一例右股骨粗隆肱骨-外科頸骨折患者的疑-難病例討論

一例右股骨粗隆/肱骨外科頸骨折患者的疑難病例討論基本資料1病情發(fā)展與治療2輔助檢查3護(hù)理診斷與措施4目錄CONTENT討論重點(diǎn)501OVERVIEWOFHYPOGLYCEMIA臨床資料基本資料患者：馬梅英性別：女年齡：89歲住院號(hào)：00014480入院時(shí)間：2023-12-31

12:07主訴：摔倒外傷致右肩右髖部疼痛1小時(shí)診斷：1.右股骨粗隆間骨折（主診斷）2.右肱骨外科頸骨折3.高血壓病2級(jí)（中危）4.甲狀腺功能減退癥5.低蛋白血癥6.貧血7.兩側(cè)胸腔積液8.心包積液9.主動(dòng)脈硬化10.動(dòng)脈硬化(冠脈)基本資料生命體征：T：36.5℃P：81次/分R：20次/分Bp：97/58mmHgBMI:14.57風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：ADL：25分

壓瘡：15分

霍普金斯跌倒：9分DVT：13分

心功能：Ⅱ級(jí)疼痛：活動(dòng)時(shí)4-8分靜息時(shí)1-3分

患者神志清楚，極度消瘦，貧血貌，右上肢近端壓痛明顯，評(píng)3分，右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，右上肢無(wú)麻木感，手肌力5-，末梢血運(yùn)可，右髖部壓痛評(píng)3分，右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，右下肢無(wú)明顯短縮，右下肢輕度外旋畸形，腫脹+，大腿圍周徑約23.1cm,足背動(dòng)脈可觸及，末梢血運(yùn)可?？撇轶w入院時(shí)評(píng)估基本資料既往史：高血壓、甲狀腺功能減退癥、右股骨下段骨折手術(shù)史過(guò)敏史：無(wú)家族史：無(wú)個(gè)人史：生于原地，正?；橛氖?.飲食：低鹽低脂飲食2.休息與睡眠：每日睡眠時(shí)間約4-5小時(shí)3.排泄：12-31置尿管一根（24年01-13拔管），大便正常4.自理情況：自理能力評(píng)分25分，重度依賴，生活全部需家屬及護(hù)工照顧5.嗜好：無(wú)1.精神狀態(tài)：一般2.對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：接受并能積極配合治療3.心理狀態(tài)：輕度焦慮4.性格及交往能力：性格溫和5.家庭關(guān)系：和睦6.經(jīng)濟(jì)來(lái)源：農(nóng)保五方面六心理02CLINICALMANIFESTATIONSOFHYPOGLYCEMIA病情發(fā)展與治療病情發(fā)展與治療入院(12-31)12:30意識(shí)清醒，心功能Ⅱ級(jí)，予絕對(duì)臥床休息，右肩部予肩肘帶固定，橈動(dòng)脈波動(dòng)有力，末梢血運(yùn)好，右髖部腫脹+，足背動(dòng)脈波動(dòng)存在，末梢血運(yùn)好，T：36.5℃，P：81次/分，R：20次/分，Bp97/58mmHg遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理、低鹽飲食，床邊心電監(jiān)護(hù)、鼻導(dǎo)管以3l/min持續(xù)吸氧，給予消腫、補(bǔ)充能量治療，口服護(hù)胃、消腫藥物，外用止痛貼15:00P：64次/分，Bp95/54mmHg遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液滴數(shù)70-80滴/分，加快輸液，急查血常規(guī)，開放第二條靜脈通路，遵醫(yī)囑輸注林格500ml，卡絡(luò)磺100ml16:00血常規(guī)結(jié)果示紅細(xì)胞2.86*10^12/l，Hb88g/l，血小板81g/l，遵醫(yī)囑予病重護(hù)理，留置尿管，記24h出入量，22:00出入量統(tǒng)計(jì)，出量70ml/5h，入量1260ml/5h，尿色深，遵醫(yī)囑補(bǔ)液治療，囑多飲水入院第二天（01-01）07:00P86次/分，R17次/分，Bp93/54mmHg，出入量統(tǒng)計(jì)：出量130ml/14h，入量1760ml/14h09:00檢查結(jié)果：白蛋白32.5g/l，紅細(xì)胞2.43*10^12/l，Hb76g/l，血小板75g/l15:00出入量統(tǒng)計(jì)：出量150ml/8h，入量1154ml/8h15:30遵醫(yī)囑輸注B型RH+懸紅1.5u，血漿200ml，17:00P72次/分，R15次/分，Bp113/57mmHg，予19:06輸血結(jié)束，19:10P140次/分，患者訴心悸、無(wú)呼吸困難，遵醫(yī)囑予呋塞米20mgIV，尿量700ml/1.5h（24h出入量：出量1750ml，入量3228ml）19:25P150次/分，急查血清肌鈣蛋白、心肌酶譜、電解質(zhì)，床邊心電圖示房撲，請(qǐng)ICU急會(huì)診，予急查血?dú)夥治鍪綡b68g/l，酸堿度7.45，二氧化碳分壓30mmHg，氧分壓167mmHg，遵醫(yī)囑予5%GS20ml+西地蘭0.4mgIV，20:55P：85次/分，21:35遵醫(yī)囑輸注B型RH+懸紅2u，過(guò)程順利，23:45輸血結(jié)束01-02T36.1-36.8℃，P62-74次/分，R14-20次/分，Bp115-146/47-69mmHg，實(shí)驗(yàn)室結(jié)果示纖維蛋白原1.95g/l，凝血酶時(shí)間23sec，遵醫(yī)囑予依諾肝素鈉皮下注射01-03停病重護(hù)理01-04停心電監(jiān)護(hù)，繼續(xù)吸氧，右下肢予皮膚牽引，足踝受壓處予軟毛巾保護(hù)02/01-04/0110/01-14/01病情發(fā)展與治療01-1009:54患者危急值報(bào)告：纖維蛋白原6.4g/l，遵醫(yī)囑予依諾肝素鈉皮下注射，指導(dǎo)雙下肢主動(dòng)功能鍛煉，多飲水，飲食清淡01-11患者白蛋白28.9g/l，遵醫(yī)囑予白蛋白10g靜滴qd，囑其多進(jìn)食高蛋白質(zhì)飲食如魚蝦、雞蛋、蛋白粉等，停記24h出入量01-14辦理出院住院期間患者24h出入量統(tǒng)計(jì)表出入量統(tǒng)計(jì)日期12-3101-0101-0201-0301-0401-0501-0601-0701-0801-0901-10出量（ml）130/14h1750220016001600120011801350128017001080入量（ml）1760/14h3228234017601890115013202150211019002300用藥情況止血：卡絡(luò)磺（st）

