兒童肺動脈高壓的特點

小兒肺動脈高壓的特點第一頁，共四十六頁。兒童肺高壓的病理、病理生理及發(fā)病機制與成人患者類似。兒童并不是成人的“縮影〞，兒童時期肺和肺血管仍處于發(fā)育階段，其病理改變、流行病學(xué)特點及臨床表現(xiàn)以及對藥物治療的反響與成人患者也不盡相同。兒童肺高壓第二頁，共四十六頁。

mPAP≥25mmHgPCWP/LAP/LVEDP≤15mmHgPVRI≥3Woodunits×m2兒童肺動脈高壓的定義第三頁，共四十六頁。例外情況之一mPAP<25mmHg;PVRI>3.0wood’sU.m2mPAP=PVR·CO+PCWP第四頁，共四十六頁。例外情況之二mPAP>25mmHg;PVRI<3.0wood’sU.m2肺動脈高壓？mPAP=PVR·CO+PCWP第五頁，共四十六頁。兒童肺高壓的病因第六頁，共四十六頁。支氣管肺泡發(fā)育不良第七頁，共四十六頁。兒童肺高壓的分類〔Panama2022)PulmonaryCirculation,2022,1(2):286-298第八頁，共四十六頁。兒童肺高壓的分類〔Panama2022)第九頁，共四十六頁。兒童肺高壓的流行病學(xué)資料患病率：法國注冊資料估計：3.7/百萬兒童英國注冊資料估計：5.0/百萬兒童發(fā)病率：英國注冊資料估計：兒童IPAH0.48/百萬/年第十頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的病因分析第十一頁，共四十六頁。特發(fā)性PAH:生存率

未經(jīng)治療–兒童患者生存率較低Adultmediansurvival:2.8years(n=194)Pediatricmediansurvival:0.8years (n=16)02040608010000.511.522.533.544.55YearsofFollow-up%SurvivalD’Alonzo,etal.AnnInternalMed1991

(n=194)68%48%34%第十二頁，共四十六頁。TOPP(TrackingOutcomesandPracticeinPediatricPulmonaryHypertension)registry2022;379:537-546第十三頁，共四十六頁。TOPP研究〔2022年1月~2022年2月〕旨在研究兒童和青少年肺高壓的自然史、診斷和治療31個中心20個國家第十四頁，共四十六頁。TOPP研究〔2022年1月~2022年2月〕第4、5大類PH只有3例13%的患者有染色體異常，其中最常見為21三體綜合征第十五頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的臨床表現(xiàn)第十六頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的臨床表現(xiàn)

〔REVEAL研究兒童資料〕BarstRJ，McGoonMD，Elliott,CG，etal.(Circulation.2022;125:113-122.)第十七頁，共四十六頁。影響確診后存活時間的唯一變量：確診時的年齡大小。與生存時間縮短相關(guān)的入選時的變量：高的PVRI，低的體重z值，F(xiàn)PAH。與生存時間延長相關(guān)的入選時的變量：急性肺血管擴張試驗陽性，低的BNP水平。22例急性肺血管試驗陽性的患者，無論是采用高劑量CCBs單藥治療還是聯(lián)合治療，確診后5年無1例死亡。兒童肺動脈高壓的生存分析

〔REVEAL研究兒童資料〕第十八頁，共四十六頁。兒童肺高壓患者進行右心導(dǎo)管檢查較成人危險性更大。Carmosino等報道兒童肺高壓患者右心導(dǎo)管檢查嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為5%，死亡率為1.4%。對于明顯右心功能不全的嬰幼兒患者，進行右心導(dǎo)管檢查，易誘發(fā)肺高壓危象，一定要慎重。兒童肺高壓患者進行右心導(dǎo)管檢查，通常需在全身麻醉下進行，必須配備專門的小兒麻醉醫(yī)師和兒童重癥監(jiān)護病房，由有經(jīng)驗的小兒心臟科醫(yī)師進行。右心導(dǎo)管檢查CarmosinoMJetal.AnesthAnalg.2007;104:521–527.第十九頁，共四十六頁。兒童肺高壓的急性肺血管擴張試驗

