重癥醫(yī)學(xué)科診療常規(guī)

臨床診療常規(guī)重癥醫(yī)學(xué)分冊(cè)2014年義煤總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科編著心臟驟停與心臟性猝死診療常規(guī)【概述】心臟性猝死是在急性癥狀發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)突然發(fā)生意識(shí)喪失的因心臟原因?qū)е碌淖匀凰劳?。冠心病是?dǎo)致心臟性猝死最主要的原因，尤其是心肌梗死后1年內(nèi)。除冠心病外，心臟性猝死的第二大病因是心肌病。此外，一些先天性或遺傳性疾病導(dǎo)致的原發(fā)性心電異常也是碎死的原因，包括；長(zhǎng)Q-T綜合征、Brugada綜合征、馬凡綜合征等。心臟性猝死發(fā)生的主要病理機(jī)制是冠狀動(dòng)脈痙攣或微血栓所引起的急性心肌缺血進(jìn)而產(chǎn)生嚴(yán)重心律失常，室顫是猝死的具體表現(xiàn)。產(chǎn)生室顫的電生理基礎(chǔ)是心肌缺血使心電活動(dòng)下穩(wěn)定和心肌折返激動(dòng)?！九R床表現(xiàn)】猝死的臨床表現(xiàn)框架分為4個(gè)組成部分：1、前驅(qū)癥狀新的血管癥狀的出現(xiàn)或原有的癥狀加重，如胸悶或心前區(qū)不適、典型的心絞痛、心慌、氣短或乏力等，發(fā)生在終末事件之前的數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月，但這些癥狀既不敏感也缺乏特異性。2、終末事件的發(fā)生急驟發(fā)生的心悸或心動(dòng)過(guò)速、頭暈、呼吸困難、軟弱無(wú)力或胸痛。時(shí)間非常短暫，患者往往不能回憶起暈厥發(fā)生之前的癥狀。終末事件的發(fā)生代表了心臟的結(jié)構(gòu)性異常與功能性影響之間的相互作用，其結(jié)果是易于產(chǎn)生心律失常及心肌代謝環(huán)境的改變。3、心臟驟停由于腦血流量不足而致的意識(shí)突然喪失、呼吸停止和脈搏消失。其心電機(jī)制是室顫（60％~80％）、緩慢心律失常或心臟停搏（20％~30％）、持續(xù)VT（5％~10％）。其他少見機(jī)制包括電機(jī)械分離、心室破裂、心臟壓塞、血流的急性機(jī)械性阻塞（大的肺動(dòng)脈栓塞）以及大血管的急性事件（大動(dòng)脈穿孔或破裂）等。4、生物學(xué)死亡如不進(jìn)行治療干預(yù)，持續(xù)4~6分鐘的室顫引起不可逆的大腦損害。在猝死后4分鐘內(nèi)開始進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)成活的可能性是很大的。8分鐘內(nèi)若缺乏生命支持治療措施，即刻復(fù)蘇和長(zhǎng)時(shí)間存活幾乎不可能?！驹\斷要點(diǎn)】1、突然意識(shí)喪失伴有抽搐，多發(fā)生在心臟停跳后I0秒內(nèi)。2、大動(dòng)脈如頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測(cè)不到。3、心音消失。4、呼吸呈嘆息樣，隨即停止。5、瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，多在心臟停跳后30~60秒后出現(xiàn)?！局委煼桨讣霸瓌t】現(xiàn)場(chǎng)搶救心肺復(fù)蘇（CPR）是提高存活率的關(guān)鍵。1．開放氣道（airway）使用抬下頦一仰頭法幫助無(wú)意識(shí)患者開放氣道，在頭頸部有損害時(shí)考慮使用托頜法；用指套或紗布保護(hù)手指去除患者口中分泌液體，清除固體物時(shí)可用另外一只手分開舌和下頦。2、人工呼吸（breath）最初的口對(duì)口人工呼吸應(yīng)緩慢吹氣，時(shí)間應(yīng)在2秒以上，判斷吹氣有效的直接方法是見胸部有抬高。如心肺復(fù)蘇5分鐘尚未見效，應(yīng)及早做氣管插管，連接人工呼吸器。3、人工循環(huán)（circulation）①心前叩擊轉(zhuǎn)復(fù)：在胸骨中部心前區(qū)拳擊2~3次，如無(wú)復(fù)跳迅速做胸外按壓；②胸外心臟按壓；按壓部位為患者的胸骨下半部；按壓頻率100次／分。無(wú)論單人操作還是雙人操作，按壓與通氣的比率30：2（胸外按壓30次再行人工呼吸2次，周而復(fù)始）。4、電除顫凡有室顫者應(yīng)立即電除顫，“盲目”除顫可使復(fù)蘇率明顯提高。僅進(jìn)行1次雙相波電擊，以保持心臟按壓的連續(xù)性。5、復(fù)蘇藥物腎上腺素為一線用藥，因能使室顫波變粗，有利于除顫；胺碘酮是復(fù)蘇的首選抗心律失常藥物；阿托品在心動(dòng)過(guò)緩時(shí)用，如無(wú)效給予臨時(shí)起搏；多巴胺、間羥胺在低血壓時(shí)用。6、復(fù)蘇后支持治療

包括治療原發(fā)病（如急性心肌梗死、心律失常、水電解質(zhì)平衡紊亂等）；保護(hù)腦細(xì)胞，防止腦水腫（甘露醇脫水、低溫療法、激素的應(yīng)用等）；糾正酸中毒（碳酸氫鈉用于有高鉀血癥、酸中毒、三環(huán)類抗抑郁藥過(guò)量以及長(zhǎng)時(shí)間心臟停搏的患者）；維持有效循環(huán)（多巴胺、間羥胺。腎上腺素等，藥物無(wú)效可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)）；維持呼吸功能（給氧、機(jī)械通氣、呼吸興奮劑如洛貝林、尼可剎米、二甲弗林）；防治腎衰竭；防止繼發(fā)感染等。呼吸機(jī)常用機(jī)械通氣方式、模式、基本參數(shù)設(shè)置【適應(yīng)證】1、心肺復(fù)蘇。2、各種呼吸衰竭。3、特殊目的的機(jī)械通氣（如全麻術(shù)后病人復(fù)蘇）?！窘勺C】1、大咳血并呼衰。2、氣胸、張力性肺大泡、多發(fā)性肋骨骨折、低血壓、腦缺血?！就夥绞健俊就饽Ｊ健?、容量控制————助-控制（A/C）、同步間歇指令（SIMV）、壓力支持（PSV）2、壓力控制————助-控制（A/C）、同步間歇指令（SIMV）、壓力支持（PSV）3、自主呼吸————無(wú)自主呼吸、呼吸中樞驅(qū)動(dòng)能力差、呼吸肌無(wú)力和疲勞者禁用【基本參數(shù)設(shè)置】（適用于大多數(shù)呼吸功能較差的病人）1、指令頻率（MR）：10~20次/分2、潮氣量（VT）：5~10毫升/kg3、分鐘通氣量（MV）：4~10L/分4、氣道壓力（PIP）：15~25cmH2O5、吸呼比（I：E）：1：1~1：36、壓力支持（PSV）：5~20cmH2O7、觸發(fā)敏感度：壓力觸發(fā)：-1~-2cmH2O；流量觸發(fā)：3~5L/分8、吸入氧濃度：0.21~19、PEEP：2~20cmH2O10、送氣流速：30~70L/分11、VAPS方式：開，壓力控制設(shè)置在4~10cmH2O12、通氣方式：根據(jù)病人情況而定營(yíng)養(yǎng)支持治療常規(guī)【能量計(jì)算】總能量20~40kcal/kg/d；總液體量：30~40ml/kg/d糖：3~4g/kg/d；脂肪：1~1.5g/kg/d；蛋白：1~2.5g/kg/d；鈉：7~11g/d；鉀：3~6g/d；鈣、鎂、磷適量；水溶性及脂溶性維生素、微量元素和谷氨酰胺等視病情加用。【熱氮比】100~150：1gN【營(yíng)養(yǎng)支持原則】能腸內(nèi)，不腸外；不能腸內(nèi)，先腸外，盡快轉(zhuǎn)向腸內(nèi)?！局С址椒ā恳?、腸外（TPN）：1、藥物：10%、50%葡萄糖；30%、20%脂肪乳、力能MCT；8.5%、11.4%樂(lè)凡命；10%氯化鈉、10%氯化鉀、10%葡萄糖酸鈣；25%硫酸鎂；水樂(lè)維他、維他利比特、安達(dá)美、力肽、格利福斯等。2、配置方法：全部混裝入三升袋（最后緩慢混入脂肪乳）。3、輸注途徑：（1）中心靜脈-糖最終濃度小于20%，可長(zhǎng)時(shí)間使用。（2）外周靜脈-糖最終濃度小于12~15%，氨基酸濃度小于8%；療程小于兩周。4、輸注方法：（1）持續(xù)滴注-主要的輸入方法，全天量于24h均勻輸入。（2）循環(huán)滴注-全天量于12~18h輸完（使用原因：減少輸注營(yíng)養(yǎng)物對(duì)機(jī)體生理狀況影響，持續(xù)高糖可刺激胰島素高水平分泌，抑制脂肪分解，導(dǎo)致脂肪肝）。