醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容課件

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審—院感重點(diǎn)內(nèi)容院感科·盛瑞玲醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本醫(yī)院評(píng)審總體目標(biāo)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》·2011版一、基本標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目適用于所有二、三級(jí)綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）二、核心條款項(xiàng)目為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常 用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有“★”標(biāo)志。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本三、可選項(xiàng)目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制?；蚴怯烧貏e控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開(kāi)展的項(xiàng)目。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本新標(biāo)準(zhǔn)的綜合性評(píng)價(jià)方法—四個(gè)維度

四個(gè)方面的綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院的書(shū)面評(píng)價(jià)醫(yī)院的信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)（第三方社會(huì)機(jī)構(gòu)）醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本PINGSHEN評(píng)審新特點(diǎn)——PDCA凡事都有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實(shí)、成效。持續(xù)改進(jìn)、螺旋上升醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評(píng)分說(shuō)明的制訂遵循PDCA循環(huán)原理（P-plan計(jì)劃D-do執(zhí)行C-check檢查A-action處理），即通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)施的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。ABCD優(yōu)秀良好合格不合格完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下能解決、能持續(xù)能改進(jìn)、效果好有檢查、有分析有問(wèn)題、未解決有制度、有規(guī)章有流程、能執(zhí)行有制度、有規(guī)章有流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無(wú)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本

1.醫(yī)院感染屬于護(hù)理院感組，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理和傳染病管理相關(guān)內(nèi)容的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)。2.共52個(gè)條款，其中核心條款4條。3.檢查人員：1人。4.檢查時(shí)間：至少3天院感組醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本六個(gè)重點(diǎn)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本院感檢查內(nèi)容涉及方面組織管理及其職責(zé)、履職情況；規(guī)章制度及落實(shí)；培訓(xùn)；監(jiān)測(cè)：目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、暴發(fā)的報(bào)告與處置；手衛(wèi)生：設(shè)施、標(biāo)識(shí)、正確性與依從性；

MDROs的監(jiān)控；參與抗菌藥物的管理；消毒滅菌與隔離工作；醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料的總結(jié)分析、反饋與上報(bào)。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本院感核心條款

有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐萬(wàn)古霉素腸球菌（ＶＲＥ）的控制措施。有對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植高危患者監(jiān)測(cè)，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。

有多部門(mén)共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。醫(yī)院感染管理部門(mén)、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門(mén)）、藥學(xué)部門(mén)、臨床科室對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，有牽頭部門(mén)，分工明確，職責(zé)清楚。

有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本院感檢查涉及部門(mén)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本護(hù)理院感實(shí)際檢查科室必查科室：1、臨床科室：ICU、新生兒室、急診科、中醫(yī)科、康復(fù)科、骨科、感染疾病科；2、醫(yī)技科室：輸血科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、介入科、血液凈化室、檢驗(yàn)科、門(mén)診輸液室、發(fā)熱門(mén)診；3、相關(guān)科室：放射科、病理科、診斷核醫(yī)學(xué)、呼吸功能檢查室、內(nèi)鏡室、心電圖室、肌電圖室、腦電圖室、藥房、靜脈配置中心、實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)療廢物及污水處理站。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本隨機(jī)抽查科室：1、臨床科室：

呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、心內(nèi)科、血液科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、普外科、普胸（心胸外科）、產(chǎn)科、產(chǎn)房、腫瘤科（疼痛）、(國(guó)家或省級(jí)重點(diǎn)?？?；2、門(mén)診科室：

注射室；3、相關(guān)科室：

支助中心、入院室、營(yíng)養(yǎng)科。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本檢查方法檢查方法分為現(xiàn)場(chǎng)檢查與追蹤評(píng)價(jià)兩部分現(xiàn)場(chǎng)檢查：分為現(xiàn)場(chǎng)抽考、查看資料、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)、抽查病歷五個(gè)部分。1.現(xiàn)場(chǎng)抽考：每個(gè)科室抽考

人六步洗手法，計(jì)算洗手正確率；查看

名醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行（或進(jìn)行引流、穿刺、換藥等操作時(shí)）接觸不同病人時(shí)，是否洗手或手消毒，計(jì)算手衛(wèi)生依從性。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本2.查看資料：

