2023年LA醫(yī)師考試重點詳解

45%的惡性腫瘤可以治愈，其中手術(shù)治愈22%,放射治療治愈18%,化學藥物治療治愈5%。

某些國家的惡性腫瘤診斷后，治療的5年生存率為50%o50%的放射治療為根治性放射治療。

2、氧合，再氧合，以及腫瘤細胞的再增值以及DNA損傷后的修復。

1.放射敏感性與放射治愈性

■的四個重要因素是腫瘤細胞的固有敏感性，與否乏氧細胞，乏氧克隆細胞所占的

比例，腫瘤放射損傷的修復。腫瘤的放射敏感性取決于它們的組織來源，分化限度，腫瘤的

大體類型以及病人的一般狀況如與否貧血，腫瘤有無感染等。放射敏感性是指放射效應，按

放射治療腫瘤的效應分為放射敏感，中等敏感，以及放射抗拒的腫瘤。

放射敏感的腫瘤：分化限度差，惡性限度高的腫瘤，它們易轉(zhuǎn)移，放射治療局部療效好，但

由于遠地轉(zhuǎn)移，而病人最終未能治愈，不過，目前有了較強的全身治療，其生存率也較高，

如小細胞肺癌，淋巴瘤等。

放射抗拒的腫瘤通過放射治療難以治愈。

中等敏感的腫瘤由于它有一定敏感性而遠處轉(zhuǎn)移性對少，放射治療療效好。如子宮頸癌，頭

頸部鱗狀上皮細胞癌等。

■是指治愈了原發(fā)及區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)移的腫瘤，可能與病人最終的成果不-致。

4.正常組織耐受劑量

正常組織的耐受劑量：腎臟20,肝臟25,肺臟30,脊髓45,小腸、角膜、腦干50,皮膚

55,骨頭、大腦60Gy。

總劑d影響晚反映組織。

分次劑1影響早反映組織。

的基礎是正常組織的修復，腫瘤細胞的再氧和，腫瘤細胞日勺再增殖。

超分割的目的是保護正常組織,加速超分割和后程加速超分割的目的是克服腫瘤細胞的再增

殖。

笫四章放射治療中的若干問題

1.亞臨床病灶定義:一般的臨床檢查措施不能發(fā)現(xiàn)，肉眼也不能看到，顯微鏡下也是陰

性的病灶，常常位于腫瘤主體的周邊或遠隔部位，有時是多發(fā)病灶。

射劑量為50GY

4.局部控制對遠處轉(zhuǎn)移影響的認識：放射治療是一種局部或區(qū)域治療手段,提高放射

治療的療效只能是提高局部或區(qū)域控制率。局部控制率越高，遠處轉(zhuǎn)移率越低。

笫五章綜合治療

L放射治療與手術(shù)綜合治療

手術(shù)前放療：長處是照射可使腫瘤縮小，減少手術(shù)野內(nèi)癌細胞的污染，容許手術(shù)切除范疇小

些，降低癌細胞的生命力可能減少播散。缺陷是缺少病理指引，延遲手術(shù)。價值肯定的是.

頸部癌，肺尖部尤1

手術(shù)中放療；靶區(qū)清晰，保護正常組織。缺陷：照射一次，不符合分次照射原則。胃癌較為

it--

月定。

部分術(shù)后放rl,nJ隔：曾母細胞瘤術(shù)后那要超建歿國放疝3：雌4H噴，，獻食性購.

痕疙瘩規(guī)定手術(shù)后拆線當■起放療，防止骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷或手術(shù)后的異位骨化應在術(shù)后1~2天開

始，最遲不超過41。

手術(shù)前及手術(shù)后放療：頭頸部癌，軟組織癌。

2.放射治療與化療綜合治療

放化療增加局部控制，減少和消滅遠處轉(zhuǎn)移，不過會增加全身毒性或增加局部毒性反映。

3.術(shù)前放化療

川期肺小細胞肺癌，晚期食管癌試用，

笫六章近距離治療

2.現(xiàn)代近距離治療的特點

a、后裝；

b、單一高活度的放射源，源運動由微機控制的步進馬達驅(qū)動；

c、放射源微型化；

d、劑量分布由計算機進行計算

3.現(xiàn)代近距離治療常用的核素

現(xiàn)代近世,離放射治療常用It勺放射源：永久性插植的源包括碘-125和杷-103,腔內(nèi)和曾西盛射

小.要3站-60,川饋-1921由于能量低，便于防護，因此更常用，鈉-137已少用，因為它活度

低，體積大。

4.近距離治療劑量率的劃分

低劑量率(2-4GY/H),中劑量率(4~12GY/H),高劑量率C12GY/H),使用高劑量率近距離

治療腫瘤時，總劑量低于低劑量率近距離治療。

5.近距離治療的內(nèi)容，適應證及禁忌證

腔內(nèi)或管內(nèi)照射適應癥：重要用于外照射后復發(fā)或殘存的病變，或者是小病變，且沒有淋巴

結(jié)轉(zhuǎn)移，或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已經(jīng)控制，無遠地轉(zhuǎn)移。

