道真縣中醫(yī)院醫(yī)院感染管理手冊(cè)

道真縣中醫(yī)院

醫(yī)院感染管理手冊(cè)

科室:內(nèi)一科

年份:2013年

填表說明

1、本手冊(cè)內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時(shí)

如實(shí)認(rèn)真記錄和填寫。

2有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗(yàn)。

3.本手冊(cè)按年度編制，每年一冊(cè)，已填寫的手冊(cè)由科室妥善保存?zhèn)?/p>

查。

4如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。

工對(duì)醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查（每月一次）存在的問題，應(yīng)有整

改措施，并在下次科室醫(yī)院感染管理會(huì)議上做出小結(jié)，以體現(xiàn)持續(xù)改

進(jìn)。

&科室組織的相關(guān)學(xué)習(xí)，要有講義，培訓(xùn)要有針對(duì)性，具體內(nèi)容可

另附頁備查。

7、科室組織的考試要有試卷和成績登記。

&醫(yī)院感染管理會(huì)議、培訓(xùn)及考試每季度至少進(jìn)行一次，新上崗人

員有考試記錄及試卷。

9、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測記錄說明：重點(diǎn)科室監(jiān)測環(huán)境指

手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒病房、重癥監(jiān)護(hù)病房等；監(jiān)測類別指空氣、物

體表面、工作人員手、消毒藥械、滅菌效果等；結(jié)果為監(jiān)測的菌落數(shù);

評(píng)價(jià)填監(jiān)測結(jié)果合格、不合格。如監(jiān)測結(jié)果不合格應(yīng)分析原因，并重

新監(jiān)測。

10、普通科室的監(jiān)測按季度填寫，監(jiān)測類別指治療室、換藥室、診療

室的空氣、物體表面、工作人員手、消毒藥械、滅菌效果等

（第5、6項(xiàng)，除本科室配制的消毒液外，其余均有縣疾控中心

執(zhí)行，監(jiān)測數(shù)據(jù)反饋到科室）

目錄

1、醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理流程

2、院感質(zhì)控小組成員名單及職責(zé)

3、醫(yī)院感染病例的報(bào)告及處理流程

4、醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報(bào)告及處理流程

5、醫(yī)療廢物的管理及處置流程

6、職業(yè)暴露的管理及處置流程

7、醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃

8、院感質(zhì)控自查記錄（每月）

9、院感管理會(huì)議記錄（每季度）

10、院感培訓(xùn)記錄（至少每季度）

11、醫(yī)務(wù)人員（每季度）、新上崗人員院感考試成績一覽表

12、醫(yī)院感染病例登記表

13抗生素使用登記表

14、微生物監(jiān)測記錄

15、紫外線燈管監(jiān)測登記表

16、職業(yè)暴露登記表

17、季度醫(yī)院感染管理監(jiān)測情況統(tǒng)計(jì)表

18、醫(yī)院感染管理年度總結(jié)

2

醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理流程

醫(yī)院感染管理委員會(huì)

決策、組織、協(xié)調(diào)

醫(yī)院感染管理科

計(jì)劃一監(jiān)督一監(jiān)測一培訓(xùn)一指導(dǎo)一檢查

t

3

科室醫(yī)院感染管理小組成員名單及職責(zé)

組長：冉林敏副組長：張玲

監(jiān)控醫(yī)生：一也監(jiān)控護(hù)士：

（一）醫(yī)院感染管理小組職責(zé)：

1、臨床科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護(hù)士長及兼職

監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感

染管理的各項(xiàng)工作，并且根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定

管理制度并組織實(shí)施。

2監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，對(duì)醫(yī)院感

染可疑病例及可能存在感染的環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，及時(shí)采取有效

防治措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

3.對(duì)監(jiān)測的各項(xiàng)指標(biāo)或發(fā)生的院內(nèi)感染作好登記，按相

關(guān)規(guī)定及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。

4嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染控制制度，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨

勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查，發(fā)現(xiàn)法

定傳染病，應(yīng)按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。

工監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染病例的報(bào)告及抗感染藥物使

用，做到合理使用抗感染藥物，提高標(biāo)本送檢率。

6組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的學(xué)習(xí)。

久督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒

隔離制度、醫(yī)療廢物管理制度及手衛(wèi)生規(guī)范，做好個(gè)人防護(hù)。

&做好護(hù)工、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。

4

（二）醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)：

1、在科主任、護(hù)士長的帶領(lǐng)下，組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院

感染管理規(guī)章制度及醫(yī)院感染監(jiān)控知識(shí)、接受本科室人員的

技術(shù)咨詢。

2負(fù)責(zé)督促、協(xié)助本科室臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和報(bào)告感染病例。

3,熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，參加本科醫(yī)院感染病例會(huì)

診，向主管醫(yī)師就預(yù)防控制醫(yī)院感染提出建議。

4及時(shí)反饋和上報(bào)有關(guān)醫(yī)院感染信息。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感

染暴發(fā)和流行苗頭時(shí)，立即通知科主任和醫(yī)院感染管理科，

積極采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)和流行。

工監(jiān)督和檢查本病區(qū)醫(yī)師無菌技術(shù)操作和消毒隔離技術(shù)的

應(yīng)用，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。

6監(jiān)督檢查本科室醫(yī)生合理使用抗感染藥物，提高標(biāo)本送

檢率。

（三）醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)：

1、在科主任護(hù)士長及院感專職人員的指導(dǎo)下，檢查、督促本病區(qū)

醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作常規(guī)、手衛(wèi)生的落

實(shí)，及時(shí)反饋有關(guān)信息。

么在日常護(hù)理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有感染征象，應(yīng)及時(shí)通報(bào)主管醫(yī)

師，并協(xié)助和督促醫(yī)生及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例和送檢標(biāo)本，降低漏報(bào)

