中軸型脊柱關節(jié)炎的疾病管理進展專家講座

中軸型脊柱關節(jié)炎

疾病管理進展

SLD_EN_150324_4752使用期年4月1日中軸型脊柱關節(jié)炎的疾病管理進展第1頁中軸型脊柱關節(jié)炎達標治療策略中軸型脊柱關節(jié)炎治療目標TNF抑制劑在中軸型脊柱關節(jié)炎達標治療中作用提要中軸型脊柱關節(jié)炎的疾病管理進展第2頁中軸型脊柱關節(jié)炎達標治療策略中軸型脊柱關節(jié)炎的疾病管理進展第3頁EULAR：強調SpA達標治療策略活動性SpA緩解連續(xù)緩解連續(xù)低活動度疾病低活動度若未維持調整改療依據疾病活動度調整改療首要目標按需采取臨床疾病活動度和急性期反應物指標按需采取臨床疾病活動度和急性期反應物指標依據疾病活動度調整改療若未維持調整改療備選目標SmolenJSetal.AnnRheumDis.Jan;73(1):6-16.doi:10.1136中軸型脊柱關節(jié)炎的疾病管理進展第4頁SpA達標治療首要標準SmolenJSetal.AnnRheumDis.Jan;73(1):6-16.doi:10.1136患者與風濕科醫(yī)師應充分協(xié)商，共同制訂治療目標SpA通常是復雜全身性疾??；必要時，風濕科醫(yī)師應和其它?？漆t(yī)師相互配合，以治療肌肉骨骼和關節(jié)外表現(xiàn)SpA治療主要目標：控制體征和癥狀、預防結構破壞、恢復或保留功效、防止藥品毒性和改進合并癥，以最大化患者健康相關生活質量和社會參加度炎癥消除對達成治療目標非常主要達標治療（按疾病活動度）并以此調整改療方案，可有效優(yōu)化短期和/或長久結果中軸型脊柱關節(jié)炎的疾病管理進展第5頁SpA達標治療推薦SmolenJSetal.AnnRheumDis.Jan;73(1):6-16.doi:10.11361、應該將包括肌肉關節(jié)疾?。ㄈ珀P節(jié)炎、起止點炎、中軸型疾?。┡R床緩解作為主要治療目標，同時要考慮其它關節(jié)外表現(xiàn)2、應該依據當前疾病臨床表現(xiàn)為患者提供個性化治療3、臨床緩解或非疾病活動期定義：臨床或試驗室指標均無顯著活動性炎癥4、低疾病活動度是治療另一個替換目標5、疾病活動度評價應該基于臨床表現(xiàn)以及急性期反應物中軸型脊柱關節(jié)炎的疾病管理進展第6頁SpA達標治療推薦SmolenJSetal.AnnRheumDis.Jan;73(1):6-16.doi:10.11366、對于疾病活動度評定可能會受到并發(fā)癥、患者本身原因以及相關藥品原因影響8、患者應該參加到治療目標決議過程中來，應該了解相關風險和益處9、除評定疾病活動度之外，在做臨床決議時應該考慮患者關節(jié)結構性改變，功效性損傷以及并發(fā)癥以及治療風險7、一旦治療目標到達，理論上應該將該目標貫通整個疾病進程中軸型脊柱關節(jié)炎的疾病管理進展第7頁SpA達標治療推薦（針對SpA個體化特殊項目:ax-SpA)SmolenJSetal.AnnRheumDis.Jan;73(1):6-16.doi:10.113610、應該聯(lián)合應用有效疾病活動度評定指標來指導治療方案制訂，（BASDAI加急性期反應物或者ASDAS；加或不加功效性評分，比如BASFI）11、在確立臨床治療目標時，MRI所表示中軸型炎癥、影像學所表示疾病進展，骨骼肌肉及關節(jié)外表現(xiàn)以及其它臨床合并癥都應考慮在內12、疾病活動度定量評價能夠反應出患者肌肉關節(jié)周圍臨床特征，比如關節(jié)炎、指關節(jié)炎以及起止點炎等；定量評定頻率依疾病活動度水平而定13、其它原因，如脊椎或其它關節(jié)表現(xiàn)，影像學結果，功效性改變或生活質量改變以及并發(fā)癥，都應該在決議時考慮及治療風險中軸型脊柱關節(jié)炎的疾病管理進展第8頁中軸型脊柱關節(jié)炎治療目標中軸型脊柱關節(jié)炎的疾病管理進展第9頁中軸型脊柱關節(jié)炎治療目標控制/減輕炎癥1,2中華醫(yī)學會風濕病學分會,《中華風濕病學雜志》