TOPP研究中，89%行急性肺血管擴張試驗。36%的患者為陽性。Currentresponsecriteriaarenotsuitableforpatientswithapost-tricuspidshuntEuropeanHeartJournal2022;32,3137–314637children,62adults;70iPAH/HPAH,29PAH-CHD第二十頁，共四十六頁。例號用藥前用藥后試驗結(jié)果肺動脈壓(mmHg)收縮壓/舒張壓（平均壓）體循環(huán)血壓(mmHg)收縮壓/舒張壓（平均壓）心指數(shù)[L/(min·m2)]肺動脈壓(mmHg)收縮壓/舒張壓（平均壓）體循環(huán)血壓(mmHg)收縮壓/舒張壓（平均壓）心指數(shù)[L/(min·m2)]170/48（57）82/59（69）3.070/48（53）78/55（64）3.07陰性264/40（51）55/31（40）4.557/28（42）44/26（34）4.5陰性390/52（65）99/69（82）2.3259/29（39）91/62（80）2.52陽性4100/45（68）114/60（83）3.07126/53（84）107/53（76）4.7陰性592/49（66）74/47（59）4.3794/50（68）60/35（47）3.85陰性6123/63（86）126/75（98）3.75116/63（84）70/38（52）4.53陰性7111/66（83）84/51（64）4.09113/66（84）85/52（66）4.18陰性862/41（49）100/56（77）5.0748/27（39）86/49（67）5.43陽性976/36（60）151/83（113）4.456/26（41）130/58（88）/陰性1095/45（66）115/74（91）5.0489/67（75）112/71（87）/陰性1167/38（50）94/70（81）1.880/45（59）104/78（89）/陰性12130/80（101）93/60（70）3.289/70（78）64/38（47）/陰性13112/72（88）88/54（67）2.399/68（81）71/44（55）3.09陰性1464/46（50）99/68（76）2.0756/28（39）117/78（96）3.55陽性15100/51（67）114/58（82）4.1599/49（71）112/55（80）/陰性IPAH:急性肺血管擴張試驗

-傅立軍，周愛卿，郭穎等.中華兒科雜志，2022,12第二十一頁，共四十六頁。兒童肺高壓患者的心肺功能評價

6min步行距離試驗WHO肺動脈高壓功能評級第二十二頁，共四十六頁。兒童肺高壓的功能分級〔Panama2022)第二十三頁，共四十六頁。兒童肺高壓的功能分級〔0-0.5yr)第二十四頁，共四十六頁。兒童肺高壓的功能分級〔0.5-1yr)第二十五頁，共四十六頁。兒童肺高壓的功能分級〔1-2yr)第二十六頁，共四十六頁。兒童肺高壓的功能分級〔2-5yr)第二十七頁，共四十六頁。兒童肺高壓的功能分級〔5-16yr)第二十八頁，共四十六頁。在兒童肺高壓的診斷和治療中，缺乏循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)，如同20年前成人肺高壓領(lǐng)域。目前兒童肺高壓的診斷和治療，主要借鑒成人的經(jīng)驗。兒童肺高壓的診斷及治療第二十九頁，共四十六頁。ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension(2022)兒童肺高壓的診斷及治療第三十頁，共四十六頁。對于兒童患者，如果對于某種特異性治療有反響，其治療效果可能明顯好于成人患者，相反，如果對這種治療沒反響，其成活率往往低于成人患者。兒童肺高壓患者肺血管床的反響性很強，呼吸道感染如果不積極治療，可引起肺泡通氣/灌注失衡和低氧血癥，導(dǎo)致病情急劇惡化。兒童患者中抗凝藥物的使用仍存在爭議，尤其是對于嬰幼兒。需權(quán)衡其利弊?？鼓齽┻x用阿斯匹林還是華發(fā)林也存在爭議。但對于明顯右心衰竭的患者，一般主張進行抗凝治療。兒童PAH-治療

