子宮腺肌病課件

子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病

Endometriosisandadenomyosis

兩種不同的疾病共性：均有異位子宮內(nèi)膜差異：發(fā)病機(jī)制；組織發(fā)生學(xué)；臨床表現(xiàn)子宮腺肌病11、概述（SUMMARY）

子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis,

EMT）

1、具有生長(zhǎng)功能2、子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）3、出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外部位。內(nèi)異癥雖為良性病變，但具有類似惡性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和種植生長(zhǎng)或侵潤(rùn)、復(fù)發(fā)能力。發(fā)病率高，育齡婦女為10%-15%a、婦科剖腹手術(shù)中，約5％-15％

b、不孕腹腔鏡檢患者，12％—48％

c、生育年齡婦女，25—45歲

與卵巢的周期性變化有關(guān)，異位內(nèi)膜伴隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，與遺傳有關(guān)，可能為多基因遺傳

為激素依賴性疾病，易造成不孕即具有移植性、生長(zhǎng)性、活動(dòng)性和雌激素依賴性。當(dāng)然由于疾病性質(zhì)決定了它還具備長(zhǎng)期性、纏綿性和反復(fù)性。

子宮腺肌病(Adenomyosis)生長(zhǎng)在子宮肌層子宮腺肌病1子宮腺肌病11、概述（SUMMARY）

異位子宮內(nèi)膜可出現(xiàn)在身體不同部位

子宮腺肌病1子宮腺肌病12、發(fā)病機(jī)制（PATHOGENESIS）

1．子宮內(nèi)膜種植學(xué)說經(jīng)血逆流→輸卵管→腹腔→卵巢和盆腔腹膜→生長(zhǎng)和蔓延→盆腔ＥＭ；先天性陰道閉鎖或?qū)m頸狹窄；剖宮取胎術(shù)后→腹壁切口ＥＭ；分娩后會(huì)陰切口出現(xiàn)ＥＭ

2．淋巴及靜脈播散學(xué)說盆腔淋巴管和淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜組織；盆腔靜脈中也發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜組織；如肺、手或大腿的皮膚和肌肉ＥＭ

3．體腔上皮化生學(xué)說

Meyer提出：體腔上皮分化的組織，在反復(fù)受到經(jīng)血、慢性炎癥或持續(xù)卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化為子宮內(nèi)膜樣組織。；無(wú)充分的臨床或?qū)嶒?yàn)依據(jù)4．免疫學(xué)說ＥＭ可能為一種自身免疫性疾?。谎狪gG、抗子宮內(nèi)膜自身抗體↑；子宮內(nèi)膜IgG、補(bǔ)體C3沉積率↑；巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞及細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞子宮腺肌病1子宮腺肌病13、病理（PATHOLOGY）基本病理變化：異位內(nèi)膜→卵巢激素的變化→周期性出血，周圍纖維組織增生和粘連形成，病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡，大小不等的紫藍(lán)色實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)或包塊巨檢1、卵巢最多見，約80％患者病變累及一側(cè)卵巢，雙側(cè)卵巢同時(shí)波及者約為50％。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫→卵巢巧克力囊腫(ChocolateCyst)。與周圍器官或組織緊密粘連→臨床特征之一

2、宮骶韌帶、Douglas陷凹和子宮后壁下段→→→→→→是好發(fā)部位

早期:紫褐色出血點(diǎn)或顆粒狀結(jié)節(jié)

晚期:Douglas陷凹變淺，甚至完全消失

3、宮頸：較少。位于表淺的粘膜面或深部間質(zhì)內(nèi)。淺表者多系子宮內(nèi)膜直接種植所致，月經(jīng)期略增大，易被誤診為宮頸腺囊腫（NabothCyst）。深部病灶在宮頸剖面可見紫藍(lán)色小點(diǎn)或含陳舊血液的小囊腔。4、輸卵管：可在其管壁漿膜層見到紫褐色斑點(diǎn)或小結(jié)節(jié)。輸卵管粘連，甚至扭曲，但管腔多通暢。5、腹膜：通過腹腔鏡，典型的色素沉著外，早期有白色混濁腹膜灶、火焰狀紅色灶、腺樣息肉灶和卵巢下粘連。子宮腺肌病13、病理（PATHOLOGY）鏡下檢查

