甲狀腺結節(jié)診治指南

甲狀腺結節(jié)診治指南匯報時間：20XX匯報人：前言2011年4月，中華醫(yī)學會內分泌學分會、中華醫(yī)學會普通外科學分會、中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)會、中華醫(yī)學會核醫(yī)學分會決定聯(lián)合編撰我國首部《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》歷時1年多，2012年8月8日發(fā)布前言四個學會共56位專家參加了編寫和審閱工作本著“立足國情、循證為本、求新求實、趨同存異”的原則，認真總結了我國甲狀腺結節(jié)診斷治療的實踐經驗充分汲取國際多個指南和國內各個學科現(xiàn)有指南的精華目前四個學科都能夠接受和認可的《指南》實用性、公認性、先進性、時效性前言內容包括：甲狀腺結節(jié)的良惡性鑒別細針穿刺活檢（FNAB）結果判定甲狀腺結節(jié)手術治療的適應證

共16個問題、23條推薦建議指南編寫依據(jù)以2009年甲狀腺學會（ATA）的《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》為藍本參考2010年歐洲腫瘤內科學會（ESMO）《甲狀腺癌診治和隨訪指南》參考2010年臨床內分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）/意大利臨床內分泌醫(yī)師協(xié)會（AME）/歐洲甲狀腺學會（ETA）《甲狀腺結節(jié)診治指南》等權威文獻能夠反映本領域的最新進展和普遍共識推薦分級強度分級推薦強度涵義A強力推薦。循證證據(jù)肯定，能夠改善健康的結局，利大于弊B推薦。循證證據(jù)良好，能夠改善健康的結局，利大于弊C推薦。基于專家意見D反對推薦?；趯＜乙庖奅反對推薦。循證證據(jù)良好，不能改善健康結局或對于健康結局弊大于利F強力反對推薦。循證醫(yī)學肯定，不能改善健康結局或對于健康結局弊大于利I不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。推薦或反對推薦的循證證據(jù)不足、缺乏或結果矛盾，利弊無法評判病因及分類增生性結節(jié)性甲狀腺腫腫瘤性結節(jié)良性腫瘤惡性腫瘤囊腫炎癥性結節(jié)問題1.甲狀腺結節(jié)的定義甲狀腺結節(jié)是指甲狀腺細胞在局部異常生長所引起的散在病變雖能觸及、但在超聲檢查中未能證實的“結節(jié)”，不能診斷為甲狀腺結節(jié)體檢未能觸及、而在影像學檢查偶然發(fā)現(xiàn)的結節(jié)稱作“甲狀腺意外結節(jié)”問題2.甲狀腺結節(jié)的患病率一般人群中甲狀腺結節(jié)的患病率觸診:3%-7%高分辨率B超:20%-76%尸檢:約50%女性，老年人，碘缺乏地區(qū)和頭頸部放射線檢查治療史者甲狀腺結節(jié)的患病率更高人一生中發(fā)生甲狀腺結節(jié)的危險性為15%絕大多數(shù)甲狀腺結節(jié)為良性，惡性只占5-15%問題3.甲狀腺結節(jié)的評估要點良惡性甲狀腺結節(jié)的臨床處理不同對患者生存質量（qualityoflife,QOL）的影響和涉及的醫(yī)療花費也有顯著差異。甲狀腺結節(jié)評估的要點是良惡性鑒別。推薦1-1：甲狀腺結節(jié)的評估要點是良惡性鑒別（推薦級別A）問題4.甲狀腺結節(jié)的臨床表現(xiàn)大多數(shù)甲狀腺結節(jié)患者沒有臨床癥狀。合并甲狀腺功能異常時，可出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。部分患者由于結節(jié)壓迫周圍組織，出現(xiàn)壓迫癥狀聲音嘶啞、壓氣感、呼吸/吞咽困難等。下述病史和體格檢查結果是

甲狀腺癌的危險因素①童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；②全身放射治療史；③有分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）或多發(fā)性內分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征的既往史或家族史；④男性；⑤結節(jié)生長迅速；⑥伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難，并可排除聲帶病變；⑦伴吞咽困難或呼吸困難；⑧結節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定；⑨伴頸部淋巴結病理性腫大。