壓力性損傷診療及護理規(guī)范2

2021最新壓力性損傷診療及護理標準 1 1〔一〕患者生力性的危因素 1 1 1 2 2 4〔三〕力性理范 9八力性管理小 壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷?？杀憩F(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會伴疼痛感。損傷是由于強烈和/或長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會受到微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥(一)患者發(fā)生壓力性損傷的危險因素攝入和體重不穩(wěn)定、使用去甲腎上腺素，低血壓，踝肱指數(shù)和用氧情況3.皮膚水分皮膚枯燥和過度潮濕都是危險因素根據(jù)美國國家壓瘡參謀小組(NPUAP)2021年更新的壓力性損傷分壓變白紅斑或者感覺、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更先壓力性損傷診療及護理規(guī)范暴露2分皮層缺失伴隨真皮層暴露。傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕部脂肪及深部組織未暴露。潤，也可表現(xiàn)為完整的或破損的該分期不能用于描述以及足跟受到的剪切力導(dǎo)致。壞和受到剪切力，醫(yī)療黏潮濕相關(guān)性皮膚損傷，比方失禁性皮炎，皺褶處皮炎，以及膠相關(guān)性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口〔皮膚撕脫傷，燒傷，擦傷〕或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，那么韌帶，軟骨和/(3期壓力性損傷)期：全層皮膚和組織缺失4韌帶、肌肉、全層皮膚和組織缺失，可或軟骨或骨頭?？梢姼夂?或焦痂。常常會出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和/4期壓力性損傷不可分期：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋焦痂掩蓋，不能確認組織缺失/全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和期還是/或焦痂，才能判斷損傷是3的程度。只有去除足夠的腐肉和期。缺血肢端或足跟的穩(wěn)定型焦痂(表現(xiàn)為：枯燥，緊密粘附，完4整無紅斑和波動感)不應(yīng)深部組織損傷：持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色完整或破損的局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，痛和溫度變化通常先或表皮別離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰。疼或長期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導(dǎo)致。該期傷烈和/速開展暴露組織缺失的實際程度，也可能溶解而不出現(xiàn)組織口可迅4期)損傷(不可分期、3期或深層結(jié)構(gòu)，說明這是全皮層的壓力性附加的壓力性損傷定義醫(yī)療器械相醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷:該致的關(guān)性壓力性損傷，這一類損傷可壓力性損傷，損傷部位形狀通常械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性粘膜壓力性損傷：損傷。由于這些六、預(yù)防壓力性損傷及護理標準(一)評估提示極度危險，每天評估一次，需填寫壓力性損傷高危風險申報表，上定評估頻次。