率，預(yù)防和控制感染。

區(qū)指導(dǎo)本科室正確、合理使用消毒劑與消毒藥械，指導(dǎo)護(hù)士抗菌

5

藥物的正確配制。

4監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒管理情況和一次性醫(yī)療用品

使用及用后處理情況、以及醫(yī)療廢物的分類收集、轉(zhuǎn)運(yùn)情況，完善各

種登記記錄。

工負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染管理知識(shí)的宣傳，并組織科內(nèi)護(hù)理人員參

加醫(yī)院感染管理和自我防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。

（四）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)：

1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌操作（包括洗手）技

術(shù)和規(guī)程。

2掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理、安全、經(jīng)

濟(jì)適用。

3,認(rèn)真掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)

送病原學(xué)檢驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，積極協(xié)助感染管理

科控制蔓延，積極治療病人，并于2初、時(shí)內(nèi)填報(bào)醫(yī)院感染病

歷報(bào)告卡送至醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí),

及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查，發(fā)現(xiàn)法定傳染

病，應(yīng)按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。

4積極參加醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工

作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)。

掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器

傷與血液污染。

6嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物分類收集制度，減少污染及損傷。

6

醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報(bào)告制度

為防止醫(yī)院感染暴發(fā)流行，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部

《醫(yī)院感染管理辦法》及《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置規(guī)范》，

結(jié)合我院實(shí)際制定本制度。

1、各臨床科室必須對(duì)住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)

測，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn)，為我院醫(yī)院感染控制提

供科學(xué)依據(jù)。

2醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》

進(jìn)行初步診斷，及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病

例或疑似醫(yī)院感染病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)報(bào)告科主任并于2物、

時(shí)內(nèi)填寫“醫(yī)院感染個(gè)案調(diào)查表”報(bào)告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)

院感染管理科接到報(bào)告后，立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)。對(duì)明確診

斷的病例應(yīng)在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染

疾病名稱，對(duì)不能確診的醫(yī)院感染病例須將該病員的全部資

料報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由委員會(huì)研究、分析，最后認(rèn)定

或否定；特殊情況應(yīng)及時(shí)匯報(bào)與處理。

區(qū)臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例除按要求上報(bào)外還應(yīng)采取有

效控制措施，減少醫(yī)院感染的擴(kuò)散，院感科應(yīng)給予指導(dǎo)并進(jìn)

行效果評(píng)價(jià)；確診為傳染病病例的，按《中華人民共和國傳

染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的有關(guān)

規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和控制；檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)攜帶耐甲氧西林金黃色葡

萄球菌（M四、耐萬古霉素腸球菌（M出等多重耐藥菌病人

7

時(shí)應(yīng)立即報(bào)告院感科和病人所在科室，院感科應(yīng)做好登記并

指導(dǎo)科室采取消毒隔離措施。

4感染管理科于每月不定期到各臨床科室調(diào)查和收集院感

病倒報(bào)告及漏報(bào)情況，對(duì)高危科室實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測。

\臨床科室發(fā)現(xiàn)在短時(shí)間內(nèi)有輛以上同種同源的感染病

例，或3（列以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病

例；或者刎以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)

象時(shí)，必須立即報(bào)告院感科，院感科立即向醫(yī)院感染委員會(huì)

及分管院長報(bào)告，并到科室進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，確定為醫(yī)院感染

暴發(fā)流行時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)《道真縣中醫(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急

預(yù)案》，并按《醫(yī)院感染暴發(fā)流行報(bào)告及處置管理規(guī)范》的規(guī)

定進(jìn)行報(bào)告和處理。

發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向縣衛(wèi)生局報(bào)告，并

同時(shí)向縣疾控中心報(bào)告。

（1）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。

⑵3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。

發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相

關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》的要求，在2小時(shí)內(nèi)向縣

衛(wèi)生局及縣疾控中心報(bào)告。

⑴10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；

⑵發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；

⑶可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。

6如有漏報(bào)或遲報(bào)醫(yī)院感染病例的應(yīng)按照醫(yī)院感染管理

8

處罰制度的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰；發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行，有

瞞報(bào)、遲報(bào)或不報(bào)的應(yīng)追究相關(guān)人員及科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任。

道真縣中醫(yī)院感染報(bào)告流程

臨床主管醫(yī)生完善病原體檢查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)

院感染病例（或疑似感染病例）

報(bào)告科主任，同時(shí)于24小時(shí)內(nèi)填表上

報(bào)院感科

9

道真縣中醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程

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醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理制度

按照國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

醫(yī)療廢物管理辦法》等法規(guī)及相關(guān)精神，結(jié)合我院實(shí)際情況制定

本制度。

1、組織全院職工對(duì)醫(yī)療廢物相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)、使之能熟練掌

握醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、暫存、個(gè)人防護(hù)等知識(shí)。

2醫(yī)療廢物必須分類收集，警示標(biāo)識(shí)清楚，杜絕醫(yī)療廢物

與生活垃圾混裝，設(shè)置有顏色的污物袋，黑色袋裝生活垃圾，黃

色袋裝醫(yī)用垃圾（感染性廢棄物），銳器物使用后應(yīng)放入專用銳

器盒（防滲漏、耐刺）內(nèi)，使用的污物袋和銳器盒應(yīng)堅(jiān)韌耐用、

不漏水。當(dāng)盛裝醫(yī)療廢物的口袋或容器達(dá)到力滿時(shí)應(yīng)使用有效

地封口方式，使容器封口嚴(yán)密；禁止將放入包裝物或容器內(nèi)的醫(yī)

療廢物取出。

次隔離的傳染病病人所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝

物，并及時(shí)密閉；包裝物或容器外層被感染性廢物污染時(shí)應(yīng)在其

外增加一層包裝。

4醫(yī)療廢物的院內(nèi)運(yùn)送、存貯應(yīng)專人管理，各科室每天由專

人將分類包裝好的醫(yī)療廢物專線密閉運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，做

到交接清楚、責(zé)任明確，認(rèn)真做好登記與雙簽字，登記資料至少

保存3年。

\醫(yī)療廢物不得露天存放，暫存時(shí)間不得超過4切、時(shí)，醫(yī)療

廢物暫時(shí)儲(chǔ)存地點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)，食品加工區(qū)，工作人員活動(dòng)區(qū),