內(nèi)容包括：腔內(nèi)或管內(nèi)照射，組織間照射，術(shù)中照射，模照射。

腔內(nèi)或管內(nèi)照射禁忌癥：靶體積過大（易發(fā)生壞死），腫瘤侵犯骨（治愈機會小，且輕易導

致骨壞死），腫瘤界線不清，腫瘤體積無法確定。

笫八章電離輻射的誘發(fā)惡性腫瘤效應

6.電離輻射所誘發(fā)惡性腫瘤的診斷原則

電離輻射誘發(fā)的腫瘤，最常見的是發(fā)生于結(jié)締組織的肉瘤，上皮型癌腫中則以乳腺癌和肺癌

常見。

電離輻射誘發(fā)的惡性腫瘤（radiation-inducedcarcinogenesisRIC）之一電離輻射誘發(fā)EH

肉瘤（radiation-inducedsarcomaRIS）的I診斷原則::LRIS所發(fā)生曾接受照射的I區(qū)域,在照射

前組織病理學和/或臨床影像學均無已存在肉瘤的證據(jù)，以盡量排除與放射治療無關(guān)誘因所

導致的自發(fā)性肉瘤；2.RIS有組織病理學的I證明，明確為與原治療腫瘤不一樣的病理診斷，

組織形態(tài)學的描述不能RIS的鑒別；3.曾接受照射，RIS發(fā)生于5%等劑量線范疇內(nèi)；4.一般

有相對為長的潛伏期（10~）,但亦接受＜2年的短暫潛伏期。

第二篇放射物理學基礎

第一章照射野劑量學

第一節(jié)照射野及照射野劑量分布的描述

1、射線束

照射野：由準直器確定的射線束的邊界，并垂直于射線束中心軸口勺射線束平面。有兩種定

義措施：一是幾何學照射野，即放射源的前表面經(jīng)準直器在模體表面的投影；二是物理學照

射野，即以射線束中心軸劑量為100%,照射野?50%笠劑量距離。

儂放射源前表面沿射線束中心軸到■的距離。

遹蛭_@叱_從放射源前表面沿射線束中心軸到■的距離。

參照點：模體中沿射線束中心軸深度劑量為100%的位置。對于低于400KV的X線來說，

該點定義為模體表面。

射線質(zhì)工用于體現(xiàn)射線束在水模中穿射本領的術(shù)語，該質(zhì)是帶電和非帶電粒子能量的函數(shù)。

2、平方反比定律

百分深度劑量（percentagedepthdosePDD）；_^K模體中射線束中心軸某一深度口勺吸取劑量

與參照深度的吸取劑量的比值。影響因素包括：射線能量，■源皮距和深度。各個放

療中心應根據(jù)機型的不一樣具體測量和建立不一樣射線束的百分深度劑量數(shù)據(jù)。

組織空氣比tissueairrati。（TAR）：水模體射線束中心軸某一深度的吸取劑量,與空氣中

距離放射源相似距離處，在-剛好建立電子平衡的模體材料中吸取劑量的比值。

―照深度do處，其組織空氣比一般取名為反向散射因子或峰值散射因子。影響因素包

括：射線能量，照肘野，深度

組織模體比tissuephantomratio（TPR）：對于高能量光子,不依賴于源皮距的J變化而變

化H勺劑量學參數(shù)是組織模體比。定義為^B，射線束中心軸某一深度的吸取劑量，與距放

射源相似距離的同一位置，校準深度處吸取劑量的比值。

校準深度的選擇依賴于光子射線的I能量，低于10MV的X線為5cm,10-25MV的X線為7cm。

影響因素同TAR

組織最大劑量比（tissuemaximumrati。TMR）:水模中射線束中心軸某一深度的吸取劑

量，與距放射源相似距離的同一位置，參照深度處吸取劑量的比值。影響因素同TAR。

散射空氣比（scatterairratioSAR）：水模中某一深度的I散射線劑量,與空間同一點空氣吸

取劑量的比值，等于某一點某一放射野的組織空氣比減去零野的組織空氣比。

散射最大劑量比（SMR）若SAR該點為最大劑量點,則這時稱散射最大劑量比

第二節(jié)X（Y）射線射野劑量分布的特點

1.X“）射線百分深度劑量的影響因素:

1.能量和深度：對于中低能X線來說，隨著深度增加，百分深度劑量減小，下降速率較快；

對于高能X線來說，由于劑量建成效應，百分深度劑量先增大后減小，減小日勺速率較慢；2.

照射野：由于照射野中某一點的吸取劑量包有效原輻射（放射源原射線和經(jīng)準直器產(chǎn)生的散

射線）和有效原輻射在模體中產(chǎn)生的散射線，而高能X射線散射方向更多的是沿其入射方向

向前散射，中低能X線旁向散射多見，因此，中低能X射線的百分深度劑量隨照射野的變化

比高能X線明顯；

3.源皮距：由于平方反比定律即近源處劑量減少的速率不不大于遠源處的影響，因此百分深

度劑量隨源皮距的增加而增加。

劑量建成區(qū)：

等效方野：如果兩個野的面積周長比相等,則兩野等效，合用條件為：長方形照射野的邊

長不超過20cm,面積周長比不不不大了4,經(jīng)計算，c=2ab/（a+b）。|

半影：照射野邊緣■等劑量曲線之間的寬度，體現(xiàn)物理半影的大小。半影分為幾

何半影、穿射半影和散射半影。

幾何半影是由射源的大小、源到準直器的距離和源皮距形成的。

穿射半影受準直器漏射線影響。

散射半影是準直器和模體內(nèi)的散射線形成的。

照射野平坦度和對稱性::照射野的■!定義為原則源皮距條件或等中心條件下，模

體中10cm深度處，照射野80%寬度內(nèi)，最大或最小劑量與中心軸劑量的偏差值，應好于土

3%,照射野對周的定義為與平坦度同樣條件下，中心軸對稱任一兩點的1劑量差與中心軸劑

量的比值，應好于±3%。

等劑量曲線：為了理解射線束在模體中照射劑量分布的特點，除了中心軸深度劑量分布以

外，對于特定的治療機，還需要測量并繪制等劑量曲線，即用連線將模體中劑量相似的點連

接，形成等劑量曲線。等劑量曲線受射線束時能量，放射源的尺寸，準直器，照射野的大

小，源皮距和源到準直器等諸多因素口勺影響。

不一樣能量光子束等劑量曲線特點：等劑量曲線與能量的關(guān)系：低能射線時等劑量曲

線深度淺，較為彎曲，邊緣中斷，低值等劑量曲線向外膨脹，有較大的半影區(qū)；高能射線歐I

等劑量曲線深度較深，較為平直，邊緣持續(xù)，半影區(qū)小。鉆-60治療機的半影區(qū)比高能X射

線大。

3.楔形板：用濾過板和賠償器對等劑量曲線進行改造,其中楔形濾過板的作用是變化等

劑量曲線與中心軸基本垂直相交的特點，使沿橫軸方向的吸取劑量發(fā)生漸變，登記量曲線由

平直變?yōu)閮A斜。描述登記量曲線傾斜限度的為楔形登記量曲線角，即楔形角。模體中10cm

深度處為楔形角定義。等劑量曲線角度隨深度變化。

楔形板多用于高能X（Y）射線，因此以為照射野有關(guān)劑量學參數(shù)，如百分深度劑量，組織空

氣比及組織最大劑量比等。

楔形因子：模體內(nèi)射線束中心軸某一深度d處楔形照射野和開放照射野分別照射時吸取

劑量的比值。楔形板對X射線有“硬化”作用，低能射線更明顯，對高能射線影響小。

楔形板種類楔形板多為不銹鋼或鉛材料制成，楔形板分為物理楔形板和虛擬楔形板，

物理楔形板的角度有15,30,45,60四種。

第三節(jié)高能電子束劑量分布特點：

1.電子束深度劑量特點:（具有有限的射程，可以有效的防止對靶組織后深部組

織的照射，易散射，皮膚劑量高，隨限光筒到皮膚的距離增加，射野的均勻性迅

速變劣，半影增寬，百分深度劑量隨射野大小特別是射野較小時變化明顯，不均

勻組織對PDD影響明顯，拉長源皮距，輸出劑量不能精確用平方反比定律計算）

重要用于治療表淺或者偏心分布，J腫瘤和侵襲日勺淋巴結(jié)。

1.構(gòu)成：劑量建成區(qū)、高劑量坪區(qū)、劑量跌落區(qū)和X射線污染區(qū)；

2.劑量建成效應不明顯，表面劑量高，多在75%~80%以上，并隨劑量增加而增加，百分深度

劑量很快到達最大點，由于電子輕易散射的緣故；3.劑量跌落用劑量梯度G度量，一般在

2~2.5之間。_

有效治療深度（Rt）:皮下至85%最大劑量點處的深度。

能量對電子束深度劑量的影響；高能電子束百分深度劑量的重要影響因素：1.能量，

隨著射線能量歐I增加，表面劑量增加，高劑量坪區(qū)變寬，劑量梯度變小，X線污染增加。電

子束的臨床劑量學長處逐漸消失；2.照射野，照射野較小時;百分深度劑量隨深度增加迅速

減小，照射野較大時，百分深度劑量不再隨設野的變化而變化，一般條件下，當照射野的直

徑不不大于電子束射程齡時，百分深度劑量隨照射野增大變化極微，低能時，由于射程

較短，照射野對百分深度劑量的影響較小，高能時，影響較大；3.源皮距，固定源皮距照射。

照射野對電子束深度劑量的影響：電子束等劑量曲線分布的特點:隨深度增加，低值等

劑量曲線向外側(cè)擴張，高值等劑量曲線向內(nèi)側(cè)收縮，并隨著能量的變高而更明顯，野越大，

曲線越平直。

2.電子束等劑量分布特點：隨深度的增加,低值等劑量曲線向外側(cè)擴張，高值等劑量

曲線向內(nèi)側(cè)收縮，并隨電子束能量而變化，特別是能量不不大于7Mev時后一種更為突出。

選擇電子束照射野的一般措施：

表面位置的照射野應按照靶區(qū)的最大橫徑而合適擴大，根據(jù)L9o/L5o,O.85的規(guī)定，所選擇電

子束設野應至少等于或不不大于靶區(qū)橫徑的1.18倍，即射野大小應比計劃靶區(qū)橫徑大20%。

并在此基礎上，根據(jù)靶區(qū)最深部分的）寬度的狀況射野再放0.5~1.0cm。

8.電子束擋鉛厚度的確定：最低擋鉛厚度（mm）應是電子束能量（Mev）數(shù)值的一半,

同步從安全考慮，可將擋鉛厚度再增加1mm。

電子束的內(nèi)遮擋：內(nèi)擋鉛一般選用低原子序數(shù)材料，如有機玻璃等。

鉆60的|半衰期為5.26年，半值厚12mm,鉞192歐|半衰期為73.83天，半值厚3mm,鉞源

能譜復雜，Y射線平均能量為350kev,由于鉞源Y射線能量范疇使其在水中指數(shù)衰減率恰

好被散射線建成所賠償，在距離5cm范疇內(nèi)，劑量率與距離的平方的乘積近似不變，不遵

照平方反比定律。

第二章近距離放療劑量學基礎

第四節(jié)近距離放療的劑量學系統(tǒng)和施治技術(shù)