10-14分按1-1-1-3-7頻率評估，評分變化時調(diào)整評估頻率，15分可停止評估。(二)預(yù)防措施預(yù)防壓力性損傷主要是通過緩解壓力對局部組織作用的時間來墊床的應(yīng)用已取得較好的效果，但是最根本的最簡單有效的預(yù)防措施還是護理人員或家屬給病人翻身或是病人自己定時變換體位，變換體位可壓力性損傷診療及護理規(guī)范防止外傷：缺乏神經(jīng)支配或營養(yǎng)不良時即使很輕的皮膚損傷，也會發(fā)生感染，演變成與壓力性損傷相似的創(chuàng)面。因此要特別注意去除床面座椅上的異物，還應(yīng)及時修剪指〔趾〕甲和清洗甲縫。以免劃傷感加強營養(yǎng)：營養(yǎng)不良的病人，因皮膚對壓力損傷的耐受力下降，容易發(fā)生壓力性損傷，所以要注意增加高蛋白、高熱量、高維生素飲食，防止病人出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥。鼓勵病人活動：鼓勵病人在不影響疾病治療的情況下，積極活動，防止因長期臥床不動而導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，讓病人參與自己力所能及的日?；顒樱捎脛屿o結(jié)合的休息方式。(三)壓力性損傷護理標準盡管壓力性損傷的預(yù)防措施是非常有效的，但一些高危個體仍然可能發(fā)生壓力性損傷。原那么:解除局部受壓，改善局部血運，去除危險因素，防止壓力性損傷進展。1.傷口的評估整體評估①皮膚受損的原因內(nèi)在因素評估：患者的年齡、營養(yǎng)及局部血供情況，患者活動能力、移動能力及感覺是否存在障礙。外在因素評估：局部是否存在壓力、剪切力、摩擦力或潮濕刺激。②傷口持續(xù)時間，經(jīng)2～4周正規(guī)傷口處理，傷口假設(shè)沒有任何進展，那么要評估是否有影響傷口愈合的因素。③影響傷口愈合的因素a.全身因素：包括年齡、營養(yǎng)、血液循環(huán)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、其他潛在性疾病，如糖尿病、自身免疫性疾病及病人的心理狀況和全b.局部性因素：包括傷口的位置、大小和深度、傷口存在感染、傷口內(nèi)有異物、傷口枯燥或過于潮濕、傷口內(nèi)組織水腫、傷口外表血纖維覆蓋、傷口及周圍皮膚受摩擦、牽拉及壓迫等。局部評估傷口局部評估包括傷口所在的位置、組織損傷程度、傷口所處階段、傷口大小、有無潛行、竇道、傷口基底組織、傷口滲出液、傷口邊緣及周圍皮膚情況、傷口有無感染、疼痛等。2.不同時期壓力性損傷的處理1期壓力性損傷護理目標：保護皮膚,促進血運。護理措施①加強翻身與檢測皮膚情況，局部可以不用任何敷料。防止再受壓，觀察局部發(fā)紅皮膚顏色消退狀況，對于深色的皮膚的患者觀察局部的皮膚顏色與周圍的皮膚顏色的差異變化。防止發(fā)紅區(qū)持續(xù)受壓與受潮濕造成皮膚浸潤，發(fā)紅區(qū)皮膚不可加壓按摩，有效改善受壓部位的微循環(huán)。2期壓力性損傷護理目標：促進上皮爬行,保護新生上皮組織。①小水皰(直徑小于1cm)未破的小水皰要減少和防止摩擦，可以②大水皰(直徑大于1cm)局部消毒后，在水皰的最下端用5號小針頭穿刺并抽吸出液體，用無菌敷料包扎。敷料3～7天更換一次。如滲液多，敷料已經(jīng)松動脫落，及時更換敷料。如果水皰破潰，暴露出紅色的組織；使用碘伏消毒周圍皮膚，待干；創(chuàng)面可涂濕潤燒傷膏，保持3期、4期壓力性損傷護理目標：去除腐肉，減少死腔,選擇適宜的敷料溶痂、清創(chuàng)、促進肉芽生長或植皮保護暴露的骨骼、肌腱或肌肉，控制感染。協(xié)助②控制感染：當傷口存在感染病癥時，全身或局部使用抗生素前進③傷口滲液處理：根據(jù)傷口愈合不同時期滲液的特點，選擇恰當?shù)蘑軐Υ竺娣e深達骨骼的壓力性損傷，應(yīng)配合醫(yī)生去除壞死組織，植皮修補缺損組織，以縮短壓力性損傷病程，減輕患者痛苦。可疑深如出現(xiàn)水皰可按2期壓力性損傷處理。③密切觀察開展趨勢，惡化者按3-4期治療原那么處理。