醫(yī)院感染病例、耐藥菌病例登記本

院感相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)及考核記錄

醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)記錄

院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄（質(zhì)控本）

本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)

重點(diǎn)人群與高危因素的清單

各種消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)結(jié)果登記

紫外線燈或空氣消毒機(jī)消毒

及維護(hù)保養(yǎng)記錄

醫(yī)療廢物交接登記本。

監(jiān)測(cè)本、三管防控、職業(yè)暴

露登記及報(bào)告處理流程

手衛(wèi)生管理記錄、職能部門(mén)

監(jiān)管記錄醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容科室質(zhì)控本——質(zhì)控整改追蹤管理內(nèi)容包括：科室質(zhì)量安全指標(biāo)+如何質(zhì)控每月定期召開(kāi)小組會(huì)，自查科室醫(yī)院感染控制情況；完善會(huì)議記錄，備查；根據(jù)會(huì)議記錄持續(xù)改進(jìn)院感控制質(zhì)量。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容質(zhì)控本填寫(xiě)模板

院感小組活動(dòng)記錄時(shí)間：xxxx年xx月xx日地點(diǎn):xxxx主持人：xxx 記錄人：xxx參加人員：會(huì)議議程：1、……2、……3、……存在問(wèn)題：……原因分析：……改進(jìn)措施：……效果評(píng)價(jià)：（通過(guò)整改及定期督查，質(zhì)量是否提高）……醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本3、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)

ICU的設(shè)置、流程和布局等是否符合要求

手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備、洗手正確情況；

環(huán)境和物品管理；

VAP、CRBSI等重點(diǎn)部位以及多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施落實(shí)情況；

一次性及無(wú)菌物品管理

醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本4、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)

隨機(jī)詢問(wèn)監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)

隨機(jī)詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員

醫(yī)院感染核心制度

醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素

醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報(bào)時(shí)限及程序

耐藥菌防控（診斷、隔離醫(yī)囑、標(biāo)識(shí)、隔離措施等）

重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控

醫(yī)療廢物分類及處置

手衛(wèi)生

消毒隔離

職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識(shí)掌握情況醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本5、抽查病歷

查閱運(yùn)行病歷

了解醫(yī)院感染病例登記、報(bào)告、調(diào)查表

醫(yī)院感染診斷

有無(wú)漏報(bào)

病原菌送檢等情況醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本評(píng)審科室要點(diǎn)（一）醫(yī)院感染管理組織體系訪談人員：院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、門(mén)診、總務(wù)后勤、設(shè)備、藥劑等部門(mén)負(fù)責(zé)人及其它委員會(huì)成員訪談內(nèi)容：1.國(guó)家醫(yī)院感染管理法律法規(guī)規(guī)范性文件2.《醫(yī)院感染管理辦法》3.《消毒管理辦法》4.《抗菌藥物臨床應(yīng)管理辦法》5.《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等。評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)院感染管理委員會(huì)文件人員組成、工作制度、職責(zé)、會(huì)議記錄，并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)。醫(yī)院感染管理委員會(huì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本三級(jí)管理體系醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容院感小組架構(gòu)科室院感小組科主任（組長(zhǎng)）護(hù)士長(zhǎng)（副組長(zhǎng)）監(jiān)控醫(yī)生（質(zhì)控員）監(jiān)控護(hù)士（監(jiān)測(cè)員）院感小組工作：強(qiáng)落實(shí)重管理醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本（二）醫(yī)院感染管理部門(mén)訪談人員：醫(yī)院感染管理專職人員訪談內(nèi)容：

醫(yī)院感染管理

法律法規(guī)、應(yīng)

急預(yù)案流程和

崗位職責(zé)等

檢查地點(diǎn)：

感染管理科評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)、重點(diǎn)部門(mén)重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)測(cè)、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、多重耐藥菌管理、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用、消毒滅菌隔離工作、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息上報(bào)等。感染管理部門(mén)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本（三）普通病房醫(yī)院感染管理訪談人員：病房負(fù)責(zé)人、醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員等訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)檢查地點(diǎn)：內(nèi)外科病房