問題5.甲狀腺結節(jié)的實驗室檢查所有甲狀腺結節(jié)患者均應檢測血清促甲狀腺激素（TSH）水平TSH水平低于正常，惡性的比例低于TSH水平正?；蛏哒?。甲狀腺球蛋白（Tg）是甲狀腺產生的特異性蛋白。多種甲狀腺疾病均可引起Tg升高，包括DTC（分化型甲狀腺癌）、甲狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、甲亢等。因此血清Tg不能鑒別甲狀腺結節(jié)的良惡性。降鈣素（Ct）由甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞）分泌。血清Ct>100pg/mL提示甲狀腺髓樣癌（MTC）。但是，MTC的發(fā)病率低，血清Ct升高但不足100ng/mL時，診斷MTC的特異性較低，因此不建議也不反對應用血清Ct指標篩查MTC。推薦1-2：所有甲狀腺結節(jié)患者均應檢測血清TSH水平（推薦級別A）推薦1-3：不建議用血清Tg來評估甲狀腺結節(jié)的良惡性（推薦級別F）推薦1-4：不建議也不反對在甲狀腺結節(jié)的良惡性評估中使用血清Ct檢測（推薦級別I）問題6.超聲檢查在甲狀腺結節(jié)評估中的作用高分辨率超聲檢查是評估甲狀腺結節(jié)的首選方法對觸診懷疑，或是在X線、CT、磁共振或2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正電子發(fā)射斷層成像（PET）檢查中提示的“甲狀腺結節(jié)”，均應行頸部超聲檢查超聲可證實“甲狀腺結節(jié)”是否真正存在確定甲狀腺結節(jié)的大小、數(shù)量、位置、質地（實性或囊性）、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供和與周圍組織的關系等情況評估頸部區(qū)域有無淋巴結和淋巴結的大小、形態(tài)和結構特點觸診與甲狀腺超聲檢查比較通?？捎|及的甲狀腺結節(jié)直徑大于1cm；超聲檢查可發(fā)現(xiàn)小至2mm結節(jié)在體檢時未觸及結節(jié)者，50%超聲檢查可發(fā)現(xiàn)結節(jié)體檢發(fā)現(xiàn)的孤立性結節(jié)中，50%超聲檢查為多發(fā)性結節(jié)超聲檢查在甲狀腺結節(jié)評估中的作用某些超聲征象有助于甲狀腺結節(jié)的良惡性鑒別通過超聲檢查鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性的能力與超聲醫(yī)師的臨床經驗相關近年來，彈性超聲和甲狀腺超聲造影技術在評估甲狀腺結節(jié)中的應用日益增多，其臨床價值有待進一步研究下述兩種超聲改變的甲狀腺結節(jié)幾乎全部為良性①純囊性結節(jié)；②由多個小囊泡占據(jù)50%以上結節(jié)體積、呈海綿狀改變的結節(jié)，99.7%為良性。而以下超聲征象提示甲狀腺癌的可能性大①實性低回聲結節(jié)；②結節(jié)內血供豐富（TSH正常情況下）；③結節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如；④微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化；⑤同時伴有頸部淋巴結超聲影像異常。如淋巴結呈圓形邊界不規(guī)則或模糊內部回聲不均內部出現(xiàn)鈣化皮髓質分界不清淋巴門消失或囊性變高清晰甲狀腺超聲檢查結節(jié)惡性變的特征：微小鈣化結節(jié)邊緣不規(guī)則結節(jié)內血流信號紊亂評價：三個特征特異性高，均達到>80%，但敏感性較低，29%-77.5%單獨一項特征不足以診斷惡性病變如果同時存在2種以上特征或低回聲結節(jié)中出現(xiàn)其中一個特征時，診斷惡性病的敏感性可提高到87%-93%正常甲狀腺甲狀腺腺瘤甲狀腺癌甲狀腺混合性腫物甲狀腺實性占位（粗大鈣化）甲狀腺實性占位（微小鈣化）推薦1-5：所有甲狀腺結節(jié)患者均應行頸部超聲檢查。（推薦級別A）推薦1-6：超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經驗相關。（推薦級別C）問題7.甲狀腺核素顯像在甲狀腺結節(jié)評估中的作用受顯像儀分辨率所限，甲狀腺核素顯像適用于評估直徑>1cm的甲狀腺結節(jié)。在單個（或多個）結節(jié)伴有血清TSH降低時，甲狀腺131I或99mTc（高锝）核素顯像可判斷某個結節(jié)是否有自主攝取功能（“熱結節(jié)”）。“熱結節(jié)”絕大部分為良性，一般不需細針穿刺抽吸活檢（FNAB）。