以及生活垃圾存放場所，封閉加鎖管理并設(shè)置明顯的醫(yī)療廢物的

11

警示標(biāo)識(shí)和“禁止吸煙、飲食”警示標(biāo)識(shí)，有防滲漏、防鼠、

防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。

6醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療廢物處理人員必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療廢物工作

流程和相關(guān)規(guī)定，做好自我防護(hù)，防止職業(yè)暴露，并防止醫(yī)療廢

物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故發(fā)生。，

7、每天運(yùn)送工作結(jié)束后，應(yīng)對(duì)運(yùn)送工具進(jìn)行清潔和消毒；醫(yī)

療廢物轉(zhuǎn)交出去后對(duì)暫存地點(diǎn)、設(shè)施、設(shè)備進(jìn)行清潔和消毒。

&院感管理科每月定期與不定期相結(jié)合的方式進(jìn)行專項(xiàng)檢查,

對(duì)檢中發(fā)現(xiàn)的問題，責(zé)令科室立即整改，并進(jìn)行整改后的督查。

12

道真縣中院醫(yī)療廢物處置流程

1.醫(yī)用—次

次被病人體液污過期、淘汰、1.醫(yī)學(xué)影像

銳器，性注

性注染的各種物變質(zhì)、或被室、實(shí)驗(yàn)室廢

如：縫射器、

射器品，各種廢棄污染的廢棄棄的化學(xué)試

合針、輸液

針筒、標(biāo)本，病理組的藥品。如：劑2.廢棄

刀片器針

次織標(biāo)本、蠟塊,抗菌藥物、的過氧乙酸、

2.載玻頭

性輸使用后的一次致癌性藥戊二醛等消

片、玻

液器性醫(yī)療用品及物、免疫抑毒劑3.廢

璃試

管路醫(yī)療器械，病制劑，廢棄棄的汞血壓

管、安

等原體的培養(yǎng)的疫苗、血計(jì)、溫度計(jì)

部［

基、標(biāo)本、和液制品等

菌種（需蒸汽

滅菌）。

黃色

黃色

利器包裝盒

包裝袋

黃色包裝袋1.大批量者，與藥劑

科聯(lián)系，由專業(yè)部門

回收處理；

2.少量可隨感染性

每日各科室由專人負(fù)責(zé)將醫(yī)療廢物運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存廢物處理

點(diǎn)（執(zhí)行雙簽字）

交由具有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位處理（雙簽字并保管好三

聯(lián)單）

13

醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度與職業(yè)暴露防護(hù)措施

一、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度

在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上做好個(gè)人防護(hù)是防止醫(yī)務(wù)人員

職業(yè)暴露的有效措施，醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度。

1、將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均視為有

傳染性，需進(jìn)行隔離，既要防止血源性疾病的傳播，又要防

止非血源性疾病的傳播；強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既要防止疾病從患

者傳給醫(yī)務(wù)人員，又要防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳給病人；根據(jù)

疾病的傳播途徑采取有效的隔離措施，其重點(diǎn)是洗手和洗手

的時(shí)機(jī)。

2認(rèn)真執(zhí)行洗手與手消毒：接觸患者前后均應(yīng)洗手；皮

膚表面接觸血液、深層體液或可能受污染的器具后應(yīng)立即洗

手或手消毒；脫去手套后，即使手套表面沒有破損也應(yīng)馬上

清洗雙手。

&在處理血液、體液、分泌物、排泄物或其它有潛在傳

染性物質(zhì)時(shí)或預(yù)計(jì)上訴物質(zhì)會(huì)發(fā)生飛濺時(shí)需要正確使用個(gè)人

防護(hù)設(shè)備，包括手套、口罩帽子、面罩、護(hù)目鏡、隔離衣、

滲透圍裙、防水鞋、鞋套等。

4及時(shí)、正確處理使用后被污染的儀器、設(shè)備及布類，

防止微生物污染其他患者和環(huán)境。

*小心處理銳器，針頭使用后切勿套上針帽，應(yīng)將針頭

置于固定的容器內(nèi)。

6注意環(huán)境控制，對(duì)環(huán)境進(jìn)行日常清潔與衛(wèi)生出置。

7.正確處理醫(yī)療廢物。

任何地方被血液、體液污染，應(yīng)先用稀釋的含有效氯的

14

消毒劑消毒，再脫手套，認(rèn)真清洗雙手。

9.應(yīng)記錄及報(bào)告血液、體液暴露的情況。

二、職業(yè)暴露的防護(hù)措施

1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極參加有關(guān)職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)，

