重癥監(jiān)護(hù)課件

重癥監(jiān)護(hù)Surveillance重癥監(jiān)護(hù)-1教學(xué)目的掌握：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測（心率、血壓、中心靜脈壓）、心電圖監(jiān)測、呼吸監(jiān)測（呼吸運(yùn)動(dòng)的監(jiān)測）與體溫監(jiān)測熟悉：腎功能（尿量、BUN、CR）、動(dòng)脈血?dú)夂退釅A平衡的監(jiān)測了解：ICU的發(fā)展、設(shè)置、基本功能、收容與治療。了解監(jiān)護(hù)內(nèi)容及監(jiān)護(hù)分級。重癥監(jiān)護(hù)-1概述—?dú)v史ICU(intensivecareunit)19世紀(jì)50年代克里米亞戰(zhàn)爭期間，

FlorenceNigntingale把可望救治的重傷員安置在靠近護(hù)士站的地方1923年Dandy美國Hopkins醫(yī)院腦外科術(shù)后恢復(fù)室——三張病床重癥監(jiān)護(hù)-1概述—?dú)v史1952年，丹麥哥本哈根脊髓灰質(zhì)炎大流行一天內(nèi)，75人呼吸麻痹24小時(shí)有250名醫(yī)學(xué)院學(xué)生手捏氣囊260名護(hù)士參加床邊護(hù)理及執(zhí)行醫(yī)囑/天250筒氧氣/天27名工人更換氧氣筒史無前例，死亡率從87%降到40%以下1970年美國成立危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SocietyofCriticalCareMedicine，SCCM）重癥監(jiān)護(hù)-1ICU的設(shè)置（一）ICU模式：依據(jù)醫(yī)院規(guī)模和條件決定大致分為以下幾種模式：1.?？艻CU：大型臨床科室設(shè)立的ICU，專門收治某個(gè)?？莆Ｖ夭∪?，屬于某個(gè)專業(yè)科室管理，如心血管內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房（CCU）呼吸科ICU(RCU)和神經(jīng)外科ICU(NICU)、。2.部分綜合ICU：介于?？艻CU和綜合ICU之間，由院內(nèi)較大一級臨床科室為基礎(chǔ)組建。如內(nèi)科ICU、外科ICU（SICU)、麻醉科ICU、兒科ICU(PICU)以及急診科ICU(EICU)。重癥監(jiān)護(hù)-1ICU的設(shè)置3.綜合ICU：一個(gè)獨(dú)立臨床科室，受醫(yī)院直接管轄，收治全院各科室危急重癥病人。綜合ICU代表全院最高水平，集中了全院技術(shù)最好的醫(yī)護(hù)人員和最先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備。重癥監(jiān)護(hù)-1重癥監(jiān)護(hù)-1重癥監(jiān)護(hù)-1重癥監(jiān)護(hù)-1ICU的設(shè)置（二）規(guī)模：1.床位設(shè)置：根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、總床數(shù)而確定，一般綜合性醫(yī)院綜合ICU占全院總床數(shù)的的1%-2%。一般以8-12床較為經(jīng)濟(jì)合理。每張床占地面積不得＜20㎡，以25㎡為宜，以保證各種搶救措施的實(shí)施。2.監(jiān)護(hù)站設(shè)置：中心監(jiān)護(hù)站原則上設(shè)置在所以病床的中央?yún)^(qū)，以便于觀察所有病人。監(jiān)護(hù)站內(nèi)放置監(jiān)護(hù)儀、電腦等設(shè)備。3.人員編制：對于一般綜合ICU醫(yī)生與床位的比例要求應(yīng)達(dá)到1.5~2:1；護(hù)士于床位比例為3~4：1。否則難以完成艱巨的搶救任務(wù)。重癥監(jiān)護(hù)-1ICU常用設(shè)備1.監(jiān)測設(shè)備：（1）綜合心電監(jiān)護(hù)儀（2）血?dú)夥治鰞x2.治療設(shè)備：（1）輸液泵（2）注射泵<微量泵>

