病歷資料授權(quán)轉(zhuǎn)申請(qǐng)

病歷資料授權(quán)轉(zhuǎn)申請(qǐng)合同編號(hào)：__________合同各方：甲方（授權(quán)方）：名稱：________________地址：________________聯(lián)系人：________________聯(lián)系電話：________________乙方（接收方）：名稱：________________地址：________________聯(lián)系人：________________聯(lián)系電話：________________第一條授權(quán)范圍1.1甲方在此合同中授予乙方根據(jù)本合同約定的條件和程序，獲取、使用和披露患者的病歷資料。1.2乙方僅能在本合同約定的目的范圍內(nèi)使用患者的病歷資料，并確保病歷資料的安全、保密。第二條授權(quán)條件2.1甲方應(yīng)確保其授權(quán)行為符合相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，并有權(quán)授權(quán)乙方獲取患者的病歷資料。2.2乙方應(yīng)向甲方提交書面的授權(quán)申請(qǐng)，并提供與患者相關(guān)的身份證明文件。2.3甲方應(yīng)在收到乙方的授權(quán)申請(qǐng)后，按照約定向乙方提供患者的病歷資料。第三條病歷資料的使用和披露3.1乙方獲取患者的病歷資料后，應(yīng)按照約定的用途使用，不得泄露給無(wú)關(guān)第三方。3.2乙方在使用患者的病歷資料時(shí)，應(yīng)遵守相關(guān)的法律法規(guī)，尊重患者的隱私權(quán)。3.3乙方在披露患者的病歷資料前，應(yīng)獲得甲方的書面同意，并確保披露的內(nèi)容符合相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。第四條保密義務(wù)4.1乙方應(yīng)對(duì)在合同執(zhí)行過程中獲取的患者的個(gè)人信息和病歷資料予以保密，不得泄露給無(wú)關(guān)第三方。4.2乙方應(yīng)采取適當(dāng)?shù)墓芾泶胧?，確保其工作人員遵守保密義務(wù)。4.3乙方違反保密義務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第五條合同的解除和終止5.1在合同有效期內(nèi)，甲方可書面通知乙方解除或終止本合同。5.2合同解除或終止后，乙方應(yīng)立即停止使用患者的病歷資料，并將已獲取的病歷資料全部退還甲方。5.3合同解除或終止后，雙方對(duì)彼此的保密義務(wù)仍應(yīng)繼續(xù)有效。第六條違約責(zé)任6.1任何一方違反本合同的約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。6.2乙方違反保密義務(wù)的，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約金，違約金的標(biāo)準(zhǔn)雙方另行約定。6.3乙方違反本合同的約定，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。第七條爭(zhēng)議解決7.1本合同的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。7.2雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。第八條其他約定8.1本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份。8.2本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為______年，自合同生效之日起計(jì)算。甲方（授權(quán)方）：簽字（或蓋章）：__________日期：________________乙方（接收方）：簽字（或蓋章）：__________日期：________________一、附件列表：1.患者身份證明文件2.授權(quán)方和接收方的營(yíng)業(yè)執(zhí)照或登記證書3.授權(quán)方和接收方的聯(lián)系人及聯(lián)系方式4.患者的病歷資料5.書面授權(quán)申請(qǐng)6.保密協(xié)議7.違約金計(jì)算公式8.法院訴訟文件二、違約行為及認(rèn)定：1.未經(jīng)甲方書面同意，乙方泄露或披露患者病歷資料給無(wú)關(guān)第三方。2.乙方未按照約定用途使用患者病歷資料。3.乙方未遵守保密義務(wù)，導(dǎo)致患者信息泄露。4.乙方未在合同解除或終止后立即停止使用患者病歷資料，并未將已獲取的病歷資料全部退還甲方。5.乙方未按照約定時(shí)間或方式向甲方支付違約金。三、法律名詞及解釋：1.法定代理人：指根據(jù)法律規(guī)定，具有代理患者行使權(quán)利和履行義務(wù)資格的人。2.授權(quán)代理人：指患者委托代為處理患者事務(wù)的人。3.病歷資料：指患者在就醫(yī)過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成的醫(yī)療記錄和相關(guān)資料。4.保密義務(wù)：指在合同有效期內(nèi)，乙方對(duì)獲取的患者信息予以保密，不得泄露給無(wú)關(guān)第三方。5.違約金：指乙方違反合同約定，應(yīng)支付給甲方的賠償金。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：乙方在獲取患者病歷資料后，泄露或披露給無(wú)關(guān)第三方。解決辦法：立即與乙方溝通，要求其停止違約行為，并采取措施消除影響。如乙方不配合，可依法向法院提起訴訟。2.問題：乙方未按照約定用途使用患者病歷資料。解決辦法：立即與乙方溝通，要求其改正違約行為。如乙方不配合，可依法向法院提起訴訟。3.問題：乙方在合同解除或終止后，未停止使用患者病歷資料，并未將已獲取的病歷資料全部退還甲方。解決辦法：立即與乙方溝通，要求其履行合同約定。如乙方不配合，可依法向法院提起訴訟。4.問題：乙方未按照約定時(shí)間或方式向甲方支付違約金。解決辦法：立即與乙方溝通，要求其支付違約金。如乙方不配合，可依法向法院提起訴訟。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.患者因特殊情況無(wú)法親自辦理