工傷授權(quán)委托書格式

工傷授權(quán)委托書格式合同編號：__________工傷授權(quán)委托書甲方（用人單位）：__________地址：__________法定代表人：__________聯(lián)系電話：__________乙方（受傷職工）：__________身份證號：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方與乙方之間的勞動合同關(guān)系，乙方在工作過程中不幸發(fā)生工傷，為了更好地處理相關(guān)工傷事宜，甲乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，特此簽訂本授權(quán)委托書。一、委托事項1.乙方授權(quán)甲方代表其辦理工傷認定、勞動能力鑒定、工傷醫(yī)療、工傷康復、工傷待遇等相關(guān)工傷事宜。2.乙方授權(quán)甲方在辦理上述工傷事宜過程中，向相關(guān)部門提交的文件、證明材料以及其他相關(guān)事宜，均視為乙方親自提交。二、委托期限本授權(quán)委托書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至工傷事宜處理完畢之日止。三、委托權(quán)限1.甲方有權(quán)在授權(quán)范圍內(nèi)代表乙方與相關(guān)部門進行溝通、協(xié)商，辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)。2.甲方有權(quán)在授權(quán)范圍內(nèi)代表乙方參加工傷醫(yī)療、工傷康復等事宜，并簽署相關(guān)文件。3.甲方有權(quán)在授權(quán)范圍內(nèi)代表乙方領(lǐng)取工傷待遇，包括但不限于工傷醫(yī)療費、一次性傷殘補助金、傷殘津貼、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金等。四、甲方義務(wù)1.甲方應認真履行授權(quán)委托書所確定的義務(wù)，確保乙方的合法權(quán)益得到充分保障。2.甲方應在授權(quán)范圍內(nèi)行事，不得超越授權(quán)范圍或以乙方的名義從事與工傷事宜無關(guān)的活動。3.甲方應妥善保管乙方提供的相關(guān)材料，確保信息安全，不得泄露乙方個人信息。五、乙方義務(wù)1.乙方應如實提供與工傷事宜相關(guān)的所有材料，并積極配合甲方的調(diào)查、核實等工作。2.乙方應在授權(quán)范圍內(nèi)授權(quán)甲方辦理相關(guān)工傷事宜，不得干涉甲方的正常辦理。六、違約責任1.任何一方違反本授權(quán)委托書的規(guī)定，導致工傷事宜處理不善或乙方權(quán)益受損的，應承擔相應的違約責任。2.甲方超越授權(quán)范圍或以乙方的名義從事與工傷事宜無關(guān)的活動，給乙方造成損失的，應承擔賠償責任。七、爭議解決本授權(quán)委托書在履行過程中發(fā)生的爭議，雙方應友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他約定1.本授權(quán)委托書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本授權(quán)委托書的修改、補充應由甲乙雙方協(xié)商一致，并以書面形式簽訂。甲方（用人單位）：__________乙方（受傷職工）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.受傷職工的身份證復印件2.勞動合同復印件3.工傷認定決定書復印件4.勞動能力鑒定報告復印件5.工傷醫(yī)療費用單據(jù)復印件6.工傷康復費用單據(jù)復印件7.工傷待遇相關(guān)文件復印件8.授權(quán)委托書簽字樣本二、違約行為及認定：1.甲方未在授權(quán)范圍內(nèi)行事，超越授權(quán)范圍或以乙方的名義從事與工傷事宜無關(guān)的活動，屬于違約行為。2.甲方未妥善保管乙方提供的相關(guān)材料，導致信息泄露，屬于違約行為。3.乙方未如實提供與工傷事宜相關(guān)的所有材料，或未積極配合甲方的調(diào)查、核實等工作，屬于違約行為。4.任何一方未履行本授權(quán)委托書規(guī)定的義務(wù)，導致工傷事宜處理不善或乙方權(quán)益受損，屬于違約行為。三、法律名詞及解釋：1.工傷：指在勞動合同關(guān)系期間，職工因工作原因受到的傷害或者患有的職業(yè)病。2.授權(quán)委托書：是指甲乙雙方簽訂的，由乙方授權(quán)甲方代表其辦理工傷事宜的書面文件。3.勞動能力鑒定：是指對工傷職工的勞動能力進行評估，以確定其傷殘等級和勞動能力喪失程度的活動。4.工傷醫(yī)療：指工傷職工因治療工傷而產(chǎn)生的醫(yī)療費用。5.工傷康復：指工傷職工因工傷造成的身體功能障礙進行康復治療的活動。6.工傷待遇：指工傷職工依法應享受的待遇，包括醫(yī)療、康復、傷殘補助金等。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方在授權(quán)范圍內(nèi)行事時，遇到相關(guān)部門不予認可的情況。解決辦法：甲方應向相關(guān)部門提供授權(quán)委托書和相關(guān)證明材料，以便順利辦理工傷事宜。2.問題：乙方提供的材料不齊全或不符合要求。解決辦法：乙方應按照甲方的要求，補充完善相關(guān)材料，確保工傷事宜的順利進行。3.問題：工傷醫(yī)療費用或工傷康復費用超出預期。解決辦法：甲方應與乙方協(xié)商，根據(jù)實際情況調(diào)整工傷醫(yī)療或康復方案，以確保費用控制在合理范圍內(nèi)。4.問題：甲方在辦理工傷事宜過程中，泄露乙方個人信息。解決辦法：甲方應加強對乙方個人信息的保護，對泄露信息的責任人進行追責，并采取措施防止類似事件再次發(fā)生。五、所有應用場景：1.用人單位代表受傷職工辦理工傷認定手續(xù)。2.用人單位代表受傷職工進行勞動能力鑒定。3.用人