臨床思維課件

臨床診斷與思維步驟診斷步驟1.調(diào)查研究，收集資料手段：?jiǎn)栐\體格檢查特殊化驗(yàn)與檢查要求：真實(shí)性系統(tǒng)性完整性2.歸納分析，形成印象根據(jù)：病史詢問(wèn)體格檢查化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果治療經(jīng)過(guò)歸納臨床特點(diǎn)結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí)已往的臨床經(jīng)驗(yàn)初步診斷3.驗(yàn)證或修正診斷進(jìn)一步檢查最后確診（注意檢查的針對(duì)性）診斷性治療診斷步驟

診斷步驟調(diào)查研究收集資料歸納分析形成印象臨床實(shí)踐明確方向真實(shí)性系統(tǒng)性完整性臨床思維方法定義:對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過(guò)程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。臨床思維的兩大要素臨床實(shí)踐:即床旁接觸病人，通過(guò)問(wèn)診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的方法?？茖W(xué)思維:對(duì)實(shí)踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過(guò)程臨床思維步驟從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常?從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變?從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性。考慮幾個(gè)可能致病的原因?？紤]病情的輕重，勿放過(guò)嚴(yán)重情況。提出1—2個(gè)特殊的假說(shuō)。檢驗(yàn)該假說(shuō)的真?zhèn)?權(quán)衡支持與不支持的癥狀體征。尋找特殊癥狀體征組合,進(jìn)行鑒別診斷?？s小診斷范圍,考慮診斷的最大可能性。提出進(jìn)一步檢查及處理措施。診斷思維中注意的問(wèn)題現(xiàn)象與本質(zhì)主要與次要局部與整體典型與不典型造成臨床表現(xiàn)不典型的因素有

1）年老體弱患。

2）疾病晚期患者。

3）治療的干擾。

4）多種疾病的干擾影響

5）嬰幼兒。

6）器官移位者。

7）醫(yī)生的認(rèn)識(shí)水平等。病史資料不完整、準(zhǔn)確觀察不細(xì)致檢驗(yàn)結(jié)果有誤差先入為主,主觀臆斷醫(yī)學(xué)知識(shí)不足,缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)癥狀、體征不明顯偽病臨床誤診原因臨床診斷的種類(lèi)、內(nèi)容與格式一、臨床診斷的種類(lèi):直接診斷:病情簡(jiǎn)單直觀，無(wú)需特殊檢查即能明確診斷。

排除診斷:臨床癥狀體征不典型，有多種可能疾病，通過(guò)檢查分析，不難發(fā)現(xiàn)不符合之處，予以排除。

鑒別診斷:診斷難以明確，需不斷收集新的資料予以鑒別。

臨床診斷的種類(lèi)、內(nèi)容與格式二、臨床診斷的內(nèi)容與格式病因診斷（分型與分期）:風(fēng)濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病理解剖）:二窄與關(guān)閉不全心臟擴(kuò)大病理生理診斷（功能診斷）:心功能Ⅲ級(jí)（心衰Ⅱ級(jí)）并發(fā)癥:房顫伴發(fā)癥:腸蛔蟲(chóng)臨床綜合診斷有些疾病一時(shí)難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的“待診”方式來(lái)處理，如:發(fā)熱待查（診）、腹瀉待查（診），黃疸待查（診），血尿待診等，盡量根據(jù)收集的資料分析綜合，提一些診斷的可能性，按可能性的大小排列，反映診斷的傾向性。 如:發(fā)熱待查:①傷寒；②惡性組織細(xì)胞增多癥待排除。病例患者男，19歲。主因腹痛，腹瀉，膿血便4天，糞常規(guī)異常，以“急性細(xì)菌性痢疾”收住院，入院當(dāng)天出現(xiàn)左下肢麻木，以膝關(guān)節(jié)以下為著，行走后加重，入院后第2天出現(xiàn)右下肢麻木及雙手支撐后麻木感，休息可以緩解。無(wú)發(fā)熱，咽痛，頭痛，頭暈等癥狀。體檢:雙上肢手套樣感覺(jué)障礙，雙下肢短襪型感覺(jué)障礙，雙膝腱反射減弱。病變區(qū)無(wú)壓痛，肌力正常。腦脊液生化及常規(guī)檢查正常。腰椎片正常。糞常規(guī):白細(xì)胞>15個(gè)/高倍視野，紅細(xì)胞3-5個(gè)/高倍視野。血常規(guī):白細(xì)胞5.8×109/L，中性0.63。糞培養(yǎng)可見(jiàn)福氏痢疾桿菌生長(zhǎng)。入院后診為“急性細(xì)菌性痢疾,多發(fā)性神經(jīng)炎”,給予氟哌酸及維生素B1及B12等藥物治療,住院5天后腹痛、腹瀉停止,糞常規(guī)恢復(fù)正常,但神經(jīng)系統(tǒng)癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。加用潑尼松、地巴唑治療,2個(gè)月后癥狀消失。討論患者入院前曾服用黃連素0.3g,每日2次,未用呋喃類(lèi)、磺胺類(lèi)及其他特殊藥物。既往體健,無(wú)遺傳病史及結(jié)締組織病史?；颊叨喟l(fā)性神經(jīng)炎發(fā)病前有明確的痢疾感染史。故我