辦理查詢病歷的授權(quán)委托書

辦理查詢病歷的授權(quán)委托書合同編號：__________授權(quán)委托書1.名稱：____________________2.地址：____________________3.聯(lián)系人：____________________4.聯(lián)系電話：__________________5.電子郵箱：__________________1.名稱：____________________2.地址：____________________3.聯(lián)系人：____________________4.聯(lián)系電話：__________________5.電子郵箱：__________________鑒于：1.甲方為辦理查詢病歷事宜，需授權(quán)乙方代表甲方進行相關操作；2.乙方愿意接受甲方的委托，代表甲方辦理查詢病歷事宜。為確保雙方合法權(quán)益，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、授權(quán)范圍1.乙方代表甲方向相關醫(yī)療機構(gòu)辦理查詢病歷事宜；2.乙方有權(quán)獲取甲方病歷資料，并用于授權(quán)范圍內(nèi)的查詢；3.乙方在授權(quán)范圍內(nèi)行使權(quán)利時，應遵循相關法律法規(guī)和醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)定。二、授權(quán)期限本委托書的授權(quán)期限為______年，自雙方簽訂之日起計算。除非雙方提前終止本委托書，否則授權(quán)期限自動續(xù)約______年。三、授權(quán)事項1.乙方有權(quán)代表甲方查詢、復印、獲取病歷資料；2.乙方有權(quán)代表甲方辦理與病歷相關的其他事宜。四、乙方的義務1.乙方在授權(quán)范圍內(nèi)行使權(quán)利時，應保證病歷資料的真實性、準確性和完整性；2.乙方應妥善保管甲方的病歷資料，不得泄露、轉(zhuǎn)讓或用于其他用途；3.乙方在授權(quán)期限內(nèi)行使權(quán)利，應遵循相關法律法規(guī)和醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)定。五、雙方的權(quán)益保障1.甲方有權(quán)隨時解除本委托書，解除方式為書面通知乙方；2.乙方在授權(quán)期限內(nèi)未按約定行使權(quán)利，甲方有權(quán)要求乙方承擔違約責任；3.乙方在授權(quán)范圍內(nèi)行使權(quán)利，如發(fā)生糾紛，雙方應友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他約定1.本委托書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份；2.本委托書的修改、補充必須采用書面形式，經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章生效；3.本委托書未盡事宜，可由甲乙雙方另行簽訂補充協(xié)議。甲方（蓋章）：____________________乙方（蓋章）：____________________甲方代表（簽名）：______________乙方代表（簽名）：______________簽訂日期：______年______月______日一、附件列表：1.授權(quán)委托書正本2.授權(quán)委托書副本3.醫(yī)療機構(gòu)查詢病歷證明4.授權(quán)人身份證明5.被授權(quán)人身份證明6.授權(quán)范圍確認函7.授權(quán)期限確認函8.權(quán)利保障確認函9.違約行為確認函10.爭議解決確認函二、違約行為及認定：1.乙方未在授權(quán)范圍內(nèi)行使權(quán)利2.乙方泄露、轉(zhuǎn)讓或用于其他用途甲方的病歷資料3.乙方未遵循相關法律法規(guī)和醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)定行使權(quán)利4.甲方未按約定解除委托書5.甲方未按約定提供必要協(xié)助和信息6.甲方未按約定支付相關費用7.雙方未按約定協(xié)商解決糾紛三、法律名詞及解釋：1.授權(quán)方：指辦理查詢病歷事宜的一方，具有權(quán)利委托乙方代表其行使權(quán)利。2.被授權(quán)方：指接受甲方委托，代表甲方辦理查詢病歷事宜的一方。3.授權(quán)范圍：指乙方代表甲方辦理查詢病歷事宜的權(quán)利范圍。4.授權(quán)期限：指本委托書有效期限，自雙方簽訂之日起計算。5.病歷資料：指與甲方健康狀況相關的醫(yī)療記錄和信息。6.違約行為：指合同一方未履行合同約定的義務或履行義務不符合約定。7.爭議解決：指雙方在合同履行過程中發(fā)生的糾紛通過協(xié)商、調(diào)解、仲裁或訴訟等方式予以解決。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：乙方在授權(quán)范圍內(nèi)行使權(quán)利時，遇到醫(yī)療機構(gòu)拒絕提供病歷資料。解決辦法：乙方應向醫(yī)療機構(gòu)說明授權(quán)委托書的有效性和相關法律規(guī)定，要求醫(yī)療機構(gòu)配合提供病歷資料。2.問題：乙方在授權(quán)期限內(nèi)未按約定行使權(quán)利。解決辦法：甲方有權(quán)書面通知乙方解除委托書，并要求乙方承擔違約責任。3.問題：乙方泄露、轉(zhuǎn)讓或用于其他用途甲方的病歷資料。解決辦法：甲方有權(quán)要求乙方立即停止侵權(quán)行為，并承擔相應的法律責任。4.問題：雙方在授權(quán)期限內(nèi)發(fā)生糾紛。解決辦法：雙方應友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、所有應用場景：1.甲方為辦理查詢病歷事宜，需要授權(quán)乙方代表其行使相關權(quán)利。2.乙方愿意接受甲方的委托，代表甲方辦理查詢病歷事宜。3.