心內(nèi)二科診療規(guī)范及臨床路徑

江西省人民醫(yī)院心內(nèi)二科心血管疾病

診療規(guī)范及臨床路徑

不穩(wěn)定型心絞痛............................................第01頁(yè)

持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速臨床路徑...............................第04頁(yè)

持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速臨床路徑...............................第14頁(yè)

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉臨床診治.....................................第18頁(yè)

房間隔缺損臨床診治........................................第19頁(yè)

心房顫動(dòng)介入治療臨床路徑.................................第30頁(yè)

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速介入治療臨床路徑....................第38頁(yè)

房速臨床診治流程..........................................第43頁(yè)

房速臨床診治..............................................第46頁(yè)

肺狹臨床診治..............................................第47頁(yè)

急性ST抬高心肌梗死.....................................第48頁(yè)

急性非ST抬高心肌梗死.....................................第50頁(yè)

室間隔缺損臨床診治........................................第55頁(yè)

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速介入治療臨床路徑....................第56頁(yè)

心悸診療流程..............................................第57頁(yè)

暈厥診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)...............................第61頁(yè)

心房顫動(dòng)治療臨床路徑.....................................第88頁(yè)

穩(wěn)定型心絞痛

是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征，冠脈

血管內(nèi)以斑塊破裂、形成非閉塞性白色血栓病理改變?yōu)橹鳌?/p>

⑴初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛

⑵惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)胸痛發(fā)生次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間

長(zhǎng)，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯減低，加重一級(jí)至少達(dá)ccsc分級(jí)ni級(jí)，硝酸

甘油緩解效果差，病程在2月內(nèi)。

⑶靜息心絞痛：病程在1月內(nèi)，心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)生時(shí)間

相對(duì)較長(zhǎng)，硝酸甘油效果差。

⑷梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病24h后至1月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。

⑸變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)的心電圖顯示

ST段暫時(shí)性抬高。

【輔助檢查】

1.心電圖:

患者絕大多數(shù)出現(xiàn)發(fā)作時(shí)暫時(shí)性ST段下移20.Imv,發(fā)作緩解后即恢復(fù)；

部分出現(xiàn)發(fā)作時(shí)一過(guò)性T波倒置或原有倒置T波直立(假性正?；?。

2.心肌標(biāo)記物：正?；蜉p度升高未達(dá)心梗診斷標(biāo)準(zhǔn)

3.心臟超聲：一般情況下無(wú)特殊異常。在急性期，超聲心動(dòng)圖有助于發(fā)現(xiàn)

缺血性室壁運(yùn)動(dòng)異常。

4.核素心肌顯像(ECT)和正電子發(fā)射斷層心肌顯像(PET)：可估計(jì)缺血

面積、心肌代謝和心肌活力等狀況。

5.冠狀動(dòng)脈造影：可發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈各分支血管狹窄性病變的程度和部位。

【診斷和鑒別診斷】

1.診斷：

臨床發(fā)作特點(diǎn)：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速

緩解；心電圖表現(xiàn)：心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動(dòng)態(tài)演變

(新發(fā)或一過(guò)性ST壓低NO.lmV,或T波倒置巳0.2mV)；心臟損傷標(biāo)志物

心肌損傷標(biāo)志物不升高或未達(dá)到心肌梗死診斷水平。

2.鑒別診斷：

⑴急性心梗

(2)急性心包炎

(3)急性肺栓塞

(4)急腹癥

(5)急性主動(dòng)脈夾層

【治療】

一、入院時(shí)需完成內(nèi)容：

必須完成病史采集與體格檢查

長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：

□不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖

□一級(jí)護(hù)理或二級(jí)護(hù)理□氯口比格雷300~600mg或替格瑞洛180mg+立普妥

□吸氧PRN40~80mg或可定20mg

□病重或病危（病情告知書(shū)+通□每天一次常規(guī)12導(dǎo)心電圖

知單）□血清心梗三項(xiàng)測(cè)定

□低鹽低脂飲食或糖尿病飲食□血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血

□持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度□血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)