1.婦瘤腔內(nèi)治療的劑量學系統(tǒng)（巴黎系統(tǒng)、斯德哥爾摩系統(tǒng)、曼徹斯特系統(tǒng)）

ICRU系統(tǒng)

2.巴黎系統(tǒng)的布源規(guī)則規(guī)定植入的放射源無論是鉞絲還是等距封裝在塑管中的串源均

呈直線型，彼此相互平行，各線源等分中心位于同一平面，各源相互等間距，排布呈正方形

或等邊三角形，源的線性活度均勻且等值，線源與過中心點的平面垂直。劑量基準點的定義：

正三角形各邊垂直平分線的交點或正方形對角線的交點，改點時源（針管）之間劑量最低的

位置?；钚蚤L度AL＞靶區(qū)長度L。

斯德哥爾摩系統(tǒng)源總強度為10-140mgRa,而巴黎系統(tǒng)只有60mgRa,斯德哥爾摩系統(tǒng)提出

處方劑量點的概念，斯德哥爾摩系統(tǒng)定義宮頸癌時日勺AB點：A點即陰道穹隆垂直向上兩公

分，與子宮中軸線外兩公分交叉處，解剖學上相稱于子宮動脈和輸尿管交叉處，自A點水

平向外延伸3共分處為B點，相稱于閉孔淋巴結(jié)節(jié)區(qū)。治療分次劑量為4000R,共治療兩次，

中間休息4-7天，A點的）劑量率約為57R/h,陰道源為A點劑量奉獻僅占總量的40%,B點劑

量約為A點的J狀等。

ICRU38號報告：定義了靶區(qū)和治療區(qū),定義了參照體積的概念，參照計量值對低劑量率

（0.4-2Gy/h）治療為60Gy,對高劑量率治療為對應的等效生物劑量值，參照體積由劑量分

布放映時長、寬、高確定。當采用內(nèi)外照射綜合治療時，參照劑量60Gy應扣除外照射劑量。

「此利■考照力＜R）［為陰道容器軸線與陰道后壁交點后0.5cm處；

為仰位投影片造影劑積聚的最低點。

還具體定義了治療的時間-劑量模式，治療技術(shù)，及總參照空氣比釋動能率。

步進源系統(tǒng)的布源規(guī)則：各駐留位照射時間不再相等,而是中間偏低，外周加長；活性

長度不僅沒有必要超過靶區(qū)長度，甚至較靶區(qū)長度更短；參照劑量與基準劑量的關(guān)系仍然維

持RD=0.85叫時關(guān)系。這個定義為曼徹斯特系統(tǒng)提出。

管內(nèi)照射參照點的設立：管內(nèi)照治療劑量參照點大多相對治療管設立,且距離固定，例

如，食管和氣管腫瘤設在距源軸10mm處，直腸陰道治療參照點設在粘膜下，即施源器表

面下5mm。

2-3為鼻，必要時還需要依患者反映限度減少Dr/J量。較粗的柱狀施源器有利于消弱靶區(qū)的

梯度變化。

第五節(jié)近距離放療臨床劑量學步驟

靶區(qū)定位：直視和檢查的治療范疇

重建措施：正交投影重建法和變角投影重建法,前者規(guī)定正側(cè)位線束軸嚴格垂直并共面，

后者機架角以a+b=90°精度最高。

劑量分布優(yōu)化：通過人為及數(shù)學措施改善劑量分布,使參照點等劑量面通過預先設定的劑

量參照點，并使參照體積包羅整個靶區(qū)，其次是防止在靶區(qū)浮現(xiàn)由負駐留時間及按零值解決

后形成的錯落、高下不等的劑量島，又稱劑量熱點，第三，要盡量減少劑量落差，即減緩梯

度幅度。措施有奇異值排除法、多項式擬合法、幾何優(yōu)化法等。

模照射包括模具或敷貼器治療，即將放射源置于按病種需要制成的模具（一般用牙模塑膠）

或敷貼器內(nèi)進行治療，多用于表淺病變或輕易接近的腔內(nèi)（如硬腭）。

第三章治療計劃的設計和執(zhí)行

臨床劑量學原則，［腫瘤劑量規(guī)定精確;II.治療的腫瘤區(qū)域內(nèi)，劑量分布要均勻，劑量變

化梯度不能超過±5%,即要到達290%的劑量分布；IH.設野設計應盡量提高治療區(qū)域內(nèi)劑

量，降低照射區(qū)正常組織的受量范疇；IV.保護腫瘤周邊重要器官免受照射，至少不能使他

們接受超過其容許耐受量的范疇。臨床劑量學四原則是評價治療方案優(yōu)劣的措施。

靶區(qū)定義和靶區(qū)劑量處方：靶區(qū)和照射區(qū)的區(qū)別:靶區(qū)是腫瘤分布的實際狀況，治療計

劃必須使絕大部分靶區(qū)位于90%等劑量曲線之內(nèi)，照射區(qū)為50%等劑量曲線包括的區(qū)域。

腫瘤區(qū)（GTV）：腫瘤臨床灶，為一般的診斷手段可以診斷出的可見的具有一定形狀和大小

的惡性病變的范疇包括轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及其他轉(zhuǎn)移病變。

臨床靶區(qū)（CTV）：包括腫瘤臨床灶，亞臨床灶以及腫瘤可能侵犯的范疇。

內(nèi)靶區(qū)（internaltagetvolumeITV）：由于自身、照射中器官的移動擴大的范疇。系幾何定義

的范疇。

計劃靶區(qū)|（PTV）：由于平常擺位，治療中靶位置和靶體積變化等因素引起了擴大照射的組

織范疇，以保證臨床靶區(qū)得到規(guī)定的治療劑量。

治療區(qū)：90%等劑量曲線所包括的范疇。

照射區(qū)：50%等劑量曲線所包括的范疇，越小越好，正常組織劑量的大小。

冷劑量區(qū)：內(nèi)靶區(qū)內(nèi)接受的劑量低于臨床靶區(qū)規(guī)定的處方劑量時容許水平的劑量范疇，即在

內(nèi)靶區(qū)內(nèi)劑量低于臨床靶區(qū)處方劑量的下限-5%的范疇。冷劑量區(qū)與熱劑量區(qū)的定義均是相

對于臨床靶區(qū)而言。

劑量熱點：指內(nèi)靶區(qū)外不不大于規(guī)定的靶劑量的劑量區(qū)的范疇。一般不不大于等于2cM2才

考慮。

靶劑量：所謂靶劑量就是為使腫瘤得到控制或者治愈日勺腫瘤致死劑量。對較均質(zhì)分布的腫瘤

來說，當劑量分布不均勻性較小時，治療效果或放射效應重要由平均劑量決定，當劑量分布

不均勻性較大時，治療效果由靶區(qū)最小劑量決定。

危及器官定義：是指可能卷入射野內(nèi)的組織或器官。它們的放射敏感性（耐受劑量）將明

顯影響治療方案的設計或靶區(qū)處方劑量的大小。

正常組織耐受劑量

治療體位和體位固定技術(shù)