消炎：頭孢唑啉鈉1.0gBID止疼：雙氯芬酸鈉（st）、洛索洛芬膏貼抗凝：依諾肝素鈉

其他：白蛋白、林格、甘油果糖、維C、輸血

口服:升血小板膠囊、利伐沙班片、養(yǎng)血、接骨七厘、雷貝、地奧、蛋白鐵高危評(píng)分高危評(píng)分03MANAGEMENTOFHYPOGLYCEMIA輔助檢查器械檢查竇性心律，T波改變DR心電圖1.兩側(cè)多發(fā)肋骨稍扭曲2.右肱骨上段骨折3.兩肺條索影，兩側(cè)胸腔少量積液4.心包積液，主動(dòng)脈、冠脈硬化5.左腎囊腫可能CT器械檢查1.右股骨粗隆間骨折2.右股骨中下段內(nèi)固定術(shù)后觀3.右肱骨上段骨折器械檢查（圖片）實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果日期項(xiàng)目纖維蛋白原（g/l）白蛋白（g/l）鈣（mmol/l）氯（mmol/l）血清葡萄糖（mmol/l）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（10^12/l）Hb（g/l）血小板計(jì)數(shù)（10^9/l）C反應(yīng)蛋白（＜10mg/l）游離T3（pg/ml）D二聚體（ug/ml）01-011.9532.51.971.95113.6108.06.392.42767520.681.701-022.94905301-032.99924401-053.311057051.8701-106.428.91.945.263.019521036.025.9201-135.6232.93.3410325310.812.47輸血治療抗生素治療白蛋白04PREVENTOFHYPOGLYCEMIA主要護(hù)理問(wèn)題及措施主要護(hù)理問(wèn)題感染

與骨折創(chuàng)傷失血量多、補(bǔ)液不足有關(guān)