二、腸內(nèi)（EN）1、食物種類（1）要素飲食-百普素（短肽AA），1500~2000ml/d，主要用于消化能力特差、重癥壞死性胰腺炎等病人。（2）整蛋飲食-能全力、瑞素等。1500~2000ml/d，可用于大多數(shù)危重病人。（3）勻漿膳和混合奶-主要用于病情較輕的病人。2、輸入途徑：經(jīng)口、經(jīng)鼻胃管、經(jīng)鼻空腸管、經(jīng)胃空腸造瘺管。3、輸入方式：（1）一次性投入：一般于10~15分鐘注入，易嘔吐、腹疼，少用。（2）間歇性輸注：每隔3~4h輸注一次，用于胃腸功能較好的病人。（3）連續(xù)輸注：20~24h內(nèi)連續(xù)輸注，用于病情較重、胃腸道功能較差的病人，優(yōu)點(diǎn)病人耐受性較好。（4）循環(huán)滴注：多于夜間進(jìn)行。4、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)注意事項(xiàng)（1）開始營(yíng)養(yǎng)物濃度要稀釋，從1/4~1/2開始，量從25ml/h開始，漸增加至50、100ml/h，6~24h后逐漸增加輸注速度。（2）抬高床頭30°。（3）出現(xiàn)腹瀉原因有：輸注速度太快、食物濃度過(guò)高，腸道菌群失調(diào)等?！緺I(yíng)養(yǎng)支持氮平衡監(jiān)測(cè)】氮平衡（g/d）=氮攝入量－（尿素氮+4g）【不同情況下尿氮丟失量】1、非應(yīng)急狀態(tài)下饑餓：小于8g/d；2、輕度應(yīng)激（擇期手術(shù)）：8~12g/d；3、中度應(yīng)激（多發(fā)創(chuàng)傷）：13~18g/d；4、重度應(yīng)激（膿毒血癥）：大于18g/d?！緹峥ㄓ?jì)算】1、1克糖：4kcal2、1克脂肪：9kcal3、1克蛋白：4kcal鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗躁狂、肌松藥物使用常規(guī)（以體重70kg計(jì)算）藥名及作用范圍間斷用藥持續(xù)用藥鎮(zhèn)痛嗎啡（10mg/支）0.01~0.5mg/kg/次ivq1~2h即：0.7~35mgivq1~2h（70kg常用量范圍2~10mg/次）0.07~0.5mg/kg/h泵入即：4~35mg/h（70kg常用范圍2~10mg/h）芬太尼（0.1mg/支）0.35~1.5ug/kg/次ivq0.5~1h即：25~100ug/次（70kg）0.7~10ug/kg/h泵入即：50~700ug/h（70kg常用范圍25~100ug/h）杜冷丁（50mg/支）50~100mg/次ihimiv不提倡持續(xù)用鎮(zhèn)靜安定（10mg/支）0.03~0.1mg/kg/次ivq0.5~6h即：2~7mg/次（70kg）不提倡持續(xù)用咪唑安定（10mg/支）0.02~0.08mg/kg/次ivq0.5~2h即：1.4~5.6mg/次（70kg）0.04~0.2mg/kg/h泵入即：2.8~14mg/h（70kg常用范圍3~7mg/h）異丙酚（200mg/支）不提倡0.35~4.8mg/kg/h泵入即：20~300mg/h（70kg）躁狂氟哌啶醇（5mg/支）0.03~0.15mg/kg/次imq0.5~6h2~10mg/次（70kg）0.04~0.15mg/kg/h泵入即：3~10mg/h（70kg）肌松劑哌庫(kù)溴銨（4mg/支）60~80ug/kg/次iv重復(fù)給藥為首次即量的1/4~1/3視情況可靜滴維持，劑量增大，肌松時(shí)間延長(zhǎng)。阿曲庫(kù)銨苯磺酸（25mg/支）0.3~0.6mg/kg/次iv誘導(dǎo)，半小時(shí)后可再給首劑1/3量維持。即：首劑25~50mg/次（70kg）視情況可靜滴維持或重復(fù)應(yīng)用（6~10次）。維庫(kù)溴銨4mg/支首次0.08~0.1mg/kg/次iv追加劑量：0.03~0.05mg/kg/次（一般首次給藥后30~40分鐘）0.5~1.0ug/kg/min即：2.1~4.2mg/h（70kg）注：60~80kg的病人可參考此劑量范圍，用上述藥物配置微量泵時(shí)，要簡(jiǎn)潔易算，一般配置一次持續(xù)使用時(shí)間以6~8小時(shí)為宜。急性呼吸窘迫綜合征診療常規(guī)【概念】急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是急性肺損傷（ALI）的最嚴(yán)重階段，是指心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素引起的肺泡-毛細(xì)血管炎癥損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥，常并發(fā)多器官功能衰竭?！驹\斷】一、急性肺損傷（ALI）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、急性發(fā)?。?、氧合障礙，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤300mmHg；3、胸片可有或沒(méi)有浸潤(rùn)性陰影；4、肺毛楔壓（PCWP）≤18mmHg或無(wú)左心衰的表現(xiàn)。二、ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)除氧合指數(shù)≤200mmHg，余同ALI。三、ARDS柏林定義1、時(shí)間：已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)。2、胸腔影像學(xué)改變：X線或CT掃描示雙肺致密影，并且胸腔積液、肺葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)不能完全解釋。3、肺水腫原因：無(wú)法用心力衰竭或體液超負(fù)荷完全解釋的呼吸衰竭。如果不存在危險(xiǎn)因素，則需要進(jìn)行客觀評(píng)估（例如超聲心動(dòng)圖）以排除流體靜力型水腫。4、氧合狀態(tài)：（1）輕度：PaO2/FIO2=201~300mmHg，且呼氣末正壓（PEEP）或持續(xù)氣道正壓（CPAP）≤5cmH2O（2）中度：PaO2/FIO2=101~200mmHg，且PEEP≥5cmH2O（3）重度：PaO2/FIO2≤100mmHg，且PEEP≥10cmH2O如果海拔高于1000m，校正因子應(yīng)計(jì)算為PaO2/FIO2×（大氣壓力/760）?！咎幚怼恐委熽P(guān)鍵在于原發(fā)病因，如：處理好各種創(chuàng)傷、盡快控制感染、制止炎癥反應(yīng)對(duì)肺進(jìn)一步損傷，更緊迫的是要及時(shí)糾正患者的嚴(yán)重缺氧，贏得治療原發(fā)病的時(shí)間。由于目前ARDS發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，故治療主要是支持性措施。一、病因治療如充分引流感染病灶膿液，糾正休克、骨折的固定等；積極控制感染，聯(lián)合使用抗生素，減少耐藥菌株產(chǎn)生。二、肺外臟器功能的支持治療ARDS病人多數(shù)有肺外臟器功能不全或衰竭，事實(shí)上ARDS患者多死于多臟器衰竭（MOF），故肺外臟器功能支持非常重要。1、循環(huán)支持：ARDS時(shí)肺間質(zhì)和肺泡水雖然增加，但肺血管內(nèi)和全身有效循環(huán)容量可能欠缺，過(guò)度限液可能對(duì)機(jī)體不利，液體平衡正負(fù)要以血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果為準(zhǔn)。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，液體出入要保持負(fù)平衡。早期以輸入晶體液為主，血漿蛋白低于20g/L，適當(dāng)補(bǔ)充膠體液。2、腎臟支持和糾正電解質(zhì)酸堿紊亂：保證充足的心排量、血壓和尿量，是腎臟功能最好的支持和維護(hù)。出現(xiàn)無(wú)尿型腎衰可給予血液凈化治療（CBP）。3、營(yíng)養(yǎng)支持：盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN），腸道功能較差時(shí)，可給予腸外營(yíng)養(yǎng)（PN），原則上要保證病人的營(yíng)養(yǎng)及能量供給。