休克的病理生理專家講座

休克病理生理機制

橫瀝醫(yī)院重癥醫(yī)學科休克的病理生理第1頁

1.癥狀描述：shock“打擊、震蕩”；

2.“急性循環(huán)障礙”：關(guān)鍵是血壓下降；3.“微循環(huán)學說”：關(guān)鍵在于微循環(huán)障礙；4.“休克細胞學說”：關(guān)鍵是細胞代謝功效障礙。研究休克歷史概況休克的病理生理第2頁休克定義休克定義：各種原因造成機體有效循環(huán)血量顯著下降，引發(fā)組織器官灌注不足，細胞代謝紊亂及器官功效障礙臨床病理生理過程，它是一個各種病因引發(fā)綜合征。休克的病理生理第3頁防治病理生理學基礎(chǔ)膿毒癥休克診療與治療休克病因和分類發(fā)展過程發(fā)病機制休克時各器官功效改變SHOCK休克的病理生理第4頁一、休克病因和分類失血與失液創(chuàng)傷、燒傷心肌梗死、嚴重心律失常、急性心肌炎等心臟泵功效減弱或衰竭過敏、感染、神經(jīng)源腔靜脈梗阻、心包填、張力氣胸等引發(fā)心臟內(nèi)外流出道梗阻病因心源性梗阻性分布性低血容量性分類休克的病理生理第5頁二、休克發(fā)展過程

Ⅰ期：休克代償期（早期）缺血性缺氧期

Ⅱ期：休克進展期淤血性缺氧期

Ⅲ期：休克難治期（DIC期）微循環(huán)衰竭期以失血性休克為例，按照休克發(fā)展過程分為三期：微循環(huán)學說休克的病理生理第6頁Ⅰ期：休克代償期（早期）缺血缺氧期微循環(huán)改變微循環(huán)改變機制主要臨床表現(xiàn)微循環(huán)改變代償意義休克的病理生理第7頁少灌少流，灌少于流組織缺血、缺氧缺血缺氧期組織灌流狀態(tài)休克的病理生理第8頁缺血缺氧期微循環(huán)改變機制交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺α受體β受體皮膚腹腔內(nèi)臟腎小血管收縮動靜脈吻合支開放血管擔心素Ⅱ血管加壓素血栓素內(nèi)皮素休克的病理生理第9頁缺血缺氧期微循環(huán)改變代償意義血液重新分布自我輸血自我輸液休克的病理生理第10頁缺血缺氧期臨床表現(xiàn)機制致休克動因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮

心率加緊心肌收縮力加強脈搏細速脈壓降低內(nèi)臟、皮膚等小血管強烈收縮，腹腔內(nèi)臟缺血尿量降低肛溫降低兒茶酚胺分泌臉色蒼白四肢冰涼汗腺分泌增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)高級部位興奮出汗煩躁不安皮膚缺血

休克的病理生理第11頁缺血缺氧期臨床表現(xiàn)96/min治療標準：消除病因，補充血容量，改進微循環(huán)障礙面色蒼白尿量降低血壓略降脈壓減小面色蒼白四肢濕冷96/min脈搏細速尿量降低神志清楚105/85mmHg休克的病理生理第12頁Ⅱ期：休克進展期淤血缺氧期淤血缺氧期微循環(huán)改變機制淤血缺氧期微循環(huán)改變淤血缺氧期微循環(huán)改變后果淤血缺氧期主要臨床表現(xiàn)休克的病理生理第13頁灌多于流，血液淤滯組織細胞淤血性缺氧淤血缺氧期組織灌流狀態(tài)休克的病理生理第14頁淤血缺氧期發(fā)生機制神經(jīng)體液機制

1）酸中毒

2）局部擴血管代謝產(chǎn)物增多（組胺、激肽、乳酸、肌酐）

3）內(nèi)毒素作用

血液流變學機制

血液流速顯著減慢，紅細胞和血小板聚集，白細胞滾動、貼壁、嵌塞、血液粘滯度增加。休克的病理生理第15頁淤血缺氧期微循環(huán)改變后果

A：本身輸液”、“本身輸血”作用停頓靜脈系統(tǒng)容量血管擴張“本身輸血”作用停頓休克時，酸性代謝產(chǎn)物等使親水增加血管床容積增大回心血量降低本身輸液作用停頓組織間膠體休克的病理生理第16頁微循環(huán)血管大量開放血液滯留，回心血量降低心輸出量、血壓下降，交感興奮組織灌流深入降低缺血、缺氧、酸中毒

