中國早期大腸癌內(nèi)鏡診治專家講座

中國早期大腸癌內(nèi)鏡診治

共識意見

（天津，8月30日）中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會腸道學(xué)組中國早期大腸癌內(nèi)鏡診治第1頁前言中國早期大腸癌內(nèi)鏡診治第2頁一、共識意見遵照以下標(biāo)準(zhǔn)1、本共識意見僅為廣泛共識臨床指南，不涵蓋科研標(biāo)準(zhǔn)。2、力爭簡明實用，便于向各級醫(yī)院推廣。3、重視本事域相關(guān)新技術(shù)應(yīng)用并盡可能提供對應(yīng)指導(dǎo)。前言中國早期大腸癌內(nèi)鏡診治第3頁二、本共識意見適用范圍本共識意見適合用于結(jié)直腸粘膜起源早期大腸癌及相關(guān)癌前病變，同時亦適合用于以上皮成份為主大腸非腫瘤性病變，如炎性息肉、幼年性息肉及Peutz-Jeghers綜合征大腸錯構(gòu)瘤性息肉；本共識意見不適合用于大腸粘膜下腫物及其它非上皮源性腫瘤（如類癌、間質(zhì)瘤、粘膜下囊腫或氣囊腫、淋巴瘤及其它粘膜下腫瘤）。前言中國早期大腸癌內(nèi)鏡診治第4頁相關(guān)術(shù)語定義中國早期大腸癌內(nèi)鏡診治第5頁一、早期大腸癌早期大腸癌指浸潤深度局限于粘膜及粘膜下層任一大小結(jié)直腸癌。其中局限于粘膜層為粘膜內(nèi)癌，浸潤至粘膜下層但未侵犯固有肌層者為粘膜下癌。相關(guān)術(shù)語定義中國早期大腸癌內(nèi)鏡診治第6頁二、大腸癌癌前病變指業(yè)已證實與大腸癌發(fā)生親密相關(guān)病理改變，包含：腺瘤、腺瘤?。易逍韵倭鲂韵⑷獠〖胺羌易逍韵倭鲂韵⑷獠。┘把装Y性腸病相關(guān)異型增生。有研究認(rèn)為畸變隱窩灶（aberrantcryptfoci,ACF），尤其伴異型增生者，應(yīng)視為癌前病變。相關(guān)術(shù)語定義中國早期大腸癌內(nèi)鏡診治第7頁有利于發(fā)覺和診療早期大腸癌

內(nèi)鏡技術(shù)

中國早期大腸癌內(nèi)鏡診治第8頁一、結(jié)腸鏡單人操作插入法尚無充分證據(jù)支持單人操作法可提升早期大腸癌檢出率，但單人操作法在以下方面含有優(yōu)勢：首先單人操作法更有利于使用放大結(jié)腸鏡，因放大觀察時，必須精密掌握鏡頭先端部與粘膜間距離民，最適距離約2mm，且要保持鏡身穩(wěn)定，雙人操作法因操作者和助手間配合極難到達(dá)如此準(zhǔn)確，所以，單人操作法是放大結(jié)腸鏡檢驗主要條件。有助于發(fā)現(xiàn)和診斷早期大腸癌的內(nèi)鏡技術(shù)中國早期大腸癌內(nèi)鏡診治第9頁其次，單人操作法有利于對微小病變定位觀察，提升對微小病變判別率。另外，單人操作法更有利于需要精細(xì)操作一些結(jié)腸鏡診療技術(shù)，如隱蔽位置定位活檢、透明帽輔助粘膜切除術(shù)及結(jié)腸一些位置反轉(zhuǎn)觀察。還有證據(jù)顯示單人操作法結(jié)腸鏡診療并發(fā)癥低于雙人操作法。有助于發(fā)現(xiàn)和診斷早期大腸癌的內(nèi)鏡技術(shù)中國早期大腸癌內(nèi)鏡診治第10頁二、內(nèi)鏡下粘膜染色技術(shù)（圖1）內(nèi)鏡下粘膜染色技術(shù)業(yè)已證實能顯著提升微小病變發(fā)覺率，并能更清楚顯示所見病變邊界與表面結(jié)構(gòu)，有利于內(nèi)鏡下初步判斷病變性質(zhì)。非著色性染色劑靛胭脂（IndigoCarmine）是當(dāng)前最慣用粘膜染色劑，0.2%－0.4%靛胭脂水溶液含有最正確染色效果。有助于發(fā)現(xiàn)和診斷早期大腸癌的內(nèi)鏡技術(shù)中國早期大腸癌內(nèi)鏡診治第11頁內(nèi)鏡下粘膜染色技術(shù)（圖1）中國早期大腸癌內(nèi)鏡診治第12頁三、放大內(nèi)鏡技術(shù)放大結(jié)腸鏡在診治結(jié)直腸腫瘤時含有以下優(yōu)點：首先，它能從近距離正面、側(cè)面、中等距離或遠(yuǎn)距離觀察病灶，了解其肉眼形態(tài)、發(fā)育樣式、有沒有凹陷、局部性狀和范圍；其次，它能改變大腸內(nèi)空氣量，可觀察病灶硬化程度和周圍皺襞集中情況，可利用空氣量改變使病灶形狀發(fā)生改變，并以此判斷病灶粘膜下侵犯程度；最終，它能靠近病灶觀察其微小結(jié)構(gòu)并進(jìn)行隱窩詳細(xì)分型，這一方法使腫瘤侵犯程度判斷準(zhǔn)確率顯著提升，其實用性得到廣泛認(rèn)可。有助于發(fā)現(xiàn)和診斷早期大腸癌的內(nèi)鏡技術(shù)中國早期大腸癌內(nèi)鏡診治第13頁放大內(nèi)鏡下腫瘤性病變