監(jiān)測(cè)等（需要時(shí)）

□保持大便通暢□凝血功能六項(xiàng)、0GTT試驗(yàn)

□6阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使

用）□血型+HIV+TPHA抗體、乙丙肝篩查

□ACEI或ARB治療

□血?dú)夥治?/p>

□硝酸酯類(lèi)藥物

□阿司匹林+氯毗格雷或替格瑞□超敏C反應(yīng)蛋白、NT-proBNP

洛聯(lián)合應(yīng)用

□應(yīng)用低分子肝素□B超（心臟+頸動(dòng)脈+腹部臟器、大血管+下肢動(dòng)

□調(diào)脂治療：他汀類(lèi)藥物

□動(dòng)靜脈置管護(hù)理脈）、胸片（需要時(shí)予床邊）

□24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（需要時(shí)）

其他特殊醫(yī)囑

二、術(shù)后醫(yī)囑:

長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：

□不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□壓迫（樓動(dòng)脈6小時(shí)，肱動(dòng)脈8小時(shí)，股動(dòng)脈12

□二級(jí)護(hù)理小時(shí)、制動(dòng)24小時(shí)）

□吸氧PRN□測(cè)血壓、脈搏q0.5h*2次+qlh*3次

□低鹽低脂飲食□觀察創(chuàng)口滲血情況

□持續(xù)心電、血壓和血氧飽和□常規(guī)12導(dǎo)心電圖

度監(jiān)測(cè)等（需要時(shí)）

□B阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)□心彩超

使用）

□ACEI或ARB治療（酌情）□血常規(guī)、大便分析、尿常規(guī)

□口服硝酸酯類(lèi)藥物

□血小板聚集率

□阿司匹林+氯毗格雷或替格

瑞洛聯(lián)合應(yīng)用□血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、心梗三項(xiàng)測(cè)定

□調(diào)脂治療：他汀類(lèi)藥物

□低分子肝素（酌情）□超敏C反應(yīng)蛋白、NT-proBNP

□0GTT試驗(yàn)

三、出院醫(yī)囑：

□低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改善生活方式（戒煙）

□控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素

□出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀類(lèi)藥物、抗血小板藥物、B阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑等

□定期復(fù)查（植入支架患者6~12月后復(fù)查冠脈造影）

持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速臨床路徑

（2009年版）

一、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。

第一診斷為持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（ICD-10：147.203）

行經(jīng)導(dǎo)管消融或置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）治療（ICD~9-CM-3：37.26+

（37.34/37.94））

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范一心電生理和起搏分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人

民軍醫(yī)出版社，2009年）和UCC/AHA/HRS2006年室性心律失常治療和心臟

性猝死預(yù)防指南》（JACC2006,51卷,21期）等國(guó)內(nèi)外治療指南

1.臨床表現(xiàn)：胸悶、心悸、氣短、頭暈、黑蒙、暈厥等。

2.心電圖表現(xiàn)：

（1）異位激動(dòng)起源于希氏束分叉以下。

（2）至少連續(xù)發(fā)生3次。

（3）頻率100-250次/分的心動(dòng)過(guò)速。

3.持續(xù)性室速是指持續(xù)至少30秒以上或出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙的室速。

4.特發(fā)性室速是指經(jīng)過(guò)詳細(xì)的病史、體格檢查，并經(jīng)過(guò)心電圖、X線(xiàn)、超

聲心動(dòng)圖等檢查排除了持續(xù)存在的明顯器質(zhì)性心臟病的患者所發(fā)生的室速。主

要包括右心室流出道室速（亦稱(chēng)為腺昔敏感性室速）、特發(fā)性左心室室速（亦

稱(chēng)為維拉帕米敏感性室速或分支性室速）以及左心室流出道室速。

（三）治療方案的選擇及依據(jù)。

根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范一心電生理和起搏分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人

民軍醫(yī)出版社，2009年）和《ACC/AHA/HRS2006年室性心律失常治療和心臟

性猝死預(yù)防指南》（JACC2006,51卷,21期）等國(guó)內(nèi)外治療指南，治療持續(xù)性

室速和預(yù)防心臟性猝死（經(jīng)導(dǎo)管消融或置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）

