甲狀腺功能亢進危象演講

甲狀腺功能亢進危象演講人：一、概念甲狀腺功能亢進危象，是指危及生命的甲狀腺機能亢進狀態(tài)，是在甲亢病情尚未控制時，由于一些誘因使原有癥狀突然加劇的一組癥候群。發(fā)病率占甲亢患者1%-2%；病死率高，達20-50%,多發(fā)生于中老年人，女性多于男性。多發(fā)生于未經(jīng)治療或治療不正規(guī)、病程較長的重型患者，近半數(shù)甲亢危象患者在發(fā)生危象前未經(jīng)抗甲狀腺藥物治療。本病屬于中醫(yī)“癭病”發(fā)展到嚴重階段的危重癥范圍二、病因和發(fā)病機理１、血循環(huán)中甲狀腺激素水平驟然增加。手術時擠壓甲狀腺或131碘治療甲亢時引起放射損傷性甲狀腺炎，使甲狀腺激素向血循環(huán)中“傾倒”，甲狀腺激素水平突然增加。２、機體對甲狀腺激素耐受性降低。３、交感神經(jīng)及腎上腺髓質活力增加。４、腎上腺皮質功能衰竭。５、甲亢危象常見的誘因(1)甲狀腺術前準備不充分，機體仍在高代謝狀態(tài)下即進行手術—最常見原因。(2)精神刺激、過勞、感染、手術、創(chuàng)傷、分娩、心梗、肺梗、未控制的糖尿病、嚴重的藥物反應（如青、鏈霉素所致過敏性休克，洋地黃中毒、胰島素所致的低血糖），輸液反應也可誘發(fā)危象。(3)131碘治療誘發(fā)甲亢危象常見于甲狀腺腫較著及病情較重者。放射性甲狀腺炎激素釋放入血(4)嚴重甲亢，藥物未奏效而病情進展。(5)病情未控制隨意停藥。三、臨床診斷：(一)臨床表現(xiàn)：1、原有甲亢癥狀急劇加重，也有癥狀存在多日并未診斷，來診已為危象階段。臨床表現(xiàn)主要為明顯的高代謝癥狀和過量的腎上腺素能反應，典型的甲亢危象包括：（1）高熱：體溫＞39℃，一般解熱措施無效。（2）皮膚癥狀：皮膚濕潤、發(fā)紅、潮熱多汗、重者大汗淋漓，伴發(fā)熱。晚期循環(huán)衰竭，皮膚蒼白、末梢發(fā)紺、濕冷。（3）心血管表現(xiàn)：心率＞120次/分，心搏強而有力，部分有心律失常，重者可發(fā)心衰。血壓起初正常，脈壓差偏大，后期血壓下降，脈壓縮小，甚至休克。（4）消化系統(tǒng)嚴重功能紊亂：惡心嘔吐、食欲不振、水瀉等，可出現(xiàn)黃疸。（5）精神神經(jīng)障礙：焦慮、煩躁、驚恐不寧、精神變態(tài)、譫妄、昏迷。2、危象前期或危象先兆（1）體溫在38－39℃之間。（2）心率在120-159次/分，可有心律不齊。（3）食欲不振、惡心、腹瀉、乏力。（4）多汗。（5）焦慮、煩躁不安、危機預感。3、不典型甲亢、尤其原有全身衰竭、惡液質的病人，危象發(fā)生時無典型表現(xiàn)，只以某一系統(tǒng)表現(xiàn)較突出，如：（1）心血管癥狀突出：房顫等嚴重心律紊亂或心力衰竭。（2）消化系統(tǒng)癥狀。（3）體溫過低，皮膚干燥無汗。（4）精神神經(jīng)障礙：精神淡漠、木僵、極度萎弱、嗜睡、反應遲鈍、昏迷。（二）實驗室及其他檢查：1、一般檢查：（1）白細胞：一般無變化，感染時升高。（2）電解質：半數(shù)以上患者血鈉中度降低，有時血鎂、血磷降低。（3）肝功能：可有轉氨酶，γ－谷酰轉肽酶升高，膽紅素升高。（4）心電圖：大部分患者有心電圖異常。2、甲狀腺功能檢查：（1）血清T３、T４增高，不一定高于一般甲亢,由于甲狀腺激素和甲狀腺激素結合球蛋白(TBG)、甲狀腺激素結合前球蛋白（TBPA）結合減少，血清總T３、T４，反而比原來減少，F(xiàn)T３、FT４增高顯著。（2）基礎代謝率多在＋60％以上。（三）臨床診斷思維：1、診斷：病史、誘因；基礎代謝率極高；游離Ｔ３和游離Ｔ４的升高比一般甲亢更突出。診斷主要強調臨床表現(xiàn)。臨床特征突出是高熱和心率顯著加速.