熱結節(jié)10%甲狀腺核素掃描“熱結節(jié)”：放射性密度高于正常甲狀腺組織“溫結節(jié)”：放射性密度和正常甲狀腺組織相近“涼結節(jié)”：放射性密度明顯低于正常甲狀腺組織推薦1-7：直徑>1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結節(jié)，應行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結節(jié)是否有自主攝取功能。（推薦級別A）問題8.其他影像學手段在甲狀腺結節(jié)評估中的作用在評估甲狀腺結節(jié)良惡性方面，CT和MRI檢查不優(yōu)于超聲。擬行手術治療的甲狀腺結節(jié)，術前可行頸部CT或MRI檢查——顯示結節(jié)與周圍解剖結構的關系，尋找可疑淋巴結，協(xié)助制定手術方案。CT檢查中應盡量避免使用含碘造影劑。以免影響術后可能進行的131I顯像檢查和131I治療，18F-FDG（2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖）PET顯像18F-FDGPET顯像能夠反映甲狀腺結節(jié)攝取和代謝葡萄糖的狀態(tài)并非所有的甲狀腺惡性結節(jié)18F-FDGPET都是陽性（敏感性）某些良性結節(jié)也會攝取18F-FDG（特異性）因此，單純依靠18F-FDGPET顯像不能準確鑒別甲狀腺結節(jié)的良惡性推薦1-8：不建議將CT、MRI和18F-FDGPET作為評估甲狀腺結節(jié)的常規(guī)檢查。（推薦級別E）問題9.細針穿刺抽吸活檢（FNAB）在甲狀腺結節(jié)評估中的作用FNAB診斷甲狀腺癌敏感度83%（65-98%）特異度92%（72-100%）陽性預測率75%（50-96%）假陰性率5%（1-11%）假陽性率5%（0-7%）FNAB不能區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細胞腺瘤術前FNAB檢查有助于減少不必要的甲狀腺結節(jié)手術，并幫助確定恰當?shù)氖中g方案診斷試驗的評價靈敏度(Sn)：診斷試驗陽性的病例占全部病例的比例，也稱為真陽性率。是將實際有病的人正確地判為患者的能力。Sn=a/(a+c)特異度(Sp)：診斷試驗陰性的受試者占全部無病受試者的比例，也稱為真陰性率。是將實際無病的人正確地判為非患者的能力。Sp=d/(b+d)陽性預測值(+Pv)：是指篩檢試驗陽性者正確判斷患目標疾病的百分比。即如果診斷試驗陽性，試驗本身正確的概率。+Pv=a/(a+b)*100%特異度越高，陽性預測值越高?；疾÷试礁?，陽性預測值越高。細針穿刺抽吸活檢（FNAB）凡直徑>1cm的甲狀腺結節(jié)，均可考慮FNAB檢查但在下述情況下，F(xiàn)NAB不作為常規(guī)：①核素顯像為有自主攝取功能的“熱結節(jié)”②超聲提示為純囊性的結節(jié)③超聲影像已高度懷疑為惡性的結節(jié)細針穿刺抽吸活檢（FNAB）直徑<1cm的甲狀腺結節(jié)，不推薦常規(guī)行FNAB如存在下述情況，可考慮超聲引導下FNAB：①超聲提示結節(jié)有惡性征象；②伴頸部淋巴結超聲影像異常；③童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；④有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史；⑤18F-FDGPET顯像陽性；⑥伴血清Ct水平異常升高。細針穿刺抽吸活檢（FNAB）與觸診下FNAB相比，超聲引導下FNAB的取材成功率和診斷準確率更高。為提高FNAB的準確性，可采取下列方法：在同一結節(jié)的多個部位重復穿刺取材；在超聲提示可疑征象的部位取材；在囊實性結節(jié)的實性部位取材，同時進行囊液細胞學檢查。經驗豐富的操作者和細胞病理診斷醫(yī)師也是保證FNAB成功率和診斷準確性的重要環(huán)節(jié)。細針穿刺抽吸活檢結果判定FNAB結果結節(jié)為惡性的可能性可能的病變類型取材無法診斷或不滿意1-4%細胞成分太少或僅為炎性成分良性0-3%膠質結節(jié)、橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎或囊性病變等不確定5-30%細胞增生較活躍或濾泡性病變可疑惡性60-75%可疑乳頭狀癌、髓樣癌、轉移癌或淋巴瘤惡性97-99%乳頭狀癌、髓樣癌、轉移癌或淋巴瘤推薦1-9：術前評估甲狀腺結節(jié)良惡性時，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法。（推薦級別A）推薦1-10：超聲引導下FNAB可以提高取材成功率和診斷準確率。