熟悉發(fā)生職業(yè)暴露后的處理和報(bào)告流程。

2認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，洗手：是預(yù)防感染傳播最有效

最經(jīng)濟(jì)的措施。接觸患者前后，包括脫手套后，手或身體其

他部位被患者血液、體液、人體組織污染后立即用肥皂和流

動(dòng)水清洗。

區(qū)各科室應(yīng)根據(jù)科室特點(diǎn)準(zhǔn)備足夠的防護(hù)用品，如：手

套、口罩帽子、護(hù)目鏡、面罩、防滲透圍裙、防水鞋、防水

隔離衣、鞋套等；離開工作場所時(shí)應(yīng)將防護(hù)用物脫去，放置

在指定位置并洗手或手消毒。

4醫(yī)務(wù)人員特別是供應(yīng)室、手術(shù)室、產(chǎn)房、醫(yī)療廢物處

置等重點(diǎn)科室每年應(yīng)進(jìn)行健康體檢一次，根據(jù)情況進(jìn)行疫苗

接種。

I醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要

保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等

銳器刺傷或者劃傷。

&掌握銳器的正確使用方法以及用后處理程序；針頭使

用后切勿回套上針帽，應(yīng)將針頭放入耐刺、防滲漏的利器盒

內(nèi)，確需回帽時(shí)必須單手回套；不能弄斷、打破或扭曲或隨

意丟棄已開封或使用后的針頭；禁止手持銳器物隨意走動(dòng)；

日常工作中避免徒手傳遞針頭、刀片等銳器。

15

三、意外暴露后的處理

1、皮膚意外接觸到血液、體液，應(yīng)立即用肥皂和清水沖

洗。

Z血液、體液意外進(jìn)入眼睛、口腔，立即用大量清水或

生理鹽水沖洗。

區(qū)被血液、體液污染的針頭刺傷后，應(yīng)當(dāng)立即在傷口旁

端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)

水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓；受傷部位的傷口沖

洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75，乙醇或者0.5%ft伏進(jìn)行消毒,

并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

4意外暴露后應(yīng)立即采取有效預(yù)防措施并在4剛、時(shí)內(nèi)

填表上報(bào)醫(yī)院感染科，院感科應(yīng)進(jìn)行調(diào)查與分析，提出防止

措施，根據(jù)有關(guān)規(guī)定做好相關(guān)的化驗(yàn)檢查、疫苗接種等處理。

\可疑暴露于HBV感染的血液、體液時(shí)，24小時(shí)內(nèi)注

射抗乙肝病毒高價(jià)抗體。

6,可疑暴露于HIV感染的血液、體液時(shí)，應(yīng)在勿、時(shí)內(nèi)

上報(bào)院感科，并在上級(jí)醫(yī)院及專家的指導(dǎo)下，盡快于暴露后

對(duì)其暴露級(jí)別以及暴露源的病毒載量水平進(jìn)行評(píng)估和確定，

并做出相應(yīng)處置。

7、跟蹤期間特別是最初的0-12周內(nèi)，不應(yīng)獻(xiàn)血和母

乳喂養(yǎng)，性生活時(shí)戴避孕套。

16

職業(yè)暴露處理程序

進(jìn)一

發(fā)生

步采

職業(yè)

*取防

暴露

治措

后

施

采取

定時(shí)

職業(yè)

隨訪

暴露

和咨

防護(hù)

詢

措施

17

醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃

科室：年度：

科主任J____________________

一年一月一日

19

醫(yī)院感染培訓(xùn)一覽表

培訓(xùn)日期主講人培訓(xùn)內(nèi)容

20

醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1月

項(xiàng)感院控制措施是否備

目注

手1、水龍頭功能良好，能正常使用。

衛(wèi)2、有擦手紙或干手設(shè)施（設(shè)備），能滿足正常需要。

生3、配備有液體洗手皂液和快速手消毒液，

4、手依從性強(qiáng)，護(hù)士在操作過程中能遵循手衛(wèi)生指征

1、治療室、換藥室分區(qū)合理，清潔整齊；無菌物品及

無2、非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無菌包干燥、

菌3、外觀清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，無過期。

原2、無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開24小時(shí)內(nèi)使用，

則3、注明開啟時(shí)間。

3、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2小時(shí)；

4、無菌藥液開啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間。

4、酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定時(shí)限內(nèi)使用，注明開

5、啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密。

5、進(jìn)入治療室必須穿工作服，戴工作帽，在治療臺(tái)前、

6、處理無菌物品、加藥、注射等操作時(shí)戴口罩，

7、手衛(wèi)生符合要求。

6、進(jìn)行無菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時(shí)

7、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生

7、一次性物品不得重復(fù)使用。

8、一次性滅菌物品存放在清潔干燥區(qū)域，無過期，無

破損。

1、治療室每日三氧消毒一次，記錄規(guī)范；三氧機(jī)定期

消清潔，每周用95%酒精至少擦試一次并記錄。

毒2、各消毒液濃度符合要求，按消毒液有效期日常自測，

督促院感科做好季度監(jiān)測，監(jiān)測回執(zhí)保存完好。

隔3、治療室、換藥車、查房車等配有速干手消毒劑，執(zhí)

離行一人一針一管一帶一消手。

4、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、

存放符合要求。

5、氧氣濕化瓶、吸氧管--人一用，長期使用每周更換

一次，濕化液用蒸儲(chǔ)水，每日更換，鼻導(dǎo)管（面罩）

清潔。

6、查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時(shí)用速

干手消毒劑）。

21

7、霧化器、螺紋管、一人一用一消毒，用前加藥，霧

化器用后水槽及霧化罐干燥放置。

8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。

9、晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一套一桌一巾，病

人被服清潔無污染。

10、按要求進(jìn)行床單終末消毒處理;不在病房'走廊清點(diǎn)

污被服，不得混用被褥。

11、護(hù)工護(hù)理病患之間嚴(yán)格督查手衛(wèi)生，用品固定不

得混用。

12、拖把、抹布區(qū)分使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用

后消毒處理晾干備用，容器清潔。

標(biāo)1、了解標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的內(nèi)涵及主要內(nèi)容

準(zhǔn)2、掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品

預(yù)3、掌握洗手指征自覺執(zhí)行六步洗手法

防4、規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后立即入利器合

5、掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理措施。

醫(yī)1、分類放置，標(biāo)識(shí)清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，

療專物專用。

廢2、傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。

物3、包裝、稱重、封口、標(biāo)識(shí)貼、交接、存放、運(yùn)送等

環(huán)節(jié)規(guī)范

4、登記本記錄規(guī)范，無漏項(xiàng)代簽字等，按時(shí)上交

5、各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。

整

改

措

施

落

實(shí)

