患者委托協(xié)議

患者委托協(xié)議合同編號(hào)：__________甲方（委托方）：姓名：________________性別：_______________身份證號(hào)碼：_______________聯(lián)系電話：_______________住址：________________（如甲方為法定代理人，請(qǐng)另附未成年人/無民事行為能力人或限制民事行為能力人的相關(guān)證明文件）乙方（受托方）：名稱：________________法定代表人：_______________聯(lián)系電話：_______________住址：________________鑒于：1.甲方為患者，需要接受醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)治療等服務(wù)；2.乙方為提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，具備相應(yīng)的資質(zhì)和能力；3.甲方希望乙方能夠按照其要求提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；雙方為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、委托事項(xiàng)1.乙方應(yīng)按照甲方的要求，為甲方提供醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)治療等服務(wù)。2.乙方應(yīng)確保提供的醫(yī)療服務(wù)符合國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和甲方的合理要求。3.乙方應(yīng)在甲方同意的情況下，向第三方透露甲方的個(gè)人信息和病歷資料。4.乙方不得擅自更改甲方的治療方案和用藥要求，如需要調(diào)整，應(yīng)征求甲方同意。二、雙方的權(quán)利和義務(wù)1.甲方應(yīng)如實(shí)告知乙方其病情、過敏史、病史等與治療有關(guān)的信息，并按照乙方的要求配合治療。2.甲方不得要求乙方進(jìn)行非法或不道德的醫(yī)療行為。3.乙方有權(quán)根據(jù)甲方的病情和治療需要，制定合理的治療方案和用藥計(jì)劃。4.乙方應(yīng)尊重甲方的意愿，保護(hù)甲方的隱私和個(gè)人信息。5.乙方不得收取未經(jīng)甲方同意的費(fèi)用，不得擅自使用甲方的個(gè)人信息進(jìn)行宣傳或盈利。三、費(fèi)用和支付1.甲方應(yīng)按照乙方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費(fèi)用。2.甲方應(yīng)在治療前向乙方支付約定的費(fèi)用，如有特殊情況，雙方可協(xié)商調(diào)整。3.乙方應(yīng)提供正規(guī)的收費(fèi)憑證，甲方有權(quán)要求乙方退還多收的費(fèi)用。四、違約責(zé)任1.任何一方違反本協(xié)議的約定，導(dǎo)致協(xié)議無法履行或造成對(duì)方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。2.甲方未按照約定支付費(fèi)用的，乙方有權(quán)停止提供醫(yī)療服務(wù)，并要求甲方支付違約金。3.乙方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)或擅自更改治療方案的，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他約定1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年，除非一方提前終止本協(xié)議。3.本協(xié)議的修改和補(bǔ)充，應(yīng)由雙方協(xié)商一致，并以書面形式簽訂。甲方（簽字/蓋章）：_______________日期：________________乙方（簽字/蓋章）：_______________日期：________________一、附件列表：1.甲方身份證件復(fù)印件2.乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證復(fù)印件3.甲方病歷資料4.治療方案和用藥計(jì)劃5.費(fèi)用支付憑證6.爭(zhēng)議解決所需的法律文件二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按照約定支付費(fèi)用的，視為違約。2.乙方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)或擅自更改治療方案的，視為違約。3.任何一方違反本協(xié)議的約定，導(dǎo)致協(xié)議無法履行或造成對(duì)方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。三、法律名詞及解釋：1.甲方：指接受醫(yī)療服務(wù)的患者。2.乙方：指提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)。3.醫(yī)療護(hù)理：指在醫(yī)療過程中對(duì)患者進(jìn)行的生活照料和基礎(chǔ)護(hù)理。4.康復(fù)治療：指通過專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練幫助患者恢復(fù)或提高生活能力。5.法定代理人：指未成年人的父母或其他法定監(jiān)護(hù)人。6.違約行為：指違反合同約定的一方行為。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方未按約定支付費(fèi)用：乙方應(yīng)暫停提供醫(yī)療服務(wù)，并與甲方溝通協(xié)商，要求其在規(guī)定時(shí)間內(nèi)支付費(fèi)用。如甲方仍不支付，乙方有權(quán)終止協(xié)議，并依法追討欠款。2.乙方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)：甲方有權(quán)要求乙方立即改正，并承擔(dān)違約責(zé)任。如乙方仍不改正，甲方有權(quán)終止協(xié)議，并要求乙方賠償損失。3.甲方要求乙方進(jìn)行非法或不道德的醫(yī)療行為：乙方有權(quán)拒絕，并告知甲方此類行為的法律風(fēng)險(xiǎn)。如甲方堅(jiān)持要求，乙方有權(quán)終止協(xié)議，并報(bào)告相關(guān)部門。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療過程中，需要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂委托協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。2.患者為未成年人或無民事行為能力人，其法定代理人需要與醫(yī)