中西醫(yī)結合綜合治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎

中西醫(yī)結合綜合治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（Osteoarthritis,oA）是以關節(jié)疼痛為主要特征，有時伴關節(jié)腫脹，甚至關節(jié)功能障礙，嚴重影響中老年人的工作和生活，我科在2005年4月至2006年3月采用膝關節(jié)腔沖洗加注透明質酸納、痛點小針刀松解配合針灸、手法、藥物熏洗及功能鍛煉綜合治療63例療效滿意，現(xiàn)報告如下；1．臨床資料1.1一般資料本組63例患者，男29例，女34例；年齡最小35歲，最大73歲；左膝23例，右膝31例，雙膝9例；病程最短３個月，最長１４年，其中膝關節(jié)有外傷史者２例，8例患者膝關節(jié)外觀呈內翻畸形。膝關節(jié)正側位X線片：63例患者均有不同程度的骨質增生及關節(jié)間隙改變，排除結核、感染、骨折及占位性病變。1.2診斷標準（自擬）（1）膝關節(jié)疼痛，常為持續(xù)性鈍痛，一般在運動后加重，休息后減輕。（2）膝關節(jié)常有膠著現(xiàn)象，即長時間停留在某一個位置上，運動時有一種僵硬感，活動后好轉，并有軟腿欲跌的現(xiàn)象。關節(jié)功能輕度或中度受限，行走不便，下蹲困難。積液者，浮髕試驗陽性。膝關節(jié)正側位X光片示：關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質邊緣硬化，關節(jié)邊緣增生，或有骨刺形成。MRI示：膝關節(jié)退行性改變，部份有積液或游離體。2．治療方法；2.1膝關節(jié)腔沖洗加注透明質酸鈉患者仰臥位，膝關節(jié)皮膚常規(guī)消毒，取髕骨外上緣為穿刺點，局部浸潤麻醉，用12號針頭進行關節(jié)穿刺，膝關節(jié)腔有積液者應先抽出關節(jié)腔積液，然后緩緩注入沖洗液（0．9％生理鹽水500ml加入慶大霉素40萬單位）30-50毫升再抽凈，再注入沖洗液30-50毫升，可看到飄絮狀脫落的碎屑，再抽凈，如此反復進行，直至抽出的沖洗液變清，不見碎屑為止。用透明質酸鈉20mg注入膝關節(jié)腔內，拔出針頭，針眼無菌敷料包扎，3天內保持穿刺點干燥，避免劇烈活動。1周1次，3次一個療程。2.2痛點小針刀松解在關節(jié)腔沖洗結束并注入透明質酸鈉后進行?；颊呷⊙雠P位，膝關節(jié)屈曲30°左右，腘窩下墊一軟枕，暴露膝關節(jié)，在髕周及內、外側副韌帶處尋找最明顯壓痛點2～4個，用龍膽紫作標記后常規(guī)消毒，每痛點皮下注射1%利多卡因1.5ml局部麻醉。用小針刀刀口線與肌纖維平行方向刺入病灶部位或達骨面，先縱行剝離3～4刀，后橫行剝離3～4刀，感到針刀下松動后即出針刀，壓迫針眼片刻。如痛點靠近髕骨邊緣，針刀先不拔出，順進針刀方向斜刺達髕骨外緣骨面，轉動刀口線與外緣呈垂直方向，左右橫剝2～3刀，有松動感即順原針刀方向拔出，遇病灶處有結節(jié)可給予切開。最后針眼處用創(chuàng)可貼外敷，3天內保持術區(qū)干燥，避免劇烈活動。1周后不愈再行第2次治療，2次為1個療程。2.3針刺、手法患者關節(jié)腔沖洗和小針刀松解術24小時后可行針刺和手法治療。（1）針刺血海、梁丘、鶴頂、雙犢鼻、陰陵泉、陽陵泉、足三里、委中等穴配合電針連續(xù)波刺激20分鐘出針，對膝關節(jié)冷痛的患者可加用溫針灸。(2）針灸結束后醫(yī)者在膝上、下部位，施以摩、揉、捏、滾、檫等手法。手法宜輕柔以放松肌肉為目的。當患者肌肉放松后再對痛點處行點揉手法，手法用力由輕到重，再由重到輕。然后用雙手指將髕骨向四周推動拉提，用掌心壓在髕骨上適當用力將髕骨向股骨髁軟骨面上輕輕按壓和摩擦，以增加髕骨活動度。病人改俯臥位，術者在秩邊、承扶、委中、承山等穴用拇指按壓并重點刺激摑窩處的壓痛點。然后用拇指和食指分別彈撥二頭肌腱、內收肌腱、腓腸肌內外側和跟腱，以疏通經絡，緩解肌肉痙攣。在施用推拿手法時用力應以病人能忍受舒適為度，忌重手法刺激。以上針刺、手法每日治療1次，10天為1個療程。2.4中藥熏洗在小針刀松解術后第4天進行連續(xù)3天。藥物組成：艾葉15克紅花10克三棱10克我術10克五加皮15克海桐皮15克伸筋草15克舒筋草15克骨碎補20克川牛膝15克當歸15克。煎洗方法：中藥放入不銹鋼盆內，加入清水適量在火上煎煮30分鐘，將藥汁倒入桶中，先用熱氣熏蒸患膝，溫度適合再洗和熱敷患膝，熏洗15分鐘，上下午各1次，每日1劑。