護(hù)理質(zhì)控組、護(hù)土長(zhǎng)、科室質(zhì)檢小組四級(jí)網(wǎng)絡(luò)質(zhì)量管理?？剖屹|(zhì)檢小組每

周抽查兩次，每月召開會(huì)議；護(hù)理部每日抽項(xiàng)查、每月全面檢查，并有記錄、總結(jié)。

5、將質(zhì)量檢查結(jié)果及時(shí)反饋給當(dāng)事人，并以護(hù)理質(zhì)量回復(fù)書的形式反饋給相應(yīng)科室。

6、科室根據(jù)存在的問題和反饋意見進(jìn)行改進(jìn)，并以護(hù)理質(zhì)量回復(fù)書的形式及時(shí)匯報(bào)護(hù)理

部，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

7、護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考及護(hù)士長(zhǎng)管理考核重點(diǎn)。

二、專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度

1、針對(duì)臥床、行動(dòng)不便及各種導(dǎo)管治療等患者，建立臨床護(hù)理應(yīng)急預(yù)案與程序或護(hù)理安全管

理制度及監(jiān)控措施。

2、醫(yī)院及科室每月組織學(xué)習(xí)，督導(dǎo)檢查制度落實(shí)情況。

3、護(hù)理部成立危重病人專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理組，嚴(yán)格落實(shí)工作職責(zé)，定期、不定期進(jìn)行質(zhì)量督

導(dǎo)檢查。

4、護(hù)理部每月組織召開專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理會(huì)議一次，總結(jié)存在問題并進(jìn)行分析討論，提出持

續(xù)改進(jìn)方案。

三、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

1、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門的特點(diǎn)及工作重點(diǎn)制定年度工作計(jì)劃、季度工作計(jì)劃、

月工作計(jì)劃及周工作計(jì)劃。

2、根據(jù)工作計(jì)劃制定具體考核辦法。

3、按工作計(jì)劃及考核辦法檢查指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，重點(diǎn)檢查實(shí)施及落實(shí)情況。

4、由護(hù)理質(zhì)控組、護(hù)土長(zhǎng)共同完成臨床科室護(hù)理工作質(zhì)量檢查。

5、將檢查結(jié)果及時(shí)匯總、反饋給相關(guān)科室及人員。

6、針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)制定整改措施，并將此措施告之相關(guān)科室及人員。

7、護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考，并作為護(hù)士長(zhǎng)管理考核重點(diǎn)。

四、護(hù)理部對(duì)重點(diǎn)部門的質(zhì)控計(jì)劃

1、護(hù)理部組建質(zhì)量管理委員會(huì)，各重點(diǎn)部門成立相應(yīng)的質(zhì)量管理小組。

2、護(hù)理部對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行不定期的質(zhì)量控制，并與每月一次的綜合質(zhì)量督導(dǎo)檢查相結(jié)合，完

善護(hù)理質(zhì)量管理。同時(shí)將督導(dǎo)檢查結(jié)果反饋給相關(guān)科室。

3、每月組織召開質(zhì)量分析會(huì)，查找臨床工作中反復(fù)存在的問題，進(jìn)行質(zhì)量剖析，提出持續(xù)改

進(jìn)方案。

4、各重點(diǎn)部門對(duì)于質(zhì)量控制中存在的問題，經(jīng)科室質(zhì)量小組討論，提出整改措施并上交護(hù)理

部。護(hù)理部定期復(fù)查整改情況。

5、護(hù)理部每月組織分析質(zhì)量控制可靠性與準(zhǔn)確性并及時(shí)改進(jìn)，不斷發(fā)展和完善質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

和體系。

五、護(hù)理安全檢查制度

1、各級(jí)護(hù)理人員必須高度重視護(hù)理安全工作，把護(hù)理安全工作納入議事日程。

2、護(hù)理部每月檢查一次，科室每周檢查一次，每逢節(jié)假日增加一次檢查。

3、檢查中要及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并提出整改措施和解決辦法。

4、主要檢查內(nèi)容：

(1)人員在崗情況。

⑵履行職責(zé)情況。

(3)貫徹各項(xiàng)規(guī)章制度情況，重點(diǎn)檢查查對(duì)制度，交接班制度，分級(jí)護(hù)理制度等。

(4)檢查療區(qū)管理情況，重點(diǎn)查易燃易爆等危險(xiǎn)品，療區(qū)環(huán)境秩序等。

⑸檢查急救設(shè)備是否完好。

(6)檢查急救藥品是否齊全，有無過期。

⑺檢查醫(yī)療器械、備品、消毒滅菌情況。

六、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施

1、對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量意識(shí)、護(hù)理缺陷安全教育，樹立愛崗敬業(yè)精神對(duì)工作具有強(qiáng)烈的

事業(yè)心和責(zé)任感。

2、樹立“以人為本，滿意服務(wù)〃的服務(wù)理念，用真心、真情為患者服務(wù)。

3、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，不斷更新專業(yè)知識(shí)，熟練掌握高新儀器的使用，努力

提高專業(yè)技術(shù)水平。

4、進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作均需履行告知程序，對(duì)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、自費(fèi)項(xiàng)目、創(chuàng)傷性操作等需履

行簽字手續(xù)。

5、工作時(shí)間嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位，不隨意脫崗。

6、維護(hù)全局，搞好醫(yī)護(hù)配合，加強(qiáng)護(hù)患溝通。

7、按護(hù)理級(jí)別要求巡視患者，認(rèn)真觀察患者病情變化，按要求規(guī)范書寫護(hù)理記錄。搶救病人

結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

8、進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作時(shí)，要嚴(yán)格按操作規(guī)程，必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)〃制度。

9、進(jìn)行無菌技術(shù)操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。

10、注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)。

1k病房各類藥品放置有序，加強(qiáng)安全管理，確?；颊哂盟幇踩?/p>

12、如出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)或護(hù)理投訴按規(guī)定及時(shí)上報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部，不得隱瞞，并保存好病

歷。

13、護(hù)理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護(hù)理人員要熟悉放置位置，熟練掌

握各種儀器的使用方法。

14、按規(guī)定認(rèn)真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術(shù)、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化

等患者要嚴(yán)格床頭交接。

15、按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)

象發(fā)生。

16、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。

17、住院期間要保證患者安全，防止各種意外發(fā)生。

18、對(duì)專科開展的新項(xiàng)目及新技術(shù)應(yīng)及時(shí)制定護(hù)理常規(guī)，使護(hù)理人員能夠遵照?qǐng)?zhí)行。

七、安全管理制度

1、工作時(shí)動(dòng)作輕，不得大聲呼喚，講話要低聲，只限對(duì)方能聽到即可。

2、護(hù)士在無菌環(huán)境下操作，禁止他人進(jìn)入，以防物品丟失及污染室內(nèi)環(huán)境。

3、工作人員必須穿軟底鞋，禁止穿高跟鞋和帶釘子鞋。保持病房肅靜。

4、護(hù)士在做一切護(hù)理工作中要認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，以防差錯(cuò)事故的發(fā)生。

5、嚴(yán)格執(zhí)行探視陪患制度。

6、室內(nèi)電、開關(guān)、經(jīng)常檢查，做到上班時(shí)下班前仔細(xì)檢查水、電源開關(guān)、禁止私用。

八、患者告知制度

1、住院患者入院時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)告知《護(hù)理安全告知書》的相關(guān)內(nèi)容。