（推薦級別B）問題10.協(xié)助評估良惡性的其他方法前瞻性研究證實：經FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結節(jié)，對穿刺標本進行某些甲狀腺癌的分子標記物檢測，例如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等，能夠提高確診率。檢測術前穿刺標本的BRAF突變狀況，還有助于甲狀腺乳頭狀癌（PTC）的診斷和臨床預后預測，便于制定個體化的診治方案。推薦1-11：經FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結節(jié)，可對穿刺標本進行甲狀腺癌分子標記物（如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等）檢測。（推薦級別C）判斷甲狀腺結節(jié)良惡性時須注意結節(jié)的良、惡性與結節(jié)的大小無關，直徑小于1.0cm的結節(jié)中，惡性并不少見結節(jié)的良、惡性與結節(jié)是否可觸及無關結節(jié)的良、惡性與結節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關結節(jié)的良、惡性與結節(jié)是否合并囊性變無關問題11.甲狀腺結節(jié)的隨訪對甲狀腺結節(jié)的最佳隨訪頻度缺乏有力證據(jù)。對多數(shù)甲狀腺良性結節(jié)，可每隔6-12個月進行隨訪。對暫未接受治療的可疑惡性或惡性結節(jié)，隨訪間隔可縮短。每次隨訪必須進行病史采集和體格檢查，并復查頸部超聲。部分患者（初次評估中發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常者，接受手術、TSH抑制治療或131I治療者）還需隨訪甲狀腺功能。甲狀腺結節(jié)的隨訪如隨訪中發(fā)現(xiàn)結節(jié)明顯生長，要特別注意是否伴有提示結節(jié)惡變的癥狀、體征（如聲音嘶啞、呼吸/吞咽困難、結節(jié)固定、頸部淋巴結腫大等）和超聲征象?！懊黠@生長”指結節(jié)體積增大50%以上，或至少有2條徑線增加超過20%（并且超過2mm），這時有FNAB的適應證；對囊實性結節(jié)來說，根據(jù)實性部分的生長情況決定是否進行FNAB。推薦1-12：多數(shù)甲狀腺良性結節(jié)的隨訪間隔為6-12個月；暫未接受治療的可疑惡性或惡性結節(jié)，可以縮短隨訪間隔。（推薦級別C）推薦1-13：體積增大超過50%的甲狀腺結節(jié)，是FNAB的適應證。（推薦級別B）問題12.良性甲狀腺結節(jié)的治療方法多數(shù)良性甲狀腺結節(jié)僅需定期隨訪，無需特殊治療。少數(shù)情況下，可選擇手術治療、TSH抑制治療、放射性碘（RAI）即131I治療，或者其他治療手段。問題13.良性甲狀腺結節(jié)的手術治療下述情況下，可考慮手術治療甲狀腺結節(jié)：①出現(xiàn)與結節(jié)明顯相關的局部壓迫癥狀；②合并甲狀腺功能亢進，內科治療無效者；③腫物位于胸骨后或縱隔內；④結節(jié)進行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強烈要求手術者，可作為手術的相對適應證。推薦1-14：符合手術適應證的良性甲狀腺結節(jié)患者可選擇手術治療。（推薦級別B）推薦1-15：手術治療良性甲狀腺結節(jié)后如發(fā)生甲減，應及時給予L-T4替代治療。（推薦級別A）推薦1-16：良性甲狀腺結節(jié)術后，不建議用TSH抑制治療來預防結節(jié)再發(fā)。（推薦級別E）問題14.良性甲狀腺結節(jié)的非手術治療TSH抑制治療：TSH抑制治療可能有助于縮小結節(jié)、預防新結節(jié)出現(xiàn)、縮小結節(jié)性甲狀腺腫的體積不建議常規(guī)使用TSH抑制療法治療良性甲狀腺結節(jié)可在小結節(jié)性甲狀腺腫的年輕患者中考慮采用如要使用，目標為TSH部分抑制（正常值下限）良性甲狀腺結節(jié)的非手術治療131I治療：主要用于治療有自主攝取功能并伴有甲亢的良性甲狀腺結節(jié)出現(xiàn)壓迫癥狀或位于胸骨后的甲狀腺結節(jié)，不推薦131I治療處于妊娠期或哺乳期是131I治療的絕對禁忌證如131I治療4-6個月后甲亢仍未緩解、結節(jié)無縮小，應結合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和甲狀腺核素顯像復查結果，考慮再次予131I治療或采取其他治療方法131I治療后，約10%的患者于5年內發(fā)生甲減，隨時間延長甲減發(fā)生率逐漸增加良性甲狀腺結節(jié)的非手術治療其他治療良性甲狀腺結節(jié)的非手術方法包括：超聲引導下經皮無水酒精注射（PEI）經皮激光消融術（PLA）經皮射頻消融（RFA）