;14(8):557-560黃烽等,《中國醫(yī)學雜志》

;91(11):725-729緩解癥狀體征消除或盡可能最大程度地減輕癥狀預防關節(jié)損傷預防新骨形成、骨質破壞、骨性強直和脊柱變形恢復功效最大程度地恢復患者身體功效提升生活質量包含社會經濟學原因、工作、病退、退休預防脊柱疾病并發(fā)癥預防脊柱骨折、屈曲性攣縮，尤其是頸椎控制/減輕炎癥1,2中軸型脊柱關節(jié)炎的疾病管理進展第10頁中軸型脊柱關節(jié)炎治療目標控制/減輕炎癥1,2緩解癥狀體征消除或盡可能最大程度地減輕癥狀預防關節(jié)損傷預防新骨形成、骨質破壞、骨性強直和脊柱變形恢復功效最大程度地恢復患者身體功效提升生活質量包含社會經濟學原因、工作、病退、退休預防脊柱疾病并發(fā)癥預防脊柱骨折、屈曲性攣縮，尤其是頸椎控制/減輕炎癥1,2中華醫(yī)學會風濕病學分會,《中華風濕病學雜志》

;14(8):557-560黃烽等,《中國醫(yī)學雜志》

;91(11):725-729中軸型脊柱關節(jié)炎的疾病管理進展第11頁CRP和/或ESR正常BASDAI評分<4,急性期反應物正常1ASDAS不活動(<1.3)2ASAS緩解3EULAR：

中軸型SpA臨床緩解強調臨床和試驗室指標1.ZochlingJ,BraunJ.ClinExpRheumatol;24(6Suppl.43):588-592;2.MachadoP,etal.AnnRheumDis;70:47-53;3.SmolenJS,etal.AnnRheumDis;73:6-11另：臨床緩解期應作為中軸型脊柱關節(jié)炎治療目標，沒有影像學緩解（基于當前證據）3外周型病變（如肌腱端炎、趾炎）當前沒有緩解定義3中軸型脊柱關節(jié)炎的疾病管理進展第12頁近年ASAS提出ASDAS以更加好地評定AS疾病活動性優(yōu)選ASDAS-CRP，備選ASDAS-ESRASDAS臨界值：臨床緩解定義為ASDAS<1.3ASDAS是首個聯(lián)合患者自評和急性反應物

疾病活動性指標1-2ASDAS-CRP

=0.12×背痛+0.06×晨僵連續(xù)時間+0.11×患者總體評定+0.07×外周關節(jié)腫脹或壓痛+0.58×（CRP+1）自然對數ASDAS-ESR

=0.08×背痛+0.07×晨僵連續(xù)時間+0.11×患者總體評定

+0.09×外周關節(jié)腫脹或壓痛+0.29×ESR平方根MachadoPetal.AnnRheumDis.;63(11):47-58.

SieperJ.AnnRheumDis.;71Suppl2:i93-5.中軸型脊柱關節(jié)炎的疾病管理進展第13頁BASDAIvs.ASDAS1-5BASDAIASDAS僅包含患者匯報指標包含患者匯報指標和急性期反應物改進和病情定義臨界值較主觀改進和病情定義臨界值經過驗證未依據相對主要性對單個臨床表現(xiàn)進行加權處理能區(qū)分不一樣疾病活動度水平患者區(qū)分病情改變水平不一樣患者未能反應醫(yī)師對疾病看法從患者和醫(yī)師角度反應疾病活動度不會引發(fā)評定指標冗余并發(fā)癥改變急性期反應物，可能會影響疾病活動度評定1.SpoorenbergA.Rheumatology;44:789-795;2.MachadoP,vanderHeijdeD.CurrOpinRheumatol;23:339-345;3.MachadoP,etal.AnnRheumDLS;70:47-53;4.VanderHeijdeD,etal,AnnRheumDIS;68:1811-1818;5.SmolenJS,etal,AnnRheumDis:73:6-16中軸型脊柱關節(jié)炎的疾病管理進展第14頁PoddubnyyDetal.AnnRheumDis.;70(8):1369-74.CRP：