B:惡性循環(huán)形成毛細血管流體靜壓↑毛細血管通透性↑血漿外滲血液濃縮紅細胞聚集微循環(huán)淤滯休克的病理生理第17頁微循環(huán)淤血回心血量↓淤血血細胞粘附

腎血流量↓動脈血壓↓腦缺血神志冷淡昏迷少尿無尿皮膚紫紺出現(xiàn)花斑腎淤血心輸出量↓淤血缺氧期臨床表現(xiàn)發(fā)生機制休克的病理生理第18頁淤血缺氧期臨床表現(xiàn)心灌流不足——心搏無力腎血流連續(xù)不足——少尿或無尿皮膚血管灌流降低——發(fā)涼，發(fā)紺血壓進行性下降腦灌流不足——轉(zhuǎn)向昏迷80/50mmHg休克的病理生理第19頁Ⅲ期：休克難治期微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期主要臨床表現(xiàn)微循環(huán)衰竭期微循環(huán)改變微循環(huán)衰竭期微循環(huán)改變機制微循環(huán)衰竭期微循環(huán)改變后果休克的病理生理第20頁不灌不流，血液高凝組織細胞無血供微循環(huán)衰竭期組織灌流狀態(tài)：微循環(huán)衰竭期微循環(huán)改變休克的病理生理第21頁微循環(huán)衰竭期微循環(huán)改變微血管反應性顯著下降

微血管平滑肌麻痹，對血管活性藥品反應性消失纖維蛋白原增加血細胞聚集血液粘滯度高血液高凝血液流速減慢DIC酸中毒DIC發(fā)生休克的病理生理第22頁微循環(huán)衰竭期微循環(huán)改變機制并發(fā)DIC造成微循環(huán)和全身循環(huán)衰竭，器官栓塞梗死，并引發(fā)no-reflow現(xiàn)象腸粘膜屏障破壞引發(fā)SIRS和CARS休克的病理生理第23頁微循環(huán)衰竭期微循環(huán)改變臨床表現(xiàn)循環(huán)衰竭

血壓進行性下降，脈搏細速，CVP降低，靜脈塌陷毛細血管無復流現(xiàn)象（no-reflow）

白細胞粘著和嵌塞，毛細血管內(nèi)皮腫脹，DIC主要器官功效障礙或衰竭休克的病理生理第24頁三、休克發(fā)病機制神經(jīng)-體液細胞機制微循環(huán)學說交感-腎上腺系統(tǒng)興奮，微循環(huán)灌流不足引發(fā)細胞損害和器官功效障礙。促炎和抗炎體液因子泛濫直接引發(fā)微循環(huán)障礙和細胞、組織器官損害。致休克原因直接或間接作用于組織、細胞，引發(fā)一些細胞代謝和功效障礙，甚至結(jié)構(gòu)破壞。休克的病理生理第25頁四、休克時各器官功效改變休克的病理生理第26頁肺功效障礙內(nèi)毒素白細胞微聚物氧自由基炎癥介質(zhì)過濾肺血管內(nèi)皮細胞肺泡上皮細胞損傷淤血、水腫透明膜形成灶性肺不張DIC通氣障礙彌散障礙通氣/換氣百分比失調(diào)PaO2↓呼吸困難休克的病理生理第27頁早期腎缺血GFR功效性腎衰腎毒素腎小管壞死、堵塞器質(zhì)性腎衰少尿血肌酐和尿素氮高鉀血癥酸中毒腎功效障礙休克的病理生理第28頁肝、腸道功效障礙休克腸屏障功效降低肝功效嚴重受損內(nèi)毒素入血腸源性內(nèi)毒素血癥酸中毒DIC惡性循環(huán)腹痛、消化不良嘔血、黑便、黃疸休克的病理生理第29頁心功效障礙原發(fā)：心源性休克繼發(fā)：休克中、晚期血壓進行性下降β受體興奮心率增快收縮性增加耗氧增加酸中毒、高血鉀、內(nèi)毒素、心肌抑制因子等腦功效障礙腦水腫顱內(nèi)壓增高休克的病理生理第30頁五、休克防治病理生理基礎(chǔ)一．病因?qū)W防治二．發(fā)病學防治1.糾正酸中毒2.擴充血容量3.合理應用血管活性藥品4.防治細胞損傷5.拮抗體液因子6.防治器官功效障礙與衰竭三．支持與保護療法休克的病理生理第31頁六、膿毒癥休克septicshock膿毒癥經(jīng)液體復蘇后依然連續(xù)存在難以糾正低血壓