PEI對甲狀腺良性囊腫和含有大量液體的甲狀腺結節(jié)有效，不適用于單發(fā)實質性結節(jié)或多結節(jié)性甲狀腺腫。采用這些方法治療前，必須排除惡性結節(jié)的可能性。推薦1-17：不建議常規(guī)使用非手術方法治療良性甲狀腺結節(jié)，包括TSH抑制治療、131I治療、PEI、PLA和RFA。（推薦級別E）推薦1-18：131I主要用于治療具有自主攝取功能并伴有甲亢的良性甲狀腺結節(jié)。妊娠和哺乳期禁忌131I治療。（推薦級別A）推薦1-19：如131I治療4-6個月后甲亢仍未緩解、結節(jié)無縮小，應結合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和甲狀腺核素顯像復查情況，考慮再次給予131I治療或采取其他治療方法。（推薦級別B）推薦1-20：131I治療良性甲狀腺結節(jié)后如發(fā)生甲減，應及時給予L-T4替代治療。（推薦級別A）問題15.兒童甲狀腺結節(jié)的處理兒童甲狀腺結節(jié)的患病率低于成人。兒童（觸診診斷）甲狀腺結節(jié)的患病率約為2%，年發(fā)病率約7‰。國內報道兒童（超聲診斷）甲狀腺結節(jié)的患病率為7.04%，多發(fā)結節(jié)占66.7%，男女比為1:1.4。兒童的甲狀腺惡性結節(jié)多為DTC（分化型甲狀腺癌），另有約5%為MTC（甲狀腺髓樣癌）。10歲以上的患兒中，女性甲狀腺癌的發(fā)病率高于男性。兒童甲狀腺結節(jié)的處理對兒童甲狀腺結節(jié)的評估，包括病史采集、體格檢查、實驗室指標檢測、影像學檢查和FNAB，均與成年患者基本相同。FNAB診斷兒童甲狀腺癌的敏感性為86-100%，特異性為65-90%。對兒童甲狀腺結節(jié)的治療，也與成年患者基本相同。手術是兒童甲狀腺惡性/可疑惡性結節(jié)的主要治療手段。在下述幾個方面與成年患者有所不同：①慎行頸部CT檢查，因為大劑量的放射線暴露可能增加兒童甲狀腺結節(jié)的惡變幾率。②兒童甲狀腺結節(jié)中，惡性結節(jié)的比例高于成人，可高達20%左右[38]，經甲狀腺核素顯像證實的“熱結節(jié)”也存在惡性風險。因此，對兒童的“熱結節(jié)”要進一步評估。③兒童的惡性結節(jié)通常為多病灶，且伴有淋巴結轉移、甚至遠處轉移的幾率更高[39,40]。因此，較大比例的DTC患兒治療上宜選擇全或近全甲狀腺切除術、術后進行131I治療。④甲狀腺結節(jié)患兒如有MTC或MEN2型的家族史，建議進行RET基因突變檢測[41]。突變陽性者，MTC發(fā)病率顯著增高。此類患者應行預防性全甲狀腺切除，切除的年齡視MTC發(fā)病風險的高低（根據(jù)RET基因突變位點評估）而定。⑤兒童惡性甲狀腺結節(jié)即便伴有轉移，仍有較好的預后[39,40]。DTC的長期生存率超過90%；MTC的5年和15年生存率均超過85%，但30年生存率較低（約15%）。兒童甲狀腺癌的復發(fā)率約為10-35%。推薦1-21：對兒童甲狀腺結節(jié)患者的評估和治療，與成年患者基本一致。（推薦級別A）推薦1-22：兒童甲狀腺結節(jié)中的“熱結節(jié)”也要進一步評估。（推薦級別B）推薦1-23：甲狀腺結節(jié)患兒如有MTC或MEN2型的家族史，建議進行RET基因突變檢測。（推薦級別A）問題16.妊娠婦女甲狀腺結節(jié)的處理妊娠期間發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結節(jié)與非妊娠期間甲狀腺結節(jié)的處理相同妊娠期間禁止甲狀腺核素顯像檢查和放射性131碘治療FNAC可在妊娠期間進行，也可推遲在產后進行惡性結節(jié)手術時間：在妊娠的3-6個月做手術較為安全。否則，手術則應在選擇在產后進行如不懷疑惡性或有明顯壓迫表現(xiàn)時，如需要手術，應盡量安排在產后進行成人甲狀腺結節(jié)的臨床評估和處理流程病例討論病例女性，65歲體檢觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺右葉結節(jié)，直徑1.0cm，質中，活動可，無壓痛下一步的處理？我們最關注的問題結節(jié)的性質及病因良性or惡性甲狀腺的功能狀態(tài)