陷窩分型大腸腫瘤性病變可依據(jù)病變隱窩形態(tài)（pitpattern）作出下病理高度相符診療，當(dāng)前相關(guān)結(jié)腸粘膜隱窩形態(tài)分類廣泛采取1996年日本工藤分型法，主要依據(jù)隱窩形態(tài)和大小將之分為5型，分別命名為I型、II型、III型、IV型、V型，其中III型又分為IIIs及IIIL兩個亞型，各型形態(tài)特征以下（表1）。有助于發(fā)現(xiàn)和診斷早期大腸癌的內(nèi)鏡技術(shù)中國早期大腸癌內(nèi)鏡診治第14頁放大內(nèi)鏡下腫瘤性病變陷窩分型有助于發(fā)現(xiàn)和診斷早期大腸癌的內(nèi)鏡技術(shù)中國早期大腸癌內(nèi)鏡診治第15頁四、超聲內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)有充分證據(jù)顯示超聲內(nèi)鏡技術(shù)有利于準(zhǔn)確判斷早期和進(jìn)展期大腸癌浸潤深度，對大腸癌T分期有較高準(zhǔn)確性，另外，已公認(rèn)超聲內(nèi)鏡是診療大腸粘膜下病變檢驗方法。有助于發(fā)現(xiàn)和診斷早期大腸癌的內(nèi)鏡技術(shù)中國早期大腸癌內(nèi)鏡診治第16頁早期大腸癌內(nèi)鏡下形態(tài)分類中國早期大腸癌內(nèi)鏡診治第17頁早期大腸癌內(nèi)鏡下形態(tài)分為

兩類基本型隆起型和平坦型早期大腸癌的內(nèi)鏡下形態(tài)分類中國早期大腸癌內(nèi)鏡診治第18頁一、隆起型（I型，圖2）一、隆起型（I型，圖2）：病變顯著隆起于腸腔，基底部直徑顯著小于病變最大直徑（有蒂或亞蒂型）；或病變呈半球形，其基底部直徑顯著大于病變頭部直徑。此型依據(jù)病變基底及蒂部情況分為以下3種亞型。1、有蒂型（Ip）：病變基底有顯著蒂與腸壁相連；2、亞蒂型（Isp）：病變基底有亞蒂與腸壁相連；3、廣基型（Is）：病變顯著隆起于粘膜面，但病變基底部無顯著蒂部結(jié)構(gòu)，基底部直徑小于或大于病變頭端最大直徑。早期大腸癌的內(nèi)鏡下形態(tài)分類中國早期大腸癌內(nèi)鏡診治第19頁隆起型（I型，圖2）早期大腸癌的內(nèi)鏡下形態(tài)分類中國早期大腸癌內(nèi)鏡診治第20頁二、平坦型（II型，圖3）

二、平坦型（II型，圖3）：病變?yōu)榫o貼粘膜面地毯樣形態(tài)，可略隆起于粘膜面或略凹陷于粘膜面，病變基底部直徑靠近或等于病變表層最大直徑，此型分為4個亞型。IIa，表面隆起型；IIb，表面平坦型；IIc，表面凹陷型；側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST），病變最大直徑10mm以上。早期大腸癌的內(nèi)鏡下形態(tài)分類中國早期大腸癌內(nèi)鏡診治第21頁平坦型（II型，圖3）早期大腸癌的內(nèi)鏡下形態(tài)分類中國早期大腸癌內(nèi)鏡診治第22頁早期大腸癌及大腸癌前病變