有以下情況應考慮發(fā)生危象：（1）譫妄、極度煩躁、昏睡、昏迷。（2）高熱伴大汗，一般解熱措施難以奏效。（3）心率超過每分鐘120次／分。（4）嘔吐、腹瀉。大便檢查無炎癥表現(xiàn)。如果無甲亢的明確病史，僅有上述癥狀而疑診本病時，應速取血測定激素水平，不要等待具備全部臨床癥狀時才診斷甲亢危象。2、鑒別診斷：（1）各種感染（2）心臟?。?）胃腸炎（4）精神?。?）慢性嚴重消耗性疾病鑒別診斷的關鍵是提高甲亢危象發(fā)生的警惕性。只要想到本病的可能，不片面地強調某一系統(tǒng)的突出表現(xiàn)，即不易與其他病相混淆。其表現(xiàn)不典型者可結合血清T3、T4測定以鑒別診斷。3、危重指標（1）超高熱（2）驚厥、昏迷（3）嚴重心律失常、心衰（4）休克（5）體溫不升、極度衰弱。四、治療：1、治療原則：早期診斷，臨床高度疑似本癥及在危象先兆時即應按甲亢危象處理。①抑制甲狀腺激素合成。②減少甲狀腺激素的釋放。③拮抗甲狀腺激素的作用。④消除誘因及支持療法。2、治療措施：（1）一般治療：①全身支持療法：補液（2000-3000ml）；足夠的能量，吸氧，以減輕組織的缺氧；注意調節(jié)電解質和酸堿平衡。心衰時除應用強心劑外，掌握恰當?shù)难a液速度和補鈉量，并可應用無創(chuàng)輔助通氣減輕心臟負荷。②積極治療誘發(fā)因素：積極抗感染，預防二重感染。③鎮(zhèn)靜退熱：物理降溫；退熱劑（避免用乙酰水楊酸類藥物），人工冬眠降溫，通常用冬眠I號合劑—杜冷丁及非那根（冬眠靈對心率及血壓影響較大，通常不用），肌注，8-12h一次。躁動不安者可予安定5-10mg或水合氯醛15ml灌腸。④腎上腺皮質激素：氫化可的松，每日200-400mg，分次靜滴（50-100mg加入5%-10%GS溶液，每6-8小時一次）；好轉后減量至停用。（甲亢危險時，腎上腺皮質功能相對不足，另糖皮質激素能抑制TSH分泌以及T4向T3轉化減輕外周組織對甲狀腺激素的反應，但需注意防止二重感染。）（2）降低血循環(huán)中甲狀腺激素的濃度①抑制甲狀腺激素合成：首選丙基硫氧嘧啶（PTU）600mg口服或經(jīng)胃管注入，以后給予250mg每6小時口服，待癥狀緩解后減至一般治療劑量。②抑制甲狀腺激素向血中釋放，碘劑可抑制甲狀腺激素釋放：為迅速控制病情，應立即服PTU1小時后再加用碘劑。復方碘溶液5滴poq8h，首次劑量宜大些；碘化鈉1g溶于10%GS500ml液體中，靜滴24小時1-3g，危象緩解后3-7天可停用。如果對碘劑過敏，可改用碳酸鋰0.5-1.5g/d，分3次口服，連用數(shù)日。③降低周圍組織對甲狀腺激素的反應，降低兒茶酚胺的效應。心得安（腎上腺能β受體阻斷劑）：20-40mgpoq6-8h。必要時，如脈率下降不滿意可加量?；蜢o脈注射每分鐘0.5mg/kg，作用持續(xù)幾小時，可重復使用,或維持量自0.05mg/kg/min,以0.05mg/kg/min的幅度遞增，最大維持量0.3mg/kg/min,但0.2mg/kg/min以上的劑量未顯示能帶來明顯好處。（嚴重心衰，房室傳導阻滯及哮喘者慎用。）（3）特殊情況的處理：血中T3、T4水平升高較突出者上述常規(guī)治療效果不滿意，可用血漿置換、血液透析、腹膜透析。