問診重點關注：年齡性別結節(jié)大小、增長速度局部癥狀甲狀腺功能異常相關癥狀頭頸部放射線檢查治療史家族史：甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌、MEN2型等碘的攝入情況局部癥狀壓迫氣管：呼吸困難，頸部過伸或仰臥明顯壓迫食管：吞咽困難壓迫喉返神經：聲音嘶啞壓迫上腔靜脈：見于胸骨后甲狀腺腫的患者—上腔靜脈綜合癥甲狀腺功能異常的相關癥狀一般狀況循環(huán)消化神經精神運動骨骼生殖詢問病史的結果無甲狀腺惡性疾病的高危因素無特殊的家族遺傳疾病史無甲狀腺功能異常的相應臨床表現(xiàn)體格檢查（1）應重點關注：(甲狀腺本身）結節(jié)的數(shù)目、大小、質地、活動度、壓痛、局部淋巴結腫大等?；颊叩慕Y果：甲狀腺Ⅱ度大，質地偏韌，表面不平右葉可及Ф1cm左右質中結節(jié)、無壓痛、活動可局部淋巴結未觸及腫大體格檢查(2)全身狀況有無特殊的面容皮膚的彈性、濕度聲音是否嘶啞血壓、心率水腫等輔助檢查化驗檢查甲狀腺功能檢查：正常TPO-Ab、TG-Ab：弱陽性

輔助檢查影像學B超：發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)的敏感性最高結節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結節(jié)邊緣狀態(tài)、內部結構、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結情況

注意：不同檢查方法結果可能有差異不同檢查方法甲狀腺結節(jié)表現(xiàn)不同觸診：結節(jié)為甲狀腺區(qū)域內捫及的腫塊超聲：結節(jié)為甲狀腺內局灶性回聲異常的區(qū)域不同檢查方法結節(jié)發(fā)現(xiàn)情況不一致查體觸到的甲狀腺結節(jié)，超聲檢查未提示查體未觸到結節(jié)，但超聲檢查發(fā)現(xiàn)結節(jié)查體觸到單個結節(jié)，但超聲檢查提示多個結節(jié)B超結果甲狀腺增大，右葉6*4*2.5cm、左葉5*4*2cm、峽部厚2cm(正常4*2*2)甲狀腺實質內可見多個大小不等的實性結節(jié)，最大者位于甲狀腺右葉，大小約1.3×1.0cm，邊界清晰，結節(jié)內均未見明顯鈣化，Doppler于其內可探及少量血流。雙側頸部淋巴結未見明顯腫大。輔助檢查CT是否需要？評估甲狀腺結節(jié)與周圍組織的關系，特別是對于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫有特殊診斷價值。輔助檢查核素檢查是否需要主要適用于甲狀腺結節(jié)合并甲亢或亞臨床甲亢者，以明確結節(jié)是否為“熱結節(jié)”或轉移灶熱結節(jié)10%輔助檢查細針穿刺細胞學檢查凡直徑>1cm的甲狀腺結節(jié)，均可考慮FNAB檢查鑒別結節(jié)良惡性最可靠、最有價值的診斷方法懷疑惡性變者均應進行FNAB是否有“惡性”的提示結節(jié)的良惡性與結節(jié)的大小無關結節(jié)是否可觸及無關結節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關結節(jié)是否合并囊性變無關是否有“惡性”的提示病史查體B超結節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉伴頸部淋巴結腫大，特別是淋巴結門結構消失、或呈囊性變，或淋巴結內出現(xiàn)微小鈣化，或血流信號紊亂結節(jié)本身的特征微小鈣化邊緣不規(guī)則血流信號紊亂低回聲結節(jié)臨床診斷是否明確甲狀腺多發(fā)結節(jié)無高功能的表現(xiàn)甲狀腺自身免疫抗體弱陽性甲狀腺細針穿刺細胞學檢查甲狀腺結節(jié)應進行甲狀腺細針穿刺病理學檢查明確甲狀腺結節(jié)的性質指導進一步的治療最終診斷結節(jié)性甲狀腺腫進一步的治療不需要特殊藥物治療（良性結節(jié)的處理）定期隨診風險在于：多結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢惡性變壓迫癥狀什么情況下需要手術甲狀腺結節(jié)患者出現(xiàn)局部壓迫癥狀伴有甲狀腺功能亢進結節(jié)進行性增大FNAB提示可疑性癌變甲狀腺結節(jié)穿刺細胞學檢查可確診(85%)不能確診(15%)良性惡性可疑隨訪手術重復穿刺可確診(50%)不能確診(50%)超聲引導下再次穿刺可確診(90%)不能確診(10%)無危險因素有危險因素隨訪手術細針穿刺細胞學檢查流程感謝您的聆聽觀看Thankyousomuchforwatchingandlistening匯報時間：20XX匯報人：甲狀腺腫瘤護理匯報人：分層培訓N0-N1了解疾病臨床表現(xiàn)，觀察要點，護理措施。N2掌握疾病發(fā)病原因，臨床表現(xiàn)，觀察要點，護理措施。