創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)和其神經(jīng)內(nèi)分泌基礎(chǔ)的研究專家講座

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）及其神經(jīng)內(nèi)分泌基礎(chǔ)研究89期七年制6班037621朱霄鶴創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）和其神經(jīng)內(nèi)分泌基礎(chǔ)的研究第1頁(yè)【摘要】創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttraumaticstressdisorder，PTSD），是指因?yàn)楫惡鯇こＭ{性或?yàn)?zāi)難性心理創(chuàng)傷，造成延遲出現(xiàn)和長(zhǎng)久連續(xù)精神障礙，主要表現(xiàn)為病理性重現(xiàn)、噩夢(mèng)驚醒、連續(xù)性警覺(jué)性增高和回避，以及對(duì)創(chuàng)傷經(jīng)歷選擇性遺忘和對(duì)未來(lái)失去信心，是近十年來(lái)在中國(guó)精神病學(xué)界逐步引發(fā)重視一個(gè)反應(yīng)性精神障礙。因?yàn)樯鐣?huì)心理原因影響,它與普通應(yīng)激反應(yīng)及其它精神疾病不盡相同，1980年P(guān)TSD才被正式確立為一個(gè)可獨(dú)立診療疾病。本文就PTSD概念及由來(lái)、癥狀特點(diǎn)及診療、神經(jīng)內(nèi)分泌基礎(chǔ)、治療、研究前景作了簡(jiǎn)單介紹?！娟P(guān)鍵詞】創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD），神經(jīng)內(nèi)分泌，下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）和其神經(jīng)內(nèi)分泌基礎(chǔ)的研究第2頁(yè)主要內(nèi)容一、PTSD概念及由來(lái)二、PTSD癥狀特點(diǎn)與診療三、PTSD神經(jīng)內(nèi)分泌基礎(chǔ)四、PTSD治療五、PTSD研究前景創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）和其神經(jīng)內(nèi)分泌基礎(chǔ)的研究第3頁(yè)一、PTSD概念及由來(lái)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙posttraumaticstressdisorderPTSD創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）和其神經(jīng)內(nèi)分泌基礎(chǔ)的研究第4頁(yè)一、PTSD概念及由來(lái)曾冠名為“炮彈休克”、“戰(zhàn)爭(zhēng)神經(jīng)癥”、“強(qiáng)奸創(chuàng)傷綜合癥”等第一次世界大戰(zhàn)期間,英軍中最少有7%-10%軍官和3%-4%士兵出現(xiàn)“精神瓦解”,共約8萬(wàn)軍人患“炮彈休克”癥住院治療第二次世界大戰(zhàn)期間,人們深入認(rèn)識(shí)到“炮彈休克”神經(jīng)癥能夠大范圍發(fā)生,美國(guó)精神病協(xié)會(huì)在其制訂DSM第1版中將這種癥候群稱為“總體應(yīng)激反應(yīng)”創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）和其神經(jīng)內(nèi)分泌基礎(chǔ)的研究第5頁(yè)一、PTSD概念及由來(lái)1980年DSM-Ⅲ修正了以往定義,正式以PTSD取代以前各種術(shù)語(yǔ),并確立為可單獨(dú)診療疾病DSMIV（AmercianPsychiatricAssociation,1994）定義是：經(jīng)歷過(guò)嚴(yán)重創(chuàng)傷事件并含有以下特征性癥狀連續(xù)1個(gè)月以上者：1.重新體驗(yàn)創(chuàng)傷事件2.回避與事件相關(guān)任何刺激并出現(xiàn)廣泛麻木反應(yīng)3.各種形式情緒性及生理性喚起。常見(jiàn)于殘酷戰(zhàn)爭(zhēng)、災(zāi)難事故、暴力傷害身受或目擊者；表現(xiàn)癥狀為重復(fù)出現(xiàn)創(chuàng)傷體驗(yàn)，連續(xù)地警覺(jué)性增高或回避，也可表現(xiàn)為普遍性反應(yīng)麻木。