（3）除顫儀（4）呼吸機(jī)（5）負(fù)壓吸引器其他床旁設(shè)備重癥監(jiān)護(hù)-1ICU醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備的素質(zhì)能夠熟練的掌握和實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)。能夠熟練操作ICU病房的各種儀器設(shè)備。能過熟練掌握各項(xiàng)監(jiān)測技術(shù)和操作技術(shù)。有對各種檢驗(yàn)結(jié)果做出快速反應(yīng)的能力。熟練掌握呼吸管理技術(shù)和呼吸機(jī)的使用。具備敏銳的觀察能力和應(yīng)變能力。具備良好的身體素質(zhì)和心理素質(zhì)。重癥監(jiān)護(hù)-1收治對象心搏驟停休克急性呼吸功能不全急性心肌梗死和

不穩(wěn)定型心絞痛急性心功能不全嚴(yán)重心律失常高血壓危象大出血嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷重大、高危手術(shù)嚴(yán)重體液平衡失調(diào)急性中毒MODS急性腎功能不全其他重癥監(jiān)護(hù)-1重癥監(jiān)護(hù)室一般護(hù)理常規(guī)迎接并安置患者，了解病情。手術(shù)患者則了解術(shù)中情況，填好危重患者交接認(rèn)定卡和物品交接單。按病情取臥位，臥氣墊床，翻身拍背每2小時(shí)一次，昏迷病人進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)每日3-6次，會(huì)陰護(hù)理每日2次，口腔護(hù)理每日2-3次。遵醫(yī)囑給予患者相關(guān)飲食。遵醫(yī)囑予以患者重癥監(jiān)測，接綜合心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率、無創(chuàng)血壓、呼吸、血氧飽和度等。每小時(shí)記錄生命體征一次，搶救病人隨時(shí)記錄。經(jīng)常巡視患者，觀察其意識、瞳孔變化。重癥監(jiān)護(hù)-1重癥監(jiān)護(hù)室一般護(hù)理常規(guī)術(shù)后躁動(dòng)患者給予適當(dāng)保護(hù)性約束，但應(yīng)注意隨時(shí)觀察約束肢體血暈情況?；颊呷氡O(jiān)護(hù)室測體溫一次，以后每日測量體溫6次，體溫不升者注意保暖，使用輸液恒溫輸液器；高熱者給以物理或藥物降溫。必要時(shí)使用冰帽或冰毯。遵醫(yī)囑留取相關(guān)標(biāo)本，及時(shí)送檢并追回檢查結(jié)果。保持各種引流管通暢，觀察引流液的顏色、量及性狀。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并配合處理。視病情予以鼻導(dǎo)管吸氧，必要時(shí)面罩加壓給氧（4-6L/分）或進(jìn)行機(jī)械通氣。保持輸液通暢，視病情調(diào)節(jié)輸液速度。清醒患者做好心理疏導(dǎo)工作，避免ICU緊張綜合征。重癥監(jiān)護(hù)-1ICU的感染控制ICU應(yīng)設(shè)有層流病房，專門收治嚴(yán)重?zé)齻?、感染及免疫力低下的病人。限制人員出入，包括限制探視人員以及減少醫(yī)護(hù)人員不必要的進(jìn)入。嚴(yán)格更衣?lián)Q鞋制度。操作前后要流水洗手。嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。做好消毒隔離工作。嚴(yán)重感染性疾病必須進(jìn)行隔離，切斷傳播途徑。重癥監(jiān)護(hù)-1重癥監(jiān)護(hù)-1監(jiān)護(hù)內(nèi)容與監(jiān)護(hù)分級臨床上一般將監(jiān)測分為三級：