1.查找引起室速的病因，確定治療方案。

2.治療誘因（包括缺血、電解質(zhì)異常和藥物中毒等）。

3.經(jīng)導(dǎo)管消融（見(jiàn)附件1）。

4.置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）的器械治療。

5.藥物治療（抗心律失常藥物治療）。

6.獲得患者及家屬有關(guān)病情以及相關(guān)搶救的知情同意。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為8-14天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷符合ICD-10：147.203持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速疾病編碼。

2.除外缺血（急性心肌梗死）、電解質(zhì)紊亂和藥物中毒等造成的可逆性室

速。

3.如同時(shí)患有其他疾病，但在住院期間無(wú)需特殊處理（檢查和治療），也

不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）首診處理（急診室）。

1.明確持續(xù)性室速的診斷。

2.明確患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，確定終止室速的方式（見(jiàn)附件2）：

（1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識(shí)不清者，立即給予直流電復(fù)律，終止

室速；

（2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，但意識(shí)尚清楚者，給予靜脈誘導(dǎo)麻醉后直流電

復(fù)律；

（3）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，先靜脈給予抗心律失常藥物，如效果不好可擇

期麻醉后直流電復(fù)律。

3.初步篩查引起室速的基礎(chǔ)疾病，確定治療方案：

（1）存在電解質(zhì)紊亂或藥物毒性等誘因的患者，室速終止后給予補(bǔ)充電

解質(zhì)、停藥觀察等治療后進(jìn)入“藥物治療流程”；

（2）急性心肌梗死導(dǎo)致室速的患者，室速終止后進(jìn)入“急診PCI手術(shù)流

程”；

（3）一過(guò)性缺血導(dǎo)致室速的患者，室速終止后進(jìn)入“擇期PCI手術(shù)流程”；

（4）特發(fā)性室速患者進(jìn)入“電生理檢查+經(jīng)導(dǎo)管消融手術(shù)流程”；

（5）伴有心肌病、心力衰竭等有ICD置入指征的室速患者，進(jìn)入“ICD

置入術(shù)手術(shù)流程”。

（七）術(shù)前準(zhǔn)備（電生理檢查+經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)/ICD置入術(shù)）3-7天。

必需的檢查項(xiàng)目：

1.心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）；

2.血常規(guī)+血型，尿常規(guī)、便常規(guī)；

3.肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治?、凝血功能、心肌血清生化?biāo)記

物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

4.超聲心動(dòng)檢查、胸片。

（八）選擇用藥。

1.根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況對(duì)癥治療（如合并高血壓病者降壓治療）。

2.抗心律失常藥物（包括靜脈和口服）。

3.用抗凝藥物者（如華法林）術(shù)前需停用3-4天，改為低分子肝素皮下注

射，術(shù)前12小時(shí)停用低分子肝素，控制INR在1.5以下。

4.停用抗血小板藥物（如阿司匹林等）7天以上。

5.必要時(shí)術(shù)前使用預(yù)防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2004）285號(hào)）。

（九）手術(shù)日為入院第3-8天（根據(jù)病情需要）。

明確患者室速的基礎(chǔ)疾病后，可選擇電生理檢查+經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)或ICD置

入術(shù)。

1.麻醉方式：局部麻醉，全身麻醉（ICD置入術(shù)需要誘發(fā)室顫者）。

2.手術(shù)內(nèi)置物：ICD置入術(shù)中需要“置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器二

3.術(shù)中用藥：誘導(dǎo)麻醉藥，局部麻醉藥。

（十）術(shù)后恢復(fù)7-8天。

1.需復(fù)查心電圖。

2.ICD置入術(shù)者出院前，需復(fù)查心電圖、胸片、Holter,起搏器程控。

（十一）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.生命體征平穩(wěn)。

2.手術(shù)傷口愈合良好。

3.置入的ICD工作正常。

（十二）變異及原因分析。

1.電生理檢查發(fā)現(xiàn)不適于行經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)的嚴(yán)重室性心律失常，需要藥物