1、子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜間質(zhì)及出血。

2、少量?jī)?nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞即可確診。發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞或含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞等出血證據(jù)。

子宮腺肌病14、臨床表現(xiàn)（REPRESENTATION）癥狀（SYMPTOM）1、痛經(jīng)和持續(xù)下腹痛：A、繼發(fā)性痛經(jīng)是子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀；B、多位于下腹部及腰骶部；C、經(jīng)期第一日最重；D、程度與病灶大小不一定成正比2、月經(jīng)失調(diào)：A、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)或經(jīng)前點(diǎn)滴出血B、與卵巢無(wú)排卵、黃體功能不足C、合并有子宮腺肌病或子宮肌瘤有關(guān)3、不孕（INFERTILITY）：內(nèi)膜異位癥患者可高達(dá)40％。原因：A、盆腔內(nèi)器官和組織廣泛粘連和輸卵管蠕動(dòng)減弱

B、黃體期功能不足

C、未破卵泡黃素化綜合征D、自身免疫反應(yīng)4、性交痛多見于直腸子宮陷凹有病灶或子宮后傾固定的患者，且以月經(jīng)來(lái)潮前更為明顯。5、其他特殊癥狀腹痛．腹瀉或便秘；尿痛和尿頻；—側(cè)腰痛和血尿；突發(fā)性劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐和肛門墜脹、疼痛多發(fā)生月經(jīng)期前后或經(jīng)期

；腹壁瘢痕，經(jīng)期疼痛，包塊逐漸增大。卵巢異位囊腫破裂，可引起突發(fā)性劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐和肛門墜脹體征（SIGN）A、子宮多后傾固定B、痛性結(jié)節(jié)多位于直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下段等部位C、囊性偏實(shí)不活動(dòng)包塊

D、紫藍(lán)色斑點(diǎn)、小結(jié)節(jié)或包塊痛經(jīng)：經(jīng)前1—2d、經(jīng)期第1天最劇，經(jīng)凈消失，常伴有下腹、腰骶部、肛門或大腿部痛。性交痛：深部性交痛，甚至厭惡性交。泌尿系痛：尿頻、尿急、尿痛、脅腹部痛、背痛、輸尿管梗阻等。大便痛：直腸隔、直腸、乙狀結(jié)腸、小腸等有病灶時(shí)可有中腹部痙攣性疼痛、排便痛或里急后重感，也可有經(jīng)期便血。

子宮腺肌病1內(nèi)異癥對(duì)生育的全方位干擾排卵、受精、受精卵著床和發(fā)育解剖結(jié)構(gòu)異常、內(nèi)環(huán)境改變、免疫功能異常、卵巢功能異常、自然流產(chǎn)率高初潮前無(wú)發(fā)病者，絕經(jīng)后或切除卵巢后癥狀逐漸減輕。妊娠可暫時(shí)阻止此病的發(fā)展。子宮腺肌病15、診斷（DIAGNOSIS）育齡婦女有繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重和不孕史觸痛性結(jié)節(jié)或子宮旁有不活動(dòng)的囊性包塊B型超聲檢查：典型內(nèi)異癥囊腫的圖像。CA125值測(cè)定：對(duì)診斷和鑒別診斷有一定意義。腹腔鏡檢查

是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的最佳方法CT和MRI臨床分期：根據(jù)病灶大小、侵犯范圍和粘連程度分為4期，對(duì)治療方案的選擇有一定的指導(dǎo)意義。子宮腺肌病1子宮腺肌病1