（4）監(jiān)測生命體征，加強護理：保持呼吸道通暢，防止褥瘡、避免繼發(fā)感染。（5）中醫(yī)治療1、瀉火解毒、清心平肝。（清溫敗毒飲）2、益氣養(yǎng)陰、回陽固脫。（生脈散合四逆湯）五、臨床治療思維：1、甲亢危象起病急、發(fā)展快、死亡率高，死亡率達20-30%。當臨床疑有危象時可在抽血送檢甲狀腺激素（T3、T4）后立即按甲亢危象治療原則處理。2、甲亢危象時應采用綜合用藥，碘、硫氧嘧啶、腎上腺皮質激素等藥物的作用是協(xié)同的。這些藥物聯(lián)合用時可24-48小時內使甲亢高水平的T3、T4降到正常。3、積極防治并發(fā)癥，包括心衰、休克、肝、腎功能不全。4、多數(shù)心臟方面癥狀和體征與腎上腺素能興奮性增高有關，故甲亢危象的心衰常與持續(xù)心動過速有關，此情況下心得安類可使用，使用先采取常規(guī)糾正心衰。5、中醫(yī)認為本病屬于臟腑功能亢奮的病證，熱毒熾盛，氣陰兩傷為主要病機。辨證要點在于分清證候之虛實，氣陰兩傷之程度。病初火旺應直折其火，后期則以益氣養(yǎng)陰、回陽固脫。【預后與轉歸】甲亢危象病情兇險，死亡率約20%-30%，預后與治療方法密切關系。經(jīng)過綜合治療，病情一般在36～72小時內開始好轉。危象病程自2～14天不等，一般一周左右可望恢復，死亡常發(fā)生于3天內。消瘦明顯的老年患者，伴有慢性臟器病變者以及明顯心力衰竭、心律失常、休克、肝腎功能衰竭、昏迷患者，預后不良。思考甲亢危象與危象前期的臨床表現(xiàn)？甲亢危象的危重指標？感謝觀看演講人：甲狀腺腫瘤護理匯報人：分層培訓N0-N1了解疾病臨床表現(xiàn)，觀察要點，護理措施。N2掌握疾病發(fā)病原因，臨床表現(xiàn)，觀察要點，護理措施。N3-N4對疾病知識做到全面掌握。甲狀腺腫瘤概述甲狀腺腫瘤屬于內分泌系統(tǒng)腫瘤的一種，臨床上較為多見，一般人群通過觸診檢查出甲狀腺結節(jié)的比率3%-7%，借助超聲檢查出率可達20%-76%。女性發(fā)病率明顯高于男性，男女發(fā)病比率1：4，發(fā)病年齡30-24多見。大多數(shù)甲狀腺結節(jié)是良性，其中臨床最常見結節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤。5%-15%為惡性，即甲狀腺癌。常見甲狀腺癌有以下幾種分類：1）乳頭狀癌2）濾泡癌3）髓樣癌4）未分化癌。其中乳頭狀癌和濾泡癌屬于分化型甲狀腺癌，髓樣癌屬于低分化型。甲狀腺的生理功能甲狀腺有合成，儲存和分泌甲狀腺激素的功能甲狀腺激素的生理功能主要為1)促進新產(chǎn)代謝，增加產(chǎn)熱2)促進生長發(fā)育3)提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性甲狀腺疾病分類1.單純甲狀腺腫：彌漫性；結節(jié)性2.甲狀腺機能亢進癥：原發(fā)性（彌漫性）；繼發(fā)性（結節(jié)性）；高功能腺瘤3.甲狀腺功能減退4.甲狀腺炎癥：急性(化膿性）；亞急性（非化膿性）；慢性淋巴細胞性：橋本（本病的特點是血中可檢出高效價的抗甲狀腺抗體，因此認為是一種自身免疫性疾?。?；纖維性：木樣5.甲狀腺腫瘤甲狀腺腫大可分三度：不能看出腫大但能觸及者為I度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內者為Ⅱ度；超過胸鎖乳突肌外緣者為Ⅲ度