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）和其神經(jīng)內(nèi)分泌基礎(chǔ)的研究第6頁(yè)一、PTSD概念及由來(lái)從PTSD定義能夠得出PTSD特點(diǎn)：1.長(zhǎng)時(shí)間不能從創(chuàng)傷中恢復(fù)。2.部分混亂感官印象和凌亂片段回想，表現(xiàn)為重復(fù)“閃回”。3.分離（dissociation）癥狀以及軀體化。很顯著這些現(xiàn)象是因?yàn)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)對(duì)應(yīng)激信息記憶過(guò)程出現(xiàn)了障礙，使條件化恐懼反應(yīng)難于抑制或過(guò)分抑制所致。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）和其神經(jīng)內(nèi)分泌基礎(chǔ)的研究第7頁(yè)二、PTSD癥狀特點(diǎn)與診療

（一）早期癥狀1.重復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗(yàn)(病理性重現(xiàn))；2.連續(xù)警覺(jué)性增高；3.對(duì)與刺激相同或相關(guān)情境回避。

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）和其神經(jīng)內(nèi)分泌基礎(chǔ)的研究第8頁(yè)二、PTSD癥狀特點(diǎn)與診療（二）PTSD臨床癥狀特點(diǎn)1.創(chuàng)傷事件再體驗(yàn)。一些與創(chuàng)傷相關(guān)事件,甚至一些無(wú)關(guān)強(qiáng)刺激均可誘發(fā)患者迷惑不安、驚慌發(fā)作、難以控制創(chuàng)傷回想、夢(mèng)魘，甚至突然行為障礙、幻覺(jué)重現(xiàn)。2.情感麻木與回避行為?；乇苋魏慰梢l(fā)創(chuàng)傷聯(lián)想刺激,無(wú)法回想創(chuàng)傷時(shí)一些主要方面,拒絕或害怕接觸一些場(chǎng)所或觸發(fā)物。生活情趣減退,情感麻木或表示障礙,環(huán)境適應(yīng)能力減退。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）和其神經(jīng)內(nèi)分泌基礎(chǔ)的研究第9頁(yè)二、PTSD癥狀特點(diǎn)與診療3.警覺(jué)過(guò)強(qiáng)所致易激惹癥狀。患者警覺(jué)水平顯著增高,情緒激動(dòng)、脾氣急躁、易受驚嚇、睡眠節(jié)律改變、早醒、人際關(guān)系不良,嚴(yán)重者還可影響患者基本社交、工作及生活能力。PTSD患者還可伴發(fā)思維改變、學(xué)習(xí)記憶能力減退、注意障礙等各種認(rèn)知受損表現(xiàn)。同時(shí),PTSD患者亦常并發(fā)情感性精神障礙、焦慮性神經(jīng)癥、藥品濫用等其它類型精神疾患,應(yīng)注意判別診治

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）和其神經(jīng)內(nèi)分泌基礎(chǔ)的研究第10頁(yè)二、PTSD癥狀特點(diǎn)與診療（三）早期篩查：當(dāng)前對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙篩查在國(guó)際上應(yīng)用比較廣泛是事件影響量表，包含15個(gè)條目，主要是針對(duì)闖進(jìn)性回想和回避性癥狀進(jìn)行評(píng)定，可區(qū)分創(chuàng)傷事件發(fā)生后不一樣時(shí)間應(yīng)激反應(yīng)，評(píng)定創(chuàng)傷事件對(duì)受害者心理影響。

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）和其神經(jīng)內(nèi)分泌基礎(chǔ)的研究第11頁(yè)二、PTSD癥狀特點(diǎn)與診療（四）診療

當(dāng)前PTSD還沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一診療系統(tǒng)。除PTSD-SS由國(guó)內(nèi)學(xué)者編制外,我國(guó)研究者所依據(jù)其它測(cè)量工具大多從國(guó)外引進(jìn)并加以修訂。伴隨研究深入,PTSD診療標(biāo)準(zhǔn)亦不停改進(jìn)。在DSM-ⅣPTSD診療標(biāo)準(zhǔn)中,很主要一條是確定創(chuàng)傷應(yīng)激性質(zhì),包含:1.當(dāng)事者親身經(jīng)歷、耳聞目睹危及生命或生理功效完整應(yīng)激事件。2.由該創(chuàng)傷應(yīng)激誘發(fā)驚慌、無(wú)助或嚴(yán)重驚嚇等反應(yīng)。

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）和其神經(jīng)內(nèi)分泌基礎(chǔ)的研究第12頁(yè)三、PTSD神經(jīng)內(nèi)分泌基礎(chǔ)

應(yīng)激反應(yīng)是全部生物對(duì)擔(dān)心性事件適應(yīng)性反應(yīng)，對(duì)生物存活含有十分主要意義。應(yīng)激反應(yīng)主要特征是下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)(HPA)軸激活。

