慢性肺源性心臟病課件

慢性肺源性心臟病ChronicPulmonaryheartdisease慢性肺源性心臟病(3)一、概述

支氣管、肺、胸廓或肺血管、肺組織的慢性病變，引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力↑，肺動(dòng)脈壓力↑，右心室負(fù)荷↑→右室肥大、擴(kuò)張，伴或不伴右心衰竭的心臟病。慢性肺源性心臟病(3)1、Definition:

肺組織、胸廓、肺A血管慢性病變→肺組織結(jié)構(gòu)、功能異?！窝茏枇Α蜛壓↑→右心肥厚、擴(kuò)大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。<一>概述

GeneralConsideration慢性肺源性心臟病(3)

2、流行病學(xué)

(Epidemiology)

年齡多＞40歲，年齡↑→患病率↑發(fā)病率為4‰，>15歲為7‰北方>南方農(nóng)村>城市吸煙者>不吸煙者男女無(wú)差別冬、春季多見(jiàn),氣候驟變?yōu)檎T因,常導(dǎo)致肺、心功能衰竭,病死率較高占住院心臟病的46%-38.5%慢性肺源性心臟病(3)二、病因causeofdisease（一）支氣管、肺疾病

慢支、肺氣腫、哮喘、支擴(kuò)、塵肺（二）胸廓病變：畸形、胸膜增厚粘連（三）肺血管病變：炎癥、肺血栓栓塞癥（四）其他：原發(fā)性肺泡通氣不足睡眠呼吸暫停低通氣綜合征慢性肺源性心臟病(3)三、發(fā)病機(jī)理和病理（一）肺動(dòng)脈高壓的形成靜息肺動(dòng)脈壓SP＝22±4mmHgDP＝12±3mmHg

PAPm

＝10～18mmHg

運(yùn)動(dòng)時(shí)PAPm＞30mmHg（隱性肺A高壓）靜息時(shí)PAPm＞20mmHg（顯性肺A高壓）慢性肺源性心臟病(3)

1.肺血管阻力增加的功能性因素2.肺血管阻力增加的解剖性因素

(1)肺血管壁彈性↓

(2)肺毛細(xì)血管床↓3.血容量↑、血粘稠度↑水鈉潴留、繼發(fā)性RBC↑慢性肺源性心臟病(3)

肺心病的發(fā)病機(jī)理支氣管肺部病變↓支氣管阻塞、痙攣↓肺泡內(nèi)壓力↑肺細(xì)小動(dòng)脈痙攣↓肺動(dòng)脈高壓↓右心室肥厚、擴(kuò)大↓右心衰竭肺毛細(xì)血管床↓↓肺循環(huán)阻力↑↑肺動(dòng)脈硬化肺通氣、換氣↓↓缺O(jiān)2、

CO2↑↓RBC↑、血粘度↑鈉水潴留慢性肺源性心臟病(3)（二）右心肥大和功能不全

1．肺A高壓→右心負(fù)荷↑

2．心肌缺O(jiān)2，心肌功能受損

3．感染：毒素對(duì)心肌損害

4．電解質(zhì)、酸堿失衡，影響心肌（三）其他器官的損害腦、肝、腎、胃腸及內(nèi)分泌血液系統(tǒng)等多器官功能損害慢性肺源性心臟病(3)缺氧和二氧化碳潴留引起腦、肝、腎、胃腸、內(nèi)分泌系統(tǒng)血液系統(tǒng)等多臟器功能損害

其他重要器官損害慢性肺源性心臟病(3)四、臨床表現(xiàn)

（一）肺、心功能代償期（緩解期）

1．肺原發(fā)疾病的表現(xiàn)

2．肺氣腫體征

3．肺A高壓征

P2↑

分裂,

出現(xiàn)收縮期雜音

4．右室肥大征三尖瓣區(qū)SM或劍突下心臟搏動(dòng)

慢性肺源性心臟病(3)（二）肺心功能失代償期（急性加重期）

1．呼吸衰竭的癥狀

(1)

缺O(jiān)2癥狀:紫紺、心悸、胸悶頭痛、乏力、煩躁、譫妄等

(2)CO2潴留癥狀：頭痛、頭脹、失眠幻覺(jué)、精神錯(cuò)亂、神志恍惚

(3)

體征①

球結(jié)膜充血、水腫、眼球突出瞳孔縮?、?/p>

多汗③

撲翼樣震顫

慢性肺源性心臟病(3)2．心力衰竭癥狀右心衰竭、左心衰竭

(1)

