重型顱腦損傷救治指南解讀

關于重型顱腦損傷救治指南解讀

我國每年約有10萬人死于創(chuàng)傷，其中有一半死于致命的顱腦創(chuàng)傷。而且顱腦創(chuàng)傷的致殘率也非常高，給社會和家庭帶來巨大的負擔。因此，重型顱腦創(chuàng)傷的救治是神經外科醫(yī)師面臨的主要問題之一。尤其值得重視的是醫(yī)院之間的顱腦創(chuàng)傷救治效果相差很大，即使在歐美發(fā)達國家亦存在這個問題。20世紀90年代，美國、歐洲、澳大利亞等國家地區(qū)相繼編寫制定了顱腦損傷的救治指南，旨在使顱腦損傷患者的臨床救治趨向科學化和正規(guī)化，使得臨床神經外科醫(yī)師在治療顱腦損傷患者過程中得到全面指導和借鑒，具有很強的科學性和實用性。目前已受到許多國家神經外科醫(yī)師的高度評價，并且已顯示出巨大的臨床指導價值。

前言第2頁,共25頁，星期六，2024年，5月

我國顱腦創(chuàng)傷臨床診治的現狀令人擔憂，醫(yī)務人員對顱腦創(chuàng)傷的診治存在一定的盲目性，包括在急診搶救、手術指征、手術方法、術后并發(fā)癥防治、長期昏迷患者促醒措施、腦細胞保護劑和營養(yǎng)藥物的選擇等諸多環(huán)節(jié)。1997年，江基堯教授等全文翻譯了美國制定的《重型顱腦創(chuàng)傷救治指南》，并于2002年組織國內有關專家在參閱國內外大量文獻的基礎上，結合我國的具體國情，編寫了《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》，這對于促進我國顱腦創(chuàng)傷救治的規(guī)范化、科學化，提高治療效果具有重要的指導意義。前言第3頁,共25頁，星期六，2024年，5月目錄

1.創(chuàng)傷診治體系與神經外科醫(yī)師

2.重型顱腦損傷患者早期復蘇過程中神經外科處理方案

3.重型顱腦損傷患者血壓及呼吸復蘇

4.顱內壓監(jiān)測及顱內高壓治療

5.重型顱腦損傷患者腦灌注壓

6.過度通氣在重型腦外傷早期處理中應用第4頁,共25頁，星期六，2024年，5月目錄

9.重型顱腦損傷治療中糖皮質激素的作用

10.腦外傷患者的營養(yǎng)支持

11.腦外傷后預防性抗癲癇治療的作用

12.腦外傷患者腦細胞保護藥物的選擇

7.甘露醇在重型顱腦損傷治療中的應用

8.巴比妥用于控制顱內壓增高第5頁,共25頁，星期六，2024年，5月

1.創(chuàng)傷診治體系與神經外科醫(yī)師

要求神經創(chuàng)傷診治規(guī)范化，從事創(chuàng)傷診治的醫(yī)師應是訓練有素的神經外科醫(yī)師，具備多方面的知識與技能，處理急診、急救、監(jiān)護和轉診決策的實踐經驗。加強院前診治對降低死亡率有重要意義。對重型顱腦損傷應實施重癥監(jiān)護治療，并有急診內科、麻醉醫(yī)師、手術護士等急救科人員參與。由一名醫(yī)師總負責，對顱腦損傷和臟器損傷積極診治。

經規(guī)范化創(chuàng)傷診治體系治療的，死亡率降低！

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2.

早期復蘇過程中神經外科處理方案

首要是迅速而充分的生理復蘇。無ICP增高、腦疝者，不需要應用控制ICP的特殊治療。有ICP增高者，迅速進行過度換氣、應用甘露醇等治療。甘露醇應在足量的液體復蘇后進行。重視避免低血壓、低血氧。是否應用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑，應根據個體狀況而定，肌松劑較長時間應用，有肺炎及敗血癥發(fā)病率增高的傾向，不要常規(guī)采用。但在無腦疝征象時，鎮(zhèn)靜劑、肌松劑可用于躁動的病人。傷后早期低血壓、低血氧可增加重型顱腦損傷病人的死亡率。低血壓是以收縮壓低于90mmHg為界。低血氧指氧分壓低于60mmHg，早期采用升高血壓的手段能改善預后。復蘇的基本目標是恢復循環(huán)血量、血壓、通氣和供氧，不主張采用干擾這一目標的其他措施，如不適當的過度換氣。