不過(guò)分強(qiáng)調(diào)高熱卡，碳水化合物所占熱卡比例適當(dāng)下調(diào)，脂肪比例增加，總熱量攝取20~40卡/kg/d，熱氮比降至100∶1。可適當(dāng)補(bǔ)充如谷氨酰胺、不飽和脂肪酸、生長(zhǎng)激素等。4、腸道功能支持：保持鉀代謝平衡，適當(dāng)制酸，防治胃腸道應(yīng)激性潰瘍，腸蠕動(dòng)差或有腸麻痹時(shí)，適當(dāng)使用生大黃粉口服治療。5、血液系統(tǒng)支持：不追求正常的血紅蛋白值，防止血液濃度及粘稠度增加，加強(qiáng)出凝血功能監(jiān)測(cè)，防止DIC和各種血栓形成。6、嚴(yán)重肺水腫的治療：連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）：通過(guò)超濾和/或液體置換清除多余的血管外肺水，并可通過(guò)清除多種炎癥介質(zhì)等綜合作用，有效改善肺部的氧合功能，尤其對(duì)肺水較多和發(fā)生肺部滲漏綜合癥的病人有特效。三、呼吸支持1、氧療和無(wú)創(chuàng)通氣入科即給予氧療，無(wú)效及時(shí)行無(wú)創(chuàng)通氣，以能維持住病人的氧合為原則（動(dòng)脈血氧分壓大于60mmHg），應(yīng)優(yōu)先考慮。應(yīng)盡可能保留患者的自主呼吸，必要時(shí)可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，以減少人機(jī)對(duì)抗、呼吸肌做功、氧耗增加等，改善肺順應(yīng)性。病情加重時(shí)一般需要有創(chuàng)通氣支持。2、有創(chuàng)通氣現(xiàn)在ARDS的機(jī)械通氣治療策略較傳統(tǒng)方式有較大不同：（1）不追求正常的血?dú)夥治鼋Y(jié)果，一般PaO2維持在60mmHg左右即可；（2）強(qiáng)調(diào)“最佳”PEEP的應(yīng)用（一般在“低拐點(diǎn)”上2~5cmH2O）“最佳”PEEP的選擇：所謂“最佳”PEEP，是指在安全FiO2下（一般低于50%），使PaO2≥60mmHg，同時(shí)又不使心指數(shù)（CI）及氧輸送（DO2）下降的PEEP值，臨床上較為實(shí)用的是根據(jù)病人的SpO2、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、血壓及全身灌注綜合判斷而定（過(guò)高的PEEP會(huì)影響循環(huán)，需增加液體輸入量和鎮(zhèn)靜劑的用量）；（3）強(qiáng)調(diào)小潮氣量，如4~8ml/kg，適當(dāng)時(shí)機(jī)的肺泡復(fù)張的“肺開放”策略，氣道峰壓控制在30~35cmH2O以下；（4）允許性高碳酸血癥（PHC）通氣策略的應(yīng)用：限制氣道峰壓，低通氣量，導(dǎo)致PaCO2上升，PH值下降，顯示有利于氧合及肺順應(yīng)性的改善，但對(duì)患有COPD、顱腦損傷、代謝性酸中毒者不宜使用，主要目的是為了改善氧合，減少機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷。3、俯臥位通氣（PronePosition）：ARDS的肺不張具有不均一性的特點(diǎn)，改變體位有利于重力依賴區(qū)的肺復(fù)張，從而改善氧合。但實(shí)施此法需要較多的人力和增加鎮(zhèn)靜劑及液體的用量，有時(shí)患者不能耐受，一般間斷性應(yīng)用，最好在白天。4、其他措施：部分液體通氣（PLV）；表面活性物質(zhì)的應(yīng)用；吸入一氧化氮；氣管內(nèi)氣體吹入法；體外膜氧合（ECMO）；體外CO2去除及靜脈內(nèi)氧交換（IVOX）。四、皮質(zhì)激素的應(yīng)用有爭(zhēng)議。原發(fā)病因不同，激素治療效果不同，應(yīng)區(qū)別對(duì)待：1、脂肪栓塞綜合征、誤吸、呼吸道刺激性氣體（含高濃度氧）損傷、燒傷、膿毒性休克、急性重癥胰腺炎并發(fā)的ARDS主張應(yīng)用激素治療；2、敗血癥、嚴(yán)重呼吸道感染并發(fā)ARDS忌用激素。3、在ARDS整個(gè)病程中使用小劑量的激素（甲強(qiáng)龍2mg/kg/d，口服1個(gè)月），可改善氧合并減輕后期肺部纖維化，多數(shù)人主張應(yīng)用。肺血栓栓塞癥診療常規(guī)【定義】肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所至疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。引起PTE的血栓主要來(lái)自于深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT），PTE常為DVT的并發(fā)癥?！九R床表現(xiàn)】一、PTE癥狀、體征1、癥狀：（1）呼吸困難、氣促（80~90%）：最常見的癥狀；（2）胸痛：胸膜炎性胸痛（40~70%）或心絞痛樣疼痛（4~12%）；（3）暈厥（11~20%）：可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀；（4）煩躁不安、驚恐或?yàn)l死感；（5）咯血（11~30%）：常為小量咯血，大咯血少見。（6）咳嗽（20~37）；（7）心悸（8~10%）。2、體癥：呼吸急促（70%）：（1）RR大于20次/分，是最常見的體征；（2）心動(dòng)過(guò)速；（3）血壓變化，嚴(yán)重時(shí)下降甚至休克；（4）紫紺（11~16%）；（5）發(fā)熱；（6）頸靜脈充盈（12%）；（7）肺部聞及哮鳴音（5%）或細(xì)濕羅音（18~51%）；（8）胸腔積液的相應(yīng)體征（24~30%）；（9）肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音分裂或亢進(jìn)，（23%），P2＞A2，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。3、PTE輔助檢查（1）動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y、低碳酸血癥；（2）ECG有變化，無(wú)特征性；（3）胸部平片有變化，無(wú)特征性；（4）超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)右室有異常變化，無(wú)確診意義，可作為劃分次大面積PTE的依據(jù)。（5）核素肺通氣/灌注掃描是重要的診斷方法，也無(wú)確診意義；（6）螺旋CT和電子束CT是確診手段之一，可發(fā)現(xiàn)段以上動(dòng)脈內(nèi)的栓子，對(duì)亞段PTE的診斷價(jià)值有限。（7）MRI對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的特異性和敏感性較高；（8）肺動(dòng)脈造影為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但因?yàn)槠溆袆?chuàng)性使用受到一定的限制；（9）D-二聚體敏感性92~100%，特異性差，但含量低于500ug/L，可基本除外PTE。二、DVT癥狀與體征1、患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著等，約半數(shù)或半數(shù)以上的DVT患者無(wú)自覺(jué)癥狀和明顯體征。2、DVT輔助檢查（1）超聲技術(shù)可發(fā)現(xiàn)95%以上近端下肢靜脈內(nèi)的血栓；（2）MRI對(duì)有癥狀的急性DVT敏感性、特異性達(dá)90~100%；（3）靜脈造影診斷金標(biāo)準(zhǔn)?！咎幚怼恳?、一般治療嚴(yán)密監(jiān)護(hù)呼吸、血壓、心率、靜脈壓、心電圖、血?dú)猓^對(duì)臥床，避免用力，適當(dāng)鎮(zhèn)靜及對(duì)癥處理。二、呼吸循環(huán)支持治療氧療、無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣（避免做氣管切開）。有右心功能不全、心排量下降、但血壓正常的病人可給予多巴酚丁胺和多巴胺（擴(kuò)張肺血管、正性肌力作用）；伴血壓下降的病人可加大劑量或使用腎上腺素等藥物。