中醫(yī)治療筋傷疾病經(jīng)驗

中醫(yī)治療筋傷疾病經(jīng)驗**主任中醫(yī)師在臨床教學(xué)中反復(fù)強調(diào)“在治療筋傷疾病中，要充分重視整體觀的原則，結(jié)合辨證論治的方法，才能獲得較好的臨床療效”。筆者跟師學(xué)習(xí)中，理解*師在認識筋傷整體觀有3個方面內(nèi)容，即天人感應(yīng)、內(nèi)外統(tǒng)一、整體施治。現(xiàn)分述如下。1天人感應(yīng)*師曾說天人感應(yīng)，既包括了人與自然之間的關(guān)系，也包含人與社會之間的關(guān)系。“天人感應(yīng)”早在“易經(jīng)”年代便有所記載。《易?第三十一卦澤山咸》解釋：“彖日：咸，感也。柔上而剛下，二氣感應(yīng)以相與，??天地感而萬物化生，??觀其所感，而天地萬物之情可見矣！”中醫(yī)在長期實踐中，已經(jīng)認識到自然界是人類生命的源泉?！端貑?六節(jié)藏象論》說：“天食人以五氣，地食人以五味。氣和而生，津液相成，神乃自生?！睆倪@一認識出發(fā)，就能理解人與自然界存在非常密切的關(guān)系。也就是說，自然界的運動變化，直接或間接地影響人體，而人體對于這些影響，也必然相應(yīng)地反映出不同的生理活動和病理變化。所以《靈樞?歲露》篇說：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也。”*師向來重視自然環(huán)境、氣候?qū)θ梭w影響，并指導(dǎo)臨床辨證施治。以慢性筋傷、風(fēng)濕類關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎的患者為例，初春少雨卻難見陽光，氣溫偏于陰冷，容易外感風(fēng)寒而舊患復(fù)燃，*師在用藥時往往加入防風(fēng)、羌活、桂枝之類以祛風(fēng)溫經(jīng)散寒。仲夏季節(jié)悶熱潮濕，多易表現(xiàn)為困重、乏力、酸痛之癥，此時*師用藥則根據(jù)病位病勢，在上加入杏仁、香薷以開宣肺氣，在中加入藿香、佩蘭以芳香醒脾，在下加入黃柏、澤瀉以瀉其腎濁；盛夏炎熱，常貪涼好冷躲在空調(diào)房中或?qū)χL(fēng)扇度日，容易傷風(fēng)感寒，*師常用拔罐、刮痧、艾灸等法驅(qū)除寒邪、溫通經(jīng)脈。秋季多雨之時而易感受寒濕之邪，*師常在方中加人蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓之類以利水濕；秋燥時節(jié)肢體煩熱，咽干鼻燥，*師常在方中加入石膏、梔子、沙參、麥冬等清熱潤燥。冬令陰霾寒冷，易表現(xiàn)為肢體冷痛、乏力，*師常在方中多加入附子、干姜、細辛之屬以溫陽通脈。除人與自然相感外，人與社會同樣有所感應(yīng)。社會因素對人體健康和疾病有著深刻的影響，其中人自身的心理狀態(tài)、社會行為、生活習(xí)性、道德修養(yǎng)等影響尤為顯著。如《素問?上古天真論》載：“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來，是以志閉而少欲，心安而不懼，形勞而不倦，氣從以順，各從其欲，皆得所愿。故美其食，任其服，樂其俗，高下不相慕，其民故日樸?！焙芏嗌鐣蛩卦诩膊〉陌l(fā)生發(fā)展中都有著重要的影響。如生活習(xí)慣方面，飲食不節(jié)、大饑大飽、過寒過熱、偏嗜五味等，均可導(dǎo)致疾病的發(fā)生。當(dāng)今生活節(jié)奏日趨加快、社會壓力日益增大，許多慢性筋傷或骨關(guān)節(jié)炎患者不僅在身體上無法適應(yīng)，同時心理上也容易出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。如椎動脈型頸椎病，部分患者除了表現(xiàn)為反復(fù)性體位性眩暈外，經(jīng)常會有心悸、心煩、頭痛、失眠等癥，雖經(jīng)中醫(yī)治療有效，但在情緒受影響時癥狀再度出現(xiàn)。*師強調(diào)對于該類型患者除了針對其軀體疾病進行治療外，應(yīng)加強其心理調(diào)節(jié)，同時患者家屬參加到患者心理輔導(dǎo)中，使之身心同治，以獲得最佳治療療效。