微生物入侵機體致感染后，所造成全身炎癥反應綜合征(SIRS)膿毒癥膿毒癥合并主要器官功效衰竭重癥膿毒癥膿毒癥休克休克的病理生理第32頁膿毒癥休克病因?qū)W革蘭氏陽性細菌革蘭氏陰性細菌真菌寄生蟲病毒30-50%25-30%5%1-3%2-4%部分血培養(yǎng)陰性休克的病理生理第33頁膿毒癥診療標準已確定或懷疑有感染（感染是指微生物引發(fā)病理過程），同時具備以下一些情況則診療為膿毒癥。1.普通情況：發(fā)燒（關(guān)鍵體溫>38.3℃）低體溫（關(guān)鍵體溫<36℃）心率90bpm或>年紀正常值以上2倍SD，呼吸急促，精神狀態(tài)改變，顯著水腫或體液正平衡（24h>20ml/kg），高血糖（無糖尿病時血糖>7.7mmol/L）。2.炎癥參數(shù)：白細胞增多（白細胞計數(shù)>12X109/L），白細胞降低（白細胞計數(shù)<4X109/L），白細胞計數(shù)正常但未成熟細胞超出10%，血漿C反應蛋白>正常值以上2倍，血漿原降鈣素>正常值以上2倍。3.血流動力學參數(shù)：動脈低血壓（收縮壓<90mmHg，平均動脈壓<60mmHg，或者成人收縮壓降低幅度>40mmHg或年紀正常值2倍SD以下），混合靜脈血氧飽和度>70%（兒童正常值為75%—80%，所以不能作為新生兒或兒童膿毒癥指標），心指數(shù)>3.5L/(min·m2)（3.5—5.5在兒童是正常，所以不能作為新生兒或兒童膿毒癥指標）。4.器官功效障礙參數(shù)：動脈低氧血癥（PaO2/FiO2<300），急性少尿[尿量<0.5ml(kg·h)，連續(xù)最少2h]，肌酐升高>=0.5mg/dl（或45umol/L），凝血異常（INR>1.5或APTT>60s），腸梗阻（腸鳴音消失），血小板降低（血小板計數(shù)<100X109/L），高膽紅素血癥（血漿總膽紅素>4mg/dl或70mmol/L）。5.組織灌注參數(shù)：高乳酸血癥（>3mmol/L），毛細血管再充盈減慢或皮膚出現(xiàn)花斑。休克的病理生理第34頁膿毒癥治療早期復蘇:有低血壓或血清乳酸升高至>4mmol/L患者馬上復蘇6h內(nèi)到達復蘇目標:1.中心靜脈壓(CVP)8-12mmHg（有機械通氣或心室順應性下降時推薦12-15mmHg2.平均動脈壓≥65mmHg3.尿量≥0.5ml/kg/h4.中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2或SvO2)≥70%若液體復蘇后CVP達8～12mmHg,而ScvO2或SvO2仍未到達70%,需輸注濃縮紅細胞使血細胞比容到達0.30以上，和(或)輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20μg/kg/min)以到達上述復蘇目標休克的病理生理第35頁病源學診療抗生素治療前應首先進行及時正確微生物培養(yǎng)(推薦級別:D級)。為了確定感染源和致病病原體,應快速采用診療性檢驗,如影像學檢驗和可疑感染源取樣(推薦級別:E級)。休克的病理生理第36頁抗生素治療診療嚴重感染后1h以內(nèi),馬上給予靜脈抗生素治療(推薦級別:E級)。早期經(jīng)驗性抗感染治療應依據(jù)小區(qū)或醫(yī)院微生物流行病學資料,采取覆蓋可能致病微生物(細菌或真菌)廣譜抗生素,而且抗生素在感染組織含有良好組織穿透力(推薦級別:D休克的病理生理第37頁抗生素治療為阻止細菌耐藥,降低藥品毒性,降低花費,應用抗生素48～72h后,依據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應評定療效,選擇目標性窄譜抗生素治療?？股丿煶唐胀?～10d(推薦級別:E級)若臨床判斷癥狀由非感染原因所致,應馬上停用抗生素(推薦級別:E級)。休克的病理生理第38頁控制感染源評定和控制感染灶(推薦級別:E級)依據(jù)患者詳細情況,經(jīng)過權(quán)衡利弊,選擇適當感染控制伎倆(推薦級別:E級)若感染灶明確(如腹腔內(nèi)膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎或小腸缺血),應在復蘇開始同時,盡可能控制感染源(推薦級別:E級)。休克的病理生理第39頁控制感染源若深靜脈導管等血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認為是造成嚴重感染或感染性休克感染源時,在建立其它血管通路后,應馬上去除(推薦級別:休克的病理生理第40頁液體治療復蘇液體包含天然或人工合成晶體或膠體液,尚無證據(jù)表明某種液體復蘇效果優(yōu)于其他液體(推薦級別:C級)。對于疑有低容量狀態(tài)嚴重感染患者,應行快速補液試驗,即在30min內(nèi)輸入500～1000ml晶體液或300～500ml膠體液,同時依據(jù)患者反應性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內(nèi)容量負荷過多)來決定是否再次給予快速補液試驗(推薦級別:E級)