I級監(jiān)測：病情危重，隨時(shí)需要搶救的病人。1.連續(xù)檢查心電圖，直接或間接監(jiān)測動(dòng)脈血壓。2.連續(xù)監(jiān)測呼吸頻率和血氧飽和度、每4-6小時(shí)查動(dòng)脈血?dú)夥治?3.每小時(shí)測尿量，每4-6小時(shí)總結(jié)一次出入平衡量。4.每12小時(shí)查血糖、血漿電解質(zhì)、每日查血常規(guī)、生化全項(xiàng)等5.根據(jù)病情需要進(jìn)行其他檢查。（II、III級監(jiān)測見課本）重癥監(jiān)護(hù)-1血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：是指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測探頭到心臟和/或血管腔內(nèi)，利用儀器監(jiān)測各項(xiàng)生理指標(biāo)。適用于各科危重病人，如創(chuàng)傷、休克、呼吸衰竭和心血管疾病。重癥監(jiān)護(hù)-1血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測（自動(dòng)無創(chuàng)血壓監(jiān)測、心電圖）有創(chuàng)監(jiān)測（中心靜脈壓、漂浮導(dǎo)管、動(dòng)脈穿刺測壓）心率監(jiān)測動(dòng)脈壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測肺動(dòng)脈壓監(jiān)測心排出量監(jiān)測重癥監(jiān)護(hù)-1心率監(jiān)測心率：正常成人應(yīng)在60-100次/分。小兒心率較快，老年人心率較慢。發(fā)熱、甲亢、心功能不全、休克、心率（脈率）增快。顱壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯心率減慢。臨床意義：1.判斷心輸出量（每博輸出量х心率）2.休克指數(shù)HR/SBP0.51(20~30%)>1(30~50%)3.心肌耗氧（HRхSBP）重癥監(jiān)護(hù)-1動(dòng)脈壓監(jiān)測（1）無創(chuàng)血壓監(jiān)測。（2）動(dòng)脈穿刺插管直接監(jiān)測(有創(chuàng)血壓監(jiān)測）。更好反映心臟功能，ICU常用。正常血壓：收縮壓<130mmHg舒張壓<85mmHg1kpa=7.5mmHg1mmHg=0.1333kpaMAP=DBP+1/3脈壓=（2DBP+SBP）х1/3重癥監(jiān)護(hù)-1袖套聽診法收縮壓測量點(diǎn)舒張壓測量點(diǎn)袖帶寬度聽診間隙放氣速度肥胖校對重癥監(jiān)護(hù)-1中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓（CVP)：5-12cmH2O。代表右心房或腔靜脈內(nèi)壓力變化，可反應(yīng)全身血容量與心功能之間的關(guān)系。＜5提示右心充盈不佳或血容量不足，＞12提示右心功能不良。與血壓的關(guān)系：CVP低血壓低血容量不足，應(yīng)快速補(bǔ)液；

CVP高血壓低心功能不全，減慢或停止輸液，遵醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心劑。重癥監(jiān)護(hù)-1重癥監(jiān)護(hù)-1中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測適應(yīng)癥：

1.各種大中型手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和胸部大而復(fù)雜的手術(shù)。

2.各型休克。

3.脫水、失水和血容量不足。

4.右心功能不全的病人。

5.大量靜脈輸液、輸血病人。重癥監(jiān)護(hù)-1中心靜脈壓監(jiān)測注意事項(xiàng)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測判斷導(dǎo)管位置測量時(shí)的基準(zhǔn)位置（0點(diǎn)為第4肋間腋中線）管道內(nèi)無空氣、凝血、扭曲嚴(yán)格無菌操作并發(fā)癥：感染、出血、氣胸等重癥監(jiān)護(hù)-1其他監(jiān)測肺動(dòng)脈壓監(jiān)測（心室尤其是左心室功能監(jiān)測）漂浮導(dǎo)管技術(shù)心排出量監(jiān)測（反應(yīng)心泵功能的重要指標(biāo)）心排血量（cardiacoutput，CO）心臟在單位時(shí)間內(nèi)泵出的血量正常值：4～6L/min病理性心排血量增加，常見于：貧血、甲亢、動(dòng)靜脈瘺、維生素B1缺乏、類癌綜合征及部分肺源性心臟病、原發(fā)性高動(dòng)力循環(huán)心排血量降低，常見于：心功能不全以及脫水、失血、休克等原因引起的回心血量減少重癥監(jiān)護(hù)-1心電圖監(jiān)測目的：及時(shí)發(fā)現(xiàn)、識別和確診各種心律失常