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程規(guī)章制度操作流程消毒滅菌隔離手衛(wèi)生無(wú)菌操作暴發(fā)處置醫(yī)療廢物管理科室自查主管部門(mén)監(jiān)管持續(xù)改進(jìn)成效普通病房醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本注意：

治療室：是否設(shè)洗手池？是否可存放醫(yī)療廢物？治療臺(tái)面是否可存放利器盒？是否要貼清潔與污染標(biāo)識(shí)？

為便于搶救病人，消毒后的簡(jiǎn)易呼吸器可連接好，包裝好備用。

無(wú)菌物品打開(kāi)后需注明開(kāi)啟日期，使用時(shí)間保持多長(zhǎng)為宜？醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本（四）ICU、NICU醫(yī)院感染管理訪談人員：ICU

、

NICU

臨

床醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員等訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)檢查地點(diǎn)：ICU、NICU病房

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（三管）、消毒滅菌隔離、多重耐藥菌、手衛(wèi)生、無(wú)菌操作、暴發(fā)處置、預(yù)防控制措施落實(shí)、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、醫(yī)療廢物管理、督導(dǎo)檢查等ICU

NICU醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本（五）手術(shù)室醫(yī)院感染管理訪談人員：手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士麻醉醫(yī)生衛(wèi)生員訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)檢查地點(diǎn)：手術(shù)室

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、圍術(shù)期用藥、消毒滅菌隔離、手衛(wèi)生、無(wú)菌操作、連臺(tái)手術(shù)、SSI預(yù)防控制措施落實(shí)、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、醫(yī)療廢物管理、督導(dǎo)檢查等手術(shù)室醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本（六）消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染管理訪談人員：消毒供應(yīng)中心護(hù)士長(zhǎng)及工作人員訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)檢查地點(diǎn)：消毒供應(yīng)室

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程規(guī)章制度操作流程清洗消毒滅菌外來(lái)器械管理一次性醫(yī)療用品管理、職業(yè)防護(hù)物理、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)督導(dǎo)檢查等消毒供應(yīng)室醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本（七）產(chǎn)房醫(yī)院感染管理訪談人員：

科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)

師、護(hù)士、衛(wèi)生員訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)檢查地點(diǎn)：產(chǎn)房

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程規(guī)章制度操作流程消毒滅菌隔離手衛(wèi)生無(wú)菌操作一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)醫(yī)療廢物管理等產(chǎn)房醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本（八）血液透析室管理訪談人員：血液透析室負(fù)責(zé)人、醫(yī)生、護(hù)士、技師、衛(wèi)生員等訪談內(nèi)容：血液透析管理基本知識(shí)檢查地點(diǎn)：血液透析室

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、操作流程人員配置及培訓(xùn)、消毒隔離、設(shè)備管理、一次性耗材管理、手衛(wèi)生、無(wú)菌操作、傳染病四項(xiàng)篩查、透析病歷管理及運(yùn)行數(shù)據(jù)庫(kù)建立、透析用水檢測(cè)、NI暴發(fā)處置、職業(yè)防護(hù)、醫(yī)療廢物管理、督導(dǎo)檢查等血液透析室醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本（九）內(nèi)科門(mén)診及急診醫(yī)院感染管理訪談人員：內(nèi)科門(mén)診醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員、病人等訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)檢查地點(diǎn)：內(nèi)科、急診科門(mén)診評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程預(yù)檢分診手衛(wèi)生消毒滅菌隔離職業(yè)防護(hù)醫(yī)療廢物處置科室自查主管部門(mén)監(jiān)管持續(xù)改進(jìn)成效內(nèi)科門(mén)診