內(nèi)鏡治療指征中國早期大腸癌內(nèi)鏡診治第23頁一、禁忌證有可靠證據(jù)提醒腫瘤已達(dá)進(jìn)展期（已浸潤至固有肌層）任何部位任何大小大腸腫瘤。早期大腸癌及大腸癌前病變內(nèi)鏡治療指征中國早期大腸癌內(nèi)鏡診治第24頁二、慎行內(nèi)鏡下治療情況有以下三種情況之一者，慎行內(nèi)鏡下治療。1、腫瘤基底大小超出20mm者，指腫瘤基底部最大直徑，包含平坦型病變及有蒂腫瘤性病變，其中有蒂病變指蒂部最大直徑。2、臨床上有證據(jù)顯示腫瘤突破粘膜肌層，浸潤至粘膜下層但還未侵及固有肌層者。證據(jù)主要來自以下檢驗結(jié)果：超聲內(nèi)鏡提醒腫瘤病灶任一位置粘膜肌層破壞，有明確粘膜下浸潤者；放大內(nèi)鏡腫瘤表面隱窩結(jié)構(gòu)破壞（可能僅限于腫瘤病變某一局部表面，所以放大內(nèi)鏡檢驗應(yīng)觀察腫瘤整個表面），展現(xiàn)經(jīng)典VN型pit結(jié)構(gòu)者；EMR術(shù)中粘膜下注射出現(xiàn)非抬舉征者；活檢病理提醒為浸潤癌者；其它檢驗有明確提醒粘膜下浸潤者。3、腫瘤位置不利于內(nèi)鏡治療者。早期大腸癌及大腸癌前病變內(nèi)鏡治療指征中國早期大腸癌內(nèi)鏡診治第25頁三、內(nèi)鏡下治療方法選擇及指征1、高頻電圈套法息肉切除術(shù)：適用5mm以上隆起型病變（I型）；2、熱活檢鉗除術(shù)：適合用于5mm以下隆起型及平坦型病變；3、內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）：適合用于5mm以上20mm以下平坦型病變。早期大腸癌及大腸癌前病變內(nèi)鏡治療指征中國早期大腸癌內(nèi)鏡診治第26頁四、治療選擇案例以下3例情況有一定代表性（圖4－6），有利于類似情況下決定治療選擇。早期大腸癌及大腸癌前病變內(nèi)鏡治療指征中國早期大腸癌內(nèi)鏡診治第27頁圖4早期大腸癌及大腸癌前病變內(nèi)鏡治療指征中國早期大腸癌內(nèi)鏡診治第28頁圖5早期大腸癌及大腸癌前病變內(nèi)鏡治療指征中國早期大腸癌內(nèi)鏡診治第29頁圖6中國早期大腸癌內(nèi)鏡診治第30頁五、需要追加外科手術(shù)情況

內(nèi)鏡切除標(biāo)本病理提醒以下情況者需追加外科手術(shù)。1、明確浸潤癌，浸潤深度超出粘膜下層者；2、隆起型病變癌變并蒂部有癌殘留者；3、平坦型病變癌變并浸潤至粘膜下層，切緣或基底有癌殘留者；4、有明確局部癌變，但未行全瘤活檢，浸潤深度無法判定者。早期大腸癌及大腸癌前病變內(nèi)鏡治療指征中國早期大腸癌內(nèi)鏡診治第31頁早期大腸癌及大腸癌前病變

內(nèi)鏡隨訪中國早期大腸癌內(nèi)鏡診治第32頁一、單發(fā)無癌變良性腺瘤在行內(nèi)鏡切除后按以下時段行全結(jié)腸鏡隨訪：術(shù)后第1年及第2年各行全結(jié)腸鏡檢驗1次，以后每3年1次連續(xù)隨訪。多發(fā)無癌變良性腺瘤在行內(nèi)鏡下切除后每年行全結(jié)腸鏡檢驗1次。早期大腸癌及大腸癌前病變的內(nèi)鏡隨訪中國早期大腸癌內(nèi)鏡診治第33頁二、早期大腸癌內(nèi)鏡治療后：術(shù)后3、6、12個月定時全結(jié)腸鏡隨訪，無殘留或復(fù)發(fā)者以后每年1次連續(xù)隨訪。有殘留或復(fù)發(fā)視情況繼續(xù)行內(nèi)鏡下