使急性心梗死亡率由30～40％降至15％以下意義

1、及時(shí)發(fā)現(xiàn)診斷致命性心律失常及其先兆

2、指導(dǎo)臨床抗心律失常治療

發(fā)現(xiàn)心肌缺血或梗死3、指導(dǎo)其他可能影響心電活動(dòng)的治療

4、監(jiān)測和處理電解質(zhì)紊亂

5、手術(shù)監(jiān)護(hù)、觀察起搏器功能等重癥監(jiān)護(hù)-1心電圖監(jiān)測方式：1.心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)2.動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測儀（Holter）方法綜合Ⅰ導(dǎo)聯(lián)綜合Ⅱ?qū)?lián)CM導(dǎo)聯(lián)重癥監(jiān)護(hù)-1呼吸功能監(jiān)測呼吸運(yùn)動(dòng)的觀察呼吸功能的測定脈搏氧飽和度監(jiān)測（SPO2）呼氣末二氧化碳監(jiān)測重癥監(jiān)護(hù)-11.呼吸頻率：10-18次/分。小兒隨年齡減小，呼吸頻率增快1歲/25,新生兒/40。2.異常呼吸類型：（1）哮喘性呼吸：表現(xiàn)為陣發(fā)端坐性呼吸。（2）急促式呼吸：見于胸膜炎、肋骨骨折病人。（3）潮式呼吸：嚴(yán)重心臟病病人、顱壓增高者。（4）點(diǎn)頭樣呼吸：見于危重病人。（5）蟬鳴樣呼吸：呼吸道梗阻病人。重癥監(jiān)護(hù)-1頻率異常：

呼吸頻率增快，超過24次/min時(shí)

稱為氣促，常見于高熱、CO2聚集、缺氧、肺炎、腦橋疾患及恐懼時(shí)

呼吸頻率降低，低于10次/min時(shí)

稱為呼吸減慢，多見于嗎啡、巴比妥類中毒、糖尿病昏迷、腦腫瘤等重癥監(jiān)護(hù)-1深度異常：

呼吸深度是根據(jù)潮氣量高于或低于正常而定

深大呼吸：常見于糖尿病昏迷、尿毒癥酸中毒

淺快呼吸：常見于呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾患。劇烈運(yùn)動(dòng)后也會(huì)增加呼吸深度重癥監(jiān)護(hù)-1性質(zhì)異常：

呼吸費(fèi)力稱呼吸困難?？梢姳且砩縿?dòng)、口唇發(fā)紺，常見于呼吸道腫瘤、深昏迷或有液體存在于支氣管內(nèi)的病人節(jié)律異常：

陳-施氏呼吸：也叫潮氏呼吸，表明呼吸衰竭瀕臨死亡。常見于嚴(yán)重的充血性心力衰竭、腎功能不全、藥物過量、顱內(nèi)壓增高等。

重癥監(jiān)護(hù)-1節(jié)律異常

間斷呼吸：也稱畢奧氏呼吸，此時(shí)呼吸中樞興奮性降低，較陳－施氏呼吸更為嚴(yán)重，多出現(xiàn)在呼吸停止前，常見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病人。重癥監(jiān)護(hù)-1潮氣量：平靜吸氣時(shí)，每次吸入和呼出的氣體容量。正常成人為400-500ml。肺活量：30-70ml/KG。無效腔氣量/潮氣量：判斷換氣功能有效指標(biāo)，正常為0.25-0.4。肺內(nèi)分流量：3%-5%。重癥監(jiān)護(hù)-1脈搏氧飽和度監(jiān)測（SPO2）

是利用脈搏氧飽和度儀測的病人血氧飽和程度，從而間接判讀病人的氧供情況。臨床意義：通過SPO2監(jiān)測，間接了解病人PO2高低，從而了解組織氧供情況。96～100%影響因素：SPO2與PO2的關(guān)系一定范圍內(nèi)呈線性關(guān)系PO2<90mmhg,SPO2變化敏感，PO2<60mmhg，SPO2迅速下降重癥監(jiān)護(hù)-1溫度、血液PHPaCO2低溫、低血壓其他因素重癥監(jiān)護(hù)-1體溫監(jiān)測是一項(xiàng)簡便易行、反映病情緩解或惡化的可靠指標(biāo)。

是感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能降低、藥物毒副作用的最早臨床反映感染、創(chuàng)傷、術(shù)后體溫多有升高

極重度或臨終患者體溫反而下降高熱易損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)

低溫可影響心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)重癥監(jiān)護(hù)-1發(fā)熱的原因感染性發(fā)熱

繼發(fā)性、醫(yī)源性、二重性、腸源性等感染非感染性發(fā)熱

急性脈管炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、夾層動(dòng)脈瘤、中暑、甲亢、術(shù)后、深靜脈血栓、肺栓塞以及腫瘤監(jiān)護(hù)室內(nèi)最常見的感染部位

呼吸道、手術(shù)切口、尿道重癥監(jiān)護(hù)-1正常人體溫：37±0.4℃

一般波動(dòng)不超過1℃，重癥患者波動(dòng)不規(guī)律低熱：37.4~38℃

中度發(fā)熱：38~39℃

高熱：39～40℃

超高熱：40℃以上測溫方法

玻璃管型汞溫度計(jì)