卵巢（最多見）子宮腺肌病1子宮腺肌病1子宮腺肌病1子宮后壁和子宮直腸窩粘連，宮骶韌帶、子宮下部后壁漿膜面有紫褐色斑點(diǎn)或小泡子宮腺肌病1子宮腺肌病16、鑒別診斷

(DIFFERENTIALDIAGNOSIS)卵巢惡性腫瘤：一般情況差，發(fā)展迅速，腹痛、腹脹為持續(xù)性。常發(fā)現(xiàn)有腹水。B超顯示包塊以實(shí)性或混合性居多；CA-125測(cè)定；B超、CT和MRI盆腔炎性包塊：以往多有急性盆腔感染和反復(fù)感染發(fā)作史，疼痛不僅限于經(jīng)期。子宮腺肌病

子宮腺肌病1子宮腺肌病17、預(yù)防（PREVENTION）

防止經(jīng)血逆流

避免手術(shù)操作所引起的子宮內(nèi)膜異位醫(yī)源性異位內(nèi)膜種植

A.剖宮取胎時(shí)保護(hù)好子宮切口周圍術(shù)野；B.縫子宮防止縫針穿透子宮內(nèi)膜層；C.關(guān)腹腔前：洗凈腹壁切口；D.月經(jīng)來(lái)潮前禁做各種輸卵管通暢試驗(yàn)；E.人流負(fù)壓吸引時(shí)，吸管應(yīng)緩慢拔出，防止腔內(nèi)外壓差過大，血液及內(nèi)膜被

吸入腹腔內(nèi)。輸卵管通暢試驗(yàn)，月經(jīng)來(lái)潮前禁作宮頸糜爛治療：月經(jīng)干凈后3-7日內(nèi)進(jìn)行，以免下次月經(jīng)來(lái)潮時(shí)子宮內(nèi)膜種植在尚未愈合的手術(shù)創(chuàng)面。

人工流產(chǎn)（負(fù)壓吸宮術(shù)）吸管應(yīng)緩慢撥出，壓力緩降藥物避孕三個(gè)一：每天一次清潔；每年一次體檢；每年一次B超三個(gè)慎重：慎作人流；慎剖腹產(chǎn)；慎服雌激素子宮腺肌病1治療的切入點(diǎn)為了消除異位了的內(nèi)膜，其中心治療法則是通過藥物使下丘腦、卵巢分泌功能下降，雌激素的產(chǎn)生和作用減少，導(dǎo)致異位內(nèi)膜萎縮退化，引起暫時(shí)性閉經(jīng)。或者，直接作用于內(nèi)膜組織，抑制DNA合成，介導(dǎo)細(xì)胞凋亡或作用于孕激素受體使內(nèi)摸發(fā)育遲緩。近年來(lái)多用的促性腺激素激動(dòng)劑如諾雷德，抑那通，達(dá)菲林，達(dá)必佳等可以使雌激素明顯下降，使內(nèi)膜萎縮退化，導(dǎo)致閉經(jīng)卻不可避免地會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)丟失及血管舒縮癥狀（面紅出汗，心悸等），陰道干澀等副作用。常用的性激素對(duì)抗劑可改善痛經(jīng)或可使增大的子宮縮小。但是會(huì)使體重增加，引起水腫，多毛，痤瘡以及肝功能損傷，嘔吐，視力下降，白細(xì)胞血小板下降等。目前，西醫(yī)對(duì)EMT治療研究尋找維持最佳雌激素水平既一種所謂“雌激素閾”假說。探討平衡低雌激素對(duì)疾病治療的裨益與其不良反應(yīng)。子宮腺肌病18、治療（TREATMENT）治療原則A、期待療法：癥狀輕微者；B、藥物治療