情

況

22

醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（2月

項(xiàng)感院控制措施是否備

目注

手1、水龍頭功能良好，能正常使用。

衛(wèi)2、有擦手紙或干手設(shè)施（設(shè)備），能滿足正常需要。

生3、配備有液體洗手皂液和快速手消毒液，

4、手依從性強(qiáng)，護(hù)士在操作過程中能遵循手衛(wèi)生指征

4、治療室、換藥室分區(qū)合理，清潔整齊；無菌物品及

無5、非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無菌包干燥、

菌6、外觀清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，無過期。

原4、無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開24小時(shí)內(nèi)使用，

則5、注明開啟時(shí)間。

5、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2小時(shí)；

6、無菌藥液開啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間。

6、酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定時(shí)限內(nèi)使用，注明開

7、啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密。

8、進(jìn)入治療室必須穿工作服，戴工作帽，在治療臺(tái)前、

9、處理無菌物品、加藥、注射等操作時(shí)戴口罩，

10、手衛(wèi)生符合要求。

8、進(jìn)行無菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時(shí)

9、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生

7、一次性物品不得重復(fù)使用。

8、一次性滅菌物品存放在清潔干燥區(qū)域，無過期，無

破損。

1、治療室每日三氧消毒一次，記錄規(guī)范；三氧機(jī)定期

消清潔，每周用95%酒精至少擦試一次并記錄。

毒2、各消毒液濃度符合要求，按消毒液有效期日常自測，

督促院感科做好季度監(jiān)測，監(jiān)測回執(zhí)保存完好。

隔3、治療室、換藥車、查房車等配有速干手消毒劑，執(zhí)

離行一人一針一管一帶一消手。

4、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、

存放符合要求。

5、氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換

一次，濕化液用蒸儲(chǔ)水，每日更換，鼻導(dǎo)管（面罩）

清潔。

6、查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時(shí)用速

23

干手消毒劑）。

7、霧化器、螺紋管、一人一用一消毒，用前加藥，霧

化器用后水槽及霧化罐干燥放置。

8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。

9、晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一套一桌一巾，病

人被服清潔無污染。

10、按要求進(jìn)行床單終末消毒處理;不在病房'走廊清點(diǎn)

污被服，不得混用被褥。

11、護(hù)工護(hù)理病患之間嚴(yán)格督查手衛(wèi)生，用品固定不

得混用。

12、拖把、抹布區(qū)分使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用

后消毒處理晾干備用，容器清潔。

標(biāo)1、了解標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的內(nèi)涵及主要內(nèi)容

準(zhǔn)2、掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品

預(yù)3、掌握洗手指征自覺執(zhí)行六步洗手法

防4、規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后立即入利器合

5、掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理措施。

醫(yī)1、分類放置，標(biāo)識(shí)清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，

療專物專用。

廢2、傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。

物3、包裝、稱重、封口、標(biāo)識(shí)貼、交接、存放、運(yùn)送等

環(huán)節(jié)規(guī)范

4、登記本記錄規(guī)范，無漏項(xiàng)代簽字等，按時(shí)上交

5、各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。

整

改

措

施

落

實(shí)

情

況

24

醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（3月）

項(xiàng)感院控制措施是否備

目注

手1、水龍頭功能良好，能正常使用。

衛(wèi)2、有擦手紙或干手設(shè)施（設(shè)備），能滿足正常需要。

生3、配備有液體洗手皂液和快速手消毒液，

4、手依從性強(qiáng)，護(hù)士在操作過程中能遵循手衛(wèi)生指征

7、治療室、換藥室分區(qū)合理，清潔整齊；無菌物品及

無8、非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無菌包干燥、

菌9、外觀清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，無過期。

原6、無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開24小時(shí)內(nèi)使用，

則7、注明開啟時(shí)間。

7、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2小時(shí)；

8、無菌藥液開啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間。

8、酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定時(shí)限內(nèi)使用，注明開

9、啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密。

11、進(jìn)入治療室必須穿工作服，戴工作帽，在治療臺(tái)

刖、

12、處理無菌物品、加藥、注射等操作時(shí)戴口罩，

13、手衛(wèi)生符合要求。

10、進(jìn)行無菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時(shí)

11、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生

7、一次性物品不得重復(fù)使用。

8、一次性滅菌物品存放在清潔干燥區(qū)域，無過期，無

破損。

1、治療室每日三氧消毒一次，記錄規(guī)范；三氧機(jī)定期

消清潔，每周用95%酒精至少擦試?次并記錄。

毒2、各消毒液濃度符合要求，按消毒液有效期日常自測，

督促院感科做好季度監(jiān)測，監(jiān)測回執(zhí)保存完好。

隔3、治療室、換藥車、查房車等配有速干手消毒劑，執(zhí)

離行一人一針一管一帶一消手。

4、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、

存放符合要求。

5、氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換

?次，濕化液用蒸儲(chǔ)水，每日更換，鼻導(dǎo)管（面罩）

清潔。

25

6、查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時(shí)用速

干手消毒劑）。

7、霧化器、螺紋管、一人一用一消毒，用前加藥，霧

化器用后水槽及霧化罐干燥放置。

8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。

9、晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一套一桌一巾，病

人被服清潔無污染。

10、按要求進(jìn)行床單終末消毒處理;不在病房'走廊清點(diǎn)

污被服，不得混用被褥。

11、護(hù)工護(hù)理病患之間嚴(yán)格督查手衛(wèi)生，用品固定不

得混用。

12、拖把、抹布區(qū)分使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用

后消毒處理晾干備用，容器清潔。

標(biāo)1、了解標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的內(nèi)涵及主要內(nèi)容

準(zhǔn)2、掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品

預(yù)3、掌握洗手指征自覺執(zhí)行六步洗手法

防4、規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后立即入利器合

5、掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理措施。

醫(yī)1、分類放置，標(biāo)識(shí)清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，

療專物專用。

廢2、傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。

物3、包裝、稱重、封口、標(biāo)識(shí)貼、交接、存放、運(yùn)送等

環(huán)節(jié)規(guī)范

4、登記本記錄規(guī)范，無漏項(xiàng)代簽字等，按時(shí)上交

5、各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。

整

改

措

施

落

實(shí)