體位固定：三精是指高精度的腫瘤定位，高精度的治療計劃設計，高精度的治療。目前體位

固定技術(shù)重要有三種：高分子低溫水解塑料熱壓成形技術(shù)，真空袋成形技術(shù)，液體混合發(fā)泡

成形技術(shù)。

設定計劃時確定計劃靶區(qū)的根據(jù)為總的不確定度，包括1.因影像設備的限制，臨床靶區(qū)范疇

不能精確確定或周邊亞臨床病變范疇不能精確判斷，導致靶區(qū)確定的不確定度；2.因器官或

組織運動導致靶區(qū)相對內(nèi)外標記點的位置偏差；3.體位固定器的偏差；4.擺位偏差。計劃靶

區(qū)比臨床靶區(qū)周邊擴大的范疇為：K*總不確定度，K=0.4~0.8,當正常組織對射線比較敏感是,

K取小某些，當正常組織對射線較抗拒時，K取大些，有時甚至取1。一般顱內(nèi)腫瘤，擴大

3.6mm。

模確定位機和CT模擬機

模擬CT在做定位和模擬時都是在實際患者的治療部位上進行，而CT模擬只在做CT掃描時

才有實際患者，其后的模擬和驗證都是通過DRR在計算機中進行虛體的透視和照像，其功

能基本與模確定位機相似。模擬CT機的前途決定于它的CT圖像的質(zhì)量的提高和掃描時間的

縮短，CT模擬機的前途取決于DRR的圖像質(zhì)量。

照射技術(shù)：體外照射技術(shù)包括:固定源皮距照射，等中心照射，旋轉(zhuǎn)照射。

射野設計原理：X線照射:單野照射時應使病變放在最大劑量點之后，能量高，病變淺時，

應使用組織替代物；共面照射包括交角照射，兩野對穿，三野照射，四野照射，旋轉(zhuǎn)照射，

其中，從劑量增益的角度看，上述共面射野中對穿野最劣；交角照射的楔形角A與兩射野

中心軸的交角B的關(guān)系為A=9O-B/2；非共面照射，射野對穿技術(shù)最佳不要用于根治性放療。

治療方案的評估：劑量體積直方圖DVH：當一種計劃OAR的DVH曲線總是低于另一種時

DVH時，前者計劃應該優(yōu)于后者；當兩個計劃。AR的DVH曲線有交叉時，如果OAR是串行

組織，則高劑量區(qū)體積越小日勺計劃越優(yōu)越，如果OAR是并行組織，則重要與DVH曲線下面

的面積有關(guān)。劑量體積直方圖應當與對應計劃的等劑量曲線分布圖結(jié)合才能充分發(fā)揮作用。

腫瘤的定位、模擬及驗證：

托架至皮膚的最佳距離與射野半徑之比為4.

對鉆60來說，全擋鉛需LML約6.1cm,對6MVX線來說，全擋鉛約需LML8cm。

提高放射治療增益比是腫瘤放射治療的根本目標。腫瘤控制概率TCP:到達95%的腫瘤控制概

率所需要的劑量，定義為腫瘤致死劑量TCD95。正常組織并發(fā)癥概率NTCP:是體現(xiàn)正常組

織放射并發(fā)癥的概率隨劑量的變化，TD監(jiān),TD50/5o

兩野中心軸相互垂直但并不相交的射野稱正交野。

第四章調(diào)強適形放射治療

第一節(jié)適形放射治療的物理原理：調(diào)強適形放射治療定義:在照射方向上，照射野

的形狀必須與靶區(qū)一致，要使靶區(qū)內(nèi)及表面的劑量到處相等，必須規(guī)定每一種射野內(nèi)諸點的

輸出劑量率能按照規(guī)定的方式進行調(diào)節(jié)。

靶區(qū)適合度描述適形放射治療的劑量分布與靶區(qū)形狀適合狀況，定義為處方劑量面所包括的

體積與計劃靶區(qū)或靶區(qū)體積之比，亦稱為靶體積比。

第三節(jié)調(diào)強的方式與實現(xiàn)：

調(diào)節(jié)各射野到達P點劑量率的大小；調(diào)節(jié)各射野照射P點的時間。調(diào)強適形放射治療的實現(xiàn)

方式：分為六大類十種措施：1.二維物理賠償器；2.多葉準直器，包括靜態(tài)mlc,動態(tài)mlc,

旋轉(zhuǎn)調(diào)強IMRT；3.斷層治療，包括步進和螺旋；4.電磁掃描；5.棋盤準直器；6.其他，包括

獨立準直器和移動條。其中，物理賠償器具有安全、可靠、易于驗證的長處，雖然占據(jù)較多

的模室加工和治療擺位的時間，但仍是目前用時最為廣泛的調(diào)強器。MLC動靜態(tài)技術(shù)的重要

長處是，它可合用于任何射線種類和任何射線能量的調(diào)強，不過治療時間較長。電磁掃描調(diào)

強技術(shù)是目前實現(xiàn)調(diào)強治療的最佳措施。

第五節(jié)調(diào)強治療的治療保證與質(zhì)量控制

質(zhì)量保證QA與質(zhì)量控制QC：措施包括體位的精確固定和內(nèi)靶區(qū)、臨床靶區(qū)的精確確定。

內(nèi)靶區(qū)是予以靶區(qū)規(guī)定劑量照射的最大邊界。調(diào)強放療中的另一種極其重要的QA(QC)項

目是怎樣實時監(jiān)測動態(tài)照射野的射野形狀和射野中各點的劑量。近年來發(fā)展起來的射野影像

系統(tǒng)(EPID),目前重要用于射野形狀和位置的驗證，用于射野內(nèi)諸點劑量的監(jiān)測正在研究

發(fā)展之中。目前作調(diào)強輸出和驗證措施有：1.確認和監(jiān)測經(jīng)調(diào)強器后的到達患者皮膚前的二

維或一維強度分布，這種監(jiān)測還包括MLC的位置和MLC運動的可靠性；2.在模體內(nèi)進行進

行治療前的模擬測量和驗證，確認后才轉(zhuǎn)到實際患者的治療；3.用活體劑量測量技術(shù)，將測

量元件放在射野入射或出射端患者皮膚表面上，或放入患者體內(nèi)的管腔內(nèi)，進行照射中的劑

量測量；4.可能是，使用射野影響系統(tǒng)提供一組動態(tài)日勺或累積的信號，進行動態(tài)監(jiān)測；5.可

能是，設計出一種劑量模擬器，將它收集到得信號輸入計算機，進行患者體內(nèi)劑量分布的重

建。

第五章X(v)射線立體定向治療

第二節(jié)XM射線立體定向治療的劑量學特點

X射線立體定向放療的劑量分布特點：1.小野集束照射，劑量分布集中；2.小野集束照射,

靶區(qū)周邊劑量梯度變化較大；3.靶區(qū)內(nèi)及靶區(qū)附近歐I劑量分布不均勻；4.靶周邊的正常組

織劑量很小。X射線立體定向治療靶點位置精度，總的精確度是定位精確度和擺位精確度

的累積效果，其中，人頭模治療誤差重要來自定位階段。伽馬刀機械焦點精度(±0.3mm)