三、溶栓治療主要用于大面積PTE病人（即因栓塞出現(xiàn)休克和/或低血壓），次大面積PTE視具體情況而定。1、溶栓時(shí)間窗：14天以內(nèi)。2、絕對(duì)禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。3、相對(duì)禁忌證：年齡大于75歲、2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢、不能壓迫止血部位的血管穿刺、2月內(nèi)的缺血性中風(fēng)、10天內(nèi)的消化道出血、15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷、1月內(nèi)的神經(jīng)外科和眼科手術(shù)、難以控制的重度高血壓（大于180/110mmHg）、近期曾行心肺復(fù)蘇術(shù)、血小板低于10萬(wàn)/mm3、妊娠、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病出血性視網(wǎng)膜炎。對(duì)于大面積PTE病人，因?qū)ι{極大，絕對(duì)禁忌證也可視為相對(duì)禁忌證。4、溶栓藥物（1）尿激酶第一種療法：負(fù)荷量4400iu/kg，靜注10分鐘，隨后以2200iu/kg/h持續(xù)靜滴12h；第二種療法：以20000iu/kg持續(xù)靜滴2h。勿同時(shí)使用肝素。（2）rtPA50~100mg持續(xù)靜滴2h。溶栓結(jié)束后，每2~4h測(cè)定一次PT或APTT，當(dāng)?shù)陀谡Ｖ档?倍時(shí)即應(yīng)開始規(guī)范化的肝素治療。四、抗凝治療為治療PTE、DVE的基本療法，可有效地防止血栓再形成，同時(shí)自身的纖溶機(jī)制溶解已形成的血栓。1、普通肝素負(fù)荷量3000~5000iu或80iu/kg靜注，繼之以18iu/kg/h持續(xù)靜滴。要求維持APTT達(dá)到正常值的1.5~2.5倍，開始治療階段應(yīng)q6h測(cè)1次APTT，務(wù)求抗凝治療有效。使用肝素期間應(yīng)3-5天復(fù)查一次血小板，低于10萬(wàn)/mm3應(yīng)停用肝素。如必須停用肝素而血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)又很大時(shí)，可考慮放置下腔靜脈濾器。2、Dalteparin鈉（法安明，抗10因子）200iu/kg/d，皮下注射，單次劑量不超過(guò)18000iu。3、Enoxaparin鈉（克賽）1mg/kg皮下注射q12h；或1.5mg/kg/d皮下注射，單次總量不超過(guò)180mg。4、Nadroparin鈣（速碧林）86iu/kg皮下注射q12h，連用10d；或171iu/kg皮下注射qd，單次劑量不超過(guò)17100iu。5、Tinzaparin鈉175iu/kg/d皮下注射。（低分子肝素出血發(fā)生率較低，可用于院外治療PTE和DVT。低分子肝素由腎臟清除，腎功能不全的病人使用時(shí)應(yīng)注意劑量）抗凝治療至少應(yīng)用5天，到臨床情況平穩(wěn)；大面積PTE和髂股靜脈血栓至少用至10天或更長(zhǎng)。6、口服華法令在肝素治療后的第1~3天加用，初始劑量3~5mg，至少與肝素重疊治療4~5天，連續(xù)2天測(cè)定INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率）達(dá)到2.5時(shí)，或PT延長(zhǎng)至1.5~2.5倍時(shí)，可停止肝素治療，單獨(dú)口服華法令治療。根據(jù)治療需要和INR、PT調(diào)整華法令用量（妊娠前3個(gè)月和最后6周禁用華法令，可給予肝素治療。華法令導(dǎo)致的出血可用維生素K拮抗）?？鼓委煹臅r(shí)間因人而異，一般為3~6個(gè)月，栓子來(lái)路不明的首發(fā)病例至少6個(gè)月。對(duì)復(fù)發(fā)性PTE、合并肺心病或危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在者抗凝治療可達(dá)12個(gè)月以上甚至終生抗凝。五、手術(shù)治療（肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)）手術(shù)指證：1、大面積PTE，肺動(dòng)脈主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺動(dòng)脈高壓者；2、有溶栓禁忌證者；3、經(jīng)溶栓和其他治療無(wú)效者。六、靜脈濾器適應(yīng)證：1、下肢近端靜脈血栓，而抗凝治療禁忌或有出血并發(fā)癥；2、經(jīng)充分抗凝仍反復(fù)發(fā)生的PTE；3、伴血流動(dòng)力學(xué)變化的大面積PTE；4、近端大塊血栓溶栓治療前；5、伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性反復(fù)性PTE；6、行肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)或肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)的病例。七、預(yù)防1、機(jī)械預(yù)防措施加壓彈力襪、間歇序慣充氣泵、下腔靜脈濾器；2、藥物預(yù)防肝素、華法令。彌散性血管內(nèi)凝血診療常規(guī)【概念】DIC是一種獲得性凝血障礙綜合癥，表現(xiàn)為凝血因子消耗、纖溶蛋白系統(tǒng)激活、微血栓形成和出血傾向。病因：1、感染：占DIC發(fā)病30%，革蘭氏陰性桿菌感染最常見；2、產(chǎn)科意外：占DIC發(fā)病8~20%左右，以羊水栓塞最常見；3、外科手術(shù)及創(chuàng)傷：占DIC12~15%，燒傷、腦外傷、擠壓綜合癥、蛇咬傷、骨折及胰腺、前列腺、子宮、肺、心、胃、肝及腎臟手術(shù)；4、惡性腫瘤及各種白血病：大多表現(xiàn)為慢性型為主；5、輸血反應(yīng)和溶血性輸液、嚴(yán)重肝病、血管疾病、重癥胰腺炎（胰蛋白酶可直接激活凝血酶元等凝血因子）。分期：1、高凝期2、消耗性低凝期3、繼發(fā)性纖溶期分型：急性型和慢性型【診斷】一、臨床表現(xiàn)1、存在原發(fā)疾病；2、有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：（1）多發(fā)出血傾向；（2）不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭和休克；（3）多發(fā)微血管栓塞的癥狀體征如皮膚皮下和粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎肺腦等器官的功能障礙。二、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：主要指標(biāo)同時(shí)有以下三個(gè)異常1、血小板<100×109/L或進(jìn)行下降（肝病可以<50×109/L）或有下述兩項(xiàng)以上血小板活化產(chǎn)物增高，（1）β血小板球蛋白；（2）PF4；（3）TXA2（血栓素A2）；（4）GMP（顆粒膜蛋白）140。2、Fg<1.5g/L或進(jìn)行型下降>4g（白血病、腫瘤<1.8g/L，肝病<1.0g/L）。3、3P試驗(yàn)（+）或FDP>20mg/L（肝病>60mg/L）或D-D二聚體升高。4、PT延長(zhǎng)或縮短3秒以上或呈動(dòng)態(tài)變化（肝病延長(zhǎng)5秒以上）。5、纖溶酶原含量和活性降低。6、AT-Ⅲ含量及活性降低。7、血漿FVⅢ:C活性低于50%（肝病患者為必備項(xiàng)目）。三、疑難病例應(yīng)有以下一項(xiàng)以上異常：1、F-VⅢ:C降低，vWF:Ag升高，F(xiàn)-VⅢ:C/vWF:Ag比值降低；2、血漿凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）濃度升高或F1+2水平升高；3、血漿纖溶酶和抗纖溶酶復(fù)合物濃度升高；4、血（尿）FPA水平升高?？傊?