2.5功能鍛煉我們主張對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎急性期緩解后作適當?shù)墓δ苠憻?，但應避免過度活動和負重行走以減少關節(jié)的損傷，對膝關節(jié)功能鍛煉的方法是：伸膝：坐在椅子上并將兩足平放在地板上，逐漸伸直右膝保持姿勢片刻，兩腿交替重復進行鍛煉。屈膝：俯臥位，盡力逐漸屈膝至臀部，兩腿交替重復進行鍛煉。腘繩肌鍛煉：仰臥位將一側膝關節(jié)貼向胸部，用手將大腿固定然后逐漸伸直膝關節(jié)，兩腿交替重復進行鍛煉。股四頭肌鍛：俯臥，屈膝至臀部，用手握住踝部（或用毛巾環(huán)繞踝部），盡力逐漸向臀部牽拉你的腿，做對抗訓練，兩腿交替重復進行鍛煉。以上功能鍛煉方法每式3-5分鐘合計20分鐘左右，上下午各做一遍。膝關節(jié)功能鍛煉要做到循序漸進，持之以恒以不感疲勞為度。3．治療結果3.1療效標準：（自擬）優(yōu)：膝關節(jié)疼痛完全消失，活動自如，關節(jié)積液徹底消除。良：膝關節(jié)疼痛、腫脹明顯減輕，關節(jié)積液較治療前減少，關節(jié)活動接近正常。差：疼痛腫脹及關節(jié)活動無改善或加重。3.2治療結果63例患者經1~5周治療，其中優(yōu)46例占73%，良14例占22%，差3例占4%，有效率95%。其中8例患者在半年內有復發(fā)但疼痛較輕。4．典型病例劉ＸＸ，女，６5歲，退休教師，雙膝關節(jié)腫脹疼痛，并伴有關節(jié)活動受限６年，曾因膝關節(jié)積液經多次穿刺抽液，封閉、理療、中藥內服外敷，無明顯好轉，近月癥狀加重，生活不能夠自理遂來我科診治。查：雙膝關節(jié)局部紅腫，按壓膝部疼痛明顯，雙膝不能屈伸，右重左輕，用手指按壓紅腫部位，有明顯凹陷狀，積液誘發(fā)試驗（+），浮髕試驗陽性，X光片示：股骨內外踝、踝間嵴，骨質增生，雙膝關節(jié)間隙變窄。診斷：雙膝關節(jié)骨性關節(jié)炎、關節(jié)積液，按上法治療4周，疼痛，腫脹消失，關節(jié)活動基本正常，生活能基本自理，半年隨訪未復發(fā)。5．討論膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是中老年人易患的一種慢性關節(jié)疾病，臨床以關節(jié)疼痛和關節(jié)活動障礙為主要表現(xiàn)。究其發(fā)病原因目前尚不很清楚，一般認為與損傷、過度負重、身體肥胖、關節(jié)畸形及炎癥等因素有關?，F(xiàn)代研究認為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的內在發(fā)病因素是由于關節(jié)軟骨本身的改變．其病理變化最初發(fā)生于軟骨，以后侵犯軟骨下骨板以及滑膜等關節(jié)周圍組織。關節(jié)軟骨的蛋白多糖合成受到抑制及膠原纖維受到破壞，軟骨喪失其彈性，增加了液壓滲透性．而使軟骨細胞承受的應力增高，分解酶增加，滑潤作用下降而使關節(jié)軟骨表面破壞。采用膝關節(jié)腔沖洗，然后注射透明質酸鈉雖不能完全去除病因，但可改善關節(jié)內環(huán)境，緩解臨床癥狀。作用機制為清除關節(jié)腔內組胺、5一羥色胺及前列腺素等致痛因子和一些分解酶。調整關節(jié)腔內滲透壓，補充電解質。沖洗時，將變性的關節(jié)液及脫落的碎屑、細小的游離體顆粒、纖維素等沖洗干凈，從而減少對關節(jié)面的摩擦刺激。玻璃酸鈉為關節(jié)滑液主要成分．在關節(jié)腔內起潤滑作用，緩沖應力對關節(jié)軟骨有保護作用．關節(jié)腔內注入高分子量、高濃度、高粘彈性的玻璃酸鈉．能明顯改善滑液組織的炎癥反應，增強關節(jié)液的粘稠性和潤滑功能．保護關節(jié)軟骨，促進關節(jié)軟骨的愈合與再生，緩解疼痛．增強關節(jié)活動度。由于創(chuàng)傷及過度負重等因素，導致膝關節(jié)周圍組織慢性損傷，形成局部疤痕、粘連、肌肉痙攣，使得肌腱、韌帶、脂肪墊、筋膜等之間的力平衡失調，我們對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的治療，就是抓住關節(jié)內"力平衡失調"這一病變本質，運用小針刀閉合手術的獨特作用，對膝關節(jié)周圍痛點區(qū)，進行縱橫疏通、鏟削和切割等手法，以松解組織粘連、緩解肌肉痙攣、切開瘢痕組織，達到松動關節(jié)，調整膝關節(jié)力學平衡的作用。配合運用針灸、手法、中藥熏洗能夠進一步松解膝部組織粘連，增強肌肉纖維的收縮和舒展運動，改善和恢復肌腱、韌帶的彈性，增加髕骨的活動度，緩解腘繩肌的痙攣，消除膝關節(jié)屈曲時對靜脈的擠壓狀態(tài)，促進靜脈和淋巴