N3-N4對疾病知識做到全面掌握。甲狀腺腫瘤概述甲狀腺腫瘤屬于內分泌系統(tǒng)腫瘤的一種，臨床上較為多見，一般人群通過觸診檢查出甲狀腺結節(jié)的比率3%-7%，借助超聲檢查出率可達20%-76%。女性發(fā)病率明顯高于男性，男女發(fā)病比率1：4，發(fā)病年齡30-24多見。大多數(shù)甲狀腺結節(jié)是良性，其中臨床最常見結節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤。5%-15%為惡性，即甲狀腺癌。常見甲狀腺癌有以下幾種分類：1）乳頭狀癌2）濾泡癌3）髓樣癌4）未分化癌。其中乳頭狀癌和濾泡癌屬于分化型甲狀腺癌，髓樣癌屬于低分化型。甲狀腺的生理功能甲狀腺有合成，儲存和分泌甲狀腺激素的功能甲狀腺激素的生理功能主要為1)促進新產代謝，增加產熱2)促進生長發(fā)育3)提高中樞神經系統(tǒng)的興奮性甲狀腺疾病分類1.單純甲狀腺腫：彌漫性；結節(jié)性2.甲狀腺機能亢進癥：原發(fā)性（彌漫性）；繼發(fā)性（結節(jié)性）；高功能腺瘤3.甲狀腺功能減退4.甲狀腺炎癥：急性(化膿性）；亞急性（非化膿性）；慢性淋巴細胞性：橋本（本病的特點是血中可檢出高效價的抗甲狀腺抗體，因此認為是一種自身免疫性疾?。?；纖維性：木樣5.甲狀腺腫瘤甲狀腺腫大可分三度：不能看出腫大但能觸及者為I度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內者為Ⅱ度；超過胸鎖乳突肌外緣者為Ⅲ度

臨床知識回顧病因1.甲狀腺素原料(碘)的攝入異常碘是人體的必需元素，但在碘不足或過量時，都會使甲狀腺的形態(tài)結構和功能發(fā)生改變。2.內分泌紊亂，甲狀腺乳頭狀腺瘤和促甲狀腺激素關系密切，有人認為促甲狀腺激素(TSH)長期刺激，能促使甲狀腺增生，形成結節(jié)，甚至演變?yōu)閻盒阅[瘤。臨床知識回顧3.放射性物質影響已經證明頭頸部外放射是甲狀腺瘤的重要致病因素，特別是兒童。4.遺傳因素甲狀腺瘤的發(fā)生可能與遺傳因素有關，此現(xiàn)象在甲狀腺髓樣惡性腫瘤患者較為突出5%～10%的髓樣癌患者具有陽性家族史。臨床知識回顧甲狀腺腫瘤的輔助檢查1、甲狀腺超聲波檢查：B超可以明顯辨別甲狀腺腫塊屬于囊性或實質性，彩色B超還可以觀察腫塊的血流情況。2、甲狀腺吸131碘率測定：無論良、惡性腫瘤，甲狀腺吸131碘率多為正常，功能自主性甲狀腺腺瘤可以偏高。3、甲狀腺核素掃描：甲狀腺腺瘤及少數(shù)甲狀腺癌可以表現(xiàn)為熱結節(jié)或溫結節(jié)，甲狀腺囊腫、甲狀腺腺瘤囊性變或內出血表現(xiàn)為涼結節(jié)或冷結節(jié)，一般輪廓清晰，邊界規(guī)則。4、頸部X線檢查：當甲狀腺腫瘤巨大時，可見氣管受壓或移位，部分瘤體內可見鈣化影像。5、病理檢查：有助于甲狀腺腫瘤病理性質的確定。甲狀腺腫瘤的輔助檢查甲狀腺腫瘤的臨床表現(xiàn)頸前腫塊：頸前有結塊腫大是本病最基本的臨床特征，也是診斷本病的主要依據(jù)。甲狀腺功能紊亂癥狀：部分甲狀腺腫瘤轉化為毒性結節(jié)時，可伴有甲狀腺功能亢進，出現(xiàn)心悸、煩躁、汗出、惡熱、易于激動、手抖等癥狀。局部壓迫癥狀：在腫瘤增大時，部分病人可有局部壓迫癥狀，壓迫聲帶麻痹可致聲音嘶啞；病史介紹患者：XXX女37歲甲狀腺腫物主訴：反復頸部疼痛不適1年測T36.9℃P82次/分R21次/分Bp126/89mmHg專科情況:頸部無抵抗感，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，右側甲狀腺區(qū)域可觸及一大小約2X1cm質軟腫塊，邊界尚清楚，活動度差，壓痛不明顯，隨吞咽上下活動，表皮無紅腫，無破潰，余甲狀腺未觸及異常，未聞及血管雜音。頸部雙側可觸及一約2X1cm腫大淋巴結，質軟，活動度可，無明顯壓痛。停經4月余，患者自訴“懷孕”，擬擇期行“人工流產”。輔助檢查頸部B超提示：右側甲狀腺實性腫物并鈣化。雙側頸部淋巴結腫大。手術記錄患者于20xx年x月x日17:10入手術室在全麻下行甲狀腺次全切除術，19:20回病房，麻醉已清醒，切口無滲血，測T36.1℃P80次/分R20次/分Bp147/99mmHg。一根頸部引流管接負壓引流球，尿管接無菌引流袋，測BP、Pqh。今日術后第一天，患者無不適停吸氧,停測BP.Pqh，切口無滲血。術中病理科醫(yī)師會診后，由于腫物為鈣化斑塊，無法行冰凍病理檢查，與家屬溝通后，決定行術后常規(guī)病理檢查，結果現(xiàn)未回。甲狀腺次全切除術切除的范圍包括：病變的腺葉（左或右）加甲狀腺的岬部.甲狀腺全切得切除范圍包括：兩側腺葉加岬部加頸部淋巴結清掃.范圍最大.生活護理：術后注意甲狀腺功能,定期最功能測定,決定是否需終生服藥,或者內分泌治療.次全切指切除甲狀腺的99%，留下1%。全切指全部切除甲狀腺，術后靠服用甲狀腺激素維持正常需要