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3.重型顱腦損傷患者血壓及呼吸復蘇

應盡一切可能避免低血壓(收縮壓＜90mmHg)，現場發(fā)現呼吸暫停、發(fā)紺(PaO2＜60mmHg)，應立即行氣管內插管輔助呼吸予以糾正。治療過程中，平均動脈壓保持在90mmHg以上，同時腦灌注壓在70mmHg以上。重型顱腦損傷病例中，低血壓與低血氧發(fā)生率占l／3以上。顱腦損傷并有低血壓者比血壓正常的病人死亡率高1倍。循環(huán)復蘇可使血壓改善，復蘇效果好，提示升血壓治療可改善預后。

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4.顱內壓監(jiān)測及顱內高壓治療

第9頁,共25頁，星期六，2024年，5月ICP監(jiān)測適用于入院CT檢查有異常(血腫、腦挫裂傷.腦水腫)的昏迷病人（GCS3—8分者）。ICP的上限，大多數中心取20mmHg，ICP高于此指標為增高，需進行治療，要了解患者ICP增高是處于高危狀態(tài)。監(jiān)護腦灌注壓(CPP)更為重要，通過連續(xù)監(jiān)護ICP及血壓，可測定CPP。應采取降ICP治療，保證適當的CPP，達到最大限度的復蘇效果。ICP監(jiān)護，主要意義是通過ICP客觀資料，使醫(yī)生早期察覺顱內血腫與腦水腫，作為治療指導。而腦室C5F引流也是一種降低ICP的治療。ICP資料還有助于判斷預后。顱內壓監(jiān)測指征第10頁,共25頁，星期六，2024年，5月監(jiān)護ICP的方法有腦室內、腦實質內、硬膜下、硬膜外與蛛網膜等幾種。以腦室內插管連接外部壓力監(jiān)測裝置是最精確、可靠的ICP監(jiān)測法。ICP監(jiān)護儀使用中出現的并發(fā)癥包括感染、出血、儀器功能障礙、管道阻塞與移位。感染的定義是在置入顱內的導管中的CSF細菌培養(yǎng)陽性，感染發(fā)生率為5％(0—9％)，隨ICP監(jiān)護時間延長而增加。并發(fā)血腫的發(fā)生率為1．4％一0，5％。較大的血腫，需作手術處理。因ICP監(jiān)護造成明顯的感染與出血引起的死亡率很少。

顱內壓監(jiān)護技術

第11頁,共25頁，星期六，2024年，5月大宗研究發(fā)現ICP20mmHg作為ICP增高的界限，是判斷顱腦損傷病人預后的理想閾值，也有定為25mmHg者。當Icp高達20—25mmHg，應予降壓處理。與腦疝形成最相關的因素是ICP的絕對值，但是該值在各個病人及在整個治療過程中是不同的。顱內高壓治療閾值

第12頁,共25頁，星期六，2024年，5月ICP增高早期治療中一線治療，可同時使用多種一致性措施，包括控制體溫、防治抽搐、抬高頭位，避免顱內靜脈回流受阻、鎮(zhèn)靜、維持正常動脈血氧分壓(Pa02)、補充血容量維持CPP＞70mmHgICP監(jiān)護，并作腦室CSF引流。應用甘露醇。排除外傷性顱內占位病變。二線治療：如一線治療不能控制ICP增高，可選二線治療。巴比妥療法、亞低溫療法、過度通氣(PaCO2＜30mmHg)、開顱減壓性手術和提高血壓的療法。顱內高壓治療方法的選擇

第13頁,共25頁，星期六，2024年，5月原則上凡顱腦創(chuàng)傷發(fā)生腦內血腫或開放性損傷、顱骨凹陷性骨折引起急性腦受壓或腦疝者均需緊急手術，而合并傷發(fā)生內臟出血、開放性骨折和休克者應同時緊急處理。除此以外，所有外科占位病變，包括經復蘇后GCS3分但至少一個瞳孔有光反應的患者，也應急診手術。如果患者一般情況極差、估計無法耐受手術時，盡管CT證實適于外科手術的病變存在，也有理由選擇非手術治療。包括GCS3分，經復蘇后仍無生理反應、雙側瞳孔散大以及無自主呼吸已達數小時以上者。對于GCS≤5分、年齡>75歲的老年患者，由于無論手術與否預后均不良，一般也選擇非手術治療為宜。顱腦創(chuàng)傷患者手術指征