急診醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本（十）微生物室醫(yī)院感染管理訪談人員：細(xì)菌室工作人員等訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)檢查地點(diǎn)：細(xì)菌室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程規(guī)章制度消毒滅菌隔離職業(yè)防護(hù)耐藥菌檢測(cè)臨床溝通標(biāo)本處置等微生物室醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本（十一）內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理訪談人員：內(nèi)鏡室工作人員訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)檢查地點(diǎn)：內(nèi)鏡室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程規(guī)章制度操作流程清洗消毒滅菌職業(yè)防護(hù)生物檢測(cè)科室自查主管部門(mén)監(jiān)管持續(xù)改進(jìn)成效內(nèi)鏡中心醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本（十二）口腔科門(mén)診醫(yī)院感染管理訪談人員：口腔科負(fù)責(zé)人、醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員等訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)檢查地點(diǎn)：口腔科門(mén)診評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程規(guī)章制度操作流程清洗消毒滅菌手衛(wèi)生職業(yè)防護(hù)生物檢測(cè)科室自查主管部門(mén)監(jiān)管持續(xù)改進(jìn)成效口腔科室醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本（十三）發(fā)熱門(mén)診醫(yī)院感染管理訪談人員：發(fā)熱門(mén)診醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員等訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)檢查地點(diǎn)：發(fā)熱門(mén)診評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程規(guī)章制度預(yù)檢分診消毒滅菌隔離手衛(wèi)生職業(yè)防護(hù)醫(yī)療廢物處置科室自查主管部門(mén)監(jiān)管持續(xù)改進(jìn)成效發(fā)熱門(mén)診醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本（十四）醫(yī)療廢物暫存地和污水處理站訪談人員：醫(yī)療廢物暫存地和污水處理站工作人員訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)檢查地點(diǎn)：醫(yī)療廢物暫存地和污水處理站評(píng)價(jià)要點(diǎn)：1、醫(yī)療廢物暫存地硬件、規(guī)章制度、交接記錄（院內(nèi)、院外）、消毒隔離、職業(yè)防護(hù)；2、污水處理站正常運(yùn)轉(zhuǎn)、規(guī)章制度、監(jiān)測(cè)記錄（院內(nèi)、院外）職業(yè)防護(hù)3、監(jiān)管、改進(jìn)醫(yī)療廢物污水醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本注意點(diǎn)：污水處理污水處理站正常運(yùn)轉(zhuǎn)實(shí)地查看日常監(jiān)測(cè)特殊感染廢水廢液需要預(yù)消毒，一般可直接排放。病理科的廢棄甲醛處理情況。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本（十五）傳染病管理訪談人員：門(mén)診部、公共衛(wèi)生科工作人員訪談內(nèi)容：傳染病管理基本知識(shí)檢查地點(diǎn)：門(mén)診部、公共衛(wèi)生科評(píng)價(jià)要點(diǎn)：規(guī)章制度崗位職責(zé)專人負(fù)責(zé)人員培訓(xùn)預(yù)檢分診疫情報(bào)告特定傳染病救助監(jiān)管資料傳染病管理醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本

預(yù)檢分診：

門(mén)診主入口、內(nèi)科門(mén)診、急診科門(mén)診和兒

科門(mén)診。

分診標(biāo)準(zhǔn)及體溫表、外科口罩等必要用品。

實(shí)地查看呼吸兒科診室、內(nèi)科診室、急診

科內(nèi)科診室及發(fā)熱門(mén)診的接診情況。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本（十六）手衛(wèi)生訪談人員：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)、醫(yī)務(wù)人員和衛(wèi)生員等

訪談內(nèi)容：手衛(wèi)生基本知檢查地點(diǎn)：全院各科室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：洗手和干手設(shè)施、手衛(wèi)生依從性、洗手方法正確率、人員培訓(xùn)等。手衛(wèi)生醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本注意點(diǎn)：手衛(wèi)生洗手設(shè)施（有效、齊全、便捷）

依從性（體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)）六（七）步洗手法正確率外科手（紙巾、無(wú)菌手刷）洗手液和手消毒液配置醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本追蹤評(píng)價(jià)：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本追蹤檢查法之一：（臨床科室）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系：

選取醫(yī)院感染病例（沒(méi)有感染病例可模擬）→追查科室感染病例登記本及上報(bào)程序記錄→詢問(wèn)主管醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)告程序、報(bào)告時(shí)限→醫(yī)院感染管理科核實(shí)指導(dǎo)記錄→核實(shí)醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性→醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)制度和報(bào)告流程→主管部門(mén)監(jiān)管記錄→與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤資料。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本