休克的病理生理第41頁升壓藥應用假如充分液體復蘇仍不能恢復動脈血壓和組織灌注,有指征時應用升壓藥。存在威脅生命低血壓時,即使低血容量狀態(tài)還未糾正,液體復蘇同時能夠暫時使用升壓藥以維持生命和器官灌注(推薦級別:E級)去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓首選升壓藥(推薦級別:D級)。小劑量多巴胺對嚴重感染患者無腎臟保護作用(推薦級別:B級)休克的病理生理第42頁升壓藥應用條件許可情況下,應用升壓藥患者均應留置動脈導管,監(jiān)測有創(chuàng)血壓(推薦級別:E級)。對經(jīng)過充分液體復蘇,并應用大劑量常規(guī)升壓藥,血壓仍不能糾正難治性休克患者,可應用血管加壓素,但不推薦將其代替去甲腎上腺素和多巴胺等一線藥品。成人使用劑量為0.01～0.04U/min(推薦級別:E級)。休克的病理生理第43頁強心藥品應用充分液體復蘇后依然存在低心排量,應使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時存在低血壓,應聯(lián)合使用升壓藥(推薦級別:E級)不推薦提升心排指數(shù)到達目標性高氧輸送(推薦級別:A級)休克的病理生理第44頁糖皮質(zhì)激素應用對于經(jīng)足夠液體復蘇仍需升壓藥來維持血壓感染性休克患者,推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素,氫化可松200～300mg/d,分3～4次或連續(xù)給藥,連續(xù)7d(推薦級別:C級)。每日氫化可松劑量不高于300mg(推薦級別:A級)。無休克全身性感染患者,不推薦應用糖皮質(zhì)激素。但對于長久服用激素或有內(nèi)分泌疾病者,可繼續(xù)應用維持量或給予沖擊量(推薦級別:休克的病理生理第45頁重組活化蛋白C(rhAPC)對于急性生理學和既往健康評分(APACHE)≥25分、感染造成多器官功效障礙綜合征(MODS)、感染性休克或感染造成急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等高危嚴重感染患者,若無嚴重出血危險性,推薦早期使用人體活性蛋白C（rhAPC）(推薦級別:B級)。[rhAPC是從人血漿提取活性蛋白C重組產(chǎn)品，含有抗凝、抗炎作用]休克的病理生理第46頁血液制品應用

一旦組織低灌注糾正,同時無嚴重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血紅蛋白<70g/L時,應輸注紅細胞懸液,使血紅蛋白濃度到達70～90g/L(推薦級別:B級)。嚴重感染引發(fā)貧血不推薦使用促紅細胞生成素,但適合用于腎功效衰竭者(推薦級別:B級)。沒有顯著出血和有創(chuàng)操作時,沒有必要常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿(FFP)以糾正凝血異常(推薦級休克的病理生理第47頁血液制品應用不推薦應用抗凝血酶治療嚴重感染和感染性休克(推薦級別:B級)。血小板計數(shù)<5×10-3/L,不論有沒有顯著出血,均應輸注血小板懸液;當計數(shù)為(5～30)×10-3/L,并有顯著出血傾向時,應考慮輸血小板懸液。外科手術(shù)或有創(chuàng)操作通常要求血小板計數(shù)>50×10-3/L(推薦級別:E級)。休克的病理生理第48頁感染所致ALI和(或)ARDS機械通氣ALI和(或)ARDS患者應防止高潮氣量和高氣道平臺壓,早期應采取較低潮氣量(如在理想體重下6ml/kg),使吸氣末平臺壓不超出30cmH2O(推薦級別:B級)。采取小潮氣量通氣和限制氣道平臺壓力,允許動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)高于正常,即到達允許性高碳酸血癥(推薦級別:C級)。休克的病理生理