2、各護(hù)理單元應(yīng)結(jié)合自身專科特點(diǎn)，及時(shí)增補(bǔ)護(hù)理安全告知內(nèi)容，并將其寫入《護(hù)理安全告

知書》中，或增設(shè)?？谱o(hù)理安全告知書。

3、實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療的操作前，實(shí)施者與患者或委托人進(jìn)行口頭告知及溝通（如胃腸減

壓等），取得理解和配合。如有重大侵入性操作，請(qǐng)家屬或委托人簽署相關(guān)告知書或知情同

意書。

4、簽署的告知書或知情同意書必須逐項(xiàng)、正確填寫，不得有空（漏）項(xiàng)。

5、簽署告知書或知情同意書的委托人必須具有授權(quán)證明（已簽署的《患者授權(quán)委托書》）。

6、告知書和知情同意書各護(hù)理單元妥善保存，患者出院后存入病案歸檔。

九、消毒隔離制度

1、護(hù)理人員工作時(shí)要衣帽整齊，并保持清潔，下班就餐、開會(huì)時(shí)應(yīng)脫去工作服。護(hù)理、治療

前后應(yīng)洗手，必要時(shí)消毒液浸泡。

2、治療室與換藥室應(yīng)每天通風(fēng)換氣，用消毒液擦拭物品和拖地。紫外線空氣消毒每日二次，

每次60分鐘，每周乳酸熏蒸一次，每月空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次。并備有記錄。

3、無菌技術(shù)操作時(shí)要衣帽整齊，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

4、無菌器械、容器、敷料罐、持物鉗等要定期滅菌。消毒液要定期更換，體溫計(jì)用后用消毒

液浸泡。已用過和未用過的物品應(yīng)有明顯標(biāo)記，并嚴(yán)格分開放置。

5、手術(shù)室、產(chǎn)房、隔離室、治療室、注射室、換藥室、供應(yīng)室等應(yīng)有嚴(yán)格的消毒隔離制度，

并且認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

6、傳染病病人及保護(hù)性隔離病人所住的病房，應(yīng)按時(shí)進(jìn)行消毒，所用物品如被服、器械、餐

具等須經(jīng)嚴(yán)格消毒。盡量使用一次性物品與器械。

7、傳染病及烈性感染病人的排泄物、分泌物，必須經(jīng)過消毒或凈化后，方可排入下水道；污

染敷料可焚燒。

8、傳染病人應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動(dòng)，不準(zhǔn)互串病房和外出。出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進(jìn)

行終末消毒。

9、病房要定時(shí)通風(fēng)換氣（晨晚間護(hù)理后通風(fēng)10—15分鐘），每日1-2次空氣消毒。

10、病人餐具、藥杯、便器用后分別經(jīng)蒸氣消毒或消毒液浸泡，每日徹底清洗消毒一次。

十、分級(jí)護(hù)理制度

分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理能力，確定

并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。床頭卡

設(shè)護(hù)理級(jí)別標(biāo)記，一級(jí)為紅三角，二級(jí)為綠三角，三級(jí)不設(shè)標(biāo)記。

特級(jí)護(hù)理

（一）病情依據(jù)

1.病情危重，隨時(shí)發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；

2.重癥監(jiān)護(hù)患者；

3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

4.嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者；

5.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

6.實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的的患者；

7其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

（二）護(hù)理要求

1.嚴(yán)密觀察病情變化和生命體征，監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓；

2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；

3.準(zhǔn)確測(cè)量24小時(shí)出入量；

4.正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等護(hù)理措施，實(shí)施安全措施；

5.保持患者的舒適和功能體位；

6.實(shí)施床旁交接班。

一級(jí)護(hù)理

（-）病情依據(jù)

1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

3.生活完全不能自理的患者；

4.生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

（二）護(hù)理要求

1.每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據(jù)患者病情，每日測(cè)量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；

4.正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等護(hù)理措施，實(shí)施安全措施;

5.對(duì)患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。

二級(jí)護(hù)理

（-）病情依據(jù)

1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

2.生活部分自理的患者；

3.行動(dòng)不便的老年患者。

（二）護(hù)理要求

1.每2-3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據(jù)患者病情，測(cè)量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；

4.根據(jù)患者身體狀況，實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；

5.對(duì)患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。

三級(jí)護(hù)理

（一）病情依據(jù)

1.生活完全自理，病情穩(wěn)定的患者；

2.生活完全自理，處于康復(fù)期的患者。

（二）護(hù)理要求

1.每3-4小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據(jù)患者病情，測(cè)量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；

4.對(duì)患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。

5.護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者病情變化、出現(xiàn)問題，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。

十一、護(hù)理值班、交接班制度

1、值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)地進(jìn)行。

2、每班必須按時(shí)交接班，接班者提前15分鐘到科室，在接班者未到或未接清楚前，交班者不

得離開崗位。

3、值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作。寫好護(hù)理記錄，處理好用過的物品，遇有特殊

情況，做詳細(xì)的交代，與接班者共同做好工作方可離開。

4、交接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品等交代不清，應(yīng)立即查問。

5、接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后再發(fā)現(xiàn)問題，則應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

6、交接班的要求：

⑴早晨集體交接班應(yīng)認(rèn)真嚴(yán)肅地聽取夜班報(bào)告，要求做到交班本上要寫清，口頭交代要講

清，病人床頭要看清，交代清楚后方可下班。

⑵交清住院病人總數(shù)，入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、分娩、手術(shù)、死亡數(shù)。以及新入院、重危病人、

搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊檢查處置、病情變化及思想情緒波動(dòng)的病人。

⑶交清醫(yī)囑執(zhí)行情況；重癥護(hù)理記錄；各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況；對(duì)尚未完成

的工作，也向接班者交代清楚。

(4)查清昏迷、癱瘓危重病人有無褥瘡及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和引流情況。

(5)交代常備、貴重、毒麻藥品及搶救物品、器械、儀器等的數(shù)量與效能。

(6)交接班者共同巡視檢查病房，是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求及各項(xiàng)制度落實(shí)情況。

(7)六不交接內(nèi)容：

①服裝衣帽不整潔不交接。

②周圍環(huán)境不整潔不交接。

③上班為下班準(zhǔn)備物品不齊不交接。

④重癥護(hù)理不周不交接。

⑤本崗工作不完不交接。

⑥藥品、物品不全不交接。

十二、醫(yī)囑執(zhí)行制度

1、長(zhǎng)期醫(yī)囑從開醫(yī)囑時(shí)起到停止前均有效：臨時(shí)醫(yī)囑24小時(shí)內(nèi)有效，有的需要即刻執(zhí)行，一

般只執(zhí)行一次。

2、執(zhí)行醫(yī)囑的原則是先處理臨時(shí)醫(yī)囑再處理長(zhǎng)期醫(yī)囑。

3、護(hù)士將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到注射、服藥、飲食、護(hù)理等級(jí)、治療、臨時(shí)處置本上，轉(zhuǎn)抄完畢，在執(zhí)

行欄內(nèi)填寫執(zhí)行時(shí)間并簽全名。

4、醫(yī)囑下達(dá)后一小時(shí)內(nèi)護(hù)士轉(zhuǎn)抄完畢。

5、轉(zhuǎn)抄和整理時(shí)，必須準(zhǔn)確，不得涂改。如需更改時(shí)，應(yīng)用紅筆注明“作廢”兩字并簽全

名、注明時(shí)間。

6、醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方有效。在一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術(shù)過程中，醫(yī)