治療及擇期行ICD置入術(shù)。

2.消融術(shù)部分成功，另需藥物治療及ICD置入術(shù)以確?；颊唛L(zhǎng)期的安全

性。

3.置入ICD的患者需要口服抗心律失常藥物，服藥期間出現(xiàn)血壓、心率

較大波動(dòng)，需要延長(zhǎng)時(shí)間觀察調(diào)整用藥。

4.需要口服抗心律失常藥物預(yù)防發(fā)作的患者，因藥物導(dǎo)致心率降低而需行

永久起搏器置入以保證遠(yuǎn)期預(yù)后。

5.其他情況，包括手術(shù)并發(fā)癥等。

二、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速臨床路徑表單*

適用對(duì)象：第一診斷為持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（ICD-10：147.203）

行電生理檢查+經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)（EPS+RFCA）（ICD-9-CM-3：37.26+（37.34/37.94））

患者姓名：性別：年齡：病例號(hào)：

住院日期：一年一月一日出院日期：一年一月一日標(biāo)準(zhǔn)住院日6T0天

發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分達(dá)急診時(shí)間：年月日時(shí)分

時(shí)間到達(dá)心內(nèi)科（0—10分鐘）到達(dá)心內(nèi)科（0-30分鐘）到達(dá)心內(nèi)科（0—24小時(shí)）

□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖□請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診□評(píng)價(jià)病史及基礎(chǔ)病，分析各項(xiàng)化

□評(píng)價(jià)心電圖□如患者因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識(shí)驗(yàn)結(jié)果

□詢(xún)問(wèn)病史喪失，則迅速給予直流電復(fù)律□再次向家屬交代病情和治療措

□檢查生命體征，體格檢查□如果血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定，未出現(xiàn)意識(shí)喪施，簽署相關(guān)知情同意書(shū)

□完成血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估失，可等待會(huì)診后決定治療措施□準(zhǔn)備收入相關(guān)病房

□根據(jù)患者病情，向家屬交代可口如患者出現(xiàn)休克癥狀，但意識(shí)尚清可給口AM"一過(guò)性缺血采用“PCI流程

主能的風(fēng)險(xiǎn)、所需搶救措施（包予鎮(zhèn)靜藥物后電復(fù)律表”

要

括直流電轉(zhuǎn)復(fù)及氣管插管、動(dòng)□向家屬交代病情，簽署相關(guān)知情同意書(shū)□特發(fā)性室速采用“EPS+RFCA流程

診

療脈深靜脈穿刺等），并獲得家表”

工屬的知情同意簽字□需要置入ICD采用“ICD置入術(shù)

作

流程表”

□電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等誘因或

無(wú)手術(shù)指征采用“藥物治療流程”

□密切觀察患者心律情況

：

醫(yī)囑

長(zhǎng)期

：

醫(yī)囑

長(zhǎng)期

：

醫(yī)囑

長(zhǎng)期

氧

□吸

級(jí)護(hù)理

□I

級(jí)護(hù)理

□I

口臥床

測(cè)

血氧監(jiān)

血壓和

電、

口心

征

生命體

量記錄

小時(shí)測(cè)

□每

測(cè)

血氧監(jiān)

血壓和

電、

口心

：

醫(yī)囑

臨時(shí)

禁食水

床、

□臥

氧

□吸

心電圖

導(dǎo)聯(lián)

記12

□描

測(cè)

血氧監(jiān)

血壓和

電、

口心

：

醫(yī)囑

臨時(shí)

測(cè)定

標(biāo)記物

清心肌

□血

：

醫(yī)囑

重臨時(shí)

藥物

律失常

脈抗心

服/靜

□口

解質(zhì)

+電

常規(guī)

口血

）

轉(zhuǎn)復(fù)

流電

需直

氧（如

點(diǎn)口吸

查

進(jìn)行復(fù)

驗(yàn)指標(biāo)

異常化

□針對(duì)

分析

脈血?dú)?/p>

醫(yī)□動(dòng)

（如

藥物

定類(lèi)

用安

或使