2內(nèi)外統(tǒng)一人體內(nèi)外是一個有機結(jié)合的整體?！鹅`樞?揣外》篇說：“遠者司外揣內(nèi)，近者司內(nèi)揣外，是謂陰陽之極，天地之蓋?！奔唇沂玖巳梭w內(nèi)在外象之間的聯(lián)系。金元醫(yī)家朱丹溪據(jù)此提出“有諸內(nèi)者，必形諸外”。（《丹溪心法?能合脈色可以萬全》謂：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)者，當(dāng)以觀外乎診于外者，斯以知其內(nèi)，蓋有諸內(nèi)者，必形諸外”。此說類似現(xiàn)代黑箱控制論的觀點，即把人體看成一個密閉的黑箱，對于人體內(nèi)的各種狀況，無需打開黑箱去觀察，而是憑借體外的表現(xiàn)來探求內(nèi)部的變化。*師常要求我們要學(xué)會透過外在臨床表現(xiàn)而知曉內(nèi)在病變部位、性質(zhì)。記得十多年前，常有患椎問盤突出癥患者說*師的眼睛就像CT一般，在沒有借助于任何現(xiàn)代儀器檢查條件下，僅通過四診收集便準(zhǔn)確判斷出病因、病位，往往在儀器檢查后能如其所言、如矢中的?，F(xiàn)在影像學(xué)檢查十分普遍，*師常說現(xiàn)代檢查手段并非是西醫(yī)的專利，同時也應(yīng)為我中醫(yī)所用，這些檢查手段可以看作是我們的眼睛、耳朵功能的延伸，并為“司內(nèi)揣外”打下基礎(chǔ)。再如椎間盤突出癥患者通過CT或MRI檢查得知存在有椎管狹窄的情況，便應(yīng)考慮其是否存在間隙性跛行或鞍區(qū)麻木等癥狀，同時在治療時做出相應(yīng)處置，或是告知患者如何進行自我功能鍛煉，以防止椎管狹窄癥的出現(xiàn)。此外，*師要求我們不要只重視局部的癥狀，要從整體去看待疾病。例如腰源性膝痛，通常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛為主，而腰部癥狀輕微或鮮見，但在查體時通?？稍谘空业疥栃苑磻?yīng)點，刺激該點時可引出膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀。如果只重視局部病變而忽略了整體，勢必容易出現(xiàn)漏診的發(fā)生。又如個別較肥胖的患者，當(dāng)其膝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)發(fā)生損傷時，如未能及時處治，數(shù)日后往往會出現(xiàn)該側(cè)髖關(guān)節(jié)或腰部疼痛現(xiàn)象，究其原因多因生物力線發(fā)生改變使得相鄰關(guān)節(jié)過度代償用力而出現(xiàn)癥狀。如不只看局部表現(xiàn)，而從其整體考慮，僅予以制動或輔以護具就可以避免這種現(xiàn)象的發(fā)生。其次，*師也告誡我們要學(xué)會判斷內(nèi)外的不一致性。再如腰腿疼痛的患者，影像檢查時多數(shù)存在腰椎間盤突出的影像，但并非均由椎間盤病變所導(dǎo)致的腰腿疼痛，其中有因為慢性腰背筋膜炎、第3腰椎橫突綜合征所引起的腰及大腿前外側(cè)脹痛，也有因梨狀肌綜合征所引起的臀部及下肢疼痛。如果只考慮影像診斷，治療勢必會發(fā)生偏差。3整體施治*師強調(diào)“在筋傷疾病治療中應(yīng)考慮整體施治原則，切勿頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”。俗話說“一脈不和，周身不遂”，人體各臟腑、經(jīng)絡(luò)、肢節(jié)、肌膚均相互聯(lián)系，一旦某部位發(fā)生疾病，會出現(xiàn)相應(yīng)臟器、經(jīng)絡(luò)等發(fā)生病理變化，單單從局部施治可能療效并不十分理想，而需要從整體出發(fā)，面面俱到，方能迅速改善病情。例1：肖某，女，58歲，2010年6月到我院診治。常年久站、久坐工作，雙膝酸軟乏力。近因登山勞頓而見雙膝關(guān)節(jié)前緣腫脹、脹痛，間有刺痛，行走時而打軟，伴腰背酸脹乏力，腰腿后側(cè)如繩索牽系。曾經(jīng)某醫(yī)院診斷為“膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎”，通過局部封閉、玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、局部針灸推拿近1個月無緩解。