生提出口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士必須向醫(yī)生復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可施行，但仍需及時(shí)由

醫(yī)生補(bǔ)寫在醫(yī)囑單上。

7、轉(zhuǎn)抄和重整醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅橫線，在紅線下用紅筆寫“重整醫(yī)

囑”，再將紅線以上有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑，按原日期、時(shí)間排列順序抄于紅線下，抄錄完畢須

兩人核對(duì)無誤，并填寫重整者姓名。

8、當(dāng)病人手術(shù)、分娩或轉(zhuǎn)科后也需重整醫(yī)囑，即在原醫(yī)囑最后一項(xiàng)下面劃一紅線。并在其下

用紅筆寫“術(shù)后醫(yī)囑”“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”等，然后再開寫新醫(yī)囑，紅線以上的醫(yī)囑自行停止。

9、停止醫(yī)囑下達(dá)后一小時(shí)內(nèi)護(hù)士執(zhí)行完畢，填上執(zhí)行時(shí)間并簽全名。

10、出院、死亡應(yīng)在醫(yī)囑欄內(nèi)寫明時(shí)間，并簽全名。

11、需做試敏由醫(yī)生開臨時(shí)醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士在醫(yī)囑后填寫試敏結(jié)果、時(shí)間、并簽全名。試敏結(jié)

果標(biāo)志用紅色（+）表示陽(yáng)性，藍(lán)色（-）表示陰性。

十三、查對(duì)制度

1、醫(yī)囑查對(duì)制度

①值班護(hù)士處置完醫(yī)囑后，應(yīng)由二人核對(duì)無誤方可執(zhí)行。下一班護(hù)士有責(zé)任查對(duì)上一班醫(yī)囑的

處理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，同時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后要做到班班查對(duì)。

②執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑前須細(xì)心查對(duì)床號(hào)、姓名、藥物、劑量、用法。須注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名，

如醫(yī)囑有疑問，待問清楚后再執(zhí)行。

③一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，如遇特殊情況下醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)應(yīng)復(fù)述一遍后再執(zhí)行，并及

時(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。保留用過的空安瓶，經(jīng)二人核對(duì)無誤后方可棄去。

④每周查對(duì)醫(yī)囑兩次，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對(duì)醫(yī)囑者均應(yīng)簽名或蓋章。

2、服藥、注射、輸液查對(duì)制度

①服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。三查：取藥、服藥、注射、處置前查，處

置中查，服藥、注射、處置后查。七對(duì)：對(duì)床號(hào)、對(duì)姓名、對(duì)藥名、對(duì)劑量、對(duì)濃度、對(duì)時(shí)

間、對(duì)用法。

②備藥前要檢查藥品質(zhì)量。水劑、片劑注意有無破損，有無混濁及沉淀等。安瓶針劑有無裂

痕，瓶口有無松動(dòng)。有效期和批號(hào)如不符合要求或標(biāo)簽不清楚不得使用。

③擺藥后須經(jīng)二人核對(duì)準(zhǔn)確無誤方可使用。

④應(yīng)用易致過敏藥物前，需詢問有無過敏史，并做藥物過敏試驗(yàn)。使用多種藥物時(shí)，須注意配

伍禁忌。

⑤使用搶救藥品、毒麻、劇毒藥物時(shí)須經(jīng)二人反復(fù)核對(duì)，劑量要準(zhǔn)確，用后要保留安瓶以備必

要時(shí)復(fù)查用。

⑥注射、發(fā)藥時(shí)，如病人提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清方可執(zhí)行。

⑦搶救時(shí)，口頭醫(yī)囑護(hù)士要重復(fù)一遍后方可執(zhí)行，執(zhí)行后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。

⑧進(jìn)行無菌技術(shù)操作時(shí)，須查對(duì)用物滅菌時(shí)間及物品質(zhì)量。

⑨采血時(shí)要一人、一針、一管、一用、一消毒。認(rèn)真核對(duì)病人的化驗(yàn)單，禁止同時(shí)采集兩個(gè)病

人的血標(biāo)本，以免弄錯(cuò)。

3、輸血查對(duì)制度

①輸血前檢查采血日期，血液有無溶血，儲(chǔ)血袋有無裂痕。

②查對(duì)儲(chǔ)血袋與輸血卡上的血型，供血者姓名、血袋號(hào)是否相符，供血者與受血者交叉反應(yīng)有

無凝集。

③按輸血卡查對(duì)病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血袋號(hào)及血量。

④輸血前交叉報(bào)告須經(jīng)二人核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。

⑤輸血完畢，應(yīng)保留輸血袋24小時(shí)，以備必要時(shí)檢驗(yàn)。

4、手術(shù)室查對(duì)制度

①執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理操作要做到“三查七對(duì)"，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。

②手術(shù)前準(zhǔn)備及接收病人時(shí)，須認(rèn)真核對(duì)病人的科別、病室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院

號(hào)、診斷、手術(shù)部位、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果等，并認(rèn)真核對(duì)病歷，防止接錯(cuò)患者。

③到手術(shù)室后，巡回護(hù)土、麻醉師及術(shù)者應(yīng)兩次分別核對(duì)一次以上項(xiàng)目，特別是手術(shù)部位(在

哪一側(cè))，同時(shí)查對(duì)麻醉方法和用藥及藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果，然后進(jìn)行麻醉。

④手術(shù)開始前，查無菌包內(nèi)滅菌指示劑情況，手術(shù)器械是否齊全，器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同清

點(diǎn)器械、敷料、針線兩次，并由巡回護(hù)士詳細(xì)記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單后簽名。

⑤關(guān)閉體腔前及手術(shù)切口前，器械護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)器械、敷料、針線、縫合針數(shù)與手術(shù)前相

符，通過術(shù)者確保無異物存留后方可縫合傷口。

⑥手術(shù)過程中增減的敷料，器械護(hù)士心中有數(shù)，巡回護(hù)士及時(shí)補(bǔ)充記錄。

⑦隨患者帶入的敷料，在手術(shù)開始前必須清除出手術(shù)間。

⑧手術(shù)中及手術(shù)臺(tái)上取下的一切物品，不得在手術(shù)結(jié)束前擅自拿出室外。

⑨凡因病情需要時(shí)，填入深部組織內(nèi)的紗布、紗條、引流物應(yīng)詳細(xì)記錄于護(hù)理記錄單上，以便

取出時(shí)核對(duì)。

⑩消毒皮膚使用的皮紗需進(jìn)腔時(shí)，需通知巡回護(hù)士記錄，及時(shí)通知術(shù)者取出。

(11)手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由器械護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，及時(shí)登記，填寫病理檢驗(yàn)單按時(shí)送檢，防

止遺失。

5、供應(yīng)室查對(duì)制度

①準(zhǔn)備器械包時(shí)，要查對(duì)物品名稱、數(shù)量、質(zhì)量有無破損及清潔度。

②收器械包時(shí)，要查對(duì)名稱、數(shù)量、質(zhì)量有無破損及清潔處理情況。

③發(fā)放器械包時(shí)，需查對(duì)名稱、數(shù)量、滅菌日期、滅菌程度、壓力、時(shí)間，達(dá)到要求后方可發(fā)