癥狀心悸、氣喘、上腹脹痛、惡心嘔吐、尿少

(2)

體征紫紺、頸靜脈怒張、肝大下肢水腫慢性肺源性心臟病(3)五、并發(fā)癥

(一)肺性腦?。ǘ┧釅A平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂（三）心律失常（四）上消化道出血（五）彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）（六）腎功能衰竭（七）休克感染性、失血性、心源性慢性肺源性心臟病(3)六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

（一）血常規(guī)

RBC計(jì)數(shù)及血紅蛋白↑，全血粘度及血漿粘度↑，WBC總數(shù)及中性粒細(xì)胞↑（二）痰細(xì)菌學(xué)檢查指導(dǎo)選擇有效抗生素治療（三）肝、腎功能檢查

GPT↑，BUN↑，SCr↑（四）血清電解質(zhì)測(cè)定可低Na+、K+、Cl－、Mg++、Ca++（五）血?dú)夥治龊羲r(shí)，PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg慢性肺源性心臟病(3)

基礎(chǔ)疾病及肺動(dòng)脈高壓征1、右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張橫徑

15mm2、右下肺動(dòng)脈橫徑/氣管橫徑1.073、肺動(dòng)脈段明顯突出，正位其高度3mm4、右心室增大征，心尖上凸

右肺下動(dòng)脈增寬(a),肺動(dòng)脈段凸出(b),

心尖上凸(c)

(六)X線檢查慢性肺源性心臟病(3)（七）心電圖檢查

1、主要條件

(1)

電軸右偏、QRS額面平均電軸≥90o

(2)

重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V1-5呈rs型）

(3)RV1+SV5＞1.05mv

(4)

肺性P波≥0.22mv

2、次要條件

(1)

右束支傳導(dǎo)阻滯

(2)

肢導(dǎo)聯(lián)低電壓慢性肺源性心臟病(3)（八）超聲心動(dòng)圖

1.右室流出道內(nèi)徑≥30mm2.右心室內(nèi)徑≥20mm3.

右肺A內(nèi)徑≥18mm

肺A干≥20mm4.右室前壁厚度≥5mm5.

左、右室內(nèi)徑比值＜26.

右房增大慢性肺源性心臟病(3)（九）肺功能檢查肺活量↓時(shí)間肺活量↓最大通氣量↓殘氣量↑（十）其它心向量圖、肺阻抗圖慢性肺源性心臟病(3)七、診斷和鑒別診斷（一）診斷

1．慢性肺胸疾病或肺血管疾病病史

2．右心功能不全的表現(xiàn)

3．肺動(dòng)脈高壓、右心室增大診斷依據(jù)

4．排除其它疾病

慢性肺源性心臟病(3)（二）鑒別診斷

1．風(fēng)濕性心瓣膜病

2．原發(fā)性心肌病

3．冠心病

慢性肺源性心臟病(3)八、治療（一）急性加重期治療原則

1．控制呼吸道感染

2．保持氣道通暢，改善呼吸功能

3.糾正缺O(jiān)2和CO2潴留

4．治療呼吸、心力衰竭慢性肺源性心臟病(3)1．控制呼吸道感染

(1)用廣譜抗生素或聯(lián)合

(2)大劑量靜脈給藥

(3)根據(jù)藥敏選擇抗生素慢性肺源性心臟病(3)2．保持氣道通暢

(1)補(bǔ)液

(2)止咳祛痰必嗽平8～16mgtid

氯棕合劑10mltid(3)擴(kuò)張支氣管

慢性肺源性心臟病(3)3．糾正缺O(jiān)2和CO2潴留

(1)

合理氧療低流量持續(xù)給O2

FiO225～30％流量1～2L/minFiO2（％）＝21＋4氧流量（L/min）

(2)

應(yīng)用呼吸興奮劑指征明顯缺O(jiān)2及CO2潴留呼吸中樞抑制

慢性肺源性心臟病(3)

(3)

氣管切開(kāi)或氣管插管

指征

①

嚴(yán)重呼吸功能不全者用上述方法12h后無(wú)明顯效果②

痰液滯留，不易排出者慢性肺源性心臟病(3)(4)

治療肺性腦?、?/p>

脫水劑：20％甘露醇250mlivdripQd×2～3天②

腎上腺皮質(zhì)激素地塞米松5～10mg＋10％G.S250mlivdripQd

氫化可的松100～500mgivdripQd×3～5天③

鎮(zhèn)靜劑:興奮躁動(dòng)，抽搐可用安定5～10mgim10％水合氯醛10～15ml灌腸禁用嗎啡、度冷丁、巴比妥類(lèi)藥物慢性肺源性心臟病(3)4．心力衰竭的治療