有生育要求的輕度患者；年輕無(wú)繼續(xù)生育要求的重度患者；C、手術(shù)治療

有生育要求病變較重者→保守手術(shù)，無(wú)生育要求患者→半保守手術(shù)或根治性手術(shù)。一、期待療法：適用于病變輕微、無(wú)癥狀或癥狀輕微患者。二、藥物治療1、短效避孕藥適用于有痛經(jīng)癥狀，但暫無(wú)生育要求的輕度子宮內(nèi)膜異位癥患者媽富隆片：1片，1/日，口服，連續(xù)服用6～12個(gè)月(假孕療法)。甲羥孕酮20～5Omg/d連續(xù)6個(gè)月，或醋酸炔諾酮5mg/d，連續(xù)6個(gè)月。機(jī)制：高效孕激素抑制垂體并直接作用于子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜，導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮和閉經(jīng)。2、高效孕激素抑制垂體促性腺激素的釋放和直接作用于子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜，導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮和閉經(jīng)3、達(dá)那唑(danazo1)亦稱假絕經(jīng)療法：（200mg，每日2-3次，從月經(jīng)第一日開始，持續(xù)用藥6個(gè)月。)

機(jī)制：此藥能阻斷垂體激素的合成和釋放，從而使子宮內(nèi)膜萎縮導(dǎo)致患者短暫閉經(jīng)，故稱假絕經(jīng)療法。有肝功能損害者不宜服用4、孕三烯酮(gestrinone)5、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)暫時(shí)性絕經(jīng)，“藥物性卵巢切除”。用藥第二個(gè)月后可達(dá)到閉經(jīng)，其療效與達(dá)那唑相近，均可緩解痛經(jīng)癥狀和提高受孕率。

6、孕激素受體調(diào)節(jié)劑：米非司酮片：25mg~100mg，1/日。

子宮腺肌病18、治療（TREATMENT）三、手術(shù)治療：明確診斷及進(jìn)行臨床分期，清除異位內(nèi)膜病灶及囊腫分離粘連及恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，治療不孕，緩解和治療疼痛等癥狀。手術(shù)指征：附件包塊、盆腔疼痛及不孕

腹腔鏡手術(shù)(Laparoscopy)：粘連分離、病灶電灼、切除和剝除異位囊腫等

開腹手術(shù)（Laparotomy)：適宜于進(jìn)行根治性手術(shù)。45歲以上近絕經(jīng)的重癥患者1、保留生育功能手術(shù)復(fù)發(fā)率40%2、保留卵巢功能手術(shù)復(fù)發(fā)率5%（45歲以下）適用于年齡在45歲以下，且無(wú)生育要求的重癥患者。3、根治性手術(shù)幾乎不復(fù)發(fā)（45歲以上，重癥）適用于年齡在45歲以上，近絕經(jīng)期的重癥患者。4、緩解疼痛的手術(shù)四、藥物與手術(shù)聯(lián)合治療1、先用藥物治療2-3個(gè)月，使內(nèi)膜異位灶縮小、軟化，有利于手術(shù)操作。

2、術(shù)后亦可藥物治療2—3個(gè)月，以使殘留的內(nèi)膜異位灶萎縮退化，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。五、其他治療（OtherTherapy）疼痛的治療；不孕的治療；青春期內(nèi)異癥子宮腺肌病1子宮腺肌病1子宮腺肌病（Adenomyosis

）曾稱內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥定義：子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層時(shí)稱為子宮腺肌病。而將非子宮肌層的內(nèi)膜異位癥稱外在性子宮內(nèi)膜異位癥以示區(qū)別。