高于加速器機械等中心精度(土limn),不過由于CT定位的不確定度占重要地位，因此治

療時兩者精度相近。

第三節(jié)X(V)射線立體定向治療的質(zhì)量保證和質(zhì)量控制

X射線立體定向放療的質(zhì)量保證包括：CT(MRI)線性；立體定向定位框架；三維坐標重建

的精度；立體定向擺位框架；直線加速器的等中心精度或伽馬刀裝置的焦點精度；激光定位

燈；數(shù)學計算模型；小野劑量分布的測量?常規(guī)治療用的加速器用于X線立體定向放療與伽

馬刀立體定向治療歐J重要區(qū)別在于，加速器需要每周檢查激光定位燈與加速器等中心的符合

度。

X射線立體定向治療的基本特性是旋轉(zhuǎn)集束，即圓形小野。

伽馬刀源到焦點的距離為39.5cm焦點處射野大小為4、8、14、18mm,而X射線SRT等中

心處的射野大小可到達40~50mm。

直線加速器射野的半影（80%~20%）約6~8mm,當添加科瑞特XST-SYS系統(tǒng)準直器后，變成

三級準直器，可將半影降到3mm如下，三級準直器下端離等中心越近越好，對頭部X射線

SRT系統(tǒng)，此距離一般取25~30cm,對于胸腹部SRT系統(tǒng)，此距離一般取30~35cm之間。

第六章放射治療的質(zhì)量保證和質(zhì)量控制

1.ICRU第24號報告總結(jié)了以往的分析和研究后指出：已經(jīng)有的證據(jù)證明，對某些類型的

腫瘤，原發(fā)灶的根治劑量的精確性應好于土5機

2.劑量響應梯度的定義：腫瘤的局部控制率從50%增加到75%時，所需要的劑量增加的百

分數(shù)；正常組織放射反映幾率由25%增至50%時所需要劑量增加的百分數(shù)。劑量響應梯

度越大的腫瘤，對劑量精確性規(guī)定較低，劑量響應梯度小時腫瘤對劑量精確性規(guī)定高；

正常組織的耐受量的可容許變化范疇比較小，即對劑量精確性規(guī)定高。

第三篇臨床放射生物學

第一章概述

放射生物學在放射治療中的I作用:1.為放射治療提供理論基礎：2.治療方略的實證研究:

3.個體化放射治療方案的研究和設計。

第二章電離輻射對生物體的作用

第一節(jié)輻射生物作用的時間標尺

生物效應階段的重要特點：包括所有的繼發(fā)過程,開始是與殘存化學損傷作用的酶反映。

大量的損傷，如DNA損傷都會被修復，極少部分不能修復的損傷最終將會導致細胞死亡,

細胞死亡后需要一定時間，實際上小劑量照射后來細胞在死亡之前可以進行幾次有絲分類。

生物階段，放射線初期反映時由于干細胞的殺滅，引起的干細胞的丟失所致。在正常組織和

腫瘤組織內(nèi)部都存在繼發(fā)效應，即代償性的細胞增值。在較長的一段時間，會浮現(xiàn)晚期反映。

第二節(jié)射線質(zhì)與相對生物效應

2.相對生物效應的概念：不一樣射線生物效應的比較,一般以X射線為原則，用“相對

生物效應”來體現(xiàn)。經(jīng)典“相對生物效應”的定義是：“以250KVX射線為原則，產(chǎn)生相等

生物效應所需的X射線劑量與被測試劑射線的劑量之比。RBE=D250/Dr.D250和Dr分別是產(chǎn)

生相等生物效應所需的x射線劑量與被測射線劑量。

LET與RBE得關(guān)系：在LET為100kev/um（中子能量均值）時，RBE最大，LET繼續(xù)增高，RBE

反而下降，這與高LET射線存在超殺效應有關(guān)。

第三章電離輻射的細胞效應

第一節(jié)輻射誘導的DNA損傷及修復

1.輻射誘導的DNA損傷有幾種重要形式:單鏈，雙鏈斷裂。其中雙鏈斷裂被以為是電

離輻射在染色體上所致的最核心損傷，雙鏈斷裂大概是單鏈斷裂的0.04倍，與照射劑量呈線

性關(guān)系，表白是由電離輻射的單擊所致。

2.哪些形式的DNA損傷可以修復，哪些不能修復：雙鏈斷裂可以通過兩個基本過程

被修復，同源重組和非同源重組。當致密電離輻射（中子和a）很產(chǎn)生諸多的斑點，因此他

們所產(chǎn)生的的損傷較X和丫射線有質(zhì)的）不一樣，細胞要修復復雜時多。

1.增殖性死亡（有絲分裂死亡）的概念：細胞死亡可發(fā)生在照射后的第一次或后來的

幾次分裂。是輻射所致細胞死亡H勺重要形式。細胞死亡時放射線對細胞的遺傳物質(zhì)和DNA

導致不可修復的損傷所致。（輻射導致的死亡大多是那些不停分裂的細胞，間期死亡和有絲

分裂死亡）。

1.克隆源性細胞的概念：在離體培養(yǎng)細胞的實驗體系中,細胞群受到照射后，一種存

活的細胞可以分裂繁殖成一種細胞群體（》50個細胞），稱為一種克隆，這種具有克隆能力

歐I原始存活細胞，稱為“克隆源性細胞”。受照射后細胞與否保存無限增殖的能力，即與否

具有再繁殖完整性。在離體細胞培養(yǎng)實驗體系中，細胞群受照射后，一種存活的細胞可以分

裂繁殖成一種細胞群體（》50個細胞），稱為克隆，這種具有生成克隆能力的原始存活細胞，

稱為克隆源性細胞。這個定義是相對于那些處在增殖狀態(tài)的細胞而言，對于那些不再增殖的

己分化的細胞，如神經(jīng)細胞、肌肉細胞、分泌細胞，只要喪失其特殊功能便是死亡。

2.細胞放射存活曲線數(shù)學模型及參數(shù)值的生物學意義（D。、Dq、N；a、B）

細胞存活曲線：A.指數(shù)存活曲線，合用于致密電離輻射如中子、a粒子，只有一種參數(shù)D。,

為斜率的倒數(shù)，一般稱為平均致死劑量，它的定義是，平均每靶擊中一次所予以的劑量。也

就是使63%細胞死亡所需的劑量。代表細胞H勺放射敏感性。

B.非指數(shù)存活曲線：

1.多靶單擊模型，Dq（準閾劑量）體現(xiàn)肩寬的大小，即細胞的亞致死性損傷的修復能力，Do

同上，N值，代表存活曲線肩區(qū)寬度大小的另一參數(shù)，反映細胞內(nèi)所含的放射敏感區(qū)域（即

靶數(shù)）;

2.線性二次模型，所推導的細胞存活曲線是持續(xù)彎曲的），如果當細胞殺滅至7個以上的數(shù)量

級時，與實驗數(shù)據(jù)不甚符合，不過，在第一種數(shù)量級或臨床放療所用的I平常劑量范疇線性二

次公式可以很好的與實驗數(shù)據(jù)符合，有a和13兩個參數(shù).

第四節(jié)細胞周期時相及放射敏感性

1.細胞周期時相與放射敏感性的關(guān)系細胞周期時相和放射敏感性的關(guān)系:1.有絲分裂

期細胞或接近有絲分裂期的細胞是放射最敏感的細胞；2.晚S期細胞?般具有較大的放射耐

受性；3.若G1期相對較長，G1初期細胞體現(xiàn)相對輻射耐受，其后漸敏感，G1末期相對更

敏感；4.G2期細胞一般較敏感，其敏感性與M期的細胞相似。

細胞死亡與腫瘤細胞在繁殖完整性的丟失在概念上存在根本意義的不一樣，放射可治愈性結(jié)