出。

十四、標(biāo)本采集核對(duì)制度

1、護(hù)士應(yīng)掌握各種標(biāo)本的正確留取方法。

2、采集標(biāo)本嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。

3、標(biāo)本采集前認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，醫(yī)囑和檢驗(yàn)單逐項(xiàng)核對(duì)無誤后，方可執(zhí)行。

4、標(biāo)本采集時(shí)要攜帶檢驗(yàn)單再次核對(duì)確認(rèn)病人（必要時(shí)病人參與確認(rèn)）。

十五、重要護(hù)理操作告知制度

1、對(duì)高難度、風(fēng)險(xiǎn)性有創(chuàng)操作，實(shí)施前必須提前告知。

2、操作前向患者告知該項(xiàng)操作的目的、必要性和操作方法以及由此帶來的不適或意外，取

得患者配合。

3、必要時(shí)由患者家屬簽字。

4、操作中關(guān)鍵環(huán)節(jié)仍要隨時(shí)解釋，盡量減輕患者痛苦。無論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)

禮貌性道歉，取得患者諒解。

5、輸血、配血抽取標(biāo)本時(shí)，必須兩人核對(duì)后抽取并簽名。

十六、護(hù)理會(huì)診制度

1、凡遇疑難護(hù)理病例，科室應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。首先由責(zé)任護(hù)士請(qǐng)示護(hù)士長(zhǎng)，科內(nèi)處理有難

度，由護(hù)士長(zhǎng)向護(hù)理部申請(qǐng)。

2、護(hù)理部一般在申請(qǐng)?zhí)岢龅?小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診工作，緊急情況下立即組織會(huì)診。

3、由護(hù)理部主任主持院內(nèi)會(huì)診，參加成員為醫(yī)院有經(jīng)驗(yàn)和專長(zhǎng)的護(hù)理資深人員組成。

4、去外院或請(qǐng)外院會(huì)診，必須通過護(hù)理部同意后辦理相關(guān)手續(xù)。

十七、護(hù)理病歷討論制度

1、各療區(qū)護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)本科復(fù)雜、疑難、危重及新開展手術(shù)病人的實(shí)際情況，組織進(jìn)行護(hù)理病

例討論。對(duì)特殊疑難的病例可請(qǐng)示醫(yī)院護(hù)理部，由護(hù)理部組織全院資深護(hù)理人員進(jìn)行病例

討論。

2、根據(jù)病例討論涉及的范圍，可一科舉行，也可以多科舉行。多科舉行時(shí)，可請(qǐng)資歷高、經(jīng)

驗(yàn)豐富的護(hù)士長(zhǎng)、本科主任及其他相關(guān)科室的主任參加，并聽取意見。

3、每次召開病例討論會(huì)時(shí)，必須提前做好準(zhǔn)備。參加討論的人員要事先翻閱病例，熟悉情

況，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。

4、討論會(huì)由護(hù)理部主持。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)介紹、解答有關(guān)病情及護(hù)理情況，并提出分析意見，參

加會(huì)議的所有人員均參加討論，提出本人意見，會(huì)議結(jié)束時(shí)，由主持人做總結(jié)。

5、護(hù)理病例討論應(yīng)有記錄，并作為指導(dǎo)臨床護(hù)理工作的依據(jù)。

6、.護(hù)理病例討論科室每季一次、護(hù)理部每半年或一年一次。

十八、差錯(cuò)事故管理制度

1、各科室應(yīng)建立差錯(cuò)事故登記本，登記時(shí)應(yīng)將日期、時(shí)間、病人姓名、診斷、差錯(cuò)事故發(fā)

生原因、經(jīng)過、結(jié)果及當(dāng)事人須詳細(xì)登記。

2、發(fā)生差錯(cuò)后，要積極組織搶救，以減輕差錯(cuò)所造成的不良結(jié)果。

3、一般差錯(cuò)每月由護(hù)士長(zhǎng)詳細(xì)填表上報(bào)護(hù)理部，嚴(yán)重差錯(cuò)事故應(yīng)及時(shí)上報(bào)護(hù)理部，不得隱

4、科室護(hù)士長(zhǎng)每月組織討論一次，對(duì)本科護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行分析。對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)事故應(yīng)及時(shí)討

論，以吸取教訓(xùn)，提出處理意見，并制定防范措施，同時(shí)對(duì)已發(fā)生的事故嚴(yán)肅處理。

5、有些差錯(cuò)事故性質(zhì)待定時(shí)，由護(hù)理質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)小組討論，并上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)。

6、護(hù)理部每月組織質(zhì)控小組成員總結(jié)分析全院的護(hù)理差錯(cuò)，并定期在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上公布。

對(duì)全年無差錯(cuò)的科室給予表?yè)P(yáng)。

十九、護(hù)理差錯(cuò)事故報(bào)告程序

護(hù)理差錯(cuò)事故一旦發(fā)生，應(yīng)立即逐級(jí)報(bào)告。

主管院長(zhǎng)

二十、護(hù)理不良事件與隱患缺陷主動(dòng)報(bào)告制度與激勵(lì)措施

護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)土面對(duì)的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)

量。因此，為保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生，特制定護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告制度與

激勵(lì)措施，具體內(nèi)容如下：

一、主動(dòng)報(bào)告制度

1.各科室建立護(hù)理不良事件及隱患缺陷登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)登記。

2.發(fā)生不良事件后，要積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除不良后果。

3.發(fā)生嚴(yán)重不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不

得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。

4.護(hù)理不良事件發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，組織科室護(hù)理人員進(jìn)行討論、分析原因，以提高認(rèn)

識(shí)，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見。

5.對(duì)一般不良事件或隱患缺陷，科室24小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件或隱患缺陷上報(bào)表》；嚴(yán)

重不良事件或重大隱患缺陷6小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件或隱患缺陷上報(bào)表》，再上報(bào)護(hù)理

部。

6.護(hù)理部對(duì)上報(bào)的不良事件或隱患缺陷及時(shí)調(diào)查，分析原因并進(jìn)行指導(dǎo)。

7.發(fā)生不良事件的單位或個(gè)人，堅(jiān)持非處罰性，主動(dòng)報(bào)告原則，如不按規(guī)定主動(dòng)報(bào)告，有意隱

瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重給予處理。

8.科室每月將護(hù)理不良事件匯總表上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部每月組織質(zhì)控小組成員對(duì)全院護(hù)理不良

事件及隱患缺陷進(jìn)行分析討論，提出防范和改進(jìn)措施，并組織全院護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格實(shí)

施，消除護(hù)理隱患及缺陷。

9.對(duì)屬于“重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告”規(guī)范內(nèi)的事件應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定及時(shí)報(bào)告。

二、報(bào)告程序

1.當(dāng)發(fā)生不良事件或發(fā)現(xiàn)安全隱患后，由報(bào)告人或科室填寫書面不良事件和安全隱患報(bào)告，記

錄事件發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求24-48小時(shí)內(nèi)

報(bào)告，重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時(shí)口頭報(bào)告護(hù)理部，事后補(bǔ)報(bào)。

2.涉及到藥品或器械要求保留物品或包裝，以便進(jìn)一步核查登記上報(bào)。

3.護(hù)理部接到報(bào)告后主動(dòng)與報(bào)告人聯(lián)系，了解情況，作出初步分析，必要時(shí)組織專家討論會(huì)，

提出改進(jìn)建議，然后反饋給報(bào)告人或科室。立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素并制定改