臨床知識回顧病因1.甲狀腺素原料(碘)的攝入異常碘是人體的必需元素，但在碘不足或過量時，都會使甲狀腺的形態(tài)結構和功能發(fā)生改變。2.內分泌紊亂，甲狀腺乳頭狀腺瘤和促甲狀腺激素關系密切，有人認為促甲狀腺激素(TSH)長期刺激，能促使甲狀腺增生，形成結節(jié)，甚至演變?yōu)閻盒阅[瘤。臨床知識回顧3.放射性物質影響已經(jīng)證明頭頸部外放射是甲狀腺瘤的重要致病因素，特別是兒童。4.遺傳因素甲狀腺瘤的發(fā)生可能與遺傳因素有關，此現(xiàn)象在甲狀腺髓樣惡性腫瘤患者較為突出5%～10%的髓樣癌患者具有陽性家族史。臨床知識回顧甲狀腺腫瘤的輔助檢查1、甲狀腺超聲波檢查：B超可以明顯辨別甲狀腺腫塊屬于囊性或實質性，彩色B超還可以觀察腫塊的血流情況。2、甲狀腺吸131碘率測定：無論良、惡性腫瘤，甲狀腺吸131碘率多為正常，功能自主性甲狀腺腺瘤可以偏高。3、甲狀腺核素掃描：甲狀腺腺瘤及少數(shù)甲狀腺癌可以表現(xiàn)為熱結節(jié)或溫結節(jié)，甲狀腺囊腫、甲狀腺腺瘤囊性變或內出血表現(xiàn)為涼結節(jié)或冷結節(jié)，一般輪廓清晰，邊界規(guī)則。4、頸部X線檢查：當甲狀腺腫瘤巨大時，可見氣管受壓或移位，部分瘤體內可見鈣化影像。5、病理檢查：有助于甲狀腺腫瘤病理性質的確定。甲狀腺腫瘤的輔助檢查甲狀腺腫瘤的臨床表現(xiàn)頸前腫塊：頸前有結塊腫大是本病最基本的臨床特征，也是診斷本病的主要依據(jù)。甲狀腺功能紊亂癥狀：部分甲狀腺腫瘤轉化為毒性結節(jié)時，可伴有甲狀腺功能亢進，出現(xiàn)心悸、煩躁、汗出、惡熱、易于激動、手抖等癥狀。局部壓迫癥狀：在腫瘤增大時，部分病人可有局部壓迫癥狀，壓迫聲帶麻痹可致聲音嘶啞；病史介紹患者：XXX女37歲甲狀腺腫物主訴：反復頸部疼痛不適1年測T36.9℃P82次/分R21次/分Bp126/89mmHg?？魄闆r:頸部無抵抗感，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，右側甲狀腺區(qū)域可觸及一大小約2X1cm質軟腫塊，邊界尚清楚，活動度差，壓痛不明顯，隨吞咽上下活動，表皮無紅腫，無破潰，余甲狀腺未觸及異常，未聞及血管雜音。頸部雙側可觸及一約2X1cm腫大淋巴結，質軟，活動度可，無明顯壓痛。停經(jīng)4月余，患者自訴“懷孕”，擬擇期行“人工流產(chǎn)”。輔助檢查頸部B超提示：右側甲狀腺實性腫物并鈣化。雙側頸部淋巴結腫大。手術記錄患者于20xx年x月x日17:10入手術室在全麻下行甲狀腺次全切除術，19:20回病房，麻醉已清醒，切口無滲血，測T36.1℃P80次/分R20次/分Bp147/99mmHg。一根頸部引流管接負壓引流球，尿管接無菌引流袋，測BP、Pqh。今日術后第一天，患者無不適停吸氧,停測BP.Pqh，切口無滲血。術中病理科醫(yī)師會診后，由于腫物為鈣化斑塊，無法行冰凍病理檢查，與家屬溝通后，決定行術后常規(guī)病理檢查，結果現(xiàn)未回。甲狀腺次全切除術切除的范圍包括：病變的腺葉（左或右）加甲狀腺的岬部.甲狀腺全切得切除范圍包括：兩側腺葉加岬部加頸部淋巴結清掃.范圍最大.生活護理：術后注意甲狀腺功能,定期最功能測定,決定是否需終生服藥,或者內分泌治療.次全切指切除甲狀腺的99%，留下1%。全切指全部切除甲狀腺，術后靠服用甲狀腺激素維持正常需要