，目前缺乏統(tǒng)一的特異性試驗(yàn)室指標(biāo)，各項(xiàng)指標(biāo)可信性依次為：凝血酶原片斷1+2（F1+2）>D-D二聚體>AT-Ⅲ（抗凝血酶-Ⅲ）>FPA（纖維蛋白肽A）>血小板第四因子（PF4）>FDP（纖維蛋白降解產(chǎn)物）>血小板計(jì)數(shù)>3P試驗(yàn)>TT（凝血酶時(shí)間）>Fg（纖維蛋白原）>PT>APTT?！咎幚怼恳?、常規(guī)ICU及凝血功能監(jiān)測(cè)。二、原發(fā)病治療去除病因是治療DIC成功的關(guān)鍵，原發(fā)病不能控制往往是治療失敗的根本原因。三、替代治療主要目的補(bǔ)充Fg。首選新鮮冰凍血漿（FFP）。此外，可選冷沉淀（輕度出血：10~20u/kg、中度：20~30u/kg、重度：30~40u/kg，1ml為1u）、凝血酶原復(fù)合物。每單位冷沉淀含0.25gFg，輸入3g/kg，可使成年人血漿Fg升高1g/L，至少應(yīng)維持Fg在1~1.5g/L。補(bǔ)充血漿時(shí)應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充少量肝素，一般按200ml：10~20mg，以防輸入血漿導(dǎo)致血栓形成。PC<5萬(wàn)/dl應(yīng)補(bǔ)充。四、肝素的使用意見尚不統(tǒng)一。1、DIC診斷明確，可使用，1mg/kg，q6hih。診斷不明，可預(yù)防性使用，0.25~0.5mg/kg，q12hih（《現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)》）。2、對(duì)栓塞為主的DIC應(yīng)早用，如臨床提示出現(xiàn)血栓并發(fā)癥時(shí)，像血壓、血容量正常卻出現(xiàn)進(jìn)行性少尿，表明腎小球血管床已出現(xiàn)廣泛微小血栓。對(duì)膿毒癥、胎盤早剝、羊水栓塞、妊娠中毒和肝病、腦外傷引起的要慎用肝素。原發(fā)病可以很快控制的不宜使用肝素，原發(fā)病難以控制的，可能不得不較長(zhǎng)時(shí)間的使用肝素以等待原發(fā)病的控制（《默克手冊(cè)》）。3、幾種用法如下：（1）0.5~1.2mg/kg，ivgttq4h，或0.12~0.16mg/kg/h持續(xù)泵入（70kg體重每天用量200~270mg（《實(shí)用危重病醫(yī)學(xué)》）。（2）0.4mg/kgivgttq4h（70kg，每日168mg）或0.04~0.08mg/kg/h（70kg，70~140mg/d，《實(shí)用危重病醫(yī)學(xué)》）。（3）1.2~4.8mg/kg/d（70kg，84~336mg/d，《重癥監(jiān)護(hù)學(xué)》美國(guó)）。4、使用肝素過(guò)程監(jiān)測(cè)：凝血時(shí)間在20~30分，APTT維持正常的1~2.5倍，F(xiàn)g應(yīng)在使用的過(guò)程中漸升，若凝血時(shí)間大于30分，出血增加，病情惡化，提示過(guò)量，應(yīng)用魚精蛋白中和。5、肝素使用禁忌癥：（1）有手術(shù)或組織損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者；（2）近期有大量出血的活動(dòng)性潰瘍、出血性腦卒中、大咯血的肺結(jié)核；（3）蛇毒所致的DIC；（4）DIC晚期（多種凝血因子缺乏及纖溶亢進(jìn)）。五、抗纖溶藥物一般禁止使用。能明確以繼發(fā)纖溶為主要出血原因的，促凝因素已消失時(shí)可以使用。消化道出血診療常規(guī)【概述】消化道出血是臨床上常見的綜合征，習(xí)慣上將Treitz韌帶以上消化道出血稱為上消化道出血，以下稱為下消化道出血。上消出血占消化道出血的85~90%。根據(jù)失血量和速度臨床上分為慢性隱性出血、慢性顯性出血、急性出血。ICU收治的主要為急性出血病人，嘔血或便血同時(shí)伴有循環(huán)障礙癥狀，一般在數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量可超過(guò)1000ml以上，病死率在10%左右?！驹\斷】一、病史通過(guò)病史初步判斷出血來(lái)自何處，明確病因診斷，如食管、胃、肝、膽疾病、消化道腫瘤、先天畸形和全身性疾病，但首先應(yīng)排除上、下呼吸道出血。二、癥狀和體癥1、上消化道出血：一般量的出血以黑便為主，量特大時(shí)，病人也可排出暗紅色甚至鮮紅色糞便。短期內(nèi)量較大可伴有嘔血，一般呈咖啡色或暗紅色，量特大也可呈鮮紅色。2、下消化道出血：一般為鮮紅色和暗紅色，但也取決于出血的部位、出血量和速度。3、休克：說(shuō)明出血量較大，達(dá)到全身血容量的30~35%，出現(xiàn)低血容量。4、發(fā)熱：多在38.5度以下。5、原發(fā)病表現(xiàn)。三、出血量估計(jì)糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，出血量大于5ml；黑便：出血量大于50ml；短時(shí)間出血量大于250ml，可引起嘔血（上消化道出血）；急性出血≤400ml，無(wú)臨床癥狀；大于500ml，可有臨床癥狀；大于700ml，可有休克早期癥狀；＞1500ml，可出現(xiàn)休克癥狀（上述方法僅供參考，應(yīng)密切結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查）。四、判斷出血是否停止有下列跡象者應(yīng)視為有繼續(xù)出血和再出血：1、反復(fù)嘔血、便血、黑便次數(shù)增加或嘔血、黑便、便血停止后再次出現(xiàn)；2、胃管內(nèi)持續(xù)或再次有鮮血或咖啡樣物流出；3、腸鳴音活躍或亢進(jìn)；4、充分補(bǔ)充血容量后，外周循環(huán)未見改善或改善后又惡化；5、患者血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和Hct繼續(xù)下降；6、在腎功能正常和血容量正常的情況下，血BUN繼續(xù)或再次增高。五、輔助檢查糞便、血常規(guī)、血生化、鼻胃管抽取胃液、消化道鋇餐、急診內(nèi)鏡（一般主張出血后盡早檢查，可檢出90%的出血灶）?！咎幚怼恳弧?nèi)科治療1、一般性措施常規(guī)ICU監(jiān)測(cè)，臥床休息、禁食、禁水、吸氧，觀察嘔血、黑便、神志、血壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量等。2、治療失血性休克建立有效靜脈通道，給予液體復(fù)蘇。補(bǔ)充液體的質(zhì)：晶體，以平衡液最常用；膠體，常用的有：羥基淀粉、右旋糖酐、白蛋白；高滲溶液，有3%、5%、7.5%鹽水，如7.5%NS4ml/kg。補(bǔ)充液體的量：一般為失血量的2~4倍，晶膠比為3：1，血球壓積小于25%或血紅蛋白低于60g/L，應(yīng)補(bǔ)充全血。補(bǔ)液的速度：視病人休克的程度而定，現(xiàn)在主張?jiān)诔鲅膫谖闯浞种寡埃瑧?yīng)低壓、緩慢液體復(fù)蘇，避免血壓增高導(dǎo)致再次出血。3、局部用藥凝血酶：200~1000u口服；正腎素：8mg+NS200ml（4~60℃）經(jīng)胃管注入；Monsell液（孟氏液，堿式硫酸鐵液）口服。4、抑制胃酸分泌靜脈使用甲氰咪胍或法莫替丁+洛賽克，療程5天。5、降低門脈系統(tǒng)壓力善寧：0.1mg靜注后，以25u/h（0.6mg/d）持續(xù)泵入，維持2~5天；施他寧：靜注0.25mg后，以0.25mg/h（6mg/d）持續(xù)泵入，維持2~5天。6、止血藥物立止血2uim，安洛血和抗纖溶類藥物。二、內(nèi)鏡治療1、局部噴灑止血藥物如凝血酶、正腎素冰鹽水、孟氏液等。2、物理方法止血包括經(jīng)胃鏡給予微波、激光和電凝等療法。3、局部注射止血藥物注射無(wú)水酒精、腎上腺素+高滲鹽水混合液。4、注射硬化劑、組織粘合劑。5、食管靜脈曲張結(jié)扎（套扎）、止血夾。三、介入治療1、經(jīng)導(dǎo)管灌注血管收縮藥；2、經(jīng)導(dǎo)管超選擇性動(dòng)脈拴塞；3、經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞；4、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)。四、經(jīng)上述治療不見效者，應(yīng)給予手術(shù)治療。