CRP升高與ax-SPA患者放射學進展顯著相關GESPIC研究中軸型脊柱關節(jié)炎的疾病管理進展第15頁中軸型脊柱關節(jié)炎治療目標控制/減輕炎癥1,2緩解癥狀體征消除或盡可能最大程度地減輕癥狀預防關節(jié)損傷預防新骨形成、骨質破壞、骨性強直和脊柱變形恢復功效最大程度地恢復患者身體功效提升生活質量包含社會經濟學原因、工作、病退、退休預防脊柱疾病并發(fā)癥預防脊柱骨折、屈曲性攣縮，尤其是頸椎控制/減輕炎癥1,2中華醫(yī)學會風濕病學分會,《中華風濕病學雜志》

;14(8):557-560黃烽等,《中國醫(yī)學雜志》

;91(11):725-729中軸型脊柱關節(jié)炎的疾病管理進展第16頁調控AS新骨形成幾個關鍵因子“早期”炎癥損傷“成熟期”炎癥損傷骨生長因子，如BMPs，Wnt新骨形成BMPs、Wnt促進骨生成DKK-1、sclerostin是Wnt拮抗因子開啟修復過程Maksymowych

WP,etal.Diseasemodificationinankylosingspondylitis.Nat.Rev.Rheumatol..;6:75-81.TNFsclerostinDickkopf（DKK)-1中軸型脊柱關節(jié)炎的疾病管理進展第17頁脂肪化生及炎性病變增加韌帶骨贅可能性GO-RAISE研究影像學結果顯示：脂肪生化為骨贅形成提供了支持1脂肪化生和炎性病變合并存在深入增加

新骨贅生成機會21.ACR:Abstract1800;2.BaraliakosX,etal.AnnRheumDis14Jul[E-Pub]中軸型脊柱關節(jié)炎的疾病管理進展第18頁TNF抑制劑治療可能降低AS放射學進展

HaroonN,etal.ArthritisRheum;65:2645-54平均放射學進展率使用TNF抑制劑治療患者平均病程平均放射學進展率延誤使用TNF抑制劑治療時間（年）中軸型脊柱關節(jié)炎的疾病管理進展第19頁中軸型脊柱關節(jié)炎治療目標控制/減輕炎癥1,2緩解癥狀體征消除或盡可能最大程度地減輕癥狀預防關節(jié)損傷預防新骨形成、骨質破壞、骨性強直和脊柱變形恢復功效最大程度地恢復患者身體功效提升生活質量包含社會經濟學原因、工作、病退、退休預防脊柱疾病并發(fā)癥預防脊柱骨折、屈曲性攣縮，尤其是頸椎控制/減輕炎癥1,2中華醫(yī)學會風濕病學分會,《中華風濕病學雜志》

;14(8):557-560黃烽等,《中國醫(yī)學雜志》

;91(11):725-729中軸型脊柱關節(jié)炎的疾病管理進展第20頁慣用中軸活動度檢驗方法改良Schober試驗BASMIASAS關鍵參數vanderHeijdeDetal.AnnRheumDis.;67:489-93.中軸型脊柱關節(jié)炎的疾病管理進展第21頁S1（腰椎側彎，左右兩側均值）=（21.1cm-測量值）/2.1cmS2（耳壁距）=（測量值-8cm）/3cmS3（腰椎彎曲）=（7.4cm-測量值）/0.7cmS4（最大踝間距）=（124.5cm-測量值）/10cmS5（頸椎旋轉角度，左右兩側均值）=（89.3°-測量值）/8.5°vanderHeijdeDetal.AnnRheumDis.;67:489-93.BASMI：經過測量評定患者脊椎活動度S1+S2+S3+S4+S5BASMI評分=5BASMI評分越高，說明脊椎活動度受損越嚴重中軸型脊柱關節(jié)炎的疾病管理進展第22頁CalinAetal.JRheumatol.1994;21:2281-5.正常功效水平:BASFI≤2分到達正常功效水平是ASAS緩解標準之一到達正常功效水平定義為：BASFI≤2分中軸型脊柱關節(jié)炎的疾病管理進展第23頁SieperJ.AnnRheumDis.;71Suppl2:i93-5.中軸型脊柱關節(jié)炎：

越早干預恢復正常功效可能性越大早期病程晚期恢復正常功效可能性放射學進展恢復正常功效可能性中軸型脊柱關節(jié)炎的疾病管理進展第24頁中軸型脊柱關節(jié)炎治療目標控制/減輕炎癥1,2緩解癥狀體征消除或盡可能最大程度地減輕癥狀預防關節(jié)損傷預防新骨形成、骨質破壞、骨性強直和脊柱變形恢復功效最大程度地恢復患者身體功效提升生活質量包含社會經濟學原因、工作、病退、退休預防脊柱疾病并發(fā)癥預防脊柱骨折、屈曲性攣縮，尤其是頸椎控制/減輕炎癥1,2中華醫(yī)學會風濕病學分會,《中華風濕病學雜志》