局的重要根據(jù)后者。

第四章腫瘤的放射生物學概念

2.影響腫瘤生長速度的因素：

基本概念：腫瘤體積倍增時間，是描述腫瘤生長速度的重要參數(shù)，由下面三個重要因素所決

定：細胞周期時間，生長比，細胞丟失率；潛在倍增時間，是描述腫瘤生長速度的理論參數(shù),

重要決定因素是細胞周期時間和生長比。腫瘤的指數(shù)性生長和非指數(shù)性生長，一般來說，如

果容許細胞增殖，且沒有細胞丟失，則細胞數(shù)量的增加將是指數(shù)性的，如果細胞周期時間的

延長、生長比率的下降以及細胞丟失率的增高都會導致腫瘤的非指數(shù)性的增長。

從在體實驗腫瘤的放射生物學研究中得到的某些結(jié)論:1.腫瘤體積效應，大腫瘤比小腫瘤難

治愈，重要由于大腫瘤所需要殺滅的克隆源細胞增多，而且大腫瘤的克隆源細胞對治療的敏

感性更??；2.再群體化的加速；3.瘤床效應，接受照射后復發(fā)口勺腫瘤較沒接受照射復發(fā)的腫

瘤生長速度慢；4.乏氧和再氧合。

腫瘤放射敏感性從高到低，依次為菜花外生型、結(jié)節(jié)外生型、潰瘍型、浸潤型和龜裂型。

第五章正常組織及器官的放射反映

早、晚反映組織對分次劑量及總治療時間的反映有何不一樣：早反映組織的a/0

值較大，而晚反映組織較??；早反映組織對治療總時間較敏感，因此在保護晚反映組織的同

步，盡量縮短總療程；晚反映組織對單次劑量敏感，因此要控制單次劑量，保護正常組織。

初期放射反映時發(fā)生機制：小腸,皮膚（基底細胞），黏膜，骨髓，精原細胞；晚反映

組織有：腦脊液，肺，肝，腎，骨，皮膚（真皮細胞），脈管組織。初期反映是由等級制約

系統(tǒng)產(chǎn)生，發(fā)生時間取決于分化了的功能細胞的壽命，反映的嚴重限度反映了死亡與存活干

細胞再生率之間的平衡。如果治療結(jié)束時存活干細胞數(shù)低于組織有效恢復所需的水平，則初

期反映可以作為慢性損傷保持下去，也被稱為后果性晚期并發(fā)癥。

晚期放射反映歐J發(fā)生機制：經(jīng)典概念以為晚期反映是指實質(zhì)細胞耗竭后無力再生而最終

導致的纖維化；隨著分子生物學技術(shù)的不停引入，以為：受照射后，由細胞因子和生長因子

所介導的多種細胞群之間的相互作用，最終導致了晚期放射損傷形成?以為沒有潛伏期，細

胞因子和生長因子的識別是一種即刻事件，同步也是雙向口勺，提示某些細胞因子結(jié)合物的克

制或擴增最終將決定臨床事件的過程。

1.不一樣正常組織放射損傷及耐受量（特別是：肺、小腸、腎、脊髓、角膜、

晶體、骨等）正常組織和器官的放射損傷:消化道粘膜：超過40GY,浮現(xiàn)急性粘膜

炎，體現(xiàn)為腹瀉和胃炎，反映大小與照射野有關(guān)，單次劑量超過2.5GY,浮現(xiàn)晚期纖維

化，體現(xiàn)為腹絞痛，脂肪消化不良，腹瀉與便秘交替，反映大小與照射體積有關(guān)。人小

腸的晚期反映一般在放療后的12~24個月浮現(xiàn)。

2.涎腺：治療一周后（累積劑量10~15GY）,浮現(xiàn)分泌功能下降，總劑量超過40,唾液產(chǎn)

生已經(jīng)停止，超過60將不能恢復。

3.皮膚：初期反映（干性或濕性脫皮）和晚期損傷（纖維化）之間是不平行的（特別是分

次量有變化時），因早晚反映組織的發(fā)生機制是不一樣的，晚期反映源于真皮。

4.膀胱：急性期發(fā)生在開始分次照射的4~6周，特性是粘膜充血、水腫，此后可浮現(xiàn)上皮

剝脫和潰瘍形成；慢性發(fā)展過程大概從6周到兩年，體現(xiàn)為血管缺血及漸進性粘膜崩解

（從表層脫皮到潰瘍甚至瘦管形成）；晚期反映發(fā)生在照射后的十年，體現(xiàn)為纖維化和

膀胱容量下降。放療與化療聯(lián)合應用可加速膀胱損傷的浮現(xiàn),但不加速晚期效應的浮現(xiàn)。

5.肝臟和甲狀腺一樣，在受照射的）初期，是非常耐受的，因為失去增殖能力口勺細胞可以繼

續(xù)存在，并在很長時間內(nèi)發(fā)揮功能。

6.睪丸：0.08GY的照射就可導致臨時性的精子數(shù)量下降，0.2GY的照射可引起持續(xù)幾種月

的精子數(shù)量明顯減少，0.5GY的照射使精子數(shù)下降到2%如下，2GY照射可發(fā)生持續(xù)1~2

年精子缺少，6GY照射會發(fā)生永久性精子缺少。睪丸照射會引起不育，但不影響第二性

征或性欲。

7.脊髓：閾值劑量為4周44GY,脊髓病的晚期類型包括2個重要并發(fā)癥，第一種發(fā)生于

放療后的6~18個月，重要是脫髓鞘和白質(zhì)壞死，第二個發(fā)生于1~4年，重要是血管病

變。

8.肺：急性放射性肺炎（2~6個月），放射性肺纖維化（發(fā)展緩慢，時間跨度為數(shù)月至數(shù)

年）?？倓┝坎徊淮笥?0GY的分次照射，有10%的病人將會浮現(xiàn)不一樣限度的I肺部癥

狀。單次劑量不不大于6GY是可以導致肺部病變，8GY的發(fā)生率為10%。

9.腎：腎和肺一樣，臨床耐受性取決于照射體積的大小。放射性腎病一般體現(xiàn)為蛋白尿、

高血壓及貧血。雙腎耐受劑量為五周23GY.

10.骨：小朋友霍奇金淋巴瘤治療劑量限制在20GY如下。

11.角膜、晶體：角膜的耐受劑量較高，常規(guī)分割可達50GY,不注意保護會浮現(xiàn)角膜上皮角

化、角膜炎，甚至潰瘍穿孔，晶體的耐受劑量低，一般5~10GY就會浮現(xiàn)放射性白內(nèi)障,

當晶體無法保護時，以保護角膜為主，一旦浮現(xiàn)白內(nèi)障，可手術(shù)摘除。

哪些因素影響正常組織再次照射時耐受性：增殖性再生時發(fā)生時間,和組織恢復限度

以及組織再生過程完成后來仍存在的正常組織殘留損傷的限度。

分次放射治療的生物學基礎

L細胞放射損傷時修復

亞致死損傷修復Repair"SLD低LET射線照射后有亞致死性損傷修復，高LET射線沒

有；處在慢性乏氧環(huán)境的細胞比氧合狀態(tài)好的細胞對亞致死性損傷的修復能力差；未增殖的

細胞沒有亞致死性損傷修復。對于非常規(guī)分割，兩次照射時間應不不大于6小時。

潛在致死損傷修復RepairofPLD高LET射線沒有潛在致死性損傷修復，照射后6小

時或更長時間細胞沒有分裂則會發(fā)生潛在致死性損傷出J修復。臨床上，某些放射耐受的腫瘤

可與它們的潛在致死性損傷修復能力有關(guān)。一般以為PLD是乏氧細胞特有的一種修復，低溫

(20~29℃)可增進PLDo

2.周期內(nèi)細胞的I再分布:

3.氧效應及再氧合Reoxygenation

4.再群體化Repopulation:頭頸部的腫瘤在療程后期(4周左右)浮現(xiàn)加速再群體化。

了解超分割、加速分割及大分割的I定義及重要生物學原理:超分割放射治療

(hyperfractionation)：總療程時間不變，總劑量不變,每次劑量變小。重要目的I是保護正

常組織。

加速分割(acceleratedtreament):總療程變?yōu)橐话?，總劑量不變，每次劑量不變，每天照?/p>

次。重要目的是克服腫瘤的增殖，提高局控率，但對生存率無明顯長處。

大分割：又叫低分割，周劑量等于常規(guī)照射周劑量，不過每次劑量加大，次數(shù)減少，合用于

亞致死性損傷修復能力強的腫瘤如黑色素瘤。

加速超分割放射治療合并nicotinamideandcarbogen：加速以克服腫瘤增殖，超分割以保護

正常組織，吸入carbogen以克服慢性乏氧，予以nicotinamide以克服急性乏氧。

持續(xù)加速超分割放射治療(continuoushyperfractionatedradiationtherapy)：同加速超分割，

只是改為一天照三次，這樣很短的時間就能完成治療。特點：局控是好的，因為總時間縮短；

急性反映明顯，但峰在治療完成后來；大部分晚期反映時可以接受的，因每次劑量小；脊髓

是例外，在50GY浮現(xiàn)嚴重的放射性脊髓病，因為6小時間隔時間對脊髓而言太短。

劑量率效應的臨床意義:急速照射：劑量率在2GY/min以上的照射，慢速照射是指劑量

率低于2*10-3GY/min,遷延性照射介于急速和慢速之間，臨床外照射常用的劑量率為

l-5GY/min,在LDR治療時，由于總療程時間口勺關(guān)系，亞致死性損傷是最重要的因素；再氧

合在LDR比HDR更有效，特別是對于那些只進行近距離放療日勺病人，因為LDR乏氧細胞所

受到損傷不不大于分次HDR治療。劑量率效應在近距離放療中的影響比外照射更明顯。近

距離照射低中高劑量率區(qū)段的劃分應重要根據(jù)生物效應的特性，而不是物理劑量值。晚反映

組織對劑量率變化較早反映組織更敏感，縮短治療時間，必將加重晚期反映的限度。

了解放射治療中生物劑量等效換算的常用數(shù)學模型及局限性(特別是線性二次

方程(Linear-quadraticformula,LQ)名義原則劑量(nominalstandarddose,NSD)：

第一次將時間、劑量、分割各不相似的治療措施以NSD解決后，可比較療效和放射損傷率,

即在總劑量不變，增加次數(shù)和延長總療程時間均可降低放射效應，導致治療失敗。部分耐受

量(partialtolerance,PT)：解決了因多種因素導致療程間歇后時耐受量相加問題。時間劑量

分割累積放射效應重要考慮

(time-dose-fraction,TDF)O(cumulativeradiationeffect,CRE)：

了劑量當量的問題，縮野來減少亞臨床區(qū)或正常組織劑量，平行對穿野照射時應盡量雙野同

天照射，減少正常組織損傷。NSD、TDF和CRE得重要缺陷在于：對早或晚反映組織未加區(qū)

別;對早反映組織和腫瘤組織在照射過程中的再增殖因素估計過低，對晚反映組織估計過高。

線性二次模型：E=aD+BD2臨床上應用LQ等效公式的基本條件：1.組織歡)等效曲線是對

應靶細胞對應存活率的體現(xiàn)；2.放射損傷可提成兩個重要類型(能修復及不能修復)，而分

割照射的保護作用重要來自能修復的損傷：3.分次照射的間隔時間必須保證可修復損傷的完

全修復；4.每次照射所產(chǎn)生的生物效應必須相等；5.全部照射期間不存在細胞的增殖。一種

特定組織或細胞的a/B值，意味著在這個劑量值單擊和雙擊所產(chǎn)生的生物效應相等。

2.低劑量高敏感性的概念及臨床意義：低估了存活曲線初始部分低劑量段的殺滅作用，

因為只有在較高的劑量才存在足夠的損傷以啟動修復系統(tǒng)或其他防護機制。正常組織反映

(初期和晚期損傷)，和輻射致癌概率。

1.細胞周期調(diào)控的分子機制：

、大多數(shù)腫瘤細胞缺少R調(diào)控點，或細胞對細胞外生長刺激信號和克制信號的反映限度明

顯不一樣，從而使細胞更輕易通過R點，導致細胞的異常分裂。不一樣細胞的G1期長短相

差很大，重要取決于細胞外信號，如果G1期足夠長，可以明顯看到G1初期對放射抗拒，

G1末期對放射線較為敏感。S期：只要DNA開始復制，就一直持續(xù)到結(jié)束。

2、G1期運行的必要條件：cyclinD與CDK餞結(jié)合；G2期啟動和運行的必要條件：CDK2與

cyclinA結(jié)合；M期啟動和運行歐J必要條件：CDK1與cyclinB結(jié)合。

3、電離輻射可以導致哺乳動物細胞的細胞周期紊亂，重要體現(xiàn)為細胞周期進程受阻，細胞

周期阻滯是細胞對放射線損傷的一種保護性反映。

4、抑癌基因P53在G1期阻滯中起著核心的作用；P53突變在腫瘤細胞多見，人體正常組織

細胞吳P53突變；P53突變的腫瘤細胞對放射線抗拒性增加，因為P53可以調(diào)節(jié)編碼凋亡有

關(guān)蛋白的基因轉(zhuǎn)錄，啟動細胞凋亡途徑；G2期阻滯是腫瘤細胞對放射性損傷的普遍反映；

P53突變細胞在DNA受損后只能阻滯在G2期以修復損傷，清除G2期阻滯能增加腫瘤細胞

的放射敏感性；全身應用清除細胞阻滯藥物，理論上僅對受到放射損傷的局部細胞起作用，

對于身體其他部位周期進程正常H勺細胞組織影響較??；對于腫瘤周邊P53功能正常的細胞，

在遭受放射性DNA損傷后也可能產(chǎn)生G2期阻滯，不過常用的清除G2期阻滯藥物對P53依

賴型的IG2期阻滯不起作用。

ATM的重要使命是使細胞對致命性DNA雙鏈損傷作出迅速的保護性反映，咖啡因的放射增

敏機制就是克制ATM的活性。

熱療合并放射治療的生物學基礎及原理：1.腫瘤細胞的熱敏性高于正常細胞,正常組織

的循環(huán)好，熱量可以很快被帶走；2.殺滅癌細胞的最低作用溫度為42~43℃,聯(lián)合應用，不

單單體現(xiàn)為兩者對腫瘤細胞的殺傷作用，更重要表目前熱療增加放療的敏感性；3.處在S期

的細胞對放療體現(xiàn)抗拒，對熱療體現(xiàn)為高敏感性；4.熱療可以克制腫瘤細胞放射損傷的修復

作用，重要是克制DNA單鏈斷裂的修復；5.因為腫瘤周邊口勺血供很好，因此熱療對腫瘤周

邊細胞的殺傷作用遠不及對腫瘤中央的殺傷作用，其治療失敗的重要因素為腫瘤周邊性復

發(fā)，而放療局部控制失敗的重要因素為腫瘤中央的局部復發(fā)。

兩者時間間隔盡量控制在40分鐘內(nèi)，熱療有誘發(fā)耐受，因此兩次熱療之間一般要間隔72

小時，也就是說熱療最多一周兩次。組織類型與熱療效果沒有直接有關(guān)性，腫瘤越大效果越

好。

根據(jù)腫瘤細胞分化限度可對腫瘤進行病理分級：I級為分化好，惡性限度低；II級為分化中

等，惡性限度中度；in級為分化差，惡性限度高。

第五篇頭頸部腫瘤

第一章口腔癌

6.口腔癌后I臨床解決原則（治療方式的選擇和適應證）對于初期唇或口腔癌病例

（Tl、T2早），無論手術(shù)或放療均可獲得很好的I療效。對于多數(shù)唇癌、舌活動部癌和口底癌

的T1病變可經(jīng)口腔行腫瘤切除術(shù)。部分T2早病變也可行單純手術(shù)切除，但要同步行頸淋巴

結(jié)打掃術(shù)。放療后殘存病灶經(jīng)手術(shù)挽救，仍可獲得很好的療效。手術(shù)后切緣陽性或切緣安全

界不夠，可再次行手術(shù)切除或術(shù)后放療；病理提示腫瘤侵及血管、淋巴管、腫瘤浸潤深

度＞5mm、淋巴結(jié)包膜受侵或侵及周邊軟組織時，應行術(shù)后放療或同步放化療（對于術(shù)后放

療可能浮現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的高危病例，也可僅采用化療）。

7.口腔癌的放射治療（放射源的選擇、不一樣部位口腔癌的照射野的I設計、劑

量、放療副反映的防止及解決）

頰粘膜癌首選放射治療的是分化差的癌。

齒齦癌的治療原則：決定與否手術(shù)的重要因素是與否有骨受侵，當受侵時應手術(shù)為首選

口腔癌放射治療的原則：根治性放療或術(shù)后放療時，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)劑量66~70GY（常