進(jìn)措施。

4.護(hù)理部每月將接到的不良事件和安全隱患報(bào)告匯總并對(duì)匯集的不良事件和安全隱患，進(jìn)行分

析，發(fā)布警示信息，提出整改建議，并跟蹤處理，整改落實(shí)情況列入月科室綜合目標(biāo)管理考核

和年終護(hù)士長(zhǎng)考評(píng)內(nèi)容。

5.如遇大型設(shè)備停機(jī)、重大護(hù)理糾紛、重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件由當(dāng)事科室護(hù)士長(zhǎng)直報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，

同時(shí)報(bào)告護(hù)理部。

三、處理流程

各科室報(bào)告不良事件和安全隱患一護(hù)理部一了解情況，初步分析或?qū)＜艺撟C一提出改進(jìn)建

議及處理意見f反饋給科室。

護(hù)理部每月將不良事件和隱患缺陷匯總一組織質(zhì)控組討論分析一發(fā)布警示信息提出整改建

議一跟蹤督導(dǎo)檢查。

獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制

1.對(duì)護(hù)理不良事件及隱患缺陷進(jìn)行分析，并能提出有效的整改建議和金點(diǎn)子的個(gè)人及科室，給

予表?yè)P(yáng)與獎(jiǎng)勵(lì)。

2.每季度對(duì)主動(dòng)報(bào)告不良事件和安全隱患前三位的科室給予表?yè)P(yáng)與獎(jiǎng)勵(lì)。

3.定期對(duì)及時(shí)分析、整改和持續(xù)改進(jìn)的科室給予表?yè)P(yáng)與獎(jiǎng)勵(lì)。

二十一、護(hù)士執(zhí)行輸血管理制度

1、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲

漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。

2、輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名性別年齡病案號(hào)病室床

號(hào)血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用標(biāo)準(zhǔn)輸血器進(jìn)行輸血。

3、取回的血應(yīng)在30分鐘之內(nèi)開始輸注，決不允許長(zhǎng)時(shí)間置于室溫下或無溫度監(jiān)控的冰箱中。

除手術(shù)室急診室監(jiān)護(hù)室外原則上逐袋領(lǐng)取，現(xiàn)輸現(xiàn)拿。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，

避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。

4、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸注不同獻(xiàn)血者的血液時(shí)，前一袋血液

輸盡后，用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。連續(xù)進(jìn)行血液成分

輸注時(shí)，輸血器應(yīng)至少每12小時(shí)更換一次（室內(nèi)溫度過高，適當(dāng)增加更換頻率）。

5、有多種成分的血需要輸注時(shí)，應(yīng)優(yōu)先輸注血小板。輸注血小板最好采用雙頭輸血器，當(dāng)血

小板快要輸完時(shí)，取30毫升左右的生理鹽水通過丫型管移入血袋內(nèi)沖洗，以使粘附在血袋

內(nèi)壁上的血小板也輸注給患者。

6、如果有可能，兒科患者應(yīng)使用特質(zhì)的輸血器，使全血成分血先流入與輸血器相連的一個(gè)有

刻度的容器中，對(duì)輸入容量和輸入速度準(zhǔn)確控制。

7、輸血過程中應(yīng)先慢后快，尤其是開始輸血的前15分鐘內(nèi)要慢，不超過每分鐘20滴，然后

再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度。

8、輸血的時(shí)間限制：血液一旦離開正確的貯存條件就有發(fā)生細(xì)菌繁殖或喪失功能的危險(xiǎn)。（1）

全血或紅細(xì)胞：要求在離開2~6攝氏度的貯存溫度后30分鐘內(nèi)開始輸注，一袋血2小時(shí)內(nèi)

輸注完畢（如室溫溫度過高，則應(yīng)適當(dāng)縮短時(shí)間）。最長(zhǎng)時(shí)間不超過4小時(shí)，一袋血4小時(shí)

內(nèi)未輸注完畢應(yīng)廢棄。（2）濃縮血小板機(jī)采血小板：盡快輸注，以患者可耐受的較快速度

輸入，每袋應(yīng)在20分鐘內(nèi)輸注完畢。（3）新鮮冰凍血漿及冷沉淀凝血因子：融化后盡快輸

注，以患者可耐受的較快速度輸入。

9、血液加溫問題：（1）一般輸血不需加溫。如輸血量較大，可加溫輸血的肢體以消除靜脈痙

攣。（2）若有特殊情況，如：成人輸血速度大于50ml/kg.h,新生兒溶血病需要換血，患者

體內(nèi)有強(qiáng)冷凝集素，則可遵醫(yī)囑給血液加溫。（3）應(yīng)在專用血液加溫器中進(jìn)行，有專人負(fù)責(zé)

操作并嚴(yán)密觀察。不得在裝有熱水的容器中對(duì)血液進(jìn)行加溫。（4）加溫的血液未用應(yīng)報(bào)廢。

10、加壓輸血問題：加快輸血的方法是加壓輸覷，應(yīng)采用專門設(shè)計(jì)的加壓輸血器或血泵。若無

加壓輸血設(shè)備：（1）將血壓計(jì)袖帶圍繞血袋，然后打氣使袖套充氣脹起來，便可起到加壓

作用：（2）把血袋卷起來用手?jǐn)D壓，但血袋內(nèi)的空氣必須很少。

11、輸血患者的檢測(cè)：（1）應(yīng)在輸血開始前，輸血開始時(shí)，輸血開始后15分鐘，輸血過程中每

小時(shí)，輸血結(jié)束后4小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（2）監(jiān)測(cè)指標(biāo)：患者一般情況體溫脈搏呼吸

速率血壓體液平衡。

12、輸血完畢應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單貼在病歷中，并將血袋送回輸血科

（血庫(kù)）至少保存一天。

13、對(duì)有輸血不良反應(yīng)的患者，應(yīng)告知經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》，并返回輸

血科（血庫(kù)）保存，輸血科（血庫(kù)）每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)處。

二十二、護(hù)理意外事件管理制度

1.發(fā)現(xiàn)皮膚壓傷，無論是院內(nèi)還是院外自帶，均應(yīng)上報(bào)登記。

2.發(fā)生患者跌倒、墜床、導(dǎo)管脫落、自殺等意外時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)生或科室負(fù)責(zé)人，對(duì)

病情進(jìn)行確認(rèn)，并盡早聯(lián)系患者家屬。若需檢查或治療，立即上報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，由醫(yī)務(wù)科

安排進(jìn)一步處置，護(hù)理部登記。

3.科室在發(fā)生意外的24小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部質(zhì)控人員到科室核查，后果嚴(yán)重時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)

務(wù)處、護(hù)理部。

4.科室應(yīng)妥善救治、安置患者，并取得家屬理解。

5.填寫皮膚壓傷觀察表、患者發(fā)生意外登記表。

（1）壓力傷觀察表

①在“壓傷來源”一欄中，院內(nèi)其他科室發(fā)生的要寫明科室。

②在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科名。在“預(yù)后”欄

中，要填寫清楚皮膚情況。

③根據(jù)皮膚壓傷危險(xiǎn)性評(píng)分表及分期，按要求填寫。

④積極采取措施密切觀察皮膚變化，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。

⑤當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，請(qǐng)將觀察表交由所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。