指征如下：1、出血后迅速出現(xiàn)休克或反復(fù)大量嘔血，內(nèi)科治療無(wú)效者；2、在6~8h內(nèi)輸血600ml以上，血壓、脈率仍不穩(wěn)定或再次復(fù)發(fā)者；3、年齡＞50歲伴有動(dòng)脈硬化者；4、反復(fù)大量出血，經(jīng)胃鏡診為幽門管或球后潰瘍久治不愈者。5、肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血，經(jīng)積極內(nèi)科治療仍出血不止，應(yīng)考慮手術(shù)治療。重癥急性胰腺炎診療常規(guī)【概念】重癥急性胰腺炎（SAP）是指伴有器官衰竭和/或局部并發(fā)癥如壞死、膿腫或假性囊腫，Ranson評(píng)分≥3，APACHEⅡ評(píng)分≥8；暴發(fā)性胰腺炎是重癥胰腺炎中的特重者（占SAP25%左右）。整個(gè)病程分三個(gè)階段：急性反應(yīng)期、全身感染期、腹膜后殘余感染期?！驹\斷】1、臨床表現(xiàn)全身狀況不良，有MODS表現(xiàn)（如休克、呼吸困難、少尿、皮膚粘膜及消化道出血、精神癥狀）。伴有腹痛、嘔吐、腹脹、發(fā)熱、腹膜刺激征、血性腹水、腰部及臍周淤斑等。2、實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、腹水胰淀粉酶含量升高。血清脂肪酶升高（特異性90~97%，高于淀粉酶）。其他：WBC>20×109/L，PaO2<60mmHg，血鈣<2.0mmol/L，血糖>10mmol/L，血LDH>600u/L，血BUN>16mmol/L等。3、影像學(xué)檢查：超聲、CT顯示胰腺腫大，炎癥浸潤(rùn)胰周組織，大量液體潴留等。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT檢查是目前SAP診斷、分期、嚴(yán)重度分級(jí)、并發(fā)癥診斷最準(zhǔn)確的影像學(xué)方法。4、嚴(yán)重程度評(píng)分◆Ranson評(píng)分（11個(gè)危險(xiǎn)因素）（1）年齡>55歲；（2）WBC>1.6萬(wàn)/m3；（3）血糖>11.2mmol/L（200mg/dl）；（4）LDH>350u/L；（5）AST（谷草）>250u/L。（此5項(xiàng)為入院時(shí)資料）（6）PaO2<8Kpa（60mmHg）；（7）血Ca++<2mmol/L（8mg/dl）；（8）血細(xì)胞壓積下降>10%；（9）BUN升高>1.79mmol/L（5mg/dl）（10）堿缺乏>4mmol/L；（11）失液量>6L。以上指標(biāo)<3個(gè)為輕型，3~5個(gè)為重型，死亡率明顯增加，具備6個(gè)以上，死亡率60~100%?！鬉PACHEⅡ評(píng)分大于等于8分者為重癥胰腺炎。5、嚴(yán)重度評(píng)估：入院評(píng)估：（1）臨床評(píng)估：主要觀察呼吸、心血管和腎臟功能狀態(tài)；（2）體重指數(shù)：>30kg/m2有一定危險(xiǎn)性，>40kg/m2危險(xiǎn)性更高；（3）胸部：有無(wú)胸腔積液；（4）增強(qiáng)CT：是否有30%胰腺組織出現(xiàn)血液灌注不良；（5）APACHEⅡ評(píng)分：是否≥8；（6）是否存在器官衰竭。24小時(shí)評(píng)估：（1）臨床評(píng)估；（2）Glasgow評(píng)分；（3）CRP>150ml/L；（4）有否器官衰竭。48小時(shí)評(píng)估：（1）臨床評(píng)估；（2）Glasgow評(píng)分；（3）CRP；（4）有否器官衰竭。【處理】一、非手術(shù)治療1、進(jìn)入ICU給予各項(xiàng)生命體征嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能、腎功能、水電酸堿平衡、出入量、出凝血功能等。2、糾正水電酸堿代謝紊亂，及時(shí)有效容量復(fù)蘇（常用膠體如鮮血、血漿、代血漿、白蛋白和晶體液如平衡液、生理鹽水），此項(xiàng)在治療初期為關(guān)鍵措施。3、止痛度冷丁50~100mg，肌注，忌用嗎啡。4、特殊治療，抑制或減少胰液分泌。（1）禁食、胃腸減壓；（2）應(yīng)用抑制胰腺分泌藥物如膽堿能受體阻斷劑654-2，最大用至1000mg/d；一、二、三代H2受體阻斷劑；生長(zhǎng)抑素如施他寧：250ug，靜注，隨后250ug/h靜滴，療程視病情而定；善寧：0.3~0.6mg/d，分次或持續(xù)靜脈泵入；蛋白酶抑制劑如抑肽酶：早用、大劑量，第一天5萬(wàn)u/h，總量10~25萬(wàn)u，隨后1~2萬(wàn)u/h，療程1~2周；加貝脂：300mg，靜滴qd×3d，隨后100mg/d×7~10天；細(xì)胞毒性藥物如5-Fu、6-MP（上述各種特殊藥物治療對(duì)SAP并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的影響，目前尚無(wú)最后結(jié)論）。5、抗生素治療可選用碳青酶烯類、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、滅滴靈等。6、腹腔灌洗全腹灌洗、局部灌洗、經(jīng)腹腔鏡灌洗，可減少胰酶和毒素的吸收，應(yīng)用時(shí)機(jī)、療程長(zhǎng)短及療效，目前各家報(bào)道不一。7、其他治療：中藥生大黃粉有一定療效，尤其對(duì)腹脹、胃腸道出血病人，劑量：3~20g/次，q8h口服；血液濾過(guò)治療有積極意義和肯定療效。8、營(yíng)養(yǎng)支持使用原則：腸道功能未恢復(fù)時(shí)-腸外營(yíng)養(yǎng)；而在腸道可用時(shí)-應(yīng)全部或部分采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。目前在歐洲更趨向于對(duì)SAP病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，一般在病程的4天左右，經(jīng)鼻或內(nèi)鏡或手術(shù)放置空腸導(dǎo)管（距屈氏韌帶以下20cm以上，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物濃度大致為1kca/ml）。使用方法：（1）早期：熱量20kcal/kg/d，糖：脂=5：5，氮量0.2g/kg/d；（2）進(jìn)展期：熱量25~30kcal/kg/d，糖：脂=6：4，氮量0.2~0.3g/d；此期應(yīng)腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合應(yīng)用，以腸外營(yíng)養(yǎng)為主；（3）恢復(fù)期：熱量30~35kcal/kg/d，糖：脂=6：4，氮量0.2~0.3g/d，此期營(yíng)養(yǎng)劑應(yīng)主要從腸道給予；以上三期中均可適當(dāng)補(bǔ)充谷氨酰胺、胰島素、生長(zhǎng)激素等。（4）根據(jù)Ranson指標(biāo)調(diào)整：Ranson指標(biāo)>7項(xiàng)，腸外營(yíng)養(yǎng)維持2月以上；Ranson指標(biāo)5~6項(xiàng)，維持一月左右；Ranson指標(biāo)<4項(xiàng)；可轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。二、內(nèi)鏡治療主要用于膽源性胰腺炎的治療。如緊急O(jiān)ddi氏括約肌切開術(shù)、取出梗阻的膽石、降低膽胰管的壓力。三、手術(shù)治療1、目前選擇手術(shù)時(shí)機(jī)的原則是：個(gè)體化治療與病情發(fā)展相結(jié)合；發(fā)病一周內(nèi)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征；有明確手術(shù)指征者，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)；避免入院12小時(shí)內(nèi)急診手術(shù)。2、手術(shù)指征：（1）梗阻性膽源性胰腺炎；（2）胰腺壞死繼發(fā)嚴(yán)重腹腔感染；（3）胰周膿腫或假囊腫；（4）診斷未定，疑有腸壞死、腸穿孔或外傷急腹癥胰腺外傷者；（5）腹壓持續(xù)大于35mmHg，應(yīng)及時(shí)手術(shù)減壓。四、并發(fā)MODS的治療1、主要是休克、ARDS、急性腎衰、DIC、膿毒癥的治療。