;14(8):557-560黃烽等,《中國醫(yī)學雜志》

;91(11):725-729中軸型脊柱關節(jié)炎的疾病管理進展第25頁中軸型脊柱關節(jié)炎患者生活質量顯著降低MeanSF-36評分SalaffiF,etal.HealthandQualityofLifeOutcomes.;7:25QoL,qualityoflife;SF-36,MedicalOutcomeStudyShort-Term36;PCS,PhysicalComponentSummary;MCS,mentalfunctioningAx-SpA患者普通人群中軸型脊柱關節(jié)炎的疾病管理進展第26頁TNF抑制劑在中軸型脊柱關節(jié)炎達標治療中作用中軸型脊柱關節(jié)炎的疾病管理進展第27頁同意用于中軸型脊柱關節(jié)炎患者生物制劑符合1984改良紐約標準背痛放射影像學所表示骶髂關節(jié)炎韌帶骨贅MRI所表示骶髂關節(jié)炎背痛背痛有影像學進展SpA(AS)無影像學進展SpA同意治療AS生物制劑依那西普阿達木單抗Certolizumab中軸型脊柱關節(jié)炎的疾病管理進展第28頁AS患者：ASCEND研究中軸型脊柱關節(jié)炎患者：ETHER研究改進肌腱端炎：HEEL研究長久療效維持：OLE研究29依那西普顯著改進患者臨床癥狀和功效中軸型脊柱關節(jié)炎的疾病管理進展第29頁依那西普治療ASAS20從第2周起含有顯著差異依那西普顯著改進患者疾病活動度和功效ASCEND研究：

依那西普快速改進AS患者癥狀和體征依那西普vs柳氮磺胺吡啶ASAS,assessmentinankylosingspondylitis20%responseBraunJ,etal.ArthritisRheum.;63(6):1543-1551中軸型脊柱關節(jié)炎的疾病管理進展第30頁ESTHER研究：

依那西普顯著緩解中軸型脊柱關節(jié)炎臨床癥狀SongI-H,etal.AnnRheumDis.;70:590-596依那西普柳氮磺胺吡啶中軸型脊柱關節(jié)炎的疾病管理進展第31頁HEEL研究:

依那西普顯著改進足跟肌腱端炎癥狀50mg/wk依那西普vs撫慰劑DougadosM,etal.AnnRheumDis.;69:1430-1435.依那西普撫慰劑-28.54-11.07中軸型脊柱關節(jié)炎的疾病管理進展第32頁OLE研究：

依那西普長久治療連續(xù)緩解AS患者癥狀及體征DavisJC,etal.AnnRheumDis;67:346–352.RCTfirstopen-labelsecondopen-label192周依那西普連續(xù)治療ASAS20反應率為

81%，ASAS40反應率為69%反應患者率（%）中軸型脊柱關節(jié)炎的疾病管理進展第33頁到達臨床癥狀連續(xù)緩解或低疾病活動度是中軸型脊柱關節(jié)炎最主要治療目標控制炎癥是治療中軸型脊柱關節(jié)炎主要伎倆；CRP，ASDAS是主要判斷指標TNF抑制劑能夠顯著改進患者癥狀、體征，延緩骨贅形成TNF抑制劑早期治療能夠改進患者功效，使患者回歸正常生活工作小結中軸型脊柱關節(jié)炎的疾病管理進展第34頁治療到達緩解后減量或停用TNF抑制劑時機TNF抑制劑是否聯(lián)合NSAIDs或DMARDs藥品進行治療Nr-axSpA治療是否與AS相同及TNF抑制劑使用時機中軸型脊柱關節(jié)炎治療中有待探索問題中軸型脊柱關節(jié)炎的疾病管理進展第35頁早期干預，長久治療

——以最小代價取得最大臨床獲益2種NSAIDs藥品應用1個月療效不佳即可開始應用bDMARD藥品開始應用bDMARDs藥品3個月觀察療效取得緩解/LDA后繼續(xù)應用bDMARDs藥品3-6個月在長久TNFi治療中恩利含有療效、安全性和依從性優(yōu)勢取得連續(xù)緩解后減量應用恩利仍可維持療效應用恩利取得連續(xù)緩解后停藥緩解機會更大停用恩利后復發(fā)AS患者，重新開始ETN治療仍可取得相同緩解率中軸型脊柱關節(jié)炎的疾病管理進展第36頁恩利?簡明處方資料藥品信息：恩利?，