術前健康教育

手術前2天需要練習頭頸過伸位，目的是可提高對手術體位的耐受性，同時可打開氣道,保持呼吸道通暢，確保手術順利進行。方法：取垂頭平臥位，在肩部墊一與肩齊平10cm左右厚的軟枕,頭下墊一軟頭圈,保持頸部正中伸直，頭向后仰。每天練習1.5---2.5小時，練習應循序漸進，逐漸增加時間。病人術前準備1.備皮清除手術區(qū)域汗毛，減少傷口感染機會。2.藥物過敏試驗，為術后用藥起指導作用3.術前10小時禁食水，為防止麻醉后因嘔吐發(fā)生誤吸引起窒息。4.術前練習床上排尿排便5.術日晨更換病號服，取下首飾，并排空膀胱術后護理采取半臥位，有利于呼吸及引流切開內積血。術畢6小時給于持續(xù)低流量吸氧3L/分，心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征病情平穩(wěn)后，6小時后口飲少量溫涼水，未訴不適，鼓勵進便于吞咽的流食，食物以溫涼為主，可食冷飲，禁食過熱的食物，防止傷口出血，術后2天，病人克服吞咽不適的困難，逐步過渡為稀軟的半流質，軟飯等。術后護理術后活動時避免頸部過度伸展引起牽拉痛或過度彎曲壓迫氣管。起立時，用手托住頭部，以防傷口縫線牽拉引起疼痛，活動時頭部應慢，不應快速頭部運動。術后如發(fā)現(xiàn)口周，四肢感覺異常發(fā)麻，震顫抽搐；頸部發(fā)脹，有壓迫感，呼吸困難，滲血過多；聲音改變，嘶啞，失聲等應及時通知醫(yī)生。常見并發(fā)癥及護理一、呼吸困難和窒息：原因：①切口內出血。②喉頭水腫。③氣管塌陷。④痰液阻塞。⑤雙側喉返神經(jīng)損傷。臨床表現(xiàn)：術后48小時內，出現(xiàn)進行性呼吸困難、煩躁、紫紺，窒息。護理措施：床頭備氣管切開包、無菌手套和吸引器，以備急用常見并發(fā)癥及護理二、喉返神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：聲音嘶啞或失音。暫性損傷3～6個月內可逐漸恢復一側永久性損傷也可由對側代償，6個月內發(fā)音好轉。護理措施：做好解釋工作；給促進神經(jīng)恢復藥物，針刺、理療等；雙側喉返神經(jīng)損傷造成嚴重呼吸困難者，應作氣管切開。常見并發(fā)癥及護理三、喉上神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：外支損傷，音調降低；內支損傷，飲水時容易誤咽發(fā)生嗆咳。護理措施：協(xié)助病人取坐位進半流質飲食，一般經(jīng)理療后可自行恢復。常見并發(fā)癥及護理四、手足抽搐：術后1～3日出現(xiàn)癥狀。臨床表現(xiàn)：輕者面部、口唇、手足針刺感或麻木感；重者面肌、手足陣發(fā)性疼痛性痙攣，甚至喉及膈肌痙攣，引起窒息死亡。護理措施：限制高磷食物；輕者口服葡萄糖酸鈣，較重者加服維生素D3、二氫速固醇；抽搐發(fā)作時，靜脈注射葡萄糖酸鈣。