熱敏電偶和熱敏電阻

無線電遙控測溫計(jì)重癥監(jiān)護(hù)-1正常體溫中心溫度

食管、鼻咽、膀胱

直腸、鼓膜、肺動(dòng)脈導(dǎo)管皮溫

腳趾皮膚溫度、前額溫度皮溫與中心溫度比較

反映末梢循環(huán)血流灌注情況，過低時(shí)提示外周微循環(huán)較差或存在低心排血等情況重癥監(jiān)護(hù)-1正常體溫口腔舌下溫度

36.3～37.2℃，一般誤差較大、影響因素多腋下溫度

36～37℃，放置位置是否正確直腸溫度

36.5～37.5℃，較接近中心溫度，但變化慢重癥監(jiān)護(hù)-1體溫的意義體溫變化趨勢比絕對數(shù)值重要體溫的熱型在重癥監(jiān)護(hù)中意義有限體溫的“金標(biāo)準(zhǔn)”不同情況的測溫方法傾向

重癥或機(jī)械通氣者：直腸或食管下段測溫

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測者：肺動(dòng)脈血溫度

頭顱降溫或頭顱損傷：鼓膜測溫

神清、血壓平穩(wěn)者：腋溫重癥監(jiān)護(hù)-1腎功能監(jiān)測尿量血尿素氮血肌酐尿濃縮-稀釋功能內(nèi)生肌酐清除率尿/血滲透壓比值酚紅排泄率重癥監(jiān)護(hù)-1腎功能監(jiān)測監(jiān)測目的

了解腎損害程度，借以制定治療方案；復(fù)查腎功能、觀察其動(dòng)態(tài)變化，估計(jì)預(yù)后。監(jiān)測內(nèi)容

尿量異常

尿液異常

實(shí)驗(yàn)室檢查重癥監(jiān)護(hù)-1腎功能監(jiān)測尿量異常

1、正常值：1000～2000ml/d

2、多尿：>2500ml/d

見于內(nèi)分泌障礙、慢性腎盂腎炎、急

性腎衰非少尿期

3、少尿：<400ml/d或<17ml/h

無尿（尿閉）：<100ml/d或<5ml/h

見于血容量不足、腎毒性損害或梗阻重癥監(jiān)護(hù)-1腎功能監(jiān)測尿液異常

1、正常：淡黃透明、尿騷味、弱酸性、比重1.015～1.025

2、血尿、血紅蛋白尿、膿尿、菌尿、膽紅素尿、乳糜尿

3、氨臭、爛蘋果味

4、酸性尿、堿性尿

5、高比重、低比重重癥監(jiān)護(hù)-1腎功能監(jiān)測腎小球?yàn)V過功能反映標(biāo)準(zhǔn)血清尿素氮(BUN)：2.9~6.4mmol/L

血肌酐(Cr)：83～177μmol/L

內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)：80～120ml/min

前兩者改變較晚，Ccr變化較早尿鈉：3～5g/24h

升高：急性腎小管壞死

降低：各種腎前性因素，如嘔吐、腹瀉等血鉀：3.5～5.5mmol/L重癥監(jiān)護(hù)-1腎功能監(jiān)測血清尿素氮(BUN)增高的臨床意義：1.腎臟本身疾病2.腎前或腎后性因素3.體內(nèi)蛋白質(zhì)過度分解。如大面積燒傷等。重癥監(jiān)護(hù)-1動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)馀R床意義：全面精確分析呼吸狀態(tài)，評價(jià)并調(diào)節(jié)呼吸器治療。血PH值<7.35;酸中毒失代償>7.45;堿中毒失代償7.35~7.45。三種情況6.9～7.7為最高耐受值重癥監(jiān)護(hù)-1動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測肺泡氣的氧分壓（FiO2）:鼻導(dǎo)管吸氧濃度=21+4х氧流量（L/分）動(dòng)脈氧分壓(PaO2):12.7-13.3KPa（95-100mmHg）。低于60mmHg是診斷低氧血癥的指標(biāo)。二氧化碳分壓（PaCO2）4.5-6KPa(35-45mmHg)。大于50mmHg是判斷呼衰的指標(biāo)。血氧飽和度（SaO2）:0.96-1。剩余堿（BE）：增高提