中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南課件

中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南(2009年）

中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會中國醫(yī)師協(xié)會適宜技術(shù)推廣項目中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南一、宗旨規(guī)范我國顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)指證、手術(shù)時機和手術(shù)方法，提高我國顱腦創(chuàng)傷病人救治成功率。中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南二、臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家共識目前國內(nèi)外有關(guān)顱腦創(chuàng)傷病人，特別是急性顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)治療的指證、時機和方法存在爭議。鑒于外科手術(shù)無法進(jìn)行雙盲臨床對照研究和倫理學(xué)問題，至今尚無有關(guān)顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)療效的一級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2006年，美國神經(jīng)外科專家在收集國際醫(yī)學(xué)刊物發(fā)表的800多篇(二級或三級證據(jù))有關(guān)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)方面論著的基礎(chǔ)上，編寫了美國《顱腦創(chuàng)傷外科治療指南》(Guidelinesforthemanagementoftmumaticbraininjury)，在《，Neurosurgery》雜志上全文刊登[1]。對美國和全世界神經(jīng)外科醫(yī)師外科手術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷病人發(fā)揮了良好指導(dǎo)作用。中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南二、臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家共識鑒于我國神經(jīng)外科醫(yī)師在顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)治療方面積累了豐富臨床經(jīng)驗[2-11]。再結(jié)合我國顱腦創(chuàng)傷病人傷情特點和醫(yī)療條件，2008年11月中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會召集了60多位神經(jīng)外科專家，認(rèn)真分析了我國顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)的成功經(jīng)驗和失敗教訓(xùn)，編寫出適合中國國情的顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)專家共識，以指導(dǎo)我國從事顱腦創(chuàng)傷診治醫(yī)師的臨床醫(yī)療實踐，提高我國顱腦創(chuàng)傷病人救治水平。中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南(一)急性硬膜外血腫1．手術(shù)指證：(1)急性硬膜外血腫>30m1，顳部>20ml，需立刻開顱手術(shù)清除血腫；(2)急性硬膜外血腫<30ml，顳部<20ml，最大厚度<15mm，中線移位<5mm，GCS評分>8分，沒有腦局灶損害癥狀和體征的病人可保守治療。但必須住院嚴(yán)密觀察病情變化，行頭部CT動態(tài)觀察血腫變化。一旦出現(xiàn)臨床意識改變、高顱壓癥狀、甚至瞳孔變化或CT血腫增大，都應(yīng)該立刻行開顱血腫清除手術(shù)。中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南（二）急性硬膜下血腫1．手術(shù)指證：(1)急性硬膜下血腫>30ml、顳部>20ml、血腫厚度>10mm，或中線移位>5mm的病人，需立刻采用手術(shù)清除血腫；(2)急性硬膜下血腫<30ml、顳部<20ml、血腫最大厚度<10mm，中線移位<5mm、GCS評分<9分急性硬膜下血腫病人，可以先行非手術(shù)治療。如果出現(xiàn)傷后進(jìn)行性意識障礙，GCS評分下降>2分，應(yīng)該立刻采用外科手術(shù)治療；(3)對于具有顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)的醫(yī)院，GCS評分<8分的重型顱腦創(chuàng)傷合并顱內(nèi)出血的病人都應(yīng)行顱內(nèi)壓監(jiān)測。中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南（二）急性硬膜下血腫2．手術(shù)方法：對于臨床最常見的額顳頂急性硬膜下血腫，特別是合并腦挫裂傷高顱壓的病人，提倡采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除，根據(jù)術(shù)前GCS評分、有無腦疝以及術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定保留或去骨瓣減壓，硬膜原位縫合或減張縫合。雙側(cè)額顳頂急性硬膜下血腫應(yīng)該行雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)（#)，也可采用前冠狀開顱去大骨瓣減壓術(shù)。中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南(一)急性硬膜外血腫2．手術(shù)方法：按照血腫部位采取相應(yīng)區(qū)域骨瓣開顱，清除血腫和徹底止血，骨窗緣懸吊硬腦膜，骨瓣原位復(fù)位固定。但對于巨大硬膜外血腫、中線移位明顯、瞳孔散大的病人，可采用去骨瓣減壓和硬腦膜減張縫合技術(shù)，避免手術(shù)后大面積腦梗死造成的繼發(fā)性高顱壓和腦疝，再次行去骨瓣減壓手術(shù)。中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南(三)急性腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷1．手術(shù)指證：(1)對于急性腦實質(zhì)損傷(腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷)的病人，如果出現(xiàn)進(jìn)行性意識障礙和神經(jīng)功能損害，藥物無法控制高顱壓，CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)，應(yīng)該立刻行外科手術(shù)治療；(2)額顳頂葉挫裂傷體積>20ml，中線移位>5mm，伴基底池受壓，應(yīng)該立刻行外科手術(shù)治療；(3)急性腦實質(zhì)損傷病人，通過脫水等藥物治療后顱內(nèi)壓≥25mmHg，腦灌注壓≤65mmHg，應(yīng)該行外科手術(shù)治療；(4)急性腦實質(zhì)損傷(腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷)病人無意識改變和神經(jīng)損害表現(xiàn)，藥物能有效控制高顱壓，CT未顯示明顯占位效應(yīng)，可在嚴(yán)密觀察意識和瞳孔等病情變化下，繼續(xù)藥物保守治療。中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南(三)急性腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷2．手術(shù)方法：(1)對于額顳頂廣泛腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫、CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)病人，應(yīng)該提倡采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱清除腦內(nèi)血腫和失活腦挫裂傷組織、徹底止血，常規(guī)行去骨瓣減壓，硬膜減張縫合；(2)對于無腦內(nèi)血腫、額顳頂廣泛腦挫裂傷腦腫脹合并難以控制高顱壓、出現(xiàn)小腦幕切跡疝征象的病人，應(yīng)常規(guī)行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱，硬膜減張縫合，去骨瓣減壓；(3)對于單純腦內(nèi)血腫、無明顯腦挫裂傷、CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)的病人，按照血腫部位，采用相應(yīng)部位較大骨瓣開顱清除血腫、徹底止血，根據(jù)術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定保留或去骨瓣減壓，硬膜原位縫合或減張縫合；(4)對于后枕部著地減速性損傷、對沖傷導(dǎo)致的雙側(cè)大腦半球腦實質(zhì)損傷(腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷)導(dǎo)致的腦內(nèi)多發(fā)血腫，應(yīng)該首先對損傷嚴(yán)重側(cè)病灶進(jìn)行開顱手術(shù)，必要時行雙側(cè)開顱大骨瓣減壓手術(shù)。中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南(四)急性后顱窩血腫1．手術(shù)指證：(1)后顱窩血腫>10ml、CT掃描有占位效應(yīng)(第四腦室的變形、移位或閉塞，基底池受壓或消失，梗阻性腦積水)，應(yīng)立即行外科手術(shù)治療；(2)后顱窩血腫<10ml、無神經(jīng)功能異常、CT掃描顯示不伴有占位征象或有輕微占位征象的病人，可以進(jìn)行嚴(yán)密的觀察治療，同時進(jìn)行定期復(fù)查CT。2．手術(shù)方法：采用枕下入路開顱，徹底清除血腫，行硬腦膜原位或減張縫合。中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南(五)慢性硬膜下血腫