第三十一頁，共四十六頁。IdiopathicPAHinChildren:SurvivalandTreatmentSuccesswithChronicOralCCBinAcuteRespondersYearsafterDiagnosisEventFreeProportionYung,etal.Circulation2004第三十二頁，共四十六頁。Sildenafil是這類藥中應(yīng)用最早的也是應(yīng)用最多的，但目前在兒童患者中的資料有限。小樣本的臨床試驗說明，sildenafil可改善兒童IPAH以及CHD-PAH患者的血流動力學(xué)狀態(tài)，提高運動耐量。有研究說明sildenafil對于提高運動耐量有直接的量效關(guān)系。目前在兒童患者中尚沒有統(tǒng)一的劑量。Vardenafil在成人患者中進行了初步試驗，但在兒童患者中尚沒有應(yīng)用報道。5型磷酸二酯酶抑制劑第三十三頁，共四十六頁。內(nèi)皮素受體拮抗劑全可利在2歲以上的兒童中的應(yīng)用已得到了歐盟的許可。–目前唯一得到許可在兒童患者中應(yīng)用的治療肺動脈高壓的藥物。-06July2022該藥片32mg分散片，有兩道刻痕，可以將藥物4等分，該劑型特別適合于兒童患者。第三十四頁，共四十六頁。開放性試驗，評價Bosentan在兒童肺高壓患者中的平安性和有效性以及合理的用藥劑量。第三十五頁，共四十六頁。第三十六頁，共四十六頁。通過12周的治療，5/19患者WHO功能分級得到提高。僅1例患者病情惡化。另外13名患者病情穩(wěn)定。第三十七頁，共四十六頁。第三十八頁，共四十六頁。36名IPAH/FPAH，年齡2-12歲第三十九頁，共四十六頁。第四十頁，共四十六頁。前列環(huán)素類似物Barst等采用前列環(huán)素治療兒童嚴(yán)重的IPAH，4年的成活率到達90%，該研究還發(fā)現(xiàn)，前列環(huán)素可改善IPAH患者血流動力學(xué)狀態(tài)和生活質(zhì)量。皮下注射的曲前列環(huán)素也是一種可能的選擇，但由于可引起局部疼痛從而限制了其在兒童患者中的應(yīng)用。吸入用的伊洛前列素由于半衰期短，每天需要吸入6-9次，年幼兒難以掌握正確的吸入方法，因此對于一般的門診和住院兒童患者，應(yīng)用數(shù)量有限。但近年來在ICU患者中的應(yīng)用引起了重視。在先心病患者圍術(shù)期的肺高壓危象中，可替代iNO。第四十一頁，共四十六頁。目前在兒童肺高壓患者中進行聯(lián)合治療的病例也在不斷增加，但缺乏相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。第四十二頁，共四十六頁。系列評估兒童肺高壓患者對于藥物的反響性很難預(yù)測，有些患者在用藥后病情明顯改善，而另外一些患者對藥物沒有反響性，并且急劇惡化，因此，對于兒童肺高壓患者需要密切觀察藥物的療效，及時調(diào)整治療方案。對于兒童肺高壓患者，應(yīng)加強隨訪工作，需要進行系列性再評估，有時根據(jù)需要可重復(fù)進行右心導(dǎo)管檢查和急性肺血管擴張試驗，對于長期應(yīng)用CCBs的患者尤為重要。第四十三頁，共四十六頁。EpoprostenolTreprostinilAdaptedfromACCF/AHA2022ExpertConsensusDocumentonPulmonaryHypertension

PulmonaryArterialHypertensionSupportivetherapy:digitalis，diuretics,anticoa