病例報告工作匯報有內(nèi)容模板

醫(yī)院xx科室科目：xx時間：2030ADDYOURTITLE

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TITLE病例討論護理查房/病例討論/治療方法/培訓(xùn)2030病人病史您的內(nèi)容打在這里，或者通過復(fù)制您的文本后保留文字01.02.03.04.各項檢查您的內(nèi)容打在這里，或者通過復(fù)制您的文本后保留文字住院治療您的內(nèi)容打在這里，或者通過復(fù)制您的文本后保留文字檢查分析您的內(nèi)容打在這里，或者通過復(fù)制您的文本后保留文字目錄contentsADDYOURTITLE

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TITLE病人病史您的內(nèi)容打在這里，或者通過復(fù)制您的文本后保留文字01.病人資料患者:男年齡：32歲癥狀：間斷咳嗽4月余，低熱1周。既往個人史患者4個多月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，干咳為主，咳少量白粘痰，未見痰中帶血，無胸悶氣短，無發(fā)熱，無盜汗，無胸痛。自服“抗感染、止咳”藥物治療后，癥狀有所好轉(zhuǎn)，因癥狀較輕，未予重視。1周前淋雨后出現(xiàn)低熱，波動于37.8℃左右，多于午后出現(xiàn)，為求進一步診治，遂就來我院門診。自發(fā)病以來，精神飲食及睡眠情況良好，體重?zé)o改變。ADDYOURTITLE

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TITLE各項檢查您的內(nèi)容打在這里，或者通過復(fù)制您的文本后保留文字02.各項檢查查體：T

36.5℃

P73次/分

R14次/分BP115/72mmHg。血常規(guī)：WBC10.6x109/L，N79.6%。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。兩肺叩清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部查體未見異常。雙下肢無水腫。既往體健。有吸煙史15年，約10支/日。父親有“肺結(jié)核”。各項檢查右肺中葉炎癥，建議治療后復(fù)查初步診斷下一步診治請在此處添加文字ADDYOURTITLE

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TITLE住院治療您的內(nèi)容打在這里，或者通過復(fù)制您的文本后保留文字03.住院治療患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療5天后，臨床不適癥狀較前改善，偶有咳嗽，無發(fā)熱。10天后復(fù)查胸部X線檢查未見明顯異常。結(jié)束了么？NO。住院治療2017-4-8近半月來無明顯誘因患者咳嗽癥狀再次加重，白痰，偶見痰中帶血，曾有右側(cè)胸痛，與呼吸相關(guān)，后癥狀消失。伴有氣短，活動后加重，伴低熱，多于午后出現(xiàn)，有盜汗，于當(dāng)?shù)卦\所對癥治療后（具體用藥不詳），癥狀無改善，遂再次就診于我院門診。住院治療進一步診治B超：右側(cè)大量胸腔積液。行胸腔穿刺術(shù)，引流出深黃色胸腔積液。胸水常規(guī)：比重1.018，不自凝，黏蛋白實驗（李凡他實驗）為陽性，細胞數(shù)800x109/L，淋巴細胞為主。胸水生化：蛋白38g/L，葡萄糖3.0mmol/L，LDH300U/L，ADA45U/L。胸水脫落細胞學(xué)檢查：未找到癌細胞。經(jīng)胸腔抽液后患者氣短癥狀明顯改善?；颊咭蠡禺?dāng)?shù)乩^續(xù)治療。有何建議？住院治療？2017-6-13患者咳嗽咳痰加重，伴有痰中帶血，色鮮紅，量較前增多。有氣短，癥狀較輕。有發(fā)熱，盜汗。于當(dāng)?shù)亟o予抗感染、抗結(jié)核治療后，癥狀未見明顯改善，遂再次就診于我院門診。住院治療近2月來體重下降6kg。進一步診治進一步診治低-中分化鱗狀細胞癌氣管鏡檢查ADDYOURTITLE