查行走跛行，腰部微前傾，雙側(cè)腰肌較緊張，雙側(cè)第3腰椎橫突壓痛（++)，未引出下肢放射痛。雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)外膝眼處異常飽滿，髕周及脛股關(guān)節(jié)間隙內(nèi)外緣壓痛（++)，屈膝屈髖試驗（++)，髕骨研磨試驗（+)，麥?zhǔn)显囼灒?)，浮髕試驗（一）直腿抬高試驗（一）。MRI提示腰椎輕度退行性改變，未見明顯椎間盤突出或脫出。雙膝輕度積液，內(nèi)外側(cè)半月板輕度損傷，髕韌帶輕度損傷，髕骨軟骨部分缺失。診斷為膝痹病（膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）。辨證為肝腎不足，筋骨失養(yǎng)，兼瘀濕內(nèi)阻。因曾接受局部治療但未見明確療效，且其腰酸膝軟實為肝腎虛損之象，故當(dāng)腰膝同治，早期擬以溫經(jīng)活血、利水通絡(luò)法，待其痛緩腫消則調(diào)補肝腎、強筋壯骨。取肝俞、腎俞、足三里、血海（交替隔日使用），針刺補法，得氣后溫針灸各兩壯。三焦俞、第3腰椎橫突壓痛點、居髂、委中、合陽，內(nèi)外膝眼、鶴頂、陽陵泉、豐?。ń惶娓羧帐褂茫?，針刺瀉法，得氣后電針疏密波刺激20min。針刺后予以腰腿部舒筋手法放松肌肉，繼以膝關(guān)節(jié)縱向牽拉法、關(guān)節(jié)被動運動法、腰椎斜板法。每日1次。4天后雙膝疼痛明顯改善，腰腿后側(cè)牽拉感消除，行走平路時基本無疼痛，僅在上下樓時稍有刺痛。遂停止腰部針刺，改用艾盒灸脾俞、肝俞、腎俞各lOmin。下肢針刺以平補平瀉法為主，仍電針輕度刺激20min。手法治療以舒筋為主，輔以捏脊3—5遍。l0天后腰膝疼痛消除，偶感到行走時稍乏力，用艾條灸足三里善后。按：腰膝同病者臨床多見，癥狀表現(xiàn)有因膝痛及腰者，亦有腰痛連膝者，病機為肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)，或勞傷筋骨、瘀濕內(nèi)阻，或感受風(fēng)寒濕熱外邪。腰膝同處于人體直立力線之中，任何部位的力學(xué)平衡被打破，就會累及相鄰部位力線改變而發(fā)生病變，而繼發(fā)性病變又會反作用于首發(fā)病變部位，單純治療某個部位則無法完全消除所有癥狀，故需腰膝同治方可收到滿意療效。例2：程某，女，48歲。平素體弱多病，5年前曾因腰椎間盤突出癥在某軍醫(yī)大學(xué)附院接受手術(shù)治療，術(shù)后腰痛依舊，尤其在晨起或久坐久站后疼痛加重，曾經(jīng)多次接受中西醫(yī)治療，治療時尚可暫緩疼痛，一旦停止治療則腰痛復(fù)發(fā)。較長時間臥位休息、行走、下蹲或久坐后突然體位改變時則腰痛如折，緩慢活動后略緩解，伴少氣懶言，腰酸乏力，下肢微惡寒，心煩意亂，飲食較少，眠差，二便調(diào)。查生命體征正常，神志清楚，精神略顯焦慮，形體適中，步人病區(qū)，舌淡白邊有明顯齒痕，舌苔白，脈弦滑細稍重按則無力。腰背部肌肉緊張如板，脊柱無側(cè)彎，L3、4、5棘突及橫突壓痛（+)，未引出放射痛，L3橫突壓痛（++)，引出側(cè)腹部及腹股溝輕度脹痛，L4／5棘突旁深壓痛（+)，未引出下肢放射痛，屈膝屈髖試驗（+)，直腿抬高試驗（一）。血常規(guī)檢查RBC3．01×10／L、HGB77~L、HCT0.2981／L、MCV79．3fl／L、MCH22．5pg／L、MCHC283g／L。MRI提示IA／5椎問盤突出。診斷為第3腰椎橫突綜合征。辨證為血虛血瘀兼肝郁。針刺腎俞、足三里，補法，得氣后溫針灸各1壯。三焦俞、第3腰椎橫突壓痛點、居髂，平補平瀉，針刺得氣后電針疏密波刺激20min。午后3時許用艾盒灸肝俞、脾俞、腎俞、氣海、關(guān)元，每穴各lOmin。輕手法推拿，以舒筋為主，輔以L3椎定點斜扳法。內(nèi)服人參養(yǎng)榮湯加郁金、佛手、牛蒡子。另給予心理疏導(dǎo)，建立其對抗疾病的信心，并囑其適當(dāng)從事腰背肌功能鍛煉，不痛為度。經(jīng)治40天，患者精神狀態(tài)良好，腰痛消失，運動后未復(fù)發(fā)。復(fù)查血常規(guī)RBC4．09X102／L、HGB98g／