情

況

26

醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（4月）

項(xiàng)感院控制措施是否備

目注

手1、水龍頭功能良好，能正常使用。

衛(wèi)2、有擦手紙或干手設(shè)施（設(shè)備），能滿足正常需要。

生3、配備有液體洗手皂液和快速手消毒液，

4、手依從性強(qiáng)，護(hù)士在操作過程中能遵循手衛(wèi)生指征

10、治療室、換藥室分區(qū)合理，清潔整齊；無菌物品

無及

菌11、非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無菌包干燥、

原12、外觀清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，無過期。

則8、無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開24小時(shí)內(nèi)使用，

9、注明開啟時(shí)間。

9、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2小時(shí)；

10、無菌藥液開啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間。

10、酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定時(shí)限內(nèi)使用，注明

開

11、啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密。

14、進(jìn)入治療室必須穿工作服，戴工作帽，在治療臺(tái)

刖、

15、處理無菌物品、加藥、注射等操作時(shí)戴口罩，

16、手衛(wèi)生符合要求。

12、進(jìn)行無菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時(shí)

13、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生

7、一次性物品不得重復(fù)使用。

8、一次性滅菌物品存放在清潔干燥區(qū)域，無過期，無

破損。

1、治療室每日三氧消毒一次，記錄規(guī)范；三氧機(jī)定期

消清潔，每周用95%酒精至少擦試一次并記錄。

毒2、各消毒液濃度符合要求，按消毒液有效期日常自測，

督促院感科做好季度監(jiān)測，監(jiān)測回執(zhí)保存完好。

隔3、治療室、換藥車、查房車等配有速干手消毒劑，執(zhí)

離行一人一針一管一帶一消手。

4、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、

存放符合要求。

5、氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換

一次，濕化液用蒸儲(chǔ)水，每日更換，鼻導(dǎo)管（而罩）

清潔。

27

6、查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時(shí)用速

干手消毒劑）。

7、霧化器、螺紋管、一人一用一消毒，用前加藥，霧

化器用后水槽及霧化罐干燥放置。

8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。

9、晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一套一桌一巾，病

人被服清潔無污染。

10、按要求進(jìn)行床單終末消毒處理;不在病房'走廊清點(diǎn)

污被服，不得混用被褥。

11、護(hù)工護(hù)理病患之間嚴(yán)格督查手衛(wèi)生，用品固定不

得混用。

12、拖把、抹布區(qū)分使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用

后消毒處理晾干備用，容器清潔。

標(biāo)1、了解標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的內(nèi)涵及主要內(nèi)容

準(zhǔn)2、掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品

預(yù)3、掌握洗手指征自覺執(zhí)行六步洗手法

防4、規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后立即入利器合

5、掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理措施。

醫(yī)1、分類放置，標(biāo)識(shí)清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，

療專物專用。

廢2、傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。

物3、包裝、稱重、封口、標(biāo)識(shí)貼、交接、存放、運(yùn)送等

環(huán)節(jié)規(guī)范

4、登記本記錄規(guī)范，無漏項(xiàng)代簽字等，按時(shí)上交

5、各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。

整

改

措

施

落

實(shí)

情

況

28

醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（4月

項(xiàng)感院控制措施是否備

目注

手1、水龍頭功能良好，能正常使用。

衛(wèi)2、有擦手紙或干手設(shè)施（設(shè)備），能滿足正常需要。

生3、配備有液體洗手皂液和快速手消毒液，

4、手依從性強(qiáng)，護(hù)士在操作過程中能遵循手衛(wèi)生指征

13、治療室、換藥室分區(qū)合理，清潔整齊；無菌物品

無及

菌14、非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無菌包干燥、

原15、外觀清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，無過期。

則10、無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開24小時(shí)內(nèi)使用，

11、注明開啟時(shí)間。

11、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2小時(shí)；

12、無菌藥液開啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間。

12、酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定時(shí)限內(nèi)使用，注明

開

13、啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密。

17、進(jìn)入治療室必須穿工作服，戴工作帽，在治療臺(tái)

刖、

18、處理無菌物品、加藥、注射等操作時(shí)戴口罩，

19、手衛(wèi)生符合要求。

14、進(jìn)行無菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時(shí)

15、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生

7、一次性物品不得重復(fù)使用。

8、一次性滅菌物品存放在清潔干燥區(qū)域，無過期，無

破損。

1、治療室每日三氧消毒一次，記錄規(guī)范；三氧機(jī)定期

消清潔，每周用95%酒精至少擦試一次并記錄。

毒2、各消毒液濃度符合要求，按消毒液有效期日常自測，

督促院感科做好季度監(jiān)測，監(jiān)測回執(zhí)保存完好。

隔3、治療室、換藥車、查房車等配有速干手消毒劑，執(zhí)

離行一人一針一管一帶一消手。

4、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、

存放符合要求。

5、氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換

一次，濕化液用蒸儲(chǔ)水，每日更換，鼻導(dǎo)管（而罩）

清潔。

29

6、查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時(shí)用速

干手消毒劑）。

7、霧化器、螺紋管、一人一用一消毒，用前加藥，霧

化器用后水槽及霧化罐干燥放置。

8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。

9、晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一套一桌一巾，病

人被服清潔無污染。

10、按要求進(jìn)行床單終末消毒處理;不在病房'走廊清點(diǎn)

污被服，不得混用被褥。

11、護(hù)工護(hù)理病患之間嚴(yán)格督查手衛(wèi)生，用品固定不

得混用。

12、拖把、抹布區(qū)分使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用

后消毒處理晾干備用，容器清潔。

標(biāo)1、了解標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的內(nèi)涵及主要內(nèi)容