2、治療原則：綜合全盤考慮，均衡細(xì)致治療。以搶救治療危及生命的器官衰竭為重點(diǎn)。3、治療方法有：液體復(fù)蘇、血管活性藥物應(yīng)用、機(jī)械通氣、腎替代、肝素和抗感染等。休克診療常規(guī)【概念】以突然發(fā)生的系統(tǒng)低灌注導(dǎo)致廣泛的細(xì)胞缺氧和重要器官功能嚴(yán)重障礙為特征的一種臨床綜合征?！痉诸悺?、低容量性休克特點(diǎn)：循環(huán)血容量減少（血及血漿丟失），心輸出量降低，血流動(dòng)力學(xué)呈低排高阻（由于外周血管收縮和低灌注，末梢皮膚濕冷，又稱冷休克）。原因：內(nèi)外失血、脫水、大面積燒傷、腹瀉嘔吐、多發(fā)創(chuàng)傷及重癥胰腺炎早期。2、心源性休克特點(diǎn)：心肌收縮力減弱，心臟泵功能衰竭，心輸出量降低。原因：急性心梗、嚴(yán)重心律失常或心力衰竭等。3、心外梗阻性休克特點(diǎn)：心臟血流通道受阻，心排量降低。原因：心包填塞、巨塊型肺栓塞、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。4、分布型休克特點(diǎn)：小動(dòng)脈和小靜脈過(guò)度擴(kuò)張，周圍阻力極度下降，血容量相對(duì)不足，高排低阻；原因：膿毒性休克、過(guò)敏性休克、神經(jīng)元性、內(nèi)分泌性休克及藥物過(guò)量（麻醉）。其中膿毒性休克主要由于動(dòng)脈血管張力和反應(yīng)性降低所致?！拘菘嗽\斷】1、低血壓（成人MAP小于60mmHg，原有高血壓者，MAP較前下降40mmHg、慢性低血壓者M(jìn)AP小于50mmHg）；2、心動(dòng)過(guò)速（無(wú)特異性，同時(shí)伴有直立性低血壓，提示休克）。3、腎上腺素能反應(yīng)（病人出汗、焦慮不安）。4、外周組織低灌注狀態(tài)（四肢皮膚濕冷、網(wǎng)狀青斑、脈搏細(xì)弱無(wú)力等）。5、精神改變（隨休克發(fā)展，依次為焦慮不安、精神紊亂、表情冷淡、嗜睡、昏迷，由大腦血流灌注減少所致）。休克嚴(yán)重程度判斷：1、輕度休克無(wú)精神狀態(tài)改變，尿量輕度減少，無(wú)或僅有輕度代酸。2、中度休克重要器官（肝腎、胃腸道）出現(xiàn)低灌注，出現(xiàn)少尿（尿量少于0.5ml/kg/h）和代酸表現(xiàn)，神志尚無(wú)變化。3、重度休克除嚴(yán)重少尿和代酸外，出現(xiàn)心腦低灌注表現(xiàn)，如精神異常、心肌缺血和心律失常。【處理】一、低容量性休克1、嚴(yán)重程度判斷：（1）輕度：收縮壓80~90mmHg，脈壓20~30mmHg，失血量750~1500ml；（2）中度：收縮壓60~80mmHg，脈壓10~20mmHg，失血量1500~2500ml；（3）重度：收縮壓<60mmHg，脈壓0~10mmHg，失血量>2500ml。休克指數(shù)SI（脈搏/收縮壓）：正常0.45；SI=1，失血量為1000ml；SI=2，失血量為2000ml。2、治療原則：恢復(fù)有效循環(huán)血容量。（1）幾個(gè)要點(diǎn)：迅速恢復(fù)血容量比苛求液體種類更重要；所用液體量不能拘泥于失血量評(píng)估，應(yīng)遵循“需要多少，給多少”的原則；（2）復(fù)蘇時(shí)機(jī)：在創(chuàng)傷出血未充分手術(shù)止血以前，應(yīng)遵循低壓、延遲復(fù)蘇的原則。3、液體復(fù)蘇補(bǔ)充三個(gè)量：失血量、擴(kuò)張的血管內(nèi)容積、丟失的功能性細(xì)胞外液。（1）液體的質(zhì)=1\*GB3①晶體：以平衡液最常用，主要補(bǔ)充細(xì)胞外組織間液（晶體輸入后2小時(shí)，80%漏到血管外，可達(dá)到此目的）。=2\*GB3②膠體：常用的有白蛋白、羥基淀粉和右旋糖酐，分子量不同在血管內(nèi)停留的時(shí)間不同。用量過(guò)大可使組織液丟失，發(fā)生出血現(xiàn)象，故輸入膠體一般不超過(guò)1500~2000ml，重度休克應(yīng)輸一部分全血。=3\*GB3③高滲溶液：有3%、5%、7.5%鹽水NS，如7.5%NS4ml/kg，10分鐘可使血壓上升，維持30分鐘。（2）液體的量一般為失血量的2~4倍，晶膠比為3：1，血球壓積小于25%或血紅蛋白低于60g/L，應(yīng)補(bǔ)充全血。（3）液體的速度第一個(gè)半小時(shí)，可給平衡液1500ml，膠體500ml，BP上升，可放慢速度，血壓不升，可再輸平衡液1000ml，無(wú)反應(yīng)，可給全血600~800ml，其余液體在6~8h輸完。4、其它治療見分布性休克。5、復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)：（1）傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)：恢復(fù)血壓、心率及尿量，現(xiàn)認(rèn)為這些指標(biāo)常導(dǎo)致病人死亡，在代償期根本不能反應(yīng)組織灌注和氧合情況。（2）新標(biāo)準(zhǔn)：氧供和氧耗、乳酸與堿缺失、胃粘膜Phi，復(fù)蘇目標(biāo)是在24h內(nèi)恢復(fù)這些反應(yīng)組織灌注的指標(biāo)達(dá)到常水平，具體如下：①氧供（DO2）和氧耗（VO2）超常值復(fù)蘇（現(xiàn)臨床上不太實(shí)用）標(biāo)準(zhǔn)：CI>2.5~3.5L/min/m2，DO2>600ml/min/m2（520~720），VO2>170ml/min/m2（110~180）。有人統(tǒng)計(jì)兩組病人，超常復(fù)蘇組存活率為96%，常規(guī)組67%，也有人結(jié)果不一致，故認(rèn)為超常復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)作為結(jié)果預(yù)測(cè)是有用的，但不適宜作復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)。提高氧供和氧耗的方法有：擴(kuò)容、正性肌力藥物（多巴胺、多巴酚丁胺）、多巴胺無(wú)效或高動(dòng)力型使用血管收縮劑（腎上腺素、去甲腎、苯腎）、改善通氣、維持氧分壓。②血乳酸水平許多研究表明：血乳酸水平與嚴(yán)重休克的預(yù)后及病死率密切相關(guān)，是一個(gè)較好的復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)。正常值：小于2mmol/L（有人觀察76例創(chuàng)傷休克患者，復(fù)蘇24h內(nèi)血乳酸達(dá)正常值以內(nèi)全部存活，24~48h正常者78%存活，超過(guò)48h僅14%存活）。③堿缺失該指標(biāo)可較好地反映組織灌注與全身組織酸中毒的情況，與患者病情與預(yù)后也密切相關(guān)，目前認(rèn)為是一個(gè)方便、敏感的判定組織低灌注程度、時(shí)間的指標(biāo)和休克復(fù)蘇終點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)。分度：輕：+2~-5mmol/L，中：-6~-14mmol/L，重：-15mmol/L以上。④胃粘膜PHi認(rèn)識(shí)不一，根據(jù)2000年以來(lái)前瞻性臨床資料分析結(jié)果，不再支持應(yīng)用胃粘膜Phi值指導(dǎo)輸液復(fù)蘇治療。休克治療終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)（《實(shí)用危重病學(xué)》）HR<100bpmCVP<20cmH2OPCWP（肺毛嵌壓）10~12mmHg或18~20mmHg（高血壓、左心衰病人）LAC（血乳酸）<2mmol/LDO2（氧運(yùn)輸）>800ml/min/m2或300~400ml/min/m2（心源心休克）VO2（氧消耗）>170ml/min/m2CI（心指數(shù)）>2.2~4.5L/min/m2O2ER（氧攝?。?lt;31%二、分布性休克（感染性休克、過(guò)敏性休克、神經(jīng)元性休克、內(nèi)分泌性休克、藥物過(guò)量等均屬此類）（一）感染性休克1、癥狀體征：早期血壓正常和偏高，心動(dòng)過(guò)速，四肢暖，脈壓增高，暖休克表現(xiàn)，可有發(fā)熱寒戰(zhàn)。