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）和其神經(jīng)內(nèi)分泌基礎(chǔ)的研究第13頁(yè)三、PTSD神經(jīng)內(nèi)分泌基礎(chǔ)HPA軸激活中樞控制十分復(fù)雜：海馬參加整合感知信息、解釋環(huán)境信息意義及定調(diào)行為反應(yīng)和神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)。杏仁核是應(yīng)激性行為反應(yīng)以及自主神經(jīng)和神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)執(zhí)行部位。下丘腦室旁核則有直接激活HPA軸作用。負(fù)反饋機(jī)制、下丘腦局部回路和細(xì)胞因子也可能參加了調(diào)整HPA軸活動(dòng)。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）和其神經(jīng)內(nèi)分泌基礎(chǔ)的研究第14頁(yè)三、PTSD神經(jīng)內(nèi)分泌基礎(chǔ)下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸功效紊亂:HPA軸系統(tǒng)在應(yīng)激反應(yīng)調(diào)控中有主要作用。促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子(CRF)是調(diào)整哺乳動(dòng)物應(yīng)激所致內(nèi)分泌、自分泌和行為反應(yīng)最主要神經(jīng)調(diào)質(zhì)之一。Bremner等經(jīng)過(guò)對(duì)比檢測(cè)PTSD患者與正常對(duì)照人群腦脊液CRF含量發(fā)覺(jué),前者顯著高于后者,提醒PTSD患者體內(nèi)存在HPA軸神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)整功效紊亂。

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）和其神經(jīng)內(nèi)分泌基礎(chǔ)的研究第15頁(yè)三、PTSD神經(jīng)內(nèi)分泌基礎(chǔ)

糖皮質(zhì)激素系統(tǒng)在HPA軸調(diào)控中亦有主要作用,其中皮質(zhì)醇可能有顯著“抗應(yīng)激”效應(yīng)。Yehuda等研究表明,PTSD患者24h尿平均皮質(zhì)醇含量顯著降低,血漿基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平降低,淋巴細(xì)胞內(nèi)糖皮質(zhì)激素受體數(shù)目增加,地塞米松抑制試驗(yàn)顯示患者HPA軸負(fù)反饋抑制作用增強(qiáng),推測(cè)急性創(chuàng)傷應(yīng)激后或慢性應(yīng)激狀態(tài)時(shí),連續(xù)性低皮質(zhì)醇反應(yīng)和HPA軸負(fù)反饋抑制作用增強(qiáng),可能經(jīng)過(guò)影響機(jī)體整合創(chuàng)傷經(jīng)歷能力,最終造成PTSD。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）和其神經(jīng)內(nèi)分泌基礎(chǔ)的研究第16頁(yè)三、PTSD神經(jīng)內(nèi)分泌基礎(chǔ)有研究指出PTSD患者HPA軸血漿皮質(zhì)醇水平下降,促皮質(zhì)醇釋放激素水平升高。心房促尿鈉排泄縮氨酸(ANP)是一個(gè)含有抗焦慮作用神經(jīng)調(diào)整劑,可在各種水平上抑制HPA軸活性。PTSD患者血漿ANP水平連續(xù)降低,ANP水平降低可促進(jìn)焦慮行為產(chǎn)生和出現(xiàn)長(zhǎng)久心血管副作用。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）和其神經(jīng)內(nèi)分泌基礎(chǔ)的研究第17頁(yè)三、PTSD神經(jīng)內(nèi)分泌基礎(chǔ)下丘腦-垂體-性腺軸(HPG軸)改變:對(duì)HPG軸研究提出軀體和心理應(yīng)激可抑制血循環(huán)中睪丸激素水平,但也有證聽(tīng)說(shuō)明在極度應(yīng)激和與戰(zhàn)爭(zhēng)相關(guān)應(yīng)激時(shí)血漿中睪丸激素水平是升高。研究提醒,在HPG軸急性應(yīng)激反應(yīng)階段可有睪丸激素水平下降,而在此之后作為對(duì)慢性心理應(yīng)激適應(yīng)性反應(yīng)可出現(xiàn)睪丸激素水平升高。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）和其神經(jīng)內(nèi)分泌基礎(chǔ)的研究第18頁(yè)三、PTSD神經(jīng)內(nèi)分泌基礎(chǔ)免疫改變:當(dāng)前對(duì)PTSD免疫學(xué)研究并不多，而且大多數(shù)研究都來(lái)自連續(xù)多年慢性PTSD。PTSD存在顯著免疫異常，主要發(fā)覺(jué)慢性PTSD存在Th12樣細(xì)胞因子增加情況，如血漿IL-6、IL-10等升高，其細(xì)胞因子廓圖大致上類似于慢性精神應(yīng)激模式，但淋巴細(xì)胞亞群、自然殺傷性K細(xì)胞毒性（NKCC）和皮膚延遲性超敏反應(yīng)（DTH）則與之不一樣。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）和其神經(jīng)內(nèi)分泌基礎(chǔ)的研究第19頁(yè)三、PTSD神經(jīng)內(nèi)分泌基礎(chǔ)而急性PTSD是否也存在類似細(xì)胞因子廓圖，當(dāng)同時(shí)考慮Th1樣細(xì)胞因子時(shí)，Th1/Th2百分比改變?cè)鯓?？這些改變一樣存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)嗎？那么免疫改變?cè)赑TSD病因?qū)W中到底起著什么樣作用？那都是未來(lái)要處理問(wèn)題。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）和其神經(jīng)內(nèi)分泌基礎(chǔ)的研究第20頁(yè)四、PTSD治療（一）藥品治療：藥品治療是心理干預(yù)輔助工具，已經(jīng)有許多臨床研究證實(shí)SSRIs對(duì)PTSD有治療作用,到當(dāng)前為止，美國(guó)FDA只同意了兩種SSRI類藥品佐洛復(fù)（舍曲林）、塞樂(lè)特（帕羅西汀）用于PTSD臨床治療。（二）主動(dòng)社會(huì)支持：良好家庭和社會(huì)支持是創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生保護(hù)原因。

