臨床細(xì)胞性細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎等毛細(xì)支氣管炎小氣道疾病病理特征、影像學(xué)表現(xiàn)及鑒別要點(diǎn)

臨床細(xì)胞性細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎等毛細(xì)支氣管炎小氣道疾病病理特征、影像學(xué)表現(xiàn)及鑒別要點(diǎn)間接征象包括吸氣相上肺野低密度及乏血管分布區(qū)(馬賽克和低灌注mosaicattenuationandperfusionpattern)及呼吸末HRCT圖像上空氣潴留。病理上，毛細(xì)支氣管炎可被分為細(xì)胞性細(xì)支氣管炎(感染性和非感染性)及閉塞性細(xì)支氣管炎(黏膜下和血管外膜周圍纖維化相關(guān)的管腔狹窄)。

感染性細(xì)支氣管炎是由病毒、細(xì)菌、結(jié)核分枝桿菌或真菌造成的小氣道感染。在CT上的特征性表現(xiàn)為樹芽征。樹芽征可單獨(dú)發(fā)生，但更多為支氣管炎和(或)支氣管擴(kuò)張的伴隨征象(見往期：成人肺部感染)。

感染性細(xì)支氣管炎經(jīng)過治療可以恢復(fù)，也可造成終末細(xì)支氣管不可逆狹窄(閉塞性細(xì)支氣管炎)。

炎癥性(非感染性)毛細(xì)支氣管炎小氣道炎癥是最常見的病理改變，然而，炎癥性病變的范圍常不足以引起臨床癥狀。呼吸性毛細(xì)支氣管炎最常見，其特征為吸煙者呼吸性細(xì)支氣管內(nèi)巨噬細(xì)胞聚集。另一類型為濾泡性細(xì)支氣管炎，其特征為淋巴組織增生和主要發(fā)生于結(jié)締組織病和免疫缺陷綜合征患者。HRCT上，特征性表現(xiàn)為彌漫、均勻分布的邊界不清小葉中心性結(jié)節(jié)，且常伴有支氣管炎(支氣管壁增厚)和柱狀支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)。

細(xì)支氣管的炎癥經(jīng)特定或抗感染治療可以恢復(fù)或形成瘢痕和管腔閉塞(閉塞性細(xì)支氣管炎)。

閉塞性細(xì)支氣管炎

以細(xì)支氣管及其周圍的炎癥和纖維化為特點(diǎn)，并最終導(dǎo)致膜性和呼吸性細(xì)支氣管管腔閉塞。病因很多，但僅有少數(shù)為特發(fā)性(表)。當(dāng)病變累及大部分氣道時(shí)，患者常表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和功能性氣道阻塞。病理特征：閉塞性細(xì)支氣管炎以不可逆的進(jìn)展性黏膜下層環(huán)形纖維化為特點(diǎn)，可導(dǎo)致細(xì)支氣管狹窄或閉塞，而不伴有腔內(nèi)肉芽組織息肉或周圍實(shí)質(zhì)炎癥。