第14頁,共25頁，星期六，2024年，5月5.重型顱腦損傷患者腦灌注壓

重型顱腦損傷患者腦灌注壓應維持在70mmHg以上，以70-80mmHg為最理想，有利于提高病人生存質量和降低死亡率。外傷性腦損傷后腦血流量普遍下降，傷區(qū)、血腫鄰近部位下降更明顯。腦CPP降低者約占病例的40％，可能原因為：①血腫壓迫；②昏迷病人腦代謝率降低；③腦血管痙攣。可采用擴容和提升血壓的方法，維持CPP在70mmHg以上。引注McGram的重型顱腦傷病人預后與CPP關聯的資料：重型顱腦損傷病人死亡率隨CPP的下降而增高，CPP下降10mmHg，死亡率上升20％，當CPP＜60mmHg死亡率升至95％。

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6.過度通氣在重型腦外傷早期處理中應用

在重型顱腦損傷最初24小時以及ICP不增高狀況下，不采用過度通氣療法。ICP增高，采用脫水、CSF外引流、應用鎮(zhèn)靜藥、肌松劑等方法無效時，短暫的過度換氣可能有益。長時程過度通氣療法，并不能改善病人預后，還可能增加病人死亡率。第16頁,共25頁，星期六，2024年，5月

7.甘露醇在重型顱腦損傷治療中的應用

甘露醇對控制ICP增高有效，有效劑量為0.25-1.Og／kg，間斷給藥，可配合應用速尿。應補充適量液體，維持正常血容量，留置導尿管。甘露醇在給藥15—30分鐘后發(fā)生滲透脫水作用，可持續(xù)至4小時。大劑量應用切勿使血漿滲透壓超過320mOsm／L，若超此限，有并發(fā)急性腎功能衰竭(急性腎小管壞死)的危險。在改善ICP增高及CPP上，甘露醇優(yōu)于巴比妥。第17頁,共25頁，星期六，2024年，5月

8.巴比妥用于控制顱內壓增高

巴比妥降低ICP，提高重型顱腦損傷病人生存率。作用機制為：①改變血管張力，調節(jié)腦血流；②降低代謝率；③抑制自由基介導的脂質過氧化作用。用藥中要監(jiān)測血漿中巴比妥濃度。巴比妥應用的原則：①其他治療皆失效；②必須在循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定時才能應用。巴比妥治療藥物血漿濃度為3-4mg／100ml。并發(fā)癥最主要是引起低血壓。引注Eisenberg臨床試驗用藥方案：

開始劑量10mg／(kg·30min)或5mg／(kg·h)，x3次，維持劑量lmg／(kg·h)。

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9.重型顱腦損傷治療中糖皮質激素的作用

大部分現有資料表明糖皮質激素不能降低重型顱腦損傷患者的ICP，也不能改善其預后。建議不在重型顱腦損傷治療中常規(guī)應用。第19頁,共25頁，星期六，2024年，5月傷后2周以內嚴重營養(yǎng)不足，使腦外傷患者死亡率增加。營養(yǎng)支持方法有經胃腸外營養(yǎng)（PN）、胃腸內營養(yǎng)（EN)和經口三種。一般于傷后3日給予充足的營養(yǎng)(胃腸外途徑)，于傷后7日起給予飲食(胃腸道)。如需長期營養(yǎng)支持（超過4周），可采用胃或空腸造口的營養(yǎng)補給法。設計補充熱卡，男性2400kcal／24h，女性稍少。

10.腦外傷患者的營養(yǎng)支持

原則:高熱量、高蛋白而不升高血糖!第20頁,共25頁，星期六，2024年，5月2024/7/13第21頁,共25頁，星期六，2024年，5月顱腦外傷病人的營養(yǎng)支持的

方法－熱卡(Kcal/kg/d)體重70kg正常男性(靜息狀態(tài)下)26開顱手術后(最佳估算)26強直體位(GCS4～5分),第一周40~50強直體位(GCS4～5分),第二周50~60痛刺激定位或回縮反應(GCS6～7分),第一周30~40痛刺激定位或回縮反應(GCS6～7分),第二周40~50GCS8～12分30~35

截癱27

四肢癱23

第22頁,共25頁，星期六，2024年，5月

11.腦外傷后預防性抗癲癇治療的作用

外傷性癲癇(PTS)發(fā)作分為早期(傷后7日內)和晚期(7