伴隨周圍肌層細(xì)胞的代償性肥大和增生病因：多次妊娠和分娩時(shí)子宮壁的創(chuàng)傷和慢性子宮內(nèi)膜炎；基底層子宮內(nèi)膜侵入肌層可能與高雌激素的刺激有關(guān)。因其多合并子宮肌瘤和子宮內(nèi)膜增生過長(zhǎng)。本病多發(fā)生于30～50歲經(jīng)產(chǎn)婦。約半數(shù)患者同時(shí)合并子宮肌瘤；約15％患者合并子宮內(nèi)膜異位癥。尸檢及子宮標(biāo)本連續(xù)切片檢查發(fā)現(xiàn)10％～47％的子宮肌層中有子宮內(nèi)膜組織，但其中僅70％有臨床癥狀。病理：巨檢：子宮多呈均勻增大，病灶有彌漫型及局限型兩種，偶見子宮腺肌瘤(adenomyoma)。鏡下：肌層內(nèi)有呈島狀分布的子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)。腺肌瘤和平滑肌瘤的區(qū)別：有無(wú)內(nèi)膜組織、有無(wú)包膜，但兩者可并存

子宮腺肌病1子宮腺肌癥合并右輸卵管內(nèi)異癥彌漫性底部子宮增大，在白色的激素之間有淡紅色小島，有小的出血區(qū)子宮腺肌病1子宮腺肌?。ˋdenomyosis

）臨床表現(xiàn)及診斷：30歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦，出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)以及逐年加劇的進(jìn)行性痛經(jīng)。婦科檢查：子宮呈均勻性增大或有局限性結(jié)節(jié)隆起，質(zhì)硬而有壓痛，經(jīng)期壓痛尤為顯著。約30%患者無(wú)任何臨床癥狀。B超：可在肌層中見到種植內(nèi)膜所引起的不規(guī)則增強(qiáng)回聲。治療：藥物治療（止痛、抑制內(nèi)膜生長(zhǎng)）；手術(shù)治療保守治療：給予非甾體類抗炎藥吲哚美辛、萘普生或布洛芬后癥狀緩解，或患者已近絕經(jīng)期時(shí)，口服避孕藥等-左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器（曼月樂環(huán)）全子宮切除術(shù)高效孕激素和假孕療法無(wú)效。達(dá)那唑和GnRH-a或可緩解癥狀，但仍有待臨床證實(shí)。

子宮腺肌病1子宮腺肌病1

病例分析一女性患者，因“經(jīng)期下腹疼痛5年”于2013年4月20日就診。現(xiàn)病史：患者13歲月經(jīng)初潮，當(dāng)時(shí)無(wú)痛經(jīng)，自2008年行人流術(shù)后，每于月經(jīng)來(lái)潮第1、2天出現(xiàn)下腹疼痛，影響正常生活，需服止痛藥片。患者末次月經(jīng)為2013年4月19日，昨天出現(xiàn)下腹墜痛，用熱水袋外敷后癥狀稍可減輕，月經(jīng)量稍多，色淡質(zhì)稀，夾血塊，伴疲倦2乏力。查體：下腹部平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音(-)。要求：本病的西醫(yī)診斷？需進(jìn)一步進(jìn)行哪些項(xiàng)目檢查？你的診治思路如何？子宮腺肌病1子宮內(nèi)膜異位癥最主要的臨床特點(diǎn)是(E)

A.經(jīng)期第1～2日出現(xiàn)腹痛

B.兩側(cè)下腹劇烈疼痛

C．經(jīng)期腹痛伴發(fā)熱

D．經(jīng)期腹痛伴肛門墜脹感

E．繼發(fā)性痛經(jīng)、進(jìn)行性加重子宮腺肌病1子宮內(nèi)膜異位癥采用性激素療法的主要作用是(E)A鎮(zhèn)靜。止痛，對(duì)癥治療B調(diào)節(jié)月經(jīng)周期C減輕痛經(jīng)程度D促進(jìn)排卵E抑制內(nèi)膜增生子宮腺肌病1女性38歲,已婚未育，經(jīng)期腹痛4個(gè)月余，呈進(jìn)行性加重。婦科檢查：宮頸糜爛Ⅰ°，子宮正常大小，后傾，活動(dòng)欠佳，附件增厚壓痛，子宮骶韌帶捫及觸痛性結(jié)節(jié):最可能的診斷為：

(D)

A盆腔結(jié)核