⑥當(dāng)患者出院或死亡后，將此表及時(shí)交回護(hù)理部。

（2）填寫患者發(fā)生意外登記表

①患者發(fā)生意外后應(yīng)在上報(bào)同時(shí)，填寫患者發(fā)生意外登記表。

②“意外類別”欄內(nèi)，填寫發(fā)生意外的具體事件，如跌倒、XX導(dǎo)管脫落、墜床、自殺等。

③在“后果”欄內(nèi)填寫患者發(fā)生意外的結(jié)果。

④其它各項(xiàng)內(nèi)容均填寫意外發(fā)生前的狀態(tài)。

6.患者發(fā)生壓瘡和各種意外情況隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績(jī)及個(gè)人績(jī)效掛鉤。

二十三、皮膚壓傷登記報(bào)告制度

1、發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚壓傷，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來的，均要及時(shí)登記上報(bào)。

2、24小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控員到科室核查，當(dāng)日護(hù)士交班報(bào)告要有記錄。

3、填寫皮膚壓傷觀察表

①在“壓傷來源''欄中，注明發(fā)生科室。

②在“轉(zhuǎn)歸”欄中，填寫出院、轉(zhuǎn)科、或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科室名稱；在“預(yù)后

“欄中，認(rèn)真填寫皮膚狀況。

③根據(jù)皮膚壓傷危險(xiǎn)性評(píng)分表及分期，按要求填寫。

4、積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。

5、患者轉(zhuǎn)科時(shí)，將觀察表隨病歷一同交至所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。

6、患者出院或死亡后，將此表及時(shí)上交護(hù)理部。

二十四、難免壓瘡登記報(bào)告制度

難免褥瘡定義：以強(qiáng)迫體位，如：重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、

偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體證不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身為基礎(chǔ)條件，并且高齡

（270歲）、自蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等5項(xiàng)中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)可

申報(bào)難免褥瘡。

一、凡發(fā)生難免褥瘡，無論是院內(nèi)還是院外帶來的，均要登記并上報(bào)護(hù)理部。

二、24小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控人員到科室核查。

三、填寫皮膚壓瘡觀察記錄表，在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科

要填寫科名，并寫清楚皮膚情況。

四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時(shí)、并準(zhǔn)確記錄。

五、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，請(qǐng)將觀察表轉(zhuǎn)交所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。

六、當(dāng)患者出演或死亡后將此表及時(shí)交回護(hù)理部備案。

七、如隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績(jī)掛鉤，按院內(nèi)發(fā)生褥瘡處理。

八、護(hù)土長(zhǎng)應(yīng)于褥瘡發(fā)生后實(shí)地查看病人，檢查責(zé)任護(hù)士褥瘡監(jiān)控措施是否落實(shí)。護(hù)理記錄

單記載是否客觀，監(jiān)控措施是否得當(dāng)，并給予相關(guān)知道。

二十五、患者跌倒防范制度

1、每季定期開展全院范圍內(nèi)的基礎(chǔ)設(shè)施檢查工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患并及時(shí)排除。

2、注意病區(qū)內(nèi)照明設(shè)施的完好情況，院內(nèi)改造安裝路燈，出現(xiàn)照明設(shè)施損壞后，應(yīng)及時(shí)修

理。

3、根據(jù)實(shí)際情況，在公共廁所、病房廁所有針對(duì)性的安裝扶手設(shè)施。

4、對(duì)不平坦的坑洼道路及時(shí)維修改造，確保無障礙通行。

5、水電維修人員接到修理通知后須在20分鐘內(nèi)趕到維修地點(diǎn)進(jìn)行處理。

6、保潔人員對(duì)地面清潔工作須做到具體規(guī)定：時(shí)間、清潔劑、規(guī)程等。嚴(yán)禁地板積水、過濕

現(xiàn)象發(fā)生，如需濕拖，應(yīng)有“防滑”標(biāo)志，予以告示。

7、護(hù)士要及時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)跌倒征象。

附：病人跌倒的因素與防范措施

病人在住院期間，由于環(huán)境的改變、各種疾病的影響，容易發(fā)生意外跌倒，在護(hù)理中要做

好對(duì)危險(xiǎn)因素的評(píng)估及護(hù)理干預(yù)措施

一、病人跌倒的因素

1、醫(yī)學(xué)上相關(guān)因素

(1)視力衰退或受損：如白內(nèi)障、青光眼等。

(2)心血管系統(tǒng)：如體位性低血壓、暈厥、心率不齊等。

(3)下肢功能不良：如肌肉無力、周圍神經(jīng)性疾病等。

⑷步行及平行不良：如中風(fēng)、小腦病變。

(5)排尿系統(tǒng)不良：夜尿病、失禁等。

(6)認(rèn)知不良：如老年癡呆、思維混亂等。

(7)藥物：利尿劑、降壓藥、鎮(zhèn)靜藥、精神藥等。

2、環(huán)境危險(xiǎn)因素

(1)光線：電燈開關(guān)不接近、照明燈光線不足、光線太強(qiáng)等。

(2)地面及走廊：雜物凌亂、走路地面受到限制、地面濕、地面不平等。

(3)廁所/浴室：廁所或浴室內(nèi)無扶手、地面濕滑。

(4)樓梯：樓梯無扶手、階梯太高、樓梯濕滑。

(5)家具：座椅太矮或太高、座椅缺少椅柄或不牢固。

(6)儲(chǔ)物：擺放物件不當(dāng)、不妥。

二、護(hù)理措施

1、評(píng)估

病人住院后給予及時(shí)評(píng)估，如存在醫(yī)學(xué)上的相關(guān)危險(xiǎn)因素時(shí)進(jìn)一步進(jìn)行有關(guān)預(yù)防跌倒的評(píng)

估，向病人詢問以下資料：

(1)有無跌倒情況的發(fā)生。

(2)跌倒之前有無癥狀。

(3)跌倒的地點(diǎn)、時(shí)間及跌倒后發(fā)生的事件。

(4)跌倒后對(duì)自己的活動(dòng)能力是否有信心。

(5)有哪些活動(dòng)想避免。

(6)病人跌倒前是否用藥、藥物種類、評(píng)估藥物對(duì)病人的效果。

(7)評(píng)估病人愿意接受幫助的程度。

(8)同時(shí)可采用以下方法判斷病人的活動(dòng)能力。

?由椅座起站立：觀察病人站起來時(shí)身體能否保持平衡、不發(fā)能否控制自如，是否需要輔助

工具協(xié)助。如站立過程出現(xiàn)問題則顯示下肢機(jī)能不良。

?由椅座起站立10—15s：觀察病人由椅坐起，獨(dú)立站立10—15s,身體能否保持平衡，有

無頭暈感覺。如過程表現(xiàn)不理想，即顯示病人有體位性低血壓或前庭機(jī)能不良。

?病人向前直行(大約5m)掉轉(zhuǎn)頭步回：觀察病人是否在毫無猶豫下直行及掉頭能力，步行時(shí)