纖維化增生主要沿氣道的長(zhǎng)軸線延伸至上皮細(xì)胞和黏膜肌層之間，損害側(cè)支通氣，并導(dǎo)致氣流阻塞。

覆蓋在異常纖維化組織上的上皮細(xì)胞可為扁平或化生上皮，且通常完好而無潰瘍。

在某些情況下，伴隨的動(dòng)脈也會(huì)因?yàn)橄嗤睦w維化過程而閉塞。

2、影像學(xué)表現(xiàn)：

胸部X線片往往正常。少數(shù)患者可表現(xiàn)為輕度過度充氣、外帶肺紋理略稀疏，肺野密度廣泛明顯減低和中央支氣管擴(kuò)張。

薄層CT要優(yōu)于胸部平片，其不僅可顯示病變及其范圍，而且可顯示肺密度減低區(qū)域吸氣相的血管徑變小和呼氣相的空氣潴留。

因?yàn)榧?xì)支氣管狹窄或阻塞性病變?cè)诜蝺?nèi)分布不均，血流重新分配流向正常肺或病變較少區(qū)域，導(dǎo)致了馬賽克灌注模式(圖)。囊狀支氣管擴(kuò)張和閉塞性細(xì)支氣管炎。年輕女性囊性纖維化患者，長(zhǎng)期感染銅綠假單胞菌、分枝桿菌和曲霉菌吸氣相及呼氣相低劑量CT掃描。針對(duì)右肺吸氣相的斜位MIP圖像(層厚3mm)及同一層面呼氣相矢狀位MIP圖像(層厚3mm)，(D)圖中多中心肺泡過度充氣與(C)圖中低密度相對(duì)應(yīng)，低密度反映了繼發(fā)于閉塞性細(xì)支氣管炎肺通氣不足造成的低灌注(馬賽克灌注)，注意窗寬和窗位的調(diào)節(jié)。薄層CT通常也可顯示支氣管壁增厚和支氣管擴(kuò)張，包括中央型和外周型。雖然在薄層CT上密度減低區(qū)域血管的管徑明顯減小，但不像肺氣腫病變的血管那樣扭曲。與灌注不足相關(guān)的密度減低區(qū)域呈斑片狀改變或廣泛分布。病變邊界模糊或清晰，呈地圖樣表現(xiàn)，代表了一系列受影響的次級(jí)肺小葉，血流重新分配流向正常通氣區(qū)域，可導(dǎo)致這些區(qū)域肺實(shí)質(zhì)的密度增加。低密度的病變區(qū)域與正?；虿∽冚^少區(qū)域的交界處可呈現(xiàn)馬賽克衰減表現(xiàn)。異常低密度區(qū)的血管管徑縮小，而正常區(qū)的血管管徑增加，形成馬賽克灌注模式。低密度區(qū)和高密度區(qū)的血管管徑的差異可將馬賽克灌注與浸潤(rùn)性肺疾病所致的馬賽克衰減進(jìn)行區(qū)分，后者雖也表現(xiàn)為肺野密度分布不均勻，但其高密度區(qū)和正常密度區(qū)的血管管徑相同。密度和灌注減低可局限于或主要累及單側(cè)肺，尤其見于Swyer-James或Macleod綜合征，這是感染后閉塞性細(xì)支氣管炎的一種不同形式，其受累支氣管主要累及單側(cè)。這種區(qū)域性肺密度不均勻常見于薄層CT掃描吸氣末，而在呼氣末或呼氣過程中獲得的圖像更加明顯，因?yàn)榇藭r(shí)高衰減區(qū)域密度增加而低衰減的區(qū)域密度仍保持不變。在更多小氣道參與的情況下，肺組織衰竭缺乏局部一致性，在吸氣相CT上難以察覺，因此，馬賽克灌注僅見于呼氣相CT。特別嚴(yán)重和廣泛小氣道病變的患者，斑片狀分布的低密度區(qū)和馬賽克模式消失，吸氣相CT顯示肺密度明顯均勻減低，而呼氣末CT表現(xiàn)可能不顯著(圖)。在這些患者中，最顯著的特征是缺乏肺血管和缺乏相似水平的吸氣相、呼氣相肺橫截面面積改變。

骨髓移植后閉塞性細(xì)支氣管炎下胸部水平橫軸位CT(A)示肺實(shí)質(zhì)密度彌漫性減低，肺血管數(shù)量減少，管徑縮?。褐夤芄芮惠p微擴(kuò)張和管壁增厚，與A圖同層面的呼氣末期短暫屏氣狀態(tài)下低劑量橫軸位CT(B)示肺組織密度無增高，肺橫截面積顯著減少，反映了彌漫性空氣潴留的存在，下葉支氣管管腔完全閉塞可證實(shí)此CT圖像是在用力呼氣末采集。在這種情況下，可導(dǎo)致閉塞性細(xì)支氣管炎和全小葉型肺氣腫之間的誤診。這兩種疾病都可表現(xiàn)為支氣管管壁增厚、肺實(shí)質(zhì)密度廣泛減低及支氣管擴(kuò)張，但是，全小葉型肺氣腫患者較閉塞性細(xì)支氣管炎患者，其肺實(shí)質(zhì)破壞發(fā)生的頻率更高、程度更重。反映小葉間隔局限性增厚的長(zhǎng)線影在全小葉型肺氣腫患者中更加常見?？諝怃罅舻腃T評(píng)估：評(píng)估空氣潴留最常見的CT檢查技術(shù)是囑患者在深呼氣后屏氣狀態(tài)下采集薄層CT圖像。每一層呼氣相薄層CT圖像都和與它解剖結(jié)構(gòu)最接近的吸氣相CT層面相比較，以便于檢出空氣潴留。超低劑量MDCT肺部薄層掃描已經(jīng)成為很多醫(yī)院的常規(guī)掃描，使空氣潴留的檢出率及其程度的顯示得到改善。多平面容積重建聯(lián)合最小密度投影技術(shù)增加了正常肺密度區(qū)域與低密度區(qū)域之間的對(duì)比度，有助于馬賽克灌注模式的顯示。這種技術(shù)應(yīng)用于呼氣相CT圖像上，也有助于評(píng)估有無空氣潴留及其范圍。在呼氣相CT上，空氣潴留的程度可用半定量評(píng)分系統(tǒng)來測(cè)量，以評(píng)估異常肺組織的百分比。在Stern等提出的半定量評(píng)分系統(tǒng)中，依照每側(cè)肺每一層異常肺組織占橫截面面積的百分比將其分成四個(gè)等級(jí)，以評(píng)估空氣潴留的程度：0=無空氣潴留；1=1%~25%；2=26%~50%；3=51%~75%；4=76%~100%?？諝怃罅舴种禐橐陨细鱾€(gè)層面分值的總計(jì)。該評(píng)分系統(tǒng)可提高觀察者之間的一致性。在CT上，呼氣相空氣潴留的程度已被證實(shí)與閉塞性細(xì)支氣管炎患者肺功能檢查中氣流阻塞的程度相關(guān)?？諝怃罅艨梢杂肅T密度測(cè)量法來客觀評(píng)價(jià)。在密度掩模技術(shù)中，空氣潴留區(qū)域內(nèi)包含的所有像素可通過設(shè)定-910HU閾值