常見并發(fā)癥及護理五、甲狀腺危象臨床表現(xiàn)：術后12～36小時內，出現(xiàn)高熱、脈細速（>120次/分）、煩躁、譫妄、甚至昏迷，伴有嘔吐、水瀉。護理措施：應嚴密觀察體溫、脈搏、血壓、意識的變化，6h內應將體溫控制在38.5℃以下，若體溫超過38.5℃、脈搏＞120次/min、煩躁、嘔吐、腹瀉、大汗、昏迷等危象發(fā)生，應給予物理降溫、吸氧，按醫(yī)囑給予碘劑、激素、鎮(zhèn)靜劑及冬眠合劑等出院指導傷口出現(xiàn)紅，腫，熱，痛，滲液，應及時就醫(yī)。拆線2周后進行頸部前后左右活動，可防止疤痕收縮。應食用低熱量的食物，禁止食用辣椒，生姜，酒等刺激性食物。定期復查。 甲狀腺手術病人護理1.恐懼：護理診斷/相關因素（1）對自身疾病認識不夠（2）害怕檢查、治療（3）環(huán)境改變（4）對手術效果有顧慮。（5）擔心腹中胎兒有關預期目標（1）恐懼感消（2）適應病房環(huán)境（3）積極配合術前治療、護理（4）對手術后樹立良好的信心。護理措施（1）與病人親切交談，使病人放心，以消除病人的不滿和煩躁（2）提供安靜舒適的環(huán)境，避免刺激（3）說明手術的安全性及必要性，樹立信心（4）過度緊張或失眠者，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑（5）指導病人掌握消除恐懼的方法等（6）必要時請婦產(chǎn)科醫(yī)師會診。甲狀腺手術病人護理2.營養(yǎng)失調：護理診斷/相關因素與甲狀腺素分泌過多，高代謝有關。預期目標（1）體重穩(wěn)定或增加（2）血生化檢查正常（3）傷口按期愈合。護理措施（1）給予高熱量、高蛋白、高維生素、清淡、易消化的飲食，宜少量多餐，均衡進食（2）術后給予溫熱或涼的流質、半流質飲食（3）按醫(yī)囑給予抗甲狀腺藥物和碘劑，以降低其代謝率，減少消耗。甲狀腺手術病人護理3.疼痛：護理診斷/相關因素（1）手術切口（2）不當?shù)捏w位改變（3）吞咽。預期目標（1）疼痛感減輕或消失（2）自行掌握放松技術和自我催眠術。護理措施（1）術后1—2天內給予溫、流質飲食，以減輕因吞咽引起的疼痛（2）指導病人使用放松技術或自我催眠術，以減輕其對疼痛的敏感度（3）指導病人取半臥位，正確保護手術切口。①避免頸部彎曲或過伸或快速的頭部運動，以防氣管壓迫或引起傷口牽拉痛；②起床時用手支持頭部，以免被牽拉。甲狀腺手術病人護理4.有窒息的危險：護理診斷/相關因素（1）傷口出血（2）喉頭水腫（3）痰液阻塞（4）喉返神經(jīng)損傷。預期目標（1）保持正常的呼吸形態(tài)（2）呼吸道通暢（3）語言清楚護理措施（1）按需輸氧，床旁備氣管切開包（2）術后取半臥位，利于傷口引流，減少頸部張力，避免劇烈咳嗽、說話過多等，消除出血誘因（3）若出現(xiàn)咳嗽、喉部喘鳴、痰多不易排出，行超聲霧吸入，必要時行氣管切開術（4）如聲音嘶啞、呼吸不暢時，提示喉神經(jīng)損傷，即通知醫(yī)生處理。甲狀腺手術病人護理5.有出血的危險：護理診斷/相關因素與術中大血管損傷結扎不緊有關。護理措施（1）嚴密觀察敷料滲出情況及引流量，術后傷口引流量不超過100ml（2）嚴密觀察頸部創(chuàng)口有無腫脹，如引流出血液多而快，應通知醫(yī)生，積極術前準備。甲狀腺手術病人護理6.有