規(guī)分割），或外照射50GY+近距離放療，或單純近距離放療；頸部高危區(qū)劑量60GY（常規(guī)分

割），低危區(qū)50GY（常規(guī)分割）。

8.口腔癌綜合治療的適應證:對于T3、T4N0或T1~4N1~3的病例應以綜合治療為主。

對于首選手術(shù)的病例，如果切緣陽性、腫瘤未累及血管、淋巴管并且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N1,則

術(shù)后可僅行放射治療。而對于伴有不良預后因素（如：切緣陽性、原發(fā)腫瘤外侵明顯、伴有

淋巴結(jié)包膜受侵、N2及以上）的病例，則術(shù)后應行同步放化療。

1.口腔癌病理類型以鱗癌為主。口腔癌中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高的I是舌癌。

2.分期：T1W2cm＜T2W4cmeT3,T4侵透骨皮質(zhì)累及周邊的東東。N1,同側(cè)單個淋巴結(jié),

W3cm,N2,同側(cè)單個，或多種，或雙側(cè)淋巴結(jié)W6cm,N3,淋巴結(jié)＞6cm。

3.唇癌是僅次于皮膚癌的最常見的頭頸部腫瘤，約90%發(fā)生于下唇。唇癌放療后復發(fā)，行

手術(shù)挽救效果仍很好，但手術(shù)后復發(fā)行放射治療挽救效果差。

4,舌活動部癌的發(fā)病率僅次于唇癌，是最常見的口腔癌。舌癌80%~90%好發(fā)于活動部的

側(cè)緣特別是后側(cè)緣。最常受累的淋巴結(jié)為二腹肌淋巴結(jié)。舌活動部癌組織間插植近距離

放療時應遵照巴黎系統(tǒng)布源規(guī)則，如果插植前進行過外照射時，盡管外照射后腫瘤體積

可能縮小，不過，插植體積應參照插植前的腫瘤體積而定。

5.舌癌的近距離放療：目前常用的碘-125較適合于永久性插植，而在口腔癌目前最常用

的I是臨時性組織間插植，放射源常用鉞-192,組織間插植近距離治療應盡量采用多平面,

多管插植（部分腫瘤厚度＜lcm的病變可采用單平面插植）。

6.舌癌TlN0,T2N0經(jīng)口腔手術(shù)切除者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的潛在危險可達30~40%,隨著T分期

的增加，轉(zhuǎn)移率亦增加，因此，舌癌患者應行全頸加鎖骨上防止照射。

7.舌癌單純放療rJ5年生存率：T1病變約80~90%,T2約50%。

第二章口咽癌

5.口咽癌的治療原則：l.Tl~3N0~l病變，單純根治性放射治療和手術(shù)均可；2.T3-4N+

病變，手術(shù)和同步放化療。為了盡量保存口咽部功能，初期更傾向于選擇根治性放療。

6.口咽癌的放射治療:（包括靶區(qū)范疇、照射劑量、變化分割的照射技術(shù)）：頸

部的防止性照射很重要；防止性照射的劑量以50GY為準，術(shù)前為50GY,術(shù)后為60GY,根

治性放療劑量為65~75GY；

T1可被60-65Gy的劑量范疇所控制，T2的根治劑量為65-70Gy,而T3和T4病變的合適劑量

為75-80Gy?

對于頸部N0,50GY/5W;N160-70Gy;N2以上的J病變淋巴結(jié)直徑》3cm,單純放射治療難以控制，

最多追加劑量至60-70Gy,如有殘存，行頸部打掃術(shù)。

超分割和中等限度的加速超分割可以提高局部控制率，有利于器官功能保全治療；口咽癌放

射治療最常見的急性反映是口咽部粘膜炎，中到重度的吞咽疼痛和吞咽困難，晚期并發(fā)癥最

常見的是口干。

扁桃體癌是一種用單純放射治療即可獲得很好療效的惡性腫瘤之一。

扁桃體癌的放療：上界位丁顆弓水平.卜,界為甲狀軟骨切跡水平，前界至少超過病變前緣前

2cm,后界以包括頸后淋巴結(jié)為準。中線『7鋁以保護仔前和喉

口咽癌以扁桃體區(qū)惡性腫瘤最常見?？谘什繍盒粤馨土龅暮冒l(fā)部位為扁桃體。扁桃體癌95%

以上是鱗癌和惡性淋巴瘤。扁桃體癌易轉(zhuǎn)。

第三章下咽癌

4.下咽癌的治療原則：初期下咽癌首選放射治療,晚期病變選擇手術(shù)加放射治療的I綜合

治療。

6.下咽癌的放射治療技術(shù)：4-6MV高能X線為首選,輔以電子線。采用兩側(cè)面頸野對

穿照射+下頸鎖骨上野垂直照射技術(shù)。

根治性放射治療照射野：上至口咽，下至頸段食管入口加上、中、下頸部及鎖骨上淋巴引流

區(qū)。

7.下咽癌的預后影響因素：1.性別、年齡，女性好于男性，年輕好于年老：2.腫瘤部位,

發(fā)生于杓會厭皺裳和內(nèi)側(cè)壁發(fā)生的梨狀窩癌，預后明顯好于環(huán)后區(qū)和咽壁區(qū)癌，而發(fā)生于梨

狀窩底部的腫瘤預后較梨狀窩其他壁發(fā)生的腫瘤明顯變差；3.原發(fā)腫瘤，隨著T分期的升高,

局部控制率下降；4.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；5.腫瘤細胞的I分化限度，低分化局控率高于高分化，但前

者治療失敗的重要因素是遠處轉(zhuǎn)移，后者治療失敗的重要因素是局部未控，因此它們對總的

預后影響不大：6.治療因素。

第四章喉癌

1.聲門癌在喉癌中最常見。其次是聲門上癌。聲門上癌最常見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位是上頸深

淋巴結(jié)。常規(guī)治療喉癌，分次劑量不要少于2GY。

2.放化療綜合治療對初期喉癌的療效不確定。

3.整個咽部自上而下通過軟腭、舌骨而分為鼻咽、口咽和下咽。

4.口咽側(cè)壁和后壁的腫瘤易轉(zhuǎn)移至莖突后間隙和咽后間隙淋巴結(jié)。

第五章鼻腔及鼻竇癌

4.鼻腔及鼻竇癌放射治療及綜合治療原則（適應證）

治療原則：綜合治療是鼻腔、鼻竇癌的重要治療模式。手術(shù)加放療，晚期加化療。

放射治療：初期、組織學分化好的鼻腔、鼻竇癌，無需常規(guī)頸部淋巴結(jié)防止照射，T3~T4的

晚期腫瘤患者或組織學分化差的應行頸部淋巴結(jié)防止照射。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶應與原發(fā)灶同步進

鼻腔前

上頜竇癌分次劑量為2GY,

5.常用照射野的設計、照