P1體液不足與機(jī)體攝入量不足有關(guān)P2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)P3潛在并發(fā)癥護(hù)理措施P1:體液不足與骨折創(chuàng)傷失血量多、補(bǔ)液不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)體液不足的先驅(qū)表現(xiàn)，遵醫(yī)囑予對(duì)癥護(hù)理護(hù)理措施：1.嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、體溫、血壓、脈搏、皮膚黏膜、淺靜脈充盈度及尿量的變化，動(dòng)態(tài)關(guān)注患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果2.遵醫(yī)囑予床邊心電監(jiān)護(hù)、吸氧qh，做好24h出入量統(tǒng)計(jì)，積極擴(kuò)容，靜滴林格、羥乙基，及時(shí)使用止血藥及止血?jiǎng)嚎ńj(luò)磺、雙氯芬酸鈉3.保持病室環(huán)境安靜，根據(jù)病情采取低半臥位，右肩部予肩肘帶固定，右下肢予制動(dòng)，避免活動(dòng)不當(dāng)而加重出血護(hù)理評(píng)價(jià)：01-04患者24h出量2200ml，入量2340ml，基本維持平衡，01-13患者Hb103g/l較前明顯好轉(zhuǎn)，體液不足已糾正護(hù)理措施P2:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與機(jī)體攝入量不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者白蛋白能達(dá)到正常水平護(hù)理措施：1.觀察評(píng)估患者攝入飲食情況，并準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)食量；動(dòng)態(tài)觀察患者下肢水腫情況；監(jiān)測(cè)患者白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況；觀察患者體重指數(shù)和皮脂厚度變化2.遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，白蛋白10g靜滴（01-04開始），并觀察療效3.向患者及家屬講解攝入足夠營(yíng)養(yǎng)的重要意義，保持出入量基本均衡；指導(dǎo)患者合理飲食，適當(dāng)給予高蛋白質(zhì)（雞蛋，蛋白粉，魚，蝦，瘦肉，豆制品等）富含鉀（蘋果、木耳、土豆、菠菜等）富含鈣（牛奶、蝦皮、燕麥、堅(jiān)果等）易消化的飲食護(hù)理評(píng)價(jià)：01-13白蛋白32.9g/l，較前好轉(zhuǎn)，但仍未達(dá)到預(yù)期水平，需繼續(xù)跟進(jìn)護(hù)理措施P3:潛在并發(fā)癥：感染護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染的發(fā)生，遵醫(yī)囑予對(duì)癥護(hù)理護(hù)理措施：1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)），密切觀察有無(wú)咳嗽、咳痰等2.遵醫(yī)囑予合理使用抗生素：頭孢唑啉1.0gBid，并密切觀察藥物的不良反應(yīng)，白蛋白10g靜滴，及時(shí)補(bǔ)充蛋白質(zhì)，糾正低蛋白血癥3.指導(dǎo)患者正確有效咳嗽、深呼吸，肺功能鍛煉，定時(shí)予肺部聽診，加強(qiáng)翻身，防止肺部感染；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、無(wú)菌操作,防止交叉感染。每日兩次開窗通風(fēng)；保持床單元清潔，指導(dǎo)保持會(huì)陰部皮膚清潔干燥，減少感染機(jī)率護(hù)理評(píng)價(jià)：01-13患者無(wú)咳嗽咳痰，C反應(yīng)蛋白10.81mg/l，較前明顯好轉(zhuǎn)，但患者出院前未復(fù)查胸部CT05PREVENTOFHYPOGLYCEMIA討論重點(diǎn)討論重點(diǎn)討論重點(diǎn)討論一討論二該患者是一位89歲的高齡，右肱骨骨折合并右股骨粗隆間骨折，失血量大，入科時(shí)Bp97/58mmHg，出量130ml/14h，入量1760ml/14h，出入量嚴(yán)重失衡，且極度消瘦，BMI14.57，心功能Ⅱ級(jí)，該患者最嚴(yán)重的就是體液不足引起的休克，病死率較高，早期識(shí)別及糾正血容量是我們護(hù)理工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)：1.對(duì)于該患者一天精準(zhǔn)合適的補(bǔ)液量是多少？2.在該患者擴(kuò)容補(bǔ)液期間我們重點(diǎn)觀察內(nèi)容有哪些？3.該患者輸血3.5h后出現(xiàn)心率增快，高達(dá)140次/分，是發(fā)生了心衰還是輸血反應(yīng)，如何區(qū)分？4.在補(bǔ)液期間，若患者出現(xiàn)出入量不均衡，做為管床護(hù)士該如何處理？5.在觀察記錄出量過(guò)程中，我們存在哪些不足？6.使用速尿后我們的護(hù)理重點(diǎn)有哪些？7.患者一旦出現(xiàn)心衰我們采取哪些應(yīng)急措施？8.該患者發(fā)生心衰當(dāng)天我們護(hù)理工作有哪些不足和改進(jìn)的地方？該患者住院期間胸部CT示兩肺條索影，兩側(cè)胸腔少量積液，又因長(zhǎng)期臥床，右下肢持續(xù)予皮膚牽引，活動(dòng)受限，會(huì)使肺部感染進(jìn)一步加重，且該患者存在低蛋白血癥，而營(yíng)養(yǎng)不良也是感染發(fā)生的重要影響因素，下面就患者營(yíng)養(yǎng)和感染方面進(jìn)行討論1.針對(duì)該患者導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的原因有哪些？2.如何給患者進(jìn)行個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)？3.如何早期識(shí)別感染的發(fā)生？4.針對(duì)患者的感染因素，我們工作中的觀察和護(hù)理重點(diǎn)有哪些？參考文獻(xiàn)何苗,彭容,田金山等.圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與髖部骨折患者靜脈血栓癥的關(guān)系[J].醫(yī)藥衛(wèi)生科技,2024,38(5):5.周武,曹發(fā)奇,曾睿寅,等.創(chuàng)傷骨科患者圍手術(shù)期下肢靜脈血栓形成診斷及防治專家共識(shí)（2022年）[J].中華創(chuàng)傷雜志,2022,38(1):23-31.張莉娜,莫隆富,楊大剛,等.應(yīng)用中國(guó)健康