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TITLE檢查分析您的內(nèi)容打在這里，或者通過復(fù)制您的文本后保留文字04.檢查分析鑒別診斷：肺炎肺結(jié)核肺部良性腫瘤診斷依據(jù)：1、患者有長期吸煙史。2、慢性咳嗽咳痰，有痰中帶血。3、右肺炎癥抗感染治療無效效果差，同一部位反復(fù)出現(xiàn)。4、影像學(xué)提示右肺占位。5、氣管鏡鏡下所見及病理。肺炎檢查分析支持：不支持：1、咳嗽咳痰發(fā)熱等感染癥狀2、血常規(guī)提示細菌感染3、門診胸片提示右肺中葉炎癥1、抗感染治療無效2、胸部CT及氣管鏡檢查。檢查分析1、咳嗽低熱癥狀2、抗感染治療無效3、門診胸片提示右肺中葉炎癥4、其父有肺結(jié)核病史。5、年輕支持：1、抗結(jié)核治療無效。2、胸部CT及氣管鏡檢查。肺結(jié)核不支持：肺癌的病因吸煙（80%-90%肺癌與吸煙有關(guān)，約95%的SCLC歸因于吸煙，被動吸煙增加肺癌風(fēng)險）大氣污染、室內(nèi)微小環(huán)境的污染職業(yè)危害(石棉、氡、鉻、鎳、砷、鈾、鐳）電離輻射慢性肺部疾病遺傳因素檢查分析一、解剖學(xué)分類型肺癌：發(fā)生在段支氣管至主支氣管的癌腫，約占3/4，以鱗癌和小細胞癌多見。周圍型肺癌：發(fā)生在段支氣管以下的癌腫，約占1/4，以腺癌多見。分類檢查分析檢查分析型癌型癌CT周圍型癌周圍型癌CT細支氣管肺泡癌檢查分析病理學(xué)分類:小細胞肺癌:(15-20%)非小細胞肺癌:(80-85%)鱗癌腺癌大細胞癌腺鱗癌其它診斷1、典型的臨床表現(xiàn)2、影像學(xué)檢查3、病理結(jié)果進一步診治臨床表現(xiàn)

原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征咳嗽咯血、痰中帶血氣短發(fā)熱體重下降胸內(nèi)轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征胸痛聲嘶下咽困難上腔靜脈梗阻霍納綜合征（Horner）胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征神經(jīng)骨骼其他臟器淋巴結(jié)局部和遠處擴散GinsbergRJ,etal.Cancer:PrinciplesandPracticesofOncology.5thed.1997;858-911.腦(10-50%)引流淋巴結(jié)心包肺胸膜肝臟(~35%)腎上腺(10-35%)皮膚骨骼(30-40%)副癌綜合征肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病異位內(nèi)分泌綜合征：異位促性腺激素、庫欣綜合征、分泌抗利尿激素、分泌甲狀旁腺素、血管活性物質(zhì)影像學(xué)檢查

胸片CT核磁PET/CT醫(yī)院xx科室科目：xx時間：2030ADDYOURTITLE

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TITLE謝謝觀看護理查房/病例討論/治療方法/培訓(xùn)2030圖片病例匯報某某市人民醫(yī)院PEOPLE'SHOSPITALOFMOUMOU科室：某某科匯報人：某某某病人資料此處放置病人照片患者：某某某性別：男年齡：64歲身高：176cm體重：78kg病人病史

進行性吞咽困難1月

近半月來癥狀進行性加重，現(xiàn)僅能進流質(zhì)飲食

無胸痛，無腹痛，無咳嗽，無嘔血黑便，無聲音嘶啞

體重下降10Kg既往個人史無系統(tǒng)疾病無慢性病史無胸腹腔手術(shù)史無大量飲酒史吸煙40年日均20支已戒15天此處放置相關(guān)圖片體格檢查一般情況較好輕度脫水，營養(yǎng)不良外貌全身淺表淋巴結(jié)未及腫大胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未及啰音腹軟，未及壓痛，未及包塊，肝脾未及化驗檢查此處放置相關(guān)圖片血常規(guī)：白細胞6.41×109/L血紅蛋白141g/L生化：白蛋白39.0g/L前白蛋白0.19g/L化驗檢查此處放置相關(guān)圖片乙肝免疫學(xué)：Anti-HBs、Anti-HBe、Anti-HBc陽性抗原均陰性凝血機能基本正常腫瘤相關(guān)標(biāo)志物正常此處放置CT檢查圖片1此處放置CT檢查圖片2CT檢查胃鏡檢查內(nèi)鏡所見：胃鏡下觀察：距門齒約35CM始可見食管粘膜不規(guī)則隆起，環(huán)腔生長，致管腔狹窄，無進進鏡。EUS掃查：上述病變不均勻低回聲，侵及食管壁全層，各層間結(jié)構(gòu)消失，部分漿膜層結(jié)構(gòu)消失。此處放置胃鏡檢查圖片胃鏡檢查病理診斷：（竇）表淺胃粘膜輕度慢性炎，中度腸化。（食管）送檢組織內(nèi)見鱗狀細胞癌浸潤（中分化）。此處放置胃鏡檢查圖片占預(yù)計值129.6%占預(yù)計值95.90%占預(yù)計值97.0%占預(yù)計值50.5%肺功能結(jié)論：通氣功能正常，彌散量中度降低FEV13.04LFEV1%FVCMVVTLCO心臟彩超結(jié)論：心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常65%左室射血分數(shù)頭部CT未見腫瘤轉(zhuǎn)移大致正常未見血栓形成其它全