準(zhǔn)2、掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品

預(yù)3、掌握洗手指征自覺執(zhí)行六步洗手法

防4、規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后立即入利器合

5、掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理措施。

醫(yī)1、分類放置，標(biāo)識(shí)清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，

療專物專用。

廢2、傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。

物3、包裝、稱重、封口、標(biāo)識(shí)貼、交接、存放、運(yùn)送等

環(huán)節(jié)規(guī)范

4、登記本記錄規(guī)范，無漏項(xiàng)代簽字等，按時(shí)上交

5、各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。

整

改

措

施

落

實(shí)

情

況

30

醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（4月）

項(xiàng)感院控制措施是否備

目注

手1、水龍頭功能良好，能正常使用。

衛(wèi)2、有擦手紙或干手設(shè)施（設(shè)備），能滿足正常需要。

生3、配備有液體洗手皂液和快速手消毒液，

4、手依從性強(qiáng)，護(hù)士在操作過程中能遵循手衛(wèi)生指征

16、治療室、換藥室分區(qū)合理，清潔整齊；無菌物品

無及

菌17、非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無菌包干燥、

原18、外觀清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，無過期。

則12、無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開24小時(shí)內(nèi)使用，

13、注明開啟時(shí)間。

13、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2小時(shí)；

14、無菌藥液開啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間。

14、酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定時(shí)限內(nèi)使用，注明

開

15、啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密。

20、進(jìn)入治療室必須穿工作服，戴工作帽，在治療臺(tái)

刖、

21、處理無菌物品、加藥、注射等操作時(shí)戴口罩，

22、手衛(wèi)生符合要求。

16、進(jìn)行無菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時(shí)

17、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生

7、一次性物品不得重復(fù)使用。

8、一次性滅菌物品存放在清潔干燥區(qū)域，無過期，無

破損。

1、治療室每日三氧消毒一次，記錄規(guī)范；三氧機(jī)定期

消清潔，每周用95%酒精至少擦試一次并記錄。

毒2、各消毒液濃度符合要求，按消毒液有效期日常自測，

督促院感科做好季度監(jiān)測，監(jiān)測回執(zhí)保存完好。

隔3、治療室、換藥車、查房車等配有速干手消毒劑，執(zhí)

離行一人一針一管一帶一消手。

4、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、

存放符合要求。

5、氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換

一次，濕化液用蒸儲(chǔ)水，每日更換，鼻導(dǎo)管（而罩）

清潔。

31

6、查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時(shí)用速

干手消毒劑）。

7、霧化器、螺紋管、一人一用一消毒，用前加藥，霧

化器用后水槽及霧化罐干燥放置。

8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。

9、晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一套一桌一巾，病

人被服清潔無污染。

10、按要求進(jìn)行床單終末消毒處理;不在病房'走廊清點(diǎn)

污被服，不得混用被褥。

11、護(hù)工護(hù)理病患之間嚴(yán)格督查手衛(wèi)生，用品固定不

得混用。

12、拖把、抹布區(qū)分使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用

后消毒處理晾干備用，容器清潔。

標(biāo)1、了解標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的內(nèi)涵及主要內(nèi)容

準(zhǔn)2、掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品

預(yù)3、掌握洗手指征自覺執(zhí)行六步洗手法

防4、規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后立即入利器合

5、掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理措施。

醫(yī)1、分類放置，標(biāo)識(shí)清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，

療專物專用。

廢2、傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。

物3、包裝、稱重、封口、標(biāo)識(shí)貼、交接、存放、運(yùn)送等

環(huán)節(jié)規(guī)范

4、登記本記錄規(guī)范，無漏項(xiàng)代簽字等，按時(shí)上交

5、各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。

整

改

措

施

落

實(shí)

情

況

32

醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（5月）

項(xiàng)感院控制措施是否備

目注

手1、水龍頭功能良好，能正常使用。

衛(wèi)2、有擦手紙或干手設(shè)施（設(shè)備），能滿足正常需要。

生3、配備有液體洗手皂液和快速手消毒液，

4、手依從性強(qiáng)，護(hù)士在操作過程中能遵循手衛(wèi)生指征

19、治療室、換藥室分區(qū)合理，清潔整齊；無菌物品

無及

菌20、非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無菌包干燥、

原21、外觀清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，無過期。

則14、無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開24小時(shí)內(nèi)使用，

15、注明開啟時(shí)間。

15、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2小時(shí)；

16、無菌藥液開啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間。

16、酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定時(shí)限內(nèi)使用，注明

開

17、啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密。

23、進(jìn)入治療室必須穿工作服，戴工作帽，在治療臺(tái)

刖、

24、處理無菌物品、加藥、注射等操作時(shí)戴口罩，

25、手衛(wèi)生符合要求。

18、進(jìn)行無菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時(shí)

19、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生

7、一次性物品不得重復(fù)使用。

8、一次性滅菌物品存放在清潔干燥區(qū)域，無過期，無

破損。

1、治療室每日三氧消毒一次，記錄規(guī)范；三氧機(jī)定期

消清潔，每周用95%酒精至少擦試一次并記錄。

毒2、各消毒液濃度符合要求，按消毒液有效期日常自測，

督促院感科做好季度監(jiān)測，監(jiān)測回執(zhí)保存完好。

隔3、治療室、換藥車、查房車等配有速干手消毒劑，執(zhí)

離行一人一針一管一帶一消手。

4、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、

存放符合要求。

5、氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換

一次，濕化液用蒸儲(chǔ)水，每日更換，鼻導(dǎo)管（而罩）

清潔。

33

6、查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時(shí)用速

干手消毒劑）。

7、霧化器、螺紋管、一人一用一消毒，用前加藥，霧

化器用后水槽及霧化罐干燥放置。

8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。

9、晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一套一桌一巾，病

人被服清潔無污染。

10、按要求進(jìn)行床單終末消毒處理;不在病房'走廊清點(diǎn)