如果局部形護理目標：去除焦痂和腐肉護理措施協(xié)助醫(yī)生完成①完全減壓②生理鹽水清洗傷口③外科清創(chuàng)七、壓力性損傷護理管理組織護士長組成二級壓力性損傷護理管理組織。由護理部主任組長：彭金蓮副組長：張永蘭成員：黎瑞芬、郭彩云、曾如嫻、易雪紅、戴文秀八、壓力性損傷管理小組職責協(xié)助做好對全院壓力性損傷護理的評(一)在護理部的指導(dǎo)下，估、指導(dǎo)、督導(dǎo)工作。(二)制定和完善壓力性損傷護理評估表及工作流程。提高護理人員在評估和負責為壓力性損傷提供專科護理，(三)給予科室經(jīng)申報壓力性損傷(四)組織對難免性壓力性損傷確實認；并采取相應(yīng)的預(yù)防護理措施而仍然發(fā)生的少數(shù)難免性壓力高危預(yù)警、壓力性損傷診療及護理規(guī)范小時內(nèi)查24性損傷，壓力性損傷管理小組本著實事求是的原那么,在看病人，確認是否為難免性壓力性損傷，提出進一步的防治措施。組及時對護理工作中的壓力性損傷問題給予評估和指導(dǎo)。(五)織小組成員討論分析，制定護理措施，跟蹤評價效果。(六)及時搜集、關(guān)注、傳達、培訓國內(nèi)外有關(guān)壓力性損傷護理的新知識、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)信息。(七)每季度召開小組工作會議，統(tǒng)計分析相關(guān)數(shù)據(jù)，總結(jié)經(jīng)驗，持續(xù)改良。九、壓力性損傷的報告(一)院外帶入壓力性損傷管床護士及時評估，在交班報告、護理記錄單上詳細記錄壓力性損傷情況，上報護士長，通知醫(yī)生，與患者或家屬簽訂?壓力性損傷風險告知書?等，積極采取措施防止壓力性損傷進一步開展?？剖以?4小時內(nèi)填寫?壓力性損傷上報表?上報護理部備案。(二)壓力性損傷易患者1.評分≤18分的，報告護士長，并按照壓力性損傷預(yù)防護理措施加強護理。2.患者存在發(fā)生壓力性損傷對高危因素〔如嚴重水腫、白蛋白<35g/L,Hb:9-12g/L、活動受限、大小便失禁、惡病質(zhì)、有醫(yī)囑禁止翻身、強迫體位等),評分≤12分的〔難免壓力性損傷〕,應(yīng)通知醫(yī)生，于床尾懸掛“預(yù)防壓力性損傷”標示，填寫?壓力性損傷預(yù)報登記本?、?難免壓力性損傷監(jiān)控記錄表?,與患者或家屬簽訂?壓力性損傷風險告知書?,同時根據(jù)患者實際情況采取適當?shù)膲毫π該p傷防上做好登記。報告護士長，并填寫?壓力性損傷上報表(二)遇有本科室不能解決的壓力性損傷護理問題時，由科室提出會小組討論，必要時護理部負責協(xié)調(diào)，邀請相關(guān)科室醫(yī)生參加，提出解(一)管床護士對患者情況給予評估、主動報告；根據(jù)患者情況及時落實護理預(yù)防措施；加強對患者及家屬的健康教育，溝通良好取得配合。(二)護理部、護士長加強日常監(jiān)督，指導(dǎo)壓力性損傷護理、安(三)患者在院內(nèi)轉(zhuǎn)科、手術(shù)時，科室間做好交接、查體并記錄，(四)納入護理質(zhì)量評價指標管理：壓力性損傷發(fā)生數(shù)為0〔難免壓力性損傷除外)。1.在住院期間由于護理不當，中低危易患患者發(fā)生的壓力性損傷，應(yīng)視為護理缺陷，扣責任人200元/例、護士長100元/例?？剖覒?yīng)進行原因分析，制定整改措施，并積極進行整改，嚴防壓力性損傷的繼續(xù)加重。高危易患患者，報告后并采取了相應(yīng)的措施而仍發(fā)生壓力性損傷2.發(fā)生壓力性損傷隱瞞不報者，扣護士長100元/例。200元/例，扣護士長200元/例。附：傷口評估記錄---創(chuàng)面的大小、深度以及組織喪失量的估計測量最長和最寬處。順著身體縱軸的方向為長，相對的為寬度使用測腳:長×寬×深三維面積鑷測量工具：探針、棉棒、換藥鉗/才可測得深度。結(jié)痂傷口需先除去上面結(jié)痂，10點方向潛行深洞6點至9點1.5厘米深傷口皮膚邊緣與傷口床之間形成的袋狀：潛