追蹤檢查法之二：（臨床科室、ICU）醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置:選取醫(yī)院感染病例（沒(méi)有感染病例可模擬）→追查科室相關(guān)登記與上報(bào)程序記錄→詢問(wèn)主管醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念→醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演練相關(guān)資料→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄→醫(yī)院管理科調(diào)查、分析、處置記錄→終結(jié)報(bào)告→醫(yī)院有無(wú)報(bào)告衛(wèi)生主管部門(mén)→醫(yī)院響應(yīng)制度及培訓(xùn)。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本

追蹤檢查法之三:(臨床科室、ICU）重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控：詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員本科室院感重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素→在運(yùn)行病歷上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相關(guān)病歷→查病區(qū)感染病例報(bào)告登記本/ICU日志→詢問(wèn)主管醫(yī)生對(duì)相關(guān)知識(shí)的知曉率→檢查病歷記錄中有無(wú)相應(yīng)的處理措施→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→查看醫(yī)院是否有相關(guān)規(guī)定→查看職能部門(mén)有無(wú)監(jiān)管記錄。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本追蹤檢查法之四：（臨床科室、ICU）多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染管理：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本院感評(píng)審關(guān)鍵點(diǎn)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知曉醫(yī)院感染預(yù)防知識(shí)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群的感染預(yù)防的干預(yù)多重耐藥菌（MDR）的感染控制全院不同部門(mén)的消毒與隔離措施的執(zhí)行醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本手衛(wèi)生手衛(wèi)生設(shè)施：隨機(jī)抽查4個(gè)重點(diǎn)部門(mén)和2個(gè)普通病房手衛(wèi)生依從性：C

≥75%B

≥80%

A

≥95%手衛(wèi)生方法正確率(手清潔、手消毒、外科洗手)

C

≥75%

B

≥90%

A

≥95%隨機(jī)抽查4個(gè)重點(diǎn)部門(mén)和4個(gè)普通病房醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本需要執(zhí)行手衛(wèi)生的指征1、直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。2、接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。3、穿脫隔離衣前后，摘手套后。4、進(jìn)行無(wú)菌操作、接觸清潔、無(wú)菌物品之前。5、接觸患者周?chē)h(huán)境及物品后。6、處理藥物或配餐前。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用檢查方式：抽查5份手術(shù)病歷1、藥物品種選擇2、術(shù)前用藥時(shí)機(jī)3、術(shù)后用藥天數(shù)4、記錄醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群的感染預(yù)防

手術(shù)部位感染

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染

血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本

現(xiàn)場(chǎng)察看重點(diǎn)項(xiàng)目的病人醫(yī)院（呼吸機(jī)、導(dǎo)尿、血透、血管內(nèi)置管病人等）感染監(jiān)測(cè)和控制措施的落實(shí)情況。

現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)相關(guān)科室（重癥醫(yī)學(xué)科等有相關(guān)項(xiàng)目科室）的醫(yī)護(hù)人員（監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士、管床醫(yī)護(hù)人員）本科室醫(yī)院感染重點(diǎn)項(xiàng)目的控制措施和監(jiān)測(cè)方法。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本規(guī)范多重耐藥菌（MDR）感染控制

掌握多重耐藥菌的定義

處理：醫(yī)生有“接觸隔離”的醫(yī)囑，醫(yī)生和護(hù)士執(zhí)行手衛(wèi)生和隔離措施每季度院內(nèi)網(wǎng)公布全院的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)信息，以及重點(diǎn)部門(mén)的前五位的醫(yī)院感染病原體信息醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本62耐藥菌管理：隨機(jī)抽查3名工作人員1、標(biāo)識(shí)（監(jiān)測(cè)的耐藥菌有哪些？）2、制度落實(shí)3、工作流程合理4、接觸隔離措施5、清潔消毒措施6、科室人員知曉情況7、抗菌藥物合理應(yīng)用8、手衛(wèi)生醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本多重耐藥菌管理評(píng)審要求有臨床科室、微生物室或檢驗(yàn)科、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等，并有具體落實(shí)方案。

檢查方法:i.

采樣地點(diǎn)：

醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)科室或非手術(shù)科室、

感染科

。

ii.

采樣內(nèi)容：

對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測(cè)，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告是否及

時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員。臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)及抗

菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-院感重點(diǎn)內(nèi)容點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本

iii.

具體方法：

①查看重癥監(jiān)護(hù)室或臨床科室，針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)

②查看院感科對(duì)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施