1．手術(shù)指證：(1)臨床出現(xiàn)高顱壓癥狀和體征，伴有或不伴有意識改變和大腦半球受壓體征；(2)CT或MRI掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫厚度>10mm、單側(cè)血腫導(dǎo)致中線移位>10mm；(3)無臨床癥狀和體征、CT或MRI掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫厚度<10mm、中線移位<10mm病人可采取動態(tài)臨床觀察。中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南(五)慢性硬膜下血腫2．手術(shù)方法：(1)低密度硬膜下血腫通常采用單孔鉆孔引流術(shù)；(2)混合密度可采用雙孔鉆孔引流沖洗方法；(3)對于慢性硬膜下血腫反復(fù)發(fā)作、包膜厚、血腫機化的病人，則需要行骨瓣開顱手術(shù)剝除血腫膜、清除機化血腫。中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南(六)凹陷性顱骨骨折

1．手術(shù)指證：(1)閉合性凹陷性骨折>1．0cm；(2)閉合性凹陷性骨折位于腦功能區(qū)、壓迫導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙；(3)開放性凹陷性骨折；(4)閉合性凹陷性顱骨骨折壓迫靜脈竇導(dǎo)致血液回流、出現(xiàn)高顱壓病人；(5)凹陷性顱骨骨折位于靜脈竇未影響血液回流、無高顱壓病人不宜手術(shù)。中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南(六)凹陷性顱骨骨折2．手術(shù)方法：(1)無污染的骨折片取出塑型后原位固定；(2)嚴(yán)重污染骨折片應(yīng)該取除，待二期修補；(3)合并顱內(nèi)出血和腦挫裂傷按相應(yīng)外科手術(shù)規(guī)范處置。中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南(七)顱骨修補術(shù)