是否有向正道兩邊偏移太遠(yuǎn)，又或者步行時(shí)雙腿先地面托擦。表現(xiàn)欠佳者，顯示步伐平衡

出現(xiàn)問題。

?病人站立，雙眼緊閉，兩手貼近身旁，雙腳分開距離10re：觀察病人在沒有任何支持下，

身體可否保持平衡、若過程表現(xiàn)不理想，是顯示失去感受本體刺激能力。

?病人站立，向前胸輕推：觀察病人保持平衡情況。病人的正常反應(yīng)是雙手向前伸及離開身

體，同時(shí)向后退一兩步以恢復(fù)身體平衡。過程表現(xiàn)不理想是顯示體位性不穩(wěn)。

?雙腿屈膝向前彎身，模仿從地面拾物動(dòng)作：觀察病人能否保持平行，過程表現(xiàn)不理想是顯

示平衡力變更，表示如病人要做這些動(dòng)作時(shí)，便會(huì)增加跌倒機(jī)會(huì)。

?病人由地面站起：表現(xiàn)欠佳者顯示下肢有問題，病人會(huì)有長(zhǎng)時(shí)間平臥地上的危險(xiǎn)。

Morse跌倒評(píng)分

姓名：性別：年齡：病區(qū)：床號(hào)：住院號(hào):

病人曾跌倒

1無=0，有=25

病人有兩個(gè)或兩個(gè)以上診斷

2無=0，有=15

無/臥床休息/護(hù)士輔助=0

3行走時(shí)需要的輔助物

丁形拐杖/手杖/學(xué)步車=15

留有靜脈內(nèi)置管

4無=0，有=25

正常/臥床休息/輪椅=0,乏

5步態(tài)

力=10,損傷=20

精神狀態(tài)

6正常=0,過于自信=15

總分

MDrse跌倒評(píng)分說明：

1、病人曾跌倒（暈厥）/視覺障礙：病人在入院之前或入院后曾經(jīng)跌倒（暈厥）的歷史或是視覺

障礙評(píng)分為25分，如果沒有為0分。

2、病人有兩個(gè)或兩個(gè)以上醫(yī)學(xué)診斷：如果病人有多過，兩個(gè)或以上醫(yī)學(xué)診斷評(píng)分為15分，

沒有為0分。

3、病人使用丁形拐杖/手杖/學(xué)步車則評(píng)分為15分，行走時(shí)需要的輔助物：如果病人行走

不需要任何物品輔助而步態(tài)自然，或使用輪椅，或病人臥床休息不能起床活動(dòng)，或由護(hù)

土協(xié)助活動(dòng)而不需輔助物評(píng)分為0分。

4、留有靜脈內(nèi)置管：病人正在進(jìn)行靜脈內(nèi)治療（留有靜脈內(nèi)針管）或是使用藥物治療（麻醉

藥、抗組胺藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗顛癇抗痙攣藥、輕瀉藥、利尿藥、降糖

藥、抗抑郁抗焦慮藥抗精神病藥)均評(píng)分為25分，沒有為0分。

5、病人步態(tài)：正常步態(tài)或臥床休息：評(píng)分為0分，病人自然挺胸，肢體協(xié)調(diào)。病人年齡超

過65歲或存在體位性低血樂：評(píng)分為10分。乏力：評(píng)分為10分，病人可自行站立，但

邁步時(shí)感覺下肢乏力或無力，需要輔助物品支撐。損傷步態(tài)：評(píng)分為20分，病人主要表

現(xiàn)為從椅子上站立困難，站立后低頭，眼睛看地板，病人平衡差，下肢顫抖，當(dāng)護(hù)士協(xié)

助病人行走時(shí)發(fā)現(xiàn)病人關(guān)節(jié)強(qiáng)直，小步態(tài)或病人不抬腿拖著腳走。

6、精神狀況：病人表現(xiàn)為意識(shí)障礙、躁動(dòng)不安、溝通障礙、睡眠障礙或是病人非常自信，

對(duì)護(hù)士的評(píng)估提醒漠視均為15分，正常為0分。

三、病人跌倒的危險(xiǎn)程度分級(jí)及分級(jí)處理

1、分級(jí)

第一級(jí)：沒有任何認(rèn)知、感覺或活動(dòng)能力方面問題。

第二級(jí)：有一個(gè)或多個(gè)缺點(diǎn)：認(rèn)知、感覺、活動(dòng)能力(如有診斷視力受損，不平穩(wěn)步態(tài)，失去

定向能力)或以前有跌倒記錄。

2、分級(jí)處理

第一級(jí)：

?確保病人可以隨手觸到呼叫器。

?降低病床高度。

?的固定好床及輪椅。

第二級(jí)：

?床位掛跌倒危險(xiǎn)標(biāo)記。

?病例上有記錄，提示病人有跌到的危險(xiǎn)性。

?每班評(píng)估病人的認(rèn)知、感覺及活動(dòng)能力。

?病床高度要適中，床、椅的輪子要固定。

?床兩邊要加床擋。

?向病人交代如有需要協(xié)助，可使用呼叫器通知護(hù)理人員幫助。

?協(xié)助大小便。

?提供移動(dòng)協(xié)助。

?讓家屬陪護(hù)病人并交代有關(guān)事項(xiàng)。

3、環(huán)境安全

(1)光線

有足夠的照明，廁所、浴室之開關(guān)近房間門口。

(2)嚴(yán)禁地面過濕積水，如需濕拖應(yīng)有防滑標(biāo)志予以告示。

二十六、患者墜床防范制度

1、正確評(píng)估患者病情，小兒、老年體弱、有精神/神志障礙的等患者，安放床欄、衛(wèi)生間放

置防滑墊。

2、對(duì)于躁動(dòng)、昏迷或精神障礙患者，先向家屬講清必要性，取得家屬的理解和配合后實(shí)施保

護(hù)性約束，以保證患者的醫(yī)療安全。

3、對(duì)于肢體功能障礙、翻身困難的患者及時(shí)協(xié)助患者翻身，擺放好安全、舒適的臥位。

4、患者常用的物品擺放在患者觸手可及的地方。

5、病情允許可以留家屬陪護(hù)，并詳細(xì)交待注意事項(xiàng)。

6、護(hù)士應(yīng)及時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)墜床征象。

二十七、患者墜床與跌倒防范制度及措施

一、患者墜床與跌倒防范制度

1、加強(qiáng)護(hù)理人員教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)對(duì)高?；颊咴u(píng)估及預(yù)防策略的意識(shí)。

2、建立患者墜床與跌倒預(yù)防及處理流程。

3、加強(qiáng)患者和家屬的教育，包括跌倒危險(xiǎn)、最大傷害及安全活動(dòng)注意事項(xiàng)方面的教育。指導(dǎo)

高?；颊吒淖凅w位時(shí)動(dòng)作要緩慢。

4、入院指導(dǎo)明確，讓患者熟悉床單位和病房的設(shè)置，知道如何得到援助。

5、通過示范確定患者及家屬能正確使用呼叫系統(tǒng)。

6、對(duì)不平坦的坑洼道路及時(shí)維修改造，并指導(dǎo)家屬將床周圍用品整理好，確保無障礙通行。

7、注意病區(qū)內(nèi)照明設(shè)施的完好情況，提供光線良好的活動(dòng)環(huán)境，出現(xiàn)照明設(shè)施損壞后應(yīng)及時(shí)

修理。夜晚巡視高?；颊邥r(shí)，打開夜燈或衛(wèi)生間燈，防止病房太暗。

8、將常用物品置放于病人視野內(nèi)且易于拿取的范圍內(nèi)。便器應(yīng)倒空并置于適當(dāng)位置。

9、責(zé)任護(hù)士或夜班護(hù)士對(duì)有高危情況（有跌倒史、意識(shí)障礙、65歲以上老年人、服用鎮(zhèn)靜劑、

降壓藥等）的入院病人按跌倒評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分大于4分填寫評(píng)分表，護(hù)理文書中有記