術前健康教育

手術前2天需要練習頭頸過伸位，目的是可提高對手術體位的耐受性，同時可打開氣道,保持呼吸道通暢，確保手術順利進行。方法：取垂頭平臥位，在肩部墊一與肩齊平10cm左右厚的軟枕,頭下墊一軟頭圈,保持頸部正中伸直，頭向后仰。每天練習1.5---2.5小時，練習應循序漸進，逐漸增加時間。病人術前準備1.備皮清除手術區(qū)域汗毛，減少傷口感染機會。2.藥物過敏試驗，為術后用藥起指導作用3.術前10小時禁食水，為防止麻醉后因嘔吐發(fā)生誤吸引起窒息。4.術前練習床上排尿排便5.術日晨更換病號服，取下首飾，并排空膀胱術后護理采取半臥位，有利于呼吸及引流切開內積血。術畢6小時給于持續(xù)低流量吸氧3L/分，心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征病情平穩(wěn)后，6小時后口飲少量溫涼水，未訴不適，鼓勵進便于吞咽的流食，食物以溫涼為主，可食冷飲，禁食過熱的食物，防止傷口出血，術后2天，病人克服吞咽不適的困難，逐步過渡為稀軟的半流質，軟飯等。術后護理術后活動時避免頸部過度伸展引起牽拉痛或過度彎曲壓迫氣管。起立時，用手托住頭部，以防傷口縫線牽拉引起疼痛，活動時頭部應慢，不應快速頭部運動。術后如發(fā)現(xiàn)口周，四肢感覺異常發(fā)麻，震顫抽搐；頸部發(fā)脹，有壓迫感，呼吸困難，滲血過多；聲音改變，嘶啞，失聲等應及時通知醫(yī)生。常見并發(fā)癥及護理一、呼吸困難和窒息：原因：①切口內出血。②喉頭水腫。③氣管塌陷。④痰液阻塞。⑤雙側喉返神經損傷。臨床表現(xiàn)：術后48小時內，出現(xiàn)進行性呼吸困難、煩躁、紫紺，窒息。護理措施：床頭備氣管切開包、無菌手套和吸引器，以備急用常見并發(fā)癥及護理二、喉返神經損傷：臨床表現(xiàn)：聲音嘶啞或失音。暫性損傷3～6個月內可逐漸恢復一側永久性損傷也可由對側代償，6個月內發(fā)音好轉。護理措施：做好解釋工作；給促進神經恢復藥物，針刺、理療等；雙側喉返神經損傷造成嚴重呼吸困難者，應作氣管切開。常見并發(fā)癥及護理三、喉上神經損傷：臨床表現(xiàn)：外支損傷，音調降低；內支損傷，飲水時容易誤咽發(fā)生嗆咳。護理措施：協(xié)助病人取坐位進半流質飲食，一般經理療后可自行恢復。常見并發(fā)癥及護理四、手足抽搐：術后1～3日出現(xiàn)癥狀。臨床表現(xiàn)：輕者面部、口唇、手足針刺感或麻木感；重者面肌、手足陣發(fā)性疼痛性痙攣，甚至喉及膈肌痙攣，引起窒息死亡。護理措施：限制高磷食物；輕者口服葡萄糖酸鈣，較重者加服維生素D3、二氫速固醇；抽搐發(fā)作時，靜脈注射葡萄糖酸鈣。常見并發(fā)癥及護理五、甲狀腺危象臨床表現(xiàn)：術后12～36小時內，出現(xiàn)高熱、脈細速（>120次/分）、煩躁、譫妄、甚至昏迷，伴有嘔吐、水瀉。護理措施：應嚴密觀察體溫、脈搏、血壓、意識的變化，6h內應將體溫控制在38.5℃以下，若體溫超過38.5℃、脈搏＞120次/min、煩躁、嘔吐、腹瀉、大汗、昏迷等危象發(fā)生，應給予物理降溫、吸氧，按醫(yī)囑給予碘劑、激素、鎮(zhèn)靜劑及冬眠合劑等出院指導傷口出現(xiàn)紅，腫，熱，痛，滲液，應及時就醫(yī)。拆線2周后進行頸部前后左右活動，可防止疤痕收縮。應食用低熱量的食物，禁止食用辣椒，生姜，酒等刺激性食物。定期復查。 甲狀腺手術病人護理1.恐懼：護理診斷/相關因素（1）對自身疾病認識不夠（2）害怕檢查、治療（3）環(huán)境改變（4）對手術效果有顧慮。（5）擔心腹中胎兒有關預期目標（1）恐懼感消（2）適應病房環(huán)境（3）積極配合術前治療、護理（4）對手術后樹立良好的信心。護理措施（1）與病人親切交談，使病人放心，以消除病人的不滿和煩躁（2）提供安靜舒適的環(huán)境，避免刺激（3）說明手術的安全性及必要性，樹立信心（4）過度緊張或失眠者，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑（5）指導病人掌握消除恐懼的方法等（6）必要時請婦產科醫(yī)師會診。甲狀腺手術病人護理2.營養(yǎng)失調：護理診斷/相關因素與甲狀腺素分泌過多，高代謝有關。預期目標（1）體重穩(wěn)定或增加（2）血生化檢查正常（3）傷口按期愈合。護理措施（1）給予高熱量、高蛋白、高維生素、清淡、易消化的飲食，宜少量多餐，均衡進食（2）術后給予溫熱或涼的流質、半流質飲食（3）按醫(yī)囑給予抗甲狀腺藥物和碘劑，以降低其代謝率，減少消耗。甲狀腺手術病人護理3.疼痛：護理診