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）和其神經(jīng)內(nèi)分泌基礎(chǔ)的研究第21頁(yè)四、PTSD治療（三）心理治療（1）暴露療法：幫助患者面對(duì)痛苦記憶和感受，控制情緒，理性處事，正視現(xiàn)實(shí)，最大程度消除不合理理念。（2）認(rèn)知療法：幫助患者提升他們思想和信念認(rèn)知，并經(jīng)過(guò)認(rèn)識(shí)改變，以合理理念代替消極原因。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）和其神經(jīng)內(nèi)分泌基礎(chǔ)的研究第22頁(yè)四、PTSD治療（3）焦慮處理和個(gè)體間療法：幫助患者了解創(chuàng)傷性事件可繼續(xù)影響相互關(guān)系和生活中其它方面。（4）小組療法：能夠有利于降低孤獨(dú)感，擴(kuò)大交往，充實(shí)內(nèi)心世界。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）和其神經(jīng)內(nèi)分泌基礎(chǔ)的研究第23頁(yè)五、PTSD研究前景

平心而論,我國(guó)學(xué)者短短幾年努力填補(bǔ)了國(guó)內(nèi)這一領(lǐng)域不少空白。但不可否定是,我國(guó)對(duì)PTSD研究不論是內(nèi)容上還是方法上仍是一個(gè)新課題。

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）和其神經(jīng)內(nèi)分泌基礎(chǔ)的研究第24頁(yè)五、PTSD研究前景在內(nèi)容上,中國(guó)特定歷史文化傳統(tǒng)和政治特點(diǎn)對(duì)PTSD發(fā)生影響以及中國(guó)古代心理學(xué)思想與中醫(yī)理念在PTSD治療中作用等眾多領(lǐng)域都有待于深入探索和研究；創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）和其神經(jīng)內(nèi)分泌基礎(chǔ)的研究第25頁(yè)五、PTSD研究前景在方法上,腦成像技術(shù)如核磁共振成像(MRI)和電子放射成像(PET)等高新科技在深入揭示PTSD腦機(jī)制方面有著巨大潛力,而我國(guó)PTSD研究在這些先進(jìn)技術(shù)應(yīng)用和研究方法革新上遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于西方發(fā)達(dá)國(guó)家水平。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）和其神經(jīng)內(nèi)分泌基礎(chǔ)的研究第26頁(yè)五、PTSD研究前景

當(dāng)前相關(guān)PTSD詳細(xì)機(jī)制仍知之甚少,且現(xiàn)有研究缺乏嚴(yán)格統(tǒng)一性、同一性,為此,最少應(yīng)在以下方面進(jìn)行澄清和努力:(1)PTSD形成