第十三章 代謝綜合征課件

代謝綜合征metabolicsyndrome

1第十三章代謝綜合征

案例:李先生最近自己稍微活動(dòng)后就感到明顯的胸悶，呼吸困難，并時(shí)不時(shí)的感到頭暈眼花，看東西都有些搖擺，吃飯沒有太多胃口，但是體重不減反增，腹圍明顯增加，去醫(yī)院抽血檢查，血液都成白色類似牛奶樣，靜置還可以出現(xiàn)分層，別的患者都像是看稀奇的事情一樣圍著李先生，李先生覺得很苦惱。請問他的身體狀況處于何種狀態(tài)？是否需要治療？2第十三章代謝綜合征第一節(jié)概述概念

代謝綜合征（metabolicsyndrome,MS）是一組由多種危險(xiǎn)因素共同作用的多種代謝異常在同一個(gè)體中同時(shí)存在的代謝紊亂癥候群，通常包括：肥胖或超重、脂代謝紊亂、糖代謝紊亂、高血壓、微量白蛋白尿、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥、高凝血-低纖溶血癥以及促炎癥成分增高等。3第十三章代謝綜合征高尿酸血癥（Hyperuricemia，HUA）是指在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性高于420mmol/L，女性高于360mmol/L，即稱為高尿酸血癥(Hyeruricemia)。疾病分類高尿酸血癥可分為原發(fā)性高尿酸血癥及繼發(fā)性高尿酸血癥。（一）原發(fā)性高尿酸血癥1.原因未明的分子缺陷；2.先天性嘌呤代謝障礙：(二)繼發(fā)性高尿酸血癥多種急慢性疾病如血液病或惡性腫瘤、慢性中毒、藥物或高嘌呤飲食所致的血尿酸產(chǎn)生增高或尿酸排泄障礙所致高尿酸血癥。疾病簡介

尿酸是人類嘌呤化合物的終末代謝產(chǎn)物。嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致高尿酸血癥。在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性高于420mmol/L，女性高于360mmol/L，即稱為高尿酸血癥（hyperuricemia）。本病患病率受到多種因素的影響，與遺傳、性別、年齡、生活方式、飲食習(xí)慣、藥物治療和經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度等有關(guān)。根據(jù)近年各地高尿酸血癥患病率的報(bào)道，目前我國約有高尿酸血癥者1.2億，約占總?cè)丝诘?0%，高發(fā)年齡為中老年男性和絕經(jīng)后女性，但近年來有年輕化趨勢[1]。4第十三章代謝綜合征一、MS的認(rèn)識歷程

1923年，Kylin首次發(fā)現(xiàn)心血管疾病患者常集高血糖、高血壓和高尿酸血癥于一身，從此展開了人們對MS的認(rèn)識歷程。1947年，Vague報(bào)道腹型肥胖患者容易出現(xiàn)代謝異常，易發(fā)生心血管疾病和糖尿病。1988年，Reaven發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗（insulinresistance，IR）

、高胰島素血癥、糖耐量異常、高甘油三酯血癥、高血壓常有個(gè)體聚集現(xiàn)象，提出了“X綜合征”的概念，并認(rèn)為IR是其發(fā)病基礎(chǔ)。5第十三章代謝綜合征1989年，Kaplan將以高胰島素血癥為基礎(chǔ)的內(nèi)臟性肥胖、糖耐量異常、高甘油三酯血癥、高血壓作為冠心病的危險(xiǎn)因素，概括為“死亡四重奏”。1991年，DeFronzo將這組代謝性心血管疾病癥候群命名為“胰島素抵抗綜合癥”。1995年，Stern提出“共同土壤學(xué)說”，認(rèn)為糖尿病、高血壓、冠心病是在IR這個(gè)共同土壤中生長出來的，闡述了胰島素抵抗是這些疾病的共同危險(xiǎn)因素。1997年，Zimmet等鑒于本綜合征與多種代謝異常疾病有密切的聯(lián)系，主張將其命名為“代謝綜合征”。1998年世界衛(wèi)生組織正式認(rèn)同這一命名，至此，“代謝綜合征”這一稱謂在國際上達(dá)成共識。6第十三章代謝綜合征二、診斷標(biāo)準(zhǔn)2005年國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)規(guī)定診斷代謝綜合征必須符合以下條件：1.中心性肥胖（歐洲裔人：男性腰圍≥94cm、女性腰圍≥80cm，中國人：男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥80cm，不同種族腰圍有各自的參考值）；2.以下四項(xiàng)指標(biāo)中符合任意二項(xiàng)：(1)TG＞150mg/dl(1.7mmol/l)；(2)HDL-C：男性＜40mg/dl(1.03mmol/l)，女性＜50mg/dl(1.29mmol/l)；