2、實(shí)驗(yàn)室檢查：血像高，代酸并呼堿（早期），血流動(dòng)力學(xué)：高排低阻，SVR（周圍循環(huán)阻力）降低，小于800d.s/cm5，CO可達(dá)8~15L/min，MAP、CVP下降，SvO2升高，大于80%，晚期可出現(xiàn)心排量降低，周圍阻力增高。3、治療原則：重建組織灌注，恢復(fù)細(xì)胞正常代謝，避免持續(xù)氧債，防治MODS/MOF。（1）控制感染，清除感染源（很關(guān)鍵）。（2）循環(huán)支持加強(qiáng)液體復(fù)蘇，維持MAP在60mmHg以上（很重要）。目前對(duì)輸入液體種類尚有爭(zhēng)議。要達(dá)到相同的擴(kuò)容終點(diǎn)，晶體溶液量為膠體的2~4倍，并可引起大部分組織水腫，包括肺臟。一般原則是：開始復(fù)蘇時(shí)，快速輸入500~2000ml晶體（不用糖），如白蛋白低于20g/L，應(yīng)輸入白蛋白和膠體提高血漿膠滲壓，血紅蛋白維持在7~10g以保證氧輸送，PCWP維持在12~18mmHg。晶膠比例一般為2~4：1。如外周血管床極度擴(kuò)張，此時(shí)可能需要輸入大量的液體以維持血容量。（3）血管活性藥物去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素及苯腎。使用原則：經(jīng)大量液體復(fù)蘇效差，血壓低到危及生命水平時(shí)（影響心腦腎灌注，MAP最好保持在65mmHg以上，低于此域值，腎、腦、冠脈自身調(diào)節(jié)功能喪失）。使用方法見相關(guān)治療常規(guī)。（4）供氧氧療、機(jī)械通氣。（5）營(yíng)養(yǎng)支持熱卡：20~25kcal/kg，氧自由基清除劑，如VitC、E、甘露醇等。（6）控制體溫病人自身出現(xiàn)低體溫，提示預(yù)后不良。（7）環(huán)氧化酶和血栓素合成酶抑制劑如布洛芬、消炎痛等（可減少花生四烯酸代謝產(chǎn)物生成，穩(wěn)定細(xì)胞膜、溶酶體膜，減少炎癥介質(zhì)釋放，降低炎癥反應(yīng)，緩解休克）。（8）其他治療納洛酮（機(jī)制：抑制花生四烯酸生成，產(chǎn)生與布洛芬相同的作用，并可增加心排量，改善微血管口徑與血流，具有細(xì)胞水平抗休克作用）、激素（主張用的理由：抑制TNF及多種炎癥介質(zhì)釋放及細(xì)胞穩(wěn)定作用來(lái)保護(hù)器官功能，并使兒茶酚胺與腎上腺素能受體作用增強(qiáng)，提高存活率。反對(duì)用理由：大劑量使用，使病人感染機(jī)會(huì)增加，死亡率增加?，F(xiàn)認(rèn)為，小劑量長(zhǎng)期使用，可使感染性休克的病人受益，最好配合強(qiáng)有力的抗生素和免疫增強(qiáng)劑）、血液濾過(guò)（CVVH）。4、復(fù)蘇治療終點(diǎn)：同低容量性休克。（二）過(guò)敏性休克1、治療（1）給予氧療或建立人工氣道給予機(jī)械通氣。（2）清除過(guò)敏源。（3）液體復(fù)蘇血壓低或休克者，需要快速液體復(fù)蘇。給予晶體和膠體，比例同感染性休克，經(jīng)充分補(bǔ)液后效差，應(yīng)做血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，適當(dāng)應(yīng)用正性肌力和血管活性藥物。（4）藥物治療①腎上腺素1：100003~5ml，iv或經(jīng)氣管插管內(nèi)給予，癥狀持續(xù)存在，可5~10分鐘重復(fù)給予或?qū)?~4mg腎上腺素+1000mlNS以2~4ug/min靜滴；病情輕者可皮下或肌注1：1000腎上腺素0.3~0.5ml。②氨茶堿負(fù)荷量：5~6mg/kg，iv20分鐘，繼以0.2~0.9mg/kg/h靜滴，血藥濃度維持在10~20ug/ml。③β腎上腺素能受體興奮劑，如異丙腎。④激素氫考100~200mg，靜滴，q6h，維持24小時(shí)。⑤抗組織胺藥苯海拉明25~50mg，靜脈或口服；甲氰咪胍300mg，ivq6h。⑥其他藥物：納洛酮、胰高糖素、多巴胺等。三、心源性休克1、癥狀、體征心臟病的的癥狀和體征（心臟充盈壓增高、奔馬律、雙肺低濕啰音等左心衰表現(xiàn)或右心衰竭的表現(xiàn)）。2、實(shí)驗(yàn)室檢查主要是心電圖、超聲、X線的檢查。3、治療目的：減少急性缺血，迅速恢復(fù)全身灌注，提高主動(dòng)脈舒張壓和冠脈血流；適當(dāng)減少心臟做功，降低心肌氧耗量；維持心排量，降低外周阻力。（1）止痛（心梗患者）。（2）恢復(fù)有效循環(huán)容量如病人無(wú)容量負(fù)荷過(guò)重和肺水腫體征，可輸注生理鹽水100ml/min，直至恢復(fù)適當(dāng)灌注，維持PCWP在16~18mmHg，此時(shí)心肌收縮力和心排量能達(dá)到理想狀態(tài)。（3）機(jī)械通氣肺水腫、缺氧呼衰者可給予有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。（4）糾正心律失常藥物、臨時(shí)起搏、電復(fù)律等。（5）藥物治療：①升壓藥使用原則：快速輸入2L以上液體血壓仍低于70mmHg。常用藥物有：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等。②強(qiáng)心藥洋地黃類（不作為心源性休克一線用藥）、氨力農(nóng)（首劑0.75ug/kg，緩慢iv，繼而以5~10ug/kg/min持續(xù)輸入，在β受體數(shù)目減少的情況下可能有效，對(duì)單一藥物無(wú)效者可聯(lián)合應(yīng)用）。③血管擴(kuò)張藥使用原則：血壓恢復(fù)到100mmHg以上，仍存在組織器官低灌注、心指數(shù)小于2.2L/min/m2。常用藥物：硝普鈉、硝酸甘油。④聯(lián)合用藥（注意：使用原則與感染性休克不同）：中度低血壓：首選多巴酚丁胺；重度低血壓：多巴酚丁胺+小劑量多巴胺，或多巴胺+硝酸甘油或硝普鈉；頑固性低血壓：大劑量多巴胺或最小劑量去甲腎上腺素（心源性休克原則上禁用α受體興奮劑）。（6）機(jī)械循環(huán)輔助裝置治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）。（7）血管再通治療溶栓、緊急冠脈搭橋術(shù)（CABG）、經(jīng)皮冠脈成形術(shù)（PTCA）。四、梗阻性休克根本治療是解除梗阻，對(duì)心包填塞者行心包腔引流，張力性氣胸行胸腔穿刺抽氣或閉式引流。糖尿病酮癥酸中毒性昏迷診療常規(guī)【概念】糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病控制不良一種致命性并發(fā)癥，需要迅速綜合處理。臨床主要表現(xiàn)為高血糖、酮血癥、酸中毒、水電失衡和氮負(fù)平衡?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)既往糖尿病史+昏迷、休克、脫水征（低血壓、心動(dòng)過(guò)速、皮膚粘膜干燥）、感染?；杳郧俺Ｓ卸嗄?、煩渴、惡心、嘔吐和腹痛。二、實(shí)驗(yàn)室檢查1、血液血糖：多數(shù)在500mg/dl左右，大于600mg/dl，可伴有高滲性昏迷；血酮：定性強(qiáng)陽(yáng)性，定量大于5mmol/L；血PH值：正常（代償）、降低（失代償）；其它檢查無(wú)診斷意義。2、尿液尿糖：定性強(qiáng)陽(yáng)性；尿酮：強(qiáng)陽(yáng)性（腎功正常時(shí)，如血PH值降低明顯，尿酮血酮增加不明顯，多為乳酸性酸中毒）；尿量：早期顯著增多，可達(dá)3000ml/d以上。三、鑒別診斷與低血糖昏迷、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、腦血管意外等鑒別。【處理】原則嚴(yán)重酮癥酸中毒病人應(yīng)收住ICU進(jìn)行嚴(yán)密的生命體征監(jiān)護(hù)（血HCO3-＜10mmol/L，PH＜7.35，血酮＞5mmol/L，伴有循環(huán)衰竭或昏迷）。治療上主要依次解決液體容量不足、電解質(zhì)紊亂、胰島素缺乏。一、一般治療建立治療流程圖，保證通氣、建立通暢的靜脈通路、去除誘因；監(jiān)測(cè)血糖（q1~2h）、血鉀（q1~2h）、尿糖、酮體、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)狻⒛I功；記出入