污被服，不得混用被褥。

11、護(hù)工護(hù)理病患之間嚴(yán)格督查手衛(wèi)生，用品固定不

得混用。

12、拖把、抹布區(qū)分使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用

后消毒處理晾干備用，容器清潔。

標(biāo)1、了解標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的內(nèi)涵及主要內(nèi)容

準(zhǔn)2、掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品

預(yù)3、掌握洗手指征自覺執(zhí)行六步洗手法

防4、規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后立即入利器合

5、掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理措施。

醫(yī)1、分類放置，標(biāo)識(shí)清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，

療專物專用。

廢2、傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。

物3、包裝、稱重、封口、標(biāo)識(shí)貼、交接、存放、運(yùn)送等

環(huán)節(jié)規(guī)范

4、登記本記錄規(guī)范，無漏項(xiàng)代簽字等，按時(shí)上交

5、各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。

整

改

措

施

落

實(shí)

情

況

34

醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（5月）

項(xiàng)感院控制措施是否備

目注

手1、水龍頭功能良好，能正常使用。

衛(wèi)2、有擦手紙或干手設(shè)施（設(shè)備），能滿足正常需要。

生3、配備有液體洗手皂液和快速手消毒液，

4、手依從性強(qiáng)，護(hù)士在操作過程中能遵循手衛(wèi)生指征

22、治療室、換藥室分區(qū)合理，清潔整齊；無菌物品

無及

菌23、非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無菌包干燥、

原24、外觀清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，無過期。

則16、無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開24小時(shí)內(nèi)使用，

17、注明開啟時(shí)間。

17、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2小時(shí)；

18、無菌藥液開啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間。

18、酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定時(shí)限內(nèi)使用，注明

開

19、啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密。

26、進(jìn)入治療室必須穿工作服，戴工作帽，在治療臺(tái)

刖、

27、處理無菌物品、加藥、注射等操作時(shí)戴口罩，

28、手衛(wèi)生符合要求。

20、進(jìn)行無菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時(shí)

21、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生

7、一次性物品不得重復(fù)使用。

8、一次性滅菌物品存放在清潔干燥區(qū)域，無過期，無

破損。

1、治療室每日三氧消毒一次，記錄規(guī)范；三氧機(jī)定期

消清潔，每周用95%酒精至少擦試一次并記錄。

毒2、各消毒液濃度符合要求，按消毒液有效期日常自測，

督促院感科做好季度監(jiān)測，監(jiān)測回執(zhí)保存完好。

隔3、治療室、換藥車、查房車等配有速干手消毒劑，執(zhí)

離行一人一針一管一帶一消手。

4、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、

存放符合要求。

5、氧氣濕化瓶、吸氧管--人一用，長期使用每周更換

一次，濕化液用蒸儲(chǔ)水，每日更換，鼻導(dǎo)管（面罩）

35

清潔。

6、查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時(shí)用速

干手消毒劑）。

7、霧化器、螺紋管、一人一用一消毒，用前加藥，霧

化器用后水槽及霧化罐干燥放置。

8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。

9、晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一套一桌一巾，病

人被服清潔無污染。

10、按要求進(jìn)行床單終末消毒處理;不在病房'走廊清點(diǎn)

污被服，不得混用被褥。

11、護(hù)工護(hù)理病患之間嚴(yán)格督查手衛(wèi)生，用品固定不

得混用。

12、拖把、抹布區(qū)分使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用

后消毒處理晾干備用，容器清潔。

標(biāo)1、了解標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的內(nèi)涵及主要內(nèi)容

準(zhǔn)2、掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品

預(yù)3、掌握洗手指征自覺執(zhí)行六步洗手法

防4、規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后立即入利器合

5、掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理措施。

醫(yī)1、分類放置，標(biāo)識(shí)清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，

療專物專用。

廢2、傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。

物3、包裝、稱重、封口、標(biāo)識(shí)貼、交接、存放、運(yùn)送等

環(huán)節(jié)規(guī)范

4、登記本記錄規(guī)范，無漏項(xiàng)代簽字等，按時(shí)上交

5、各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。

整

改

措

施

落

實(shí)

情

況

36

醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（6月）

項(xiàng)感院控制措施是否備

目注

手1、水龍頭功能良好，能正常使用。

衛(wèi)2、有擦手紙或干手設(shè)施（設(shè)備），能滿足正常需要。

生3、配備有液體洗手皂液和快速手消毒液，

4、手依從性強(qiáng)，護(hù)士在操作過程中能遵循手衛(wèi)生指征

25、治療室、換藥室分區(qū)合理，清潔整齊；無菌物品

無及

菌26、非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無菌包干燥、

原27、外觀清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，無過期。

則18、無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開24小時(shí)內(nèi)使用，

19、注明開啟時(shí)間。

19、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2小時(shí)；

20、無菌藥液開啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間。

20、酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定時(shí)限內(nèi)使用，注明

開

21、啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密。

29、進(jìn)入治療室必須穿工作服，戴工作帽，在治療臺(tái)

刖、

30、處理無菌物品、加藥、注射等操作時(shí)戴口罩，

31、手衛(wèi)生符合要求。

22、進(jìn)行無菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時(shí)

23、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生

7、一次性物品不得重復(fù)使用。

8、一次性滅菌物品存放在清潔干燥區(qū)域，無過期，無

破損。

1、治療室每日三氧消毒一次，記錄規(guī)范；三氧機(jī)定期

消清潔，每周用95%酒精至少擦試一次并記錄。

毒2、各消毒液濃度符合要求，按消毒液有效期日常自測，

督促院感科做好季度監(jiān)測，監(jiān)測回執(zhí)保存完好。

隔3、治療室、換藥車、查房車等配有速干手消毒劑，執(zhí)

離行一人一針一管一帶一消手。

4、止血