(1)

利尿劑選緩和制劑、小劑量、短療程、間歇

(2)

強(qiáng)心劑

指征①

控制感染，呼吸功能改善，使用利尿劑仍有反復(fù)水腫的心衰者②

右心衰為主，無(wú)明顯感染者③

出現(xiàn)急性左心衰者慢性肺源性心臟病(3)

(3)

血管擴(kuò)張劑

目的：減輕心臟前、后負(fù)荷硝普鈉50mg+5%GS500mlivdrip

硝酸甘油10mg+5%GS500mlivdrip

立其丁10mg+5%GS500mlivdrip

慢性肺源性心臟病(3)5.控制心律失常

6.抗凝治療肝素50mg+5%GS250mlivdrip7．糾正酸堿平衡失調(diào)與電解質(zhì)紊亂

8．肺心病并發(fā)癥處理

9.加強(qiáng)護(hù)理慢性肺源性心臟病(3)（二）緩解期治療

1．原發(fā)性疾病的治療

2．增強(qiáng)機(jī)體抵抗力

(1)

加強(qiáng)體育鍛煉

(2)

提高免疫力

(3)

改善肺、心功能①

呼吸肌鍛煉呼吸操、膈肌體外起搏療法②

長(zhǎng)期持續(xù)低流量吸O2

家庭輸O2療法

(4)

防治急性發(fā)作的誘發(fā)因素慢性肺源性心臟病(3)（三）營(yíng)養(yǎng)療法

肺心病患者60%～80%營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)療法目的增強(qiáng)呼吸肌力提高免疫力*熱量30kca/kg/d*其中碳水化合物

≤

60%

蛋白質(zhì)1.0～1.5g/kg/d慢性肺源性心臟病(3)小

結(jié)肺心病是由慢支、肺、胸和肺血管疾病引起肺循環(huán)阻力增加，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大、擴(kuò)張以至心衰的一種心臟病。因呼吸道感染、呼吸衰竭使病情加重。缺氧是肺動(dòng)脈壓升高的主要因素心電圖、X線檢查有助于診斷治療以控制感染、改善通氣、合理氧療為主，必要時(shí)可應(yīng)用利尿、擴(kuò)血管藥、慎用小量強(qiáng)心劑

慢性肺源性心臟病(3)

病案分析

患者，男，60歲，原有肺心病史，發(fā)熱、咳膿痰1周，神志恍惚1天。體檢：T38.5℃，血壓90／60mmHg，嗜睡，紫紺，頸靜脈充盈，兩肺濕啰音，心率130次／分，律齊，下肢浮腫。尿蛋白(十)，大便隱血(土)，心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速

問(wèn)題①該患者出現(xiàn)了哪種并發(fā)癥？②該患者的治療原則和主要措施？？慢性肺源性心臟病(3)謝謝！慢性肺源性心臟病(3)肺小動(dòng)脈痙攣(1)缺O(jiān)2①直接作用：血管平滑肌膜Ca++

通透性↑血管收縮②間接作用：肺組織肥大細(xì)胞、嗜酸、嗜堿、巨噬細(xì)胞、釋放介質(zhì)取決于TXA2/PGI2比例(2)CO2潴留→肺動(dòng)脈對(duì)缺氧的敏感性↑→血管收縮(3)交感神經(jīng)興奮→兒茶酚胺分泌↑→肺血管收縮肺血管阻力增加的功能性因素

慢性肺源性心臟病(3)缺O(jiān)2：肥大、嗜酸、嗜堿、巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放介質(zhì)：收縮血管:組胺、血管緊張素Ⅱ（AT-Ⅱ）

5-羥色胺（5-HT）、白三烯（LTS

）血栓素（TXA2）、前列腺素F2

;舒張血管：前列環(huán)素（PGI2）、前列腺素E1。內(nèi)皮源性舒張因子（EDRF）：NO

內(nèi)皮源性收縮因子（EDCF）：內(nèi)皮素（ET）肺血管對(duì)缺O(jiān)2反應(yīng)：取決于量及比例慢性肺源性心臟病(3)肺血管阻力增加的解剖性因素

肺血管阻塞和閉塞肺泡內(nèi)壓↑，血管受壓肺血管毀損肺血管重構(gòu)肺血栓形成肺毛細(xì)血管床↓慢性缺O(jiān)2→肺血管收縮，管壁張力↑→管壁增生，肌層