(3)血壓≥130/85mmHg；(4)空腹血糖≥100mg/dl（5.6mmol/l）。

7第十三章代謝綜合征第二節(jié)病因與發(fā)病機(jī)制8第十三章代謝綜合征一、病因1.遺傳性因素

2.不健康的飲食與生活方式

3.先天性因素

4.其它

9第十三章代謝綜合征Schematicdiagramofthemetabolicsyndrome(MetS)withsuggestedmechanismslinkingtheMetScomponents.BruceKD,ByrneCDPostgradMedJ2009;85:614-62110第十三章代謝綜合征遺傳與環(huán)境的相互作用11第十三章代謝綜合征不健康的飲食與生活方式12第十三章代謝綜合征先天性因素：“節(jié)儉基因”學(xué)說13第十三章代謝綜合征二、發(fā)病機(jī)制腹型肥胖與胰島素抵抗是貫穿多種功能代謝異常的兩條主線慢性輕度炎癥是聯(lián)系多種代謝異常的紐帶14第十三章代謝綜合征腹型肥胖15第十三章代謝綜合征肥胖的發(fā)病機(jī)制神經(jīng)內(nèi)分泌異常病毒感染遺傳學(xué)缺陷16第十三章代謝綜合征NEFA非酯化脂肪酸（non-esterifiedfattyacid）Ⅰ型纖溶酶原激活物抑制因子(plasminogenactivatorinhibitortype－1，PAI－1）17第十三章代謝綜合征肥大的脂肪細(xì)胞分泌功能異常Carruthersetal.CardiovascularDiabetology20087:30doi:10.1186/1475-2840-7-3018第十三章代謝綜合征脂肪生成增多與胰島素抵抗的惡性循環(huán)19第十三章代謝綜合征胰島素抵抗定義：機(jī)體對胰島素的生物調(diào)節(jié)作用敏感性降低，單位胰島素所產(chǎn)生的生物效應(yīng)降低。20第十三章代謝綜合征胰島素主要的細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白－4（glucosetransporter4，GLUT4)

21第十三章代謝綜合征胰島素抵抗的發(fā)生機(jī)制（1）胰島素受體數(shù)量減少、活性降低和受體后信號傳導(dǎo)異常是胰島素抵抗發(fā)生的主要機(jī)制胰島素受體數(shù)量減少，結(jié)構(gòu)和功能異常。胰島素受體后信號傳導(dǎo)異常，包括信號的傳遞、放大，蛋白-蛋白交聯(lián)反應(yīng)，磷酸化與脫磷酸化，及酶促級聯(lián)反應(yīng)等的異常。22第十三章代謝綜合征（2）胰島素受體前水平的異常改變也會(huì)導(dǎo)致胰島素受體信號途徑的障礙胰島素抵抗的發(fā)生機(jī)制胰島素基因突變，產(chǎn)生結(jié)構(gòu)異常的胰島素，導(dǎo)致胰島素的生物活性的下降甚至喪失。胰島素的降解速度的加快。胰島素抗體的形成。內(nèi)源性或外源性胰島素抗體的形成。藥物及產(chǎn)生胰島素拮抗的激素過多。23第十三章代謝綜合征脂毒性24第十三章代謝綜合征脂毒性的危害葡萄糖氧化障礙，糖異生增強(qiáng)胰島β細(xì)胞功能的受損脂質(zhì)異位沉積刺激炎癥因子分泌25第十三章代謝綜合征脂毒性對胰島素信號通路的影響下調(diào)肝臟的胰島素受體激活多種絲氨酸/蘇氨酸激酶直接抑制骨骼肌細(xì)胞中GLUT-4的轉(zhuǎn)位葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白－4（glucosetransporter4，GLUT4)

26第十三章代謝綜合征慢性輕度炎癥是聯(lián)系多種代謝異常的紐帶炎性因子的來源炎性因子產(chǎn)生增加的機(jī)制各種炎性因子促進(jìn)了胰島素抵抗、糖脂代謝紊亂、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等臨床異常的發(fā)生27第十三章代謝綜合征炎性因子產(chǎn)生增加的可能機(jī)制E.Maury.MolecularandCellularEndocrinology.2010,314(1):1–16.28第十三章代謝綜合征肥胖、胰島素抵抗、慢性輕度炎癥的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系29第十三章代謝綜合征第三節(jié)對機(jī)體的影響由于代謝綜合征的病程長，早期的臨床癥狀不明顯，再加上人們對其認(rèn)識和重視程度不夠，代謝綜合征常長期存在于某些個(gè)體；隨著病情的進(jìn)展，對機(jī)體功能和代謝產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，有的甚至危及生命。30第十三章代謝綜合征2型糖尿病

胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷是2型糖尿病發(fā)生的病理生理學(xué)基礎(chǔ)；目前研究認(rèn)為，代謝綜合征是2型糖尿病自然病程中的早期階段；胰島素降低血糖的主要機(jī)制包括抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生、刺激肝和胃腸道等內(nèi)臟組織對葡萄糖的攝取以及促進(jìn)骨骼肌、脂肪等外周組織對葡萄糖的利用;31第十三章代謝綜合征正常的胰島β細(xì)胞對IR具有一定的代償能力，在疾病的早、中期，機(jī)體為了克服IR，往往代償性分泌過多的胰島素，引起高胰島素血癥；長期的高糖刺激胰島素過度分泌，胰島會(huì)出現(xiàn)淀粉樣蛋白沉積和浸潤，使胰島β細(xì)胞受損，代償能力減弱。一旦失代償，將出現(xiàn)高血糖，IR也會(huì)進(jìn)一步惡化。2型糖尿病

32第十三章代謝綜合征動(dòng)脈粥樣硬化

As危險(xiǎn)因素眾多，血脂異常、高血壓、糖尿病和肥胖等均是As的危險(xiǎn)因素，而高脂蛋白血癥是As發(fā)生的最基本的危險(xiǎn)因素；MS中每一單個(gè)組分都增加心血管病相關(guān)死亡的風(fēng)險(xiǎn)；按斑塊內(nèi)脂質(zhì)含量和其它特點(diǎn)，成熟斑塊分為2類：易損斑塊和穩(wěn)定斑塊；易損斑塊的不穩(wěn)定性所導(dǎo)致的斑塊破裂、血栓形成和血管阻塞是引起急性臨床心腦血管事件的主要原因。33第十三章代謝綜合征高血壓

高血壓發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，包括腎臟調(diào)節(jié)功能紊亂、腎素血管緊張素系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)、IR等多因素綜合作用的結(jié)果；高血壓與IR之間存在密切聯(lián)系，約50％原發(fā)性高血壓患者存在不同程度的IR；學(xué)者Pool早在1993年就提出“代謝性高血壓”的概念，“代謝性高血壓”與代謝綜合征中的高血壓是同一概念，診斷“代謝性高血壓”時(shí)需同時(shí)有血壓升高和IR。

34第十三章代謝綜合征

輕度炎癥及血栓形成前狀態(tài)

在MS發(fā)展至糖尿病及慢性心血管病的過程中，有大量的炎性因子的參與，如白介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）和C反應(yīng)蛋白等;炎性因子可干擾胰島素受體底物（IRS）/磷脂酰肌醇-3-激酶的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，引起靶細(xì)胞胰島素受體后信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路缺陷，從而導(dǎo)致IR進(jìn)一步惡化。35第十三章代謝綜合征

輕度炎癥及血栓形成前狀態(tài)

MS各組分間可以互相影響，每種組分既是炎性反應(yīng)的始動(dòng)因素，也是炎性反應(yīng)導(dǎo)致的結(jié)果；血栓形成前狀態(tài)與炎癥相關(guān)

;36第十三章代謝綜合征細(xì)胞因子TNF-α、IL-1和MCP-1可誘導(dǎo)單核巨噬細(xì)胞表達(dá)大量組織因子（tissuefactor,TF），TF通過組織途徑激活凝血酶原形成凝血酶；增多的炎癥因子和胰島素以及胰島素原均可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放PAI-1，減少纖溶酶原激活物的形成，降低纖溶活性，促進(jìn)血栓的形成，從而使血液處于一種高凝狀態(tài)。

輕度炎癥及血栓形成前狀態(tài)

Ⅰ型纖溶酶原激活物抑制因子（plasminogenactivatorinhibitortype－1，PAI－1

37第十三章代謝綜合征高尿酸血癥

高尿酸血癥與MS的許多成分密切相關(guān)，且常與之合并存在；正常情況下，胰島素可刺激靶器官對尿酸的重吸收，MS中出現(xiàn)的IR和高胰島素血癥使尿酸重吸收增加而導(dǎo)致高尿酸血癥；同時(shí)，高血壓、血脂異常和2型糖尿病等也可加速As的形成，使腎功能受損，造成腎臟對尿酸的清除率下降，繼發(fā)血尿酸水平升高。

38第十三章代謝綜合征睡眠呼吸暫停綜合征（SAS

）SAS與MS密切相關(guān)，二者均是心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素且有著很高的并存率，且肥胖（尤其是腹型肥胖）是引起SAS與MS并存率高的重要因素；肥胖可引起上呼吸道脂肪組織增厚，尤其是口咽部脂肪浸潤和沉積，導(dǎo)致上氣道狹窄，使吸氣相上氣道陷閉的危險(xiǎn)性增大；39第十三章代謝綜合征睡眠呼吸暫停綜合征（SAS

）肥胖患者胸腹部脂肪的過量沉積，胸壁和腹腔增厚，使胸廓的呼吸運(yùn)動(dòng)受限及肥胖患者的肺容量降低等都直接或間接引起上氣道的陷閉，引起呼吸暫停。

40第十三章代謝綜合征第四節(jié)防治原則一、非藥物治療