1．手術(shù)指證：(1)顱骨缺損>2cm；(2)影響美容；(3)通常在傷后>3個月進(jìn)行顱骨修補術(shù)，對于較大顱骨缺損導(dǎo)致病人臨床癥狀和體征的病人，臨床病情允許條件下，可以適當(dāng)提前；(4)由于兒童顱骨發(fā)育特點，顱骨修補手術(shù)原則>12歲。對于較大顱骨缺損、影響兒童正常生活和學(xué)習(xí)、頭皮發(fā)育良好，可以不受年齡限制(#)；(5)顱腦傷后發(fā)生顱內(nèi)外感染的病人，顱骨修補術(shù)必須在感染治愈1年以上(#)。中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南(七)顱骨修補術(shù)2．手術(shù)方法：(1)按照顱骨缺損大小和形態(tài)選擇相應(yīng)可塑性良好的鈦網(wǎng)或其他材料；(2)在顳肌筋膜下與硬腦膜外仔細(xì)分離，盡量不要分破硬腦膜，將修補材料固定在顱骨邊緣；(3)亦可采用自體顱骨保存和修補術(shù)。中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南附錄1：外傷性腦損傷患者傷后顱內(nèi)占位病變體積的測定臨床常用“橢球法”計算公式

Ve＝4/3π(A/2)(B/2)(C/2)，若設(shè)π＝3，則上式變?yōu)閂e＝ABC/2，即為最常用的“多田公式”確定出血面積最大的CT層面（層面1）A:測出最大直徑，即AB:與上同一層面測出與A垂直的最大直徑，即BC:計數(shù)10mm層面的數(shù)量

中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南附錄1：外傷性腦損傷患者傷后顱內(nèi)占位病變體積的測定將每一層面與層面1進(jìn)行比較如果出血量大于層面1的75％，將該層面計數(shù)為1如果出血量在25－75％之間，將該層面計數(shù)為0.5如果出血量在25％以下，不計數(shù)該層面將上述結(jié)果相加得到總數(shù)C目前國內(nèi)普遍采用“多田公式”進(jìn)行體積計算，即Ve＝ABC/2中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南附錄1：外傷性腦損傷患者傷后顱內(nèi)占位病變體積的測定

外傷顱內(nèi)占位體積計算舉例（“橢球法”）：

例1：硬膜外血腫體積計算

V＝2.5×7.9×8（層面）/2=79ml中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南附錄1：外傷性腦損傷患者傷后顱內(nèi)占位病變體積的測定

外傷顱內(nèi)占位體積計算舉例（“橢球法”）

例2：腦挫裂傷的體積計算

V＝4.2×6.7×4（層面）/2=56.28ml中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南附錄1：外傷性腦損傷患者傷后顱內(nèi)占位病變體積的測定

外傷顱內(nèi)占位體積計算舉例（“橢球法”）例3：腦內(nèi)血腫體積計算

V＝3.5×4.9×5（層面）/2=42.88ml中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南附錄2：外傷后有關(guān)CT掃描的評價指標(biāo)基底池的形態(tài)中線移位情況基底池有無蛛網(wǎng)膜下腔出血中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南附錄2：外傷后有關(guān)CT掃描的評價指標(biāo)中腦水平的基底池基底池受壓或消失意味著顱內(nèi)壓升高之風(fēng)險增加2倍，并且基底池的形態(tài)與治療結(jié)果相關(guān)。以中腦水平可以進(jìn)行占位效應(yīng)程度的評定。中腦周圍的腦脊液池被分成三肢，后方一個和外側(cè)兩個（圖1）。根據(jù)每一肢是開放或閉塞分別進(jìn)行評估?；壮乜梢允牵褐袊B腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南附錄2：外傷后有關(guān)CT掃描的評價指標(biāo)圖1：CT掃描中基底池的評定?開放（所有各肢均開放）；

?部分關(guān)閉（一或兩肢閉塞）；?完全關(guān)閉（三肢均閉塞）。中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南附錄2：外傷后有關(guān)CT掃描的評價指標(biāo)室間孔（Monro孔）水平的中線移位中線移位的出現(xiàn)與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。但是，顱內(nèi)病變與其他CT參數(shù)之間亦存在相互關(guān)系。首先應(yīng)該測量顱內(nèi)腔的寬度以確定中線位置（“A”）,才能確定室間孔水平的中線移位程度。第二步就是測量從骨內(nèi)緣到透明隔的距離（“B”）(圖2)。則中線移位可由下式確定：中線移位＝（A/2）－B中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南附錄2：外傷后有關(guān)CT掃描的評價指標(biāo)圖2：CT掃描判定中線移位中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南附錄2：外傷后有關(guān)CT掃描的評價指標(biāo)外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血在重型顱腦損傷中的發(fā)生率為26－53％。如果出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血則死亡率增加2倍。如果病人基底池有蛛網(wǎng)膜下腔出血，70％病人預(yù)后不良。中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南圖3：外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（出血集中在基底池）中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南三、說明

1．顱腦創(chuàng)傷病人的手術(shù)指證適用于絕大部分顱腦創(chuàng)傷病人。但是，臨