錄，提示患者有跌倒的危險(xiǎn)性，落實(shí)預(yù)防措施。并根據(jù)病人情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估持續(xù)追蹤，

強(qiáng)化教育。

10、將評(píng)估情況告知家屬并簽名，留陪護(hù)監(jiān)管。發(fā)放健康處方，做好相關(guān)指導(dǎo)。

11、注意環(huán)境安全，根據(jù)實(shí)際情況在公共廁所、病房廁所有針對(duì)性的安裝扶手設(shè)施。保潔人員

對(duì)地面清潔工作須做到具體規(guī)定：時(shí)間、清潔劑、規(guī)程等。走廊和洗手間設(shè)防滑標(biāo)記，嚴(yán)

禁地面積水，過濕現(xiàn)象發(fā)生，如需濕拖，應(yīng)有“防滑”標(biāo)記，予以告示。

12、教會(huì)輪椅、助行器的使用方式，使用輪椅或卜下床注意腳輪的固定，患者下床應(yīng)攙扶。

13、高危患者臥床需拉起離家屬遠(yuǎn)側(cè)的欄桿，勿拉起兩側(cè)欄桿，以免妨礙患者離床活動(dòng)。但對(duì)

于意識(shí)不清、麻醉后未清醒及年老者等，應(yīng)拉起兩側(cè)床欄且固定好。

14、在住院一覽卡右上角做好三角標(biāo)記，床頭卡上插警示標(biāo)志，在提示欄內(nèi)寫清高?；颊叽?/p>

號(hào)。

15、做好高危跌倒患者的交接班工作。每周進(jìn)行再次評(píng)估，記錄評(píng)分情況和有無意外發(fā)生，直

至高危解除或病人出院、死亡。跌倒高危評(píng)分表科室負(fù)責(zé)保管一年。

16、護(hù)士長(zhǎng)每周抽查高危病人，查有無漏報(bào)情況及護(hù)理措施落實(shí)情況。

二、防范措施

1、定期開展全院范圍內(nèi)的基礎(chǔ)設(shè)施檢查工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患并及時(shí)排除。

2、對(duì)于有意識(shí)不清并躁動(dòng)不安的患者，應(yīng)加床擋，并有家屬陪伴。

3、對(duì)于極度躁動(dòng)的患者，可應(yīng)用約束帶實(shí)施保護(hù)姓約束，但要注重動(dòng)做輕柔，經(jīng)常檢查局部

皮膚，避免對(duì)患者造成損傷。

4、在床上活動(dòng)的患者，囑其活動(dòng)時(shí)要小心，做力所能及的事件，如有須要可以讓護(hù)士幫助。

5、對(duì)于有可能發(fā)生病情變化的患者，要認(rèn)真做好，健康教育，告訴患者不做體位突然變化的

動(dòng)做，以免引起血壓快速變化，造成一過姓腦供血不足，引起暈厥等癥狀，易于發(fā)生危

險(xiǎn)。

6、教會(huì)患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動(dòng)，應(yīng)用信號(hào)燈告訴醫(yī)護(hù)人員，給予必要的處

置措施。

7、一旦患者不慎墜床或跌倒時(shí)，護(hù)士應(yīng)寺即到患者身邊，通知醫(yī)生迅速查看全身狀況和局部

受傷情況，初步判斷有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。

8、配合醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施，并及時(shí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)。

9、護(hù)士要及時(shí)巡視病房至患者病情穩(wěn)定，及時(shí)發(fā)現(xiàn)跌倒征象，巡視中嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)

現(xiàn)病情變化，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。

10、及時(shí)、準(zhǔn)確記錄病情變化，認(rèn)真做好交接班。

三、處理程序

做好安全防范f發(fā)生墜床時(shí)一護(hù)士立即趕到f通知醫(yī)生一查看受傷情況f判斷病情f采取

急救措施一加強(qiáng)巡視一嚴(yán)密觀察病情變化一準(zhǔn)確記錄一做好交接班

四、上報(bào)程序及傷情認(rèn)定

發(fā)生墜床/跌倒時(shí)一醫(yī)務(wù)人員立即趕到一查看受傷情況一判斷病情及傷情認(rèn)定一醫(yī)護(hù)人員共

同采取急救措施一科室根據(jù)情況逐級(jí)上報(bào)各職能部門

二十八、導(dǎo)管脫落質(zhì)量管理制度

1、患者各種導(dǎo)管發(fā)生脫落時(shí)，立即通知當(dāng)班醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)，積極采取補(bǔ)救措施，安慰家屬，

消除緊張，恐懼心理。

2、對(duì)于護(hù)士可以獨(dú)立操作完成的導(dǎo)管（如：鼻飼管、尿管、吸氧管等）脫落，可以根據(jù)病情需

要給予重新置管，認(rèn)真做好病情觀察并記錄。

3、對(duì)于需要由醫(yī)生操作完成的導(dǎo)管（如：氣管插管、氣管切開內(nèi)套管、腦室引流管、胸腔閉式

引流管等）脫落，應(yīng)立即準(zhǔn)備好搶救用物，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救工作。

4、發(fā)生導(dǎo)管脫落后，及時(shí)上報(bào)護(hù)理部及相關(guān)部門。護(hù)理部組織討論，分析發(fā)生的原因，提出

整改措施。

二十九、危急值報(bào)告制度

為診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，不得使用口頭或電話通知的醫(yī)囑或檢驗(yàn)數(shù)據(jù)。但

如遇緊急情況或搶救的情況下，在接受口頭醫(yī)囑或重要檢查結(jié)果時(shí)要執(zhí)行"ReadBack”程序，

ReadBack即''寫下你聽到的，讀你所寫的，確認(rèn)口頭信息無誤”，借此以確保信息接受者接收到

正確的信息。

目前我院還在執(zhí)行電話報(bào)告檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的情況，為醫(yī)療安全，特制定此制度，實(shí)行急診化驗(yàn)

結(jié)果電話通知，并健全執(zhí)行臨床實(shí)驗(yàn)室''危急值''報(bào)告制度。在接獲電話通知的患者''危急值''或

其它重要的檢驗(yàn)（包括醫(yī)技科室其它檢查）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和

報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)并及時(shí)通知臨床醫(yī)生，以便迅速給予患者有效的干預(yù)措施

或治療（見附表2）。

1、所有檢驗(yàn)數(shù)據(jù)結(jié)果出來后立即電話通知科室，電話傳遞數(shù)據(jù)，并在報(bào)告單備注欄內(nèi)注明接

電話人的姓名。

2、“危急值〃一旦出現(xiàn)，就應(yīng)當(dāng)由檢驗(yàn)者在確認(rèn)檢測(cè)系統(tǒng)正常情況下，立即復(fù)檢，復(fù)檢結(jié)果無

誤后，將該項(xiàng)目危急檢驗(yàn)結(jié)果緊急電話通知負(fù)責(zé)治療的醫(yī)護(hù)人員，做好解釋并在《檢驗(yàn)危急

值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)

